Controle de infecção em obstretrícia
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CONTROLE DE INFECÇÃO EM OBSTETRÍCIA Carolina Carvalho Ribeiro do Valle CCIH – CAISM/UNICAMP ANTIBIÓTICOS EM OBSTETRÍCIA Classificação FDA ◦ Risco A – Não há evidência de risco em mulheres. Estudos bem controlados não revelam problemas no primeiro trimestre de gravidez e não há evidências de problemas nos segundo e terceiro trimestres. ◦ Risco B – Não há estudos adequados em mulheres. Em experiência em animais não foram encontrados riscos. ◦ Risco C – Não há estudos adequados em mulheres. Em experiências animais ocorreram alguns efeitos colaterais no feto, mas o benefício do produto pode justificar o risco potencial durante a gravidez. ◦ Risco D – Há evidências de risco em fetos humanos. Só usar se o benefício justificar o risco potencial. Em situação de risco de vida ou em caso de doenças graves para as quais não se possa utilizar drogas mais seguras, ou se estas drogas não forem eficazes. ◦ Risco X – Estudos revelaram anormalidades no feto ou evidências de risco para o feto. Os riscos durante a gravidez são superiores aos potenciais benefícios. Não usar em hipótese alguma durante a gravidez. Alterações fisiológicas ◦ Aumento do volume-distribuição ◦ Alteração da depuração renal ◦ Alteração do metabolismo hepático ◦ Risco teratogênico β lactâmicos ◦ A concentração plasmática em grávidas é menor, pelo aumento da filtração renal, levando a um t½ menor e pelo aumento do volume distribuição ◦ Atravessa a barreira placentária ◦ Não há provas de que sejam teratogênicos em animais ou humanos ◦ São seguros na gestação ◦ Estudo ORACLE mostrou maior risco de ECN em RN de mães que usaram amoxicilina-clavulanato para bolsa rota pré-termo, quando comparados às que receberam eritromicina Macrolídeos e lincosaminas ◦ Eritromicina cruza a placenta em pequena quantidade ◦ Estolato tem maior risco de hepatotoxicidade ◦ Azitromicina é segura na gestação ◦ Claritromicina: C, em animais associada a fenda palatina e malformações cardíacas ◦ A clindamicina cruza a placenta e atinge concentrações fetais 50% menores que as maternas ◦ Não há relatos de teratogenicidade ◦ FDA: B Quinolonas ◦Uso não recomendado em grávidas ◦Risco TEÓRICO de artropatias ◦Uso no primeiro trimestre não evidenciou malformações ◦Distribui-se no líquido amniótico ◦Excretada no leite Sulfonamidas e trimetoprima ◦ Efeito anti-folato considerado de risco ◦ Atravessa placenta, atinge concentrações fetais de até 90% da plasmática materna ◦ Uso nos primeiro e segundo trimestres associados a fendas palatinas ◦ Deve ser evitada no terceiro trimestre pelo risco de kernicterus no RN ◦ Recomendado pela ACOG fora do primeiro trimestre ◦ Idealmente, deve ser evitado na lactação nos primeiros dois meses de vida, pelo risco de icterícia Tetraciclinas - D ◦ Risco de hepatotoxicidade materna ◦ Malformações dentárias e ósseas ◦ Cruza barreira placentária chegando 60% do nível sérico da mãe no cordão e 20% no LA, podendo haver acúmulo nos dentes e ossos do feto ◦ São encontradas em altas concentrações no leite, mas baixas em lactantes Aminoglicosídeos ◦ Atravessam barreira transplacentária, lesão de oitavo par craniano, com surdez permanente ◦ Risco de nefrotoxicidade ◦ Compatíveis com lactação, baica excreção no leite ◦ Kanamicina e estreptomicinas associadas a surdez ◦ Amicacina D ◦ Gentamicina D ◦ Maior risco com associação a cefalosporinas ◦ Risco de bloqueio neuromuscular com uso concomitante de Magnésio ou bloqueadores neuro musculares Cloranfenicol ◦ Concentrações fetais variáveis ◦ Sem efeitos teratogênicos relatados ◦ Risco de Sd. do bebê cinzento, quando usado no terceiro trimestre e na