Diagnóstico e tratamento da depressão na infância e

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA DEPRESSÃO... Rocha
Simpósio sobre Depressão
Diagnóstico e tratamento da depressão na
infância e adolescência
Diagnosis and treatment of children and
adolescents with depressive disorders
D IAGNÓSTICO
A depressão tem sido descrita tanto na criança como no adolescente desde meados do século XVII, embora
tenha havido dúvidas quanto a sua existência por volta dos anos 60, por acreditar-se que “estruturas de personalidade imaturas” não podiam experienciar extremos de humor. Pensava-se
que o superego imaturo da criança não
permitiria o aparecimento da depressão.
Os critérios de diagnóstico pelo
DSM IV são similares para crianças,
adolescentes e adultos.
Ao examinar a criança, nem sempre encontramos de modo fácil sintomas que descrevem seu estado interno. Por essa razão, devemos usar uma
grande variedade de termos para facilitar a comunicação destes pequenos
pacientes e aumentar a possibilidade
de serem compreendidos nos seus sentimentos.
Súbitas mudanças de comportamento são muito importantes, principalmente quando a conduta se altera
de modo inexplicável.
Podemos utilizar a lista de sintomas
do Kiddie-SADS-III-R para facilitar o
reconhecimento dos quadros depressivos nesta faixa etária:
1) Humor depressivo: pode aparecer como queixa verbal de sentir-se
triste, infeliz, culpado, pesado.
2) Irritabilidade: refere-se a sentimentos subjetivos de irritação, raiva,
mau humor, aborrecimento e reações
desproporcionais aos eventos.
3) Falta de reatividade, relacionada aos eventos ambientais.
4) Variação diurna de humor, quando é persistente (ao menos uma semana), com a mudança do humor ocorrendo durante uma das partes do dia,
independentemente das alterações ambientais, com uma duração mínima de
duas horas.
5) Culpa excessiva ou inadequada.
6) Anedonia, falta de prazer e falta
de interesse. Na criança nota-se uma
falta de vontade de brincar, uma apatia.
7) Fadiga, falta de energia, cansaço.
8) Variação diurna da fadiga, que
ocorre antes ou depois do almoço.
9) Dificuldades de concentração e
pensamento lentificado que provocam
queda do desempenho escolar.
10) Agitação psicomotora.
11) Retardo psicomotor visível nos
movimentos, reações e linguagem lentificadas.
12) Insônia: pode ser inicial, intermitente e/ou final.
13) Hipersonia.
14) Anorexia.
15) Bulimia.
16) Baixo peso/perda de peso.
17) Ganho de peso.
18) Pessimismo: visão negativa da
vida e do seu futuro.
19) Ideação suicida: preocupação
com pensamentos de morte ou suicídio; alucinações auditivas, onde a
criança ouve vozes que falam para matar-se ou sugerem métodos para tal.
20) Atos suicidas.
A criança é um ser singular que está
em um processo de desenvolvimento
afetivo e cognitivo, construindo as noções de eu, realidade, espaço e tempo.
Revista AMRIGS, Porto Alegre, 45 (3,4): 111-113, jul.-dez. 2001
SIMPÓSIO SOBRE DEPRESSÃO
GIBSI POSSAPP ROCHA – Especialista
em Psiquiatria Geral pela Downstate University New York e Psiquiatria Infantil pela
Mount Sinai New York e Professora da PUCRS.
Endereço para correspondência:
Gibsi Possapp Rocha
Rua Mariante 239/404
90430-181 – Porto Alegre – RS – Brasil
Fax (51) 3330-7169
[email protected]
Na depressão observa-se uma retração
do eu, diminuindo o contato com o
ambiente, devido ao desinteresse, à falta de reatividade, à anedonia e à fadiga. Este empobrecimento por um período prolongado pode ceifar etapas
importantes em uma fase da vida que
se caracteriza por uma grande velocidade de crescimento.