lactação ◦ Vômitos, pele acinzentada, hipotonia, hipotensão, cianose, choque ◦ Contra-indicado no terceiro trimestre e na lactação Nitrofurantoína ◦ Cruza placenta, mas sem altas concentrações no líquido amniótico ◦ FDA: B ◦ Contra-indicada no termo por risco de anemia hemolítica no bebê, em caso de deficiência de G6PD ◦ ACOG recomenda que seja um dos antibióticos de escolha, nos 2º e 3º trimestres, mas no 1º, podendo, deve ser evitada, por risco de teratogênese Fosfomicina ◦ Tratamento de cistite não complicada ◦ Dose única 3g VO ◦ Segura na gestação, FDA B, não houve teratogenicidade em animais ◦ Cruza barreira placentária ◦ Fabricante não recomenda uso em lactantes, potencial efeito no bebê é mudança da microbiota intestinal Classes de antimicrobianos Categorias de risco dos antimicrobianos, segundo a classificação da FDA Antibióticos A B C D Estreptomicina Kanamicina Gentamicina Amicacina Tobramicina Neomicina Aminoglicosídeos Antituberculosos Rifabutina Etambutol Etionamida Isoniazida Pirazinamida Rifampicina Rifapentina Carbapenêmicos Doripenem Ertapenem Meropenem Imipenem-cilastatina Cefalosporinas Cefazolina Cefalexina Cefaclor Cefuroxima Cefoxitina Ceftriaxona Cefotaxima Ceftazidima Cefepima X Classes de antimicrobianos Antibióticos Macrolideos e lincosaminas Penicilinas, monobactam e inibidores da betalactamase Categorias de risco dos antimicrobianos, segundo a classificação da FDA A B Azitromicina Clindamicina Eritromicina Aztreonam Ácido clavulânico Amoxicilina Oxacilina Penicilina Piperacilina Tazobactam Sulbactam Quinolonas C Claritromicina Espiramicina X Doxiciclina Clortetraciclina Ciprofloxacina Levofloxacina Norfloxacina Ofloxacina Moxifloxacina Dapsona Sulfadiazina Sulfametoxazol Trimetoprim Sulfonas, sulfonamidas e trimetoprima Tetraciclina Outros D Fosfomicina Metronidazol Nitrofurantoína Polimixina Quinupristina/dalfopristina Vancomicina Colistemetato Bacitracina Cloranfenicol Furazolidona Linezolida Classes de antimicrobianos Categorias de risco dos antimicrobianos, segundo a classificação da FDA A B C D Antifúngicos Anfotericina B Ciclopirox Clotrimazol Terbinafina Caspofungina Griseofulvina Itraconazol Cetoconazol Miconazol Nistatina Voriconazol Fluconazol Antimaláricos Cloroquina Antiparasitários Permetrina Praziquantel Nitazoxanida Mefloquina Primaquina Artemeterlumefantrina Quinino Artesunato – usar 2º e 3º trimestres Albendazol Ivermectina Mebendazol Pentamidina X Classes de antimicrobianos Categorias de risco dos antimicrobianos, segundo a classificação da FDA A B C D Antirretrovirais Atazanavir - ATV Didanosina – DDI Enfuvirtida – T20 Ritonavir – RTV Saquinavir – SQV Tenofovir –TDF Nevirapina – NVP Zidovudina - AZT Efavirenz – EFV Abacavir – ABC Estavudina – d4T Lamivudina – 3TC Lopinavir – LPV Darunavir - DRV Antivirais Fanciclovir Valaciclovir Aciclovir Amantadina Foscarnet Cidofovir Adefovir Ganciclovir Oseltamivir Valganciclovir Zanamivir X Ribavirina SÍNDROME GRIPAL Caso clínico ◦ Paciente G4P3, IG 25 semanas, previamente hígida, vem ao PA contando febre de 38,5˚C, cefaleia, mialgia, odinofagia, prostração, de início súbito há 1 dia. Ao exame, BEG, CHEAAA, oroscopia mostrando enantema de orofaringe, sem pus, ausculta normal, sinais vitais normais. A Hipótese diagnóstica e o tratamento são: ◦ A) Síndrome Gripal, Oseltamivir 75mg VO, 12/12h, por 5 dias, sintomáticos. ◦ B) Síndrome Gripal, higiene nasal, sintomáticos. ◦ C) Dengue, hidratação 20ml/kg/20min e internação em UTI. ◦ D) Sepse grave, provável foco pulmonar, antibioticoterapia EV e internação hospitalar Síndrome gripal ◦ Definição de caso suspeito: ◦ Indivíduo que apresente febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico. ◦ Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) ◦ Indivíduo de qualquer idade, com Síndrome Gripal (conforme definição acima) ◦ e que apresente dispneia ou os seguintes sinais de gravidade: ◦ - Saturação de Spo2< 95% em ar ambiente ◦ - Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória ◦ avaliada de acordo com idade ◦ - Piora nas condições clinicas de doença de base ◦ - Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente. Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) ◦ Indivíduo de qualquer idade, com Síndrome Gripal e que apresente dispneia ou os seguintes sinais de gravidade: ◦ Saturação de SpO2< 95% em ar ambiente ◦ Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória ◦ Piora nas condições clinicas de doença de base ◦ Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente. Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) ◦ O quadro clínico pode ou não ser acompanhado de alterações laboratoriais e radiológicas listadas abaixo: ◦ Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia; ◦ Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação. Síndrome gripal ◦ Precauções: ◦ Gotículas ◦ Contato ◦ Aerossóis em caso de intubação e aspiração ◦ Tratamento: ◦ Hidratação e tratamento sintomático ◦ Oseltamivir: 75mg VO 12/12h, por 5 dias, independentemente de tempo de sintomas e situação vacinal ◦ Casos graves, suporte intensivo Síndrome gripal ◦Profilaxia pós-exposição: ◦Pacientes com fatores de risco, expostos a pacientes com Sd. Gripal até 48h do último contato ◦Oseltamivir 75mg 1x/d por dez dias do último contato Síndrome Gripal ◦Como sempre, prevenir é melhor do que remediar, portanto, oriente e cobre a imunização! PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO VÍRUS DA HEPATITE B Prevalência HBV 2011 Vírus da Hepatite B ◦ O rastreamento e o uso combinado de Imunoglobulina Humana AntihHepatite B (HBIg) e de vacina contra Hepatite B reduz a transmissão vertical em 90-95% dos casos ◦ 90% das crianças desenvolve infecção crônica e 30% cirrose ou carcinoma hepatocelular ◦ A carga viral da mãe é o fator mais significante ◦ HBsAg: 10-20% ◦ HBeAg: 90% ◦ Anti HBe: 25% ◦ Transplacentário 7% Vírus da Hepatite B ◦ Rastreamento na 1ª consulta de pré-natal é recomendação A – ACIP ◦ Na falta de diagnóstico prévio, deverá ser feito no momento do parto ◦ Infecção aguda leva a TV em 16-25% dos casos nos 1º e 2º trimestres ◦ 63-83% no 3º trimestre Vírus da Hepatite B ◦ Recomendações para prevenção da transmissão: ◦ Coleta de HBsAg na primeira consulta de pré-natal, se negativo, deverá ser repetido no 3º trimestre ◦ Se positivo, coletar HBeAg, se negativo, anti-HBe, se positivo, HBV-DNA, pelo risco de cepas mutantes pré-core ◦ Investigar e imunizar ◦ Via de parto obstétrica ◦ Evitar contato do RN com o sangue da mãe ◦ Vacina e imunoglobulina específica (HBIG), em grupamentos musculares diferentes, dentro das primeiras 12 horas de vida, esta em dose única de 0,5 mL, IM,e a vacina repetida com 1 e 6 meses de vida ◦ Esse esquema tem 85 a 90% de efetividade contra 70 a 95% da vacina isolada ◦ Aleitamento permitido Vírus da Hepatite B ◦ Prematuridade, peso menor que 2000g: ◦ HBsAg +: ◦ HBIg + vacina HepBem até 12h do parto ◦ Não considerar como primeira dose do esquema vacinal ◦ Administrar 3 doses adicionais com 1, 2-3 e 6 meses de idade ◦ HBsAg desconhecido: ◦ HBIg + vacina HepBem até 12h do parto ◦ Testar a mãe para HBsAg ◦ Não considerar como primeira dose do esquema vacinal ◦ Administrar 3 doses adicionais com 1, 2-3 e 6 meses de idade ◦ HBsAg -: ◦ Atrasar 1ª dose até um mês de idade, ou quando da alta PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO VÍRUS DA HEPATITE C Vírus