T RATAMENTO
Os psiquiatras Boris Birmaher e
David Brent no artigo entitulado “Practice Parameters for the Assessment
and Treatment of Children and Adolescents with Depressive Disorders”
organizaram diretrizes para tratamento de depressão em crianças e adolescentes. Estes parêmetros foram baseados em um levantamento na literatura sobre depressão nesta faixa etária
(The Library of Medicine e PsychInfo) no período de 1985 a 1998, assim como artigos relevantes na literatura de adultos.
Depressão Maior
As pesquisas baseadas em evidência do tratamento de Depressão Maior
nesta faixa etária são esparsas e grande parte dos dados são baseados em
experiência clinica ou pesquisa em
adultos. Deve-se ser cauteloso ao extrapolar pesquisa em adultos para
crianças. O tratamento deve se adequar
ao estágio de desenvolvimento da
criança ou adolescente levando em
consideração desempenho cognitivo,
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maturidade social e capacidade para
manter atenção.
O plano de tratamento baseia-se na
gravidade do quadro para indicar freqüência das sessões, intervenções psicossociais e tratamento psicofarmacológico. Educação do paciente, da família e da escola ajuda a desenvolver
o conceito de depressão como uma
doença, identificar afetos, lidar com
déficits psicossociais, reforçar a importância da adesão ao tratamento e reduzir os sentimentos de estigmatização.
Procura-se revisar sinais e sintomas, o
papel da medicação psiquiátrica, curso da doença, impacto no desempenho
acadêmico, familiar e social e o papel
da família e da escola na recuperação.
Tratamento da fase aguda
Psicoterapia parece ser eficaz nos
casos de depressão leve e moderada.
Não existem estudos comparando a eficácia dos diferentes tipos de psicoterapia: psicodinâmica, cognitivo-comportamental, familiar e interpessoal. As
terapias psicodinâmica e familiar são
as mais populares no nosso meio, e a
cognitivo-comportamental está sendo
cada vez mais utilizada. Não vou me
aprofundar a respeito das intervenções
psicoterápicas, por ser um assunto muito extenso e não ser este o objetivo deste
artigo, já que o público-alvo não são
profissionais da área de saúde mental.
Devido ao contexto psicossocial no
qual a depressão ocorre, a farmacoterapia não é suficiente como única modalidade de tratamento. Há evidências
de que os problemas ambientais e sociais associados com depressão permanecem mesmo após a estabilização do
humor com o uso de psicofármacos. O
tratamento combinado, além de tratar
os sintomas depressivos, melhora a
auto-estima, estratégias de adaptação
e relacionamentos dentro e fora da família.
Intervenções farmacoterápicas: podem ser indicadas nos casos de depressão bipolar sem ciclagem rápida, depressão psicótica, depressão com sintomas graves que impeçam um traba112
lho psicoterápico efetivo e depressão
que não responde à intervenção psicoterápica.
Os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina
(ISRS) são atualmente as drogas de primeira escolha devido à sua eficácia,
perfil seguro de efeitos colaterais, baixa letalidade após overdose e fácil administração. Entre os seus representantes estão a fluoxetina, a paroxetina e a
sertralina.
As doses tendem a ser similares às
doses dos adultos, apesar de inicialmente se usarem doses mais baixas.
Usa-se uma dose adequada por 4 semanas e aumenta-se se não houve melhora. Se não houve melhora após 6
semanas, sugere-se a troca de antidepressivo. Estes medicamentos tendem
a ter uma curva de dose-resposta achatada, sugerindo que resposta clínica
máxima pode ser conseguida com doses efetivas mínimas. Ajustamentos
precoces de dose deveriam ser evitados por este motivo.
Os efeitos colaterais são dose-dependentes e podem melhorar com o
tempo. Os ISRS podem induzir mania,
hipomania e ativação comportamental
(agitação, impulsividade, conduta desafiante). Outros efeitos colaterais incluem sintomas gastrointestinais, inquietação, ansiedade, aumento de sudorese, cefaléia, acatesia, equimoses,
mudanças no apetite, no sono e disfunções sexuais. Parada repentina pode levar a um quadro de abstinência que pode
ser confundido com recaída do quadro
depressivo. Estes sintomas podem ocorrer em 6 a 8 semanas. Sugere-se que o
antidepressivo seja descontinuado durante um período de 6 semanas.