da Hepatite C Global control of hepatitis C: where challenge meets opportunity •David L Thomas Nature Medicine 19, 850–858 (2013) Vírus da Hepatite C ◦ Os indivíduos com coinfecção pelos HCV-HIV têm maior probabilidade de transmitir o vírus. ◦ A taxa de infecção perinatal de bebês nascidos de mães soropositivas é da ordem de 5 a 6%. ◦ Os principais fatores de risco são a elevada carga viral materna e a coinfecção pelo HIV, podendo esta chegar a 36%. ◦ Há evidências de aumento do dano tissular hepático durante a gestação ◦ O diagnóstico é feito com sorologia (ELISA, RIBA) e confirmado com PCR qualitativa Vírus da Hepatite C ◦ Parto ◦ A via de parto é de indicação obstétrica, não há evidências científicas que indiquem uma via de parto preferencial ◦ Perinatal ◦ Aspiração orotraqueal e/ou nasotraqueal cuidadosa, evitando lesionar mucosas; ◦ Limpeza imediata do RN; ◦ O aleitamento é permitido Fatores associados à pior evolução e maior TV ◦ Maior carga viral ◦ Co-infecção com HIV ◦ Genótipo HCV (1) ◦ Uso de drogas ilícitas Steininger et al., J Infect Dis 187: 345-51, 2003 Saez et al., Hepatogastroenterol 51: 1104-8, 2004 Nikolopoulos et al., Addiction 100:626-35, 2004 Barjoan et al., Medecine et maladies infect 35:520-1, 2005 Vírus da Hepatite C o 200 milhões de portadores crônicos no mundo o 3,2 milhões no Brasil o 97% não sabem que têm o vírus o Sintomas agudos leves ou ausentes o Sintomas da doença ,em média, 13 anos após contágio o Maior incidência após 50 anos VHC- Evolução da doença na criança ◦ < 5% de crianças infectadas ◦ Criança tolera razoavelmente bem a infeção ◦ Pode haver resolução espontânea até 10 anos ◦ Menor gravidade que no adulto Conte et al., Dig Liver Dis 33:366-71, 2001 Resti et al., J Infec Dis 185:567-72, 2002 Tovo et al., Current Opinion Infec Dis 18:261-66, 2005 VÍRUS VARICELA-ZOSTER Caso Clínico Neonatologia ◦ RN a termo com quadro de hidrocefalia foi submetido à procedimento cirúrgico com colocação de válvula de derivação ventrículo-peritoneal com dois dias de vida. ◦ Recebeu alta hospitalar com 10 dias de vida, sendo reinternado na mesma unidade neonatal com 20 dias de vida com quadro de febre sendo diagnosticado quadro de meningite e iniciado tratamento apropriado com antibiótico. ◦ Houve regressão do quadro de febre após 24 horas do início do tratamento sendo mantido o uso de antibiótico. Caso Clínico Neonatologia ◦ Em duas amostras de hemoculturas e LCR foi isolado Staphylococcus epidermidis. ◦ Com 7 dias de internação voltou apresentar quadro febril sendo repetido exame de LCR que era normal, urina I normal, sendo repetido urocultura, hemoculturas e cultura de LCR sendo todos resultados negativos. ◦ Um dia após o reinicio do quadro de febre foi observado 3 lesões em pele 2 em tronco e 1 em membros inferiores e inicialmente foi pensado em impetigo, sendo realizado cuidados locais com uso de clorexidina degermante. Caso Clínico Neonatologia ◦ RN evoluiu 24 horas após com aumento do numero de lesões em face, tronco e membros semelhantes a vesículas ◦ Foi explicado a mãe a piora clínica de seu filho e a mesma informou que o irmão de cinco anos apresentou lesões semelhantes na semana que este RN recebeu alta hospitalar. Perguntas: Como classificaria este quadro de meningite? Infecção comunitária? X IRAS adquirida no hospital? Como notificaria este sitio de infecção? Manteria a válvula de derivação ventrículo peritoneal? Qual a hipótese deste quadro infeccioso que apresentou durante a internação? ◦ Como classificaria este segundo quadro infeccioso? ◦ Quais as providências a tomar diante deste segundo quadro infeccioso com relação ao paciente e com relação aos contatos? ◦ Gostaria de ter mais informações sobre o caso? ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Descrição dos Contatos Mãe - Antecedente de Varicela/ou Vacina Criança Idade cronológica Criança idade gestacional 32 33 62 26 Leito Nome mãe 431 Thamara 417 Jurema sim Não/tem Lupos usa corticóde 40mg/dia 422 Cristina sim 15 36 414 Luzia sim 62 28 433 Diva sim 12 34 405 Tais vacinada 29 32 411 Luciana GA não 11 33 429 Luciana GB não 11 33 413 Ana GA sim 22 31 407 Ana GB sim 22 31 415 Verônica sim 45 29 Descrição dos Contatos Leito 409 418 408 416 406 412 Mãe - Antecedente de Varicela/ou Criança Idade Nome mãe Vacina cronológica Silvia sim 35 Laide sim 8 Maria Conceição sim 30 Ignorado/caso social Simone - não veio a unidade 26 Joana sim 13 Não sabe; filha anterior teve e não Elisa "pegou" 40 Criança idade gestacional 28 36 31 28 40 34 Avaliação dos Funcionários Período Nome Situação Varicela imune /ou Vacina Noturno Gilda Não sabe e está grávida Sim Noturno Rosana Não teve mas irmã teve Sim Diurno Rita Não teve Sim Demais funcionários imunes ou vacinados Trabalhando Perguntas e Respostas 1 - Como classificaria este quadro de meningite? ◦ IRAS adquirida no hospital 2 - Como notificaria este sitio de infecção? ◦ Infecção de sitio cirúrgico de órgão ou espaço 3 - Manteria a válvula de derivação ventrículo peritoneal? Não/decisão do especialista Para o controle do quadro infeccioso considerar a necessidade de retirada da válvula DVP e neste caso cabe a decisão de implantar uma valvula de DVE ou deixar sem até remissão da infecção de acordo com avaliação do especialista Perguntas e Respostas 4 - Qual a hipótese deste quadro infeccioso que apresentou durante a internação? Varicela 5 - Como classificaria este segundo quadro infeccioso? Infecção comunitária Perguntas e Respostas 6 - Quais as providências a tomar diante deste segundo quadro infeccioso com relação ao paciente e com relação aos contatos? ◦ Precaução por contato e aerossois do caso índice ◦ Identificar contatos avaliar necessidade de vacina ou imunoglobulina ◦ Coorte de contatos 8 a 21 dias imunocompetentes e 8 - 28 dias em imunocomprometidos Vírus Varicela Zoster ◦ A infecção pelo VVZ pode ser mais grave em adultos ◦ Durante a gestação, pneumonia pode ser particularmente grave, ocorrendo em 10-20% dos casos, sem terapia antiviral, mortalidade 20-45%, com tratamento, 3-14% ◦ Fatores de risco: >100 vesículas, tabagismo ◦ Infecção materna pode causar anormalidades devastadoras no feto ◦ Herpes Zoster associado a insignificante risco de Sd. da Varicela Congênita Vírus Varicela-Zoster ◦ Varicela congênita ◦ Risco <2% nas primeiras 20 semanas ◦ Risco 0,4% nas primeiras 12 semanas ◦ Raro 21-28 semanas ◦ Seguindo Herpes Zoster 1 caso 1987 Vírus Varicela Zoster ◦ A infecção pelo VVZ pode ser mais grave em adultos ◦ Durante a gestação, pneumonia pode ser particularmente grave, ocorrendo em 10-20% dos casos, sem terapia antiviral, mortalidade 20-45%, com tratamento, 3-14% ◦ Fatores de risco: >100 vesículas, tabagismo ◦ Infecção materna pode causar anormalidades devastadoras no feto ◦ Herpes Zoster associado a insignificante risco de Sd. da Varicela Congênita Varicela ◦ Em países com clima temperado mais de 90% da população adulta é infectada pelo vírus antes da adolescência ◦ Em áreas tropicais essas taxas são menores. ◦ É uma doença mais freqüente no final do inverno e início da primavera. ◦ A varicela é especialmente grave em pacientes imunossuprimidos, nos quais existe o risco de disseminação viral nos órgãos Varicela – Via de Transmissão ◦ O vírus varicela zoster é transmitido através de contato direto com lesões cutâneas ou pela disseminação aérea de partículas virais (aerossóis). ◦ No caso