Deve-se ter cuidado com as interações medicamentosas. Os ISRS inibem
em diferentes graus o metabolismo de
medicamentos que são metabolizados
pelas isoenzimas do citocromo P450
(ATCs, neurolépticos, antiarrítmicos,
benzodiazepínicos, carbamazepina,
teofilina, warfarin, etc.). Uso de inibidores da monoaminooxidase deve
ocorrer com um intervalo de 5 semanas da fluoxetina e 2 semanas dos outros ISRS.
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Os antidepressivos tricíclicos
(ATC) não são mais considerados drogas de primeira escolha devido a menor eficácia e mais efeitos colaterais.
No entanto, apesar de as pesquisas
mostrarem uma menor resposta terapêutica, parcialmente explicada por limitações metodológicas, casos individuais podem ter ótimas respostas aos
ATCs . Estes medicamentos podem ser
muito úteis em pacientes com comorbidades: enurese, TDAH, narcolepsia.
Seus representantes incluem: imipramina, nortriptilina, amitriptilina, desipramina.
Fase de continuidade do
tratamento
Devido à alta freqüência de recaída de depressão, a fase de continuidade de tratamento é recomendada a todos os pacientes por pelo menos 6
meses a um ano. As doses devem ser
as mesmas da fase aguda, a menos que
hajam efeitos adversos importantes. O
papel da psicoterapia nesta fase inclui:
sedimentar as mudanças conseguidas
na fase aguda, lidar com as seqüelas
psicossociais da depressão, reconhecer
os fatores contextuais, estressores ambientais e conflitos intrapsíquicos que
podem contribuir para uma recaída e
também para reforçar a adesão ao tratamento medicamentoso.
Fase de manutenção do
tratamento
Após o paciente estar assintomático por 6 meses a um ano, o médico
deve decidir se ele precisa fazer manutenção. O objetivo principal é promover crescimento e desenvolvimento saudável e prevenir recaída. Esta
fase de tratamento pode se estender por
um ano ou indefinidamente. Não existe pesquisa sobre tratamento de manutenção em crianças e adolescentes. As
recomendações são baseadas em diretrizes para pacientes adultos.
Pacientes que não parecem necessitar manutenção incluem os que tive-
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ram um único episódio, episódios leves ou intervalos longos entre os episódios (5 anos). Pacientes que necessitariam tratamento de manutenção incluem: 3 ou mais episódios especialmente com intervalos breves e conseqüências danosas, depressões crônicas;
pacientes com dois ou mais episódios
e com um ou mais dos seguintes: história familiar de transtorno bipolar ou
depressão recorrente, início do primeiro episódio antes dos 20 anos e episódios graves ou com risco de vida durante os últimos 3 anos.
As doses de psicofármacos e o tipo
de intervenção psicoterápica deveriam
continuar no período de manutenção.
Lítio e outros estabilizadores de humor
podem auxiliar nesta etapa.
Na ausência de estudos com crianças e adolescentes, recomenda-se que
pacientes desta faixa etária com 2 ou 3
episódios de DM recebam tratamento
de manutenção por pelo menos 1 a 3
anos. Pacientes com segundos episódios acompanhados por psicose, prejuízo severo, risco grande de suicídio, resistência ao tratamento e com
mais de 3 episódios deveriam ser
considerados para tratamento mais
prolongado.
Distimia
O número de crianças e adolescentes com distimia e depressões leves a
moderadas é bem maior do que os com
depressão maior. Devido à sua cronicidade, os quadros de distimia deveriam
ser tratados com os mesmos instrumentos utilizados para o tratamento da DM.
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Um dos objetivos das psicoterapias é
modificar a organização de personalidade maladaptativa que parece determinar
a mudança de humor persistente que caracteriza estes quadros.
R EFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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