materno-fetal a principal via de transmissão é a transplacentária e, raramente, por via ascendente ou através de contato com lesões no canal de parto. Varicela na gestação ◦ A ocorrência da varicela na gestação pode ocasionar complicações maternas e fetais. ◦ A infecção materna no primeiro e segundo trimestre da gestação pode resultar em embriopatia. ◦ A taxa de ataque para síndrome da varicela congênita, em recém-nascidos de mães com varicela no primeiro trimestre é de 1,2% e quando a infecção ocorre entre a 13ª a 20ª semanas de gestação esta taxa é de 2%. ◦ Recém-nascidos que adquirem a varicela entre 5 a 10 dias de vida, cujas mães infectaram-se 5 dias antes do parto e 2 dias após o mesmo, estão mais susceptíveis a desenvolver formas graves da doença, com letalidade podendo atingir 30%. Síndrome da Varicela congênita ◦ ◦ Descrita em 1947, e desde então novos casos vem sendo relatados. Sua ocorrência é maior quando a infecção ocorre entre a 13º e a 20º semana de gestação, chegando a acometer 2% dos fetos. Alterações descritas na síndrome : ◦ Pele: lesões cicatriciais distribuídas em dermátomos ao nascimento e lesões hipogmentadas. ◦ Sistema nervoso central: encefalite com lesão irreversível do tecido cerebral levando a microcefalia por atrofia cerebral e cerebelar; convulsões; hidrocefalia; Síndrome de Horner por paralisia do VIII e VII pares cranianos; e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. ◦ Olhos: coriorretinite; catarata; microftalmia, estrabismo; nistagmo; anisocoria e atrofia óptica. ◦ Músculo-esquelético: hipoplasia de membros e da musculatura. ◦ Trato gastrintestinal: refluxo gastroesofágico e estenose duodenal ◦ Trato urinário: hidroureter e hidronefrose ◦ Sistêmico: retardo de crescimento intra-uterino e defeitos cardiovasculares Varicela Congênita ◦ Quando a infecção materna ocorre no terceiro trimestre da gestação, pode determinar um quadro denominado de varicela congênita. ◦ Cerca de 25% desses recém-nascidos desenvolvem um quadro típico de varicela, que se instala até o décimo dia de vida. ◦ Em geral a doença se manifesta de forma tênue, provavelmente pela transferência de anticorpos maternos protetores. Manifestação tardia na infância ◦ A varicela durante a gestação pode manifestar-se tardiamente na infância. ◦ Descritos casos em que RN eram assintomáticos ao nascimento, e meses após desenvolveram quadro típico de herpes zoster ◦ Estas manifestações ocorreram entre o 1º e 2º anos de vida. Mãe com VARICELA Mãe com varicela 5 dias antes do parto até 2 dias após nascimento Risco para o RN Sem tempo de passagem de anticorpos para o RN Mãe com Varicela 5 dias antes ou até 2 dias após nascimento ◦ Administrar VZIG no RN até 96 horas de vida ◦ Isolamento aéreo do RN separado da mãe. ◦ Caso RN permaneça internado, manter em isolamento para aerossóis até 28 dias de vida ◦ Manter mãe em isolamento aéreo e de contato até que a ultima vesícula vire crosta ◦ Profissionais e visitantes não imunes, usar máscara N95/PFF2 ◦ Alta hospitalar o mais breve possível se as condições clínicas permitir PRECAUÇÕES PARA AEROSSÓIS ◦ Quarto privativo, preferencialmente com pressão negativa ◦ restringir movimentação do paciente ◦ restringir e orientar os visitantes ◦ profissionais e visitantes: máscara N95 ◦ transporte do paciente: máscara comum Transmissão intra-hospitalar/Surtos ◦ A transmissão intra-hospitalar do VVZ é bem descrita na literatura, mesmo a clientes sem contato direto com o caso indíce (transmissão aérea). ◦ Fonte: pacientes com a doença, funcionários ou visitantes infectados. ◦ Caso índice de um surto pode ser um paciente admitido no período de incubação da varicela, e a propagação continuada da doença ocorre devido à infecção de funcionários suscetíveis expostos. Transmissão intra-hospitalar/Surtos Prevenção de ocorrência ◦ Controle de visitantes na sazonalidade ◦ Vacina contra a varicela: alta eficácia, 90% contra a infecção e 95% contra as formas graves. ◦ Implantação de programas preventivos de vacinação para profissionais nos profissionais suscetíveis em hospitais ◦ Lembrar que a vacinação no período pós-exposição nem sempre resulta em proteção total contra a doença. Prevenção da transmissão de Varicela no ambiente hospitalar Pode ser estabelecida através de seis ações: 1 – Conhecimento do estado imunológico dos profissionais da saúde por ocasião da contratação para o trabalho e vacinação dos profissionais suscetíveis que trabalham em setores de maior risco 2 – Identificação eficaz do paciente portador da doença ou em fase de pródromo viral em atendimento no pronto socorro ou por ocasião da admissão para internação. 3 – Identificação do acompanhante sem história prévia da doença uma vez que o mesmo também pode vir a apresentar o quadro de varicela nos próximos dias. 4 – Estabelecimento imediato das precauções de contato e aerossóis para o cliente com diagnóstico de varicela. 5 – Controle de visitantes no ambiente hospitalar, especialmente crianças na época de maior incidência da doença. 6 – Estabelecimento de medidas pós-exposição Conduta pós exposição Observar: outros pacientes, acompanhantes e profissionais da saúde a. Identificar aqueles que tiveram contato prolongado (>1 hora) em ambiente fechado com o caso índice e que são suscetíveis. b. Identificar entre os comunicantes suscetíveis aqueles que apresentem imunossupressão, c. Proceder vacinação ou administração de imunoglobulina para os comunicantes suscetíveis, conforme critérios estabelecidos. d. Manter os comunicantes suscetíveis sob precauções respiratórias: • 8º e 21º dias após o contato com o caso índice, para os comunicantes imunocompetentes • 8º e 28º dias após o contato, para os imunocomprometidos. • Os comunicantes podem compartilhar um mesmo quarto, sendo transferido para quarto privativo aquele que apresentar vesículas. Indicação de vacinação pós exposição Todos os comunicantes suscetíveis imunocompetentes e maiores de 12* meses. Contra-indicações à vacinação • Menores de 12 meses* • Gestantes; • Imunodeficiência congênita ou adquirida; • Altas doses de corticóide (equivalente a prednisona 2 mg/Kg/dia para crianças, ou 20 mg/dia para adultos, por mais de 2 semanas); • Outros tratamentos imunossupressores; • Neoplasia malígna. Sobre a vacina Deve ser administrada preferencialmente dentro das primeiras 72horas pós exposição, podendo ser feita até 120 horas, visando o bloqueio de surto. .É produto de vírus vivos atenuados. Cada dose corresponde a 0,5 ml e a administração é subcutânea. A eficácia é de 90% contra a infecção e de 95% contra as formas graves. * Existe somente uma marca de vacina liberada para uso a partir de 9 meses INDICAÇÕES de IMUNOGLOBULINA ESPECÍFICA CONTRA VARICELA-ZOSTER (VZIG) - Pós exposição ◦ Pacientes Imunocomprometidos. • Gestantes suscetíveis em qualquer idade gestacional. • RN com exposição intra-útero 5 dias ou menos antes do nascimento ou até 48 horas pós nascimento. • RN prematuro ≥ 28 semanas com exposição após o nascimento cuja mãe não tem antecedente de Varicela. ◦ RN prematuro extremo (<28 semanas) com exposição após o nascimento: administrar mesmo que a mãe tenha antecedente de Varicela. INDICAÇÕES de IMUNOGLOBULINA ESPECÍFICA CONTRA VARICELA-ZOSTER (VZIG) - Pós exposição ◦ A VZIG é preparada com soro de pacientes que apresentaram zoster e contém elevado título de anticorpos específicos. ◦ Deve ser administrada por via intramuscular, até 96 horas após o contato, na dose de 125 UI para cada 10 Kg de peso (mínimo 125 UI; máximo 625 UI). ◦ A duração da proteção não é bem estabelecida. Portanto se ocorrer nova exposição após 3 semanas da administração de VZIG, nova dose deve ser aplicada6,11. American Academy of Pediatrics: Varicela – in Red Book, 2009:p.714-27 CDC Prevention. Prevention of varicella MMWR Recommendatios and Reports, June 22, 2007; 56 (RR-4):1-40 Indicação de Quimioprofilaxia Na impossibilidade de administrar a imunoglobulina (VZIG) ou Vacina quando indicadas pós exposição, recomenda-se a profilaxia com Acyclovir 80mg/kg/dia dividido em 4 vezes ao dia, com dose máxima de 800mg/dose, durante 7 dias. Esta profilaxia deverá ser iniciada entre 7 º – 10 º dias após exposição. American Academy of Pediatrics: Varicela – in Red Book, 2009:p.71427. Vírus Varicela-Zoster HIV Municípios com pelo menos 01 caso de aids em mulher. Brasil, 1980-1989*. nenhum caso * Casos notificados no Sinan e registrados no Siscel até 30/06/2005. pelo menos 01 caso Municípios com pelo menos 01 caso de aids em mulher Brasil, 2001-2005* nenhum caso pelo menos caso * Casos notificados no Sinan e registrados no Siscel até 30/06/2005. 01 HIV ◦ Panorama da AIDS no Brasil ◦ Número de casos novos de aids por ano ◦ Em média, 36 mil casos/ano ◦ Casos notifi cados (de 1980 a junho de 2012) ◦ 656.701 casos de aids ◦ Número de óbitos por ano ◦ Aproximadamente 11,5 mil ◦ Taxa de prevalência de HIV na população ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ População geral – 0,4% Homens – 0,5% Mulheres – 0,3% HSH (Homens que fazem sexo com homens) – 10,5% Profi ssional do sexo – 4,9% Usuários de drogas – 5,9% Orientação para “assistência reprodutiva” na mulher HIV ◦ Melhorar estado imunológico – controle da carga viral ◦ Ajustar o esquema da TARV ◦ Checar perfil sorológico para outras infecções ◦ Tratar co-morbidades HIV ◦ Transmissão vertical (TV) ◦ ACTG 076 (AZT 3 componentes) Connor et al., 1994 ◦ TV = 8,3% ◦ AZT + cesárea eletiva: LUTZ-FRIEDRICH ET AL., 1998 ◦ TV = 2,5% ◦ Terapia antiretroviral múltipla ◦ TV = 0-2% FORBES et al.,1999; McGOWAN et al.,1999 ◦ Terapia antiretroviral múltipla + cesárea eletiva: ◦ TV < 1% MANDELBROT et al., 1998 HIV ◦ Fatores que interferem na TV do HIV ◦ Carga viral ◦ Terapia anti retroviral ◦ Via de parto ◦ Fatores obstétricos (BR, etc) ◦ Fatores virais ◦ Idade gestacional no parto ◦ Infecções concomitantes ◦ Aleitamento Via de parto e transmissão do HIV ◦ Via de parto e transmissão do HIV ◦ microtransfusões placentárias durante contrações uterinas ◦ exposição ao vírus na passagem pelo canal de parto por contato com conteúdo cérvico-vaginal e sangue contaminado Recomendações sobre via de parto em consensos internacionais Consenso Europeu – 2006 Cesárea eletiva com qq carga viral Consenso Americano (ATIS) – Nov/2006 Via obstétrica se CV recente < 1.000 ou escolha da paciente Fatores que interferem na TV do HIV ◦ Carga viral ◦ Terapia antirretroviral ◦ Via de parto ◦ Fatores obstétricos (BR, etc) ◦ Fatores virais ◦ Idade gestacional no parto ◦ Infecções concomitantes ◦ Aleitamento Transmissão Vertical de acordo com a Terapia Antirretroviral % Transmissão 30 21% 20 8% 10 4% 1% 0 sem AZT apenas TARV menos potente TARV potente com IP Women & Infants Transmission Study, 1990-1999 Cooper E et al. JAIDS 2002;29:484-94 HIV ◦ TARV na gestação ◦ Equilibrar 3 objetivos: ◦ risco de toxicidade materna e fetal ◦ risco de resistência viral ◦ risco de transmissão vertical HIV ◦ TARV na gestação ◦ Toda gestante infectada pelo HIV deve receber terapia antirretroviral potente, independente da sua situação imunológica ou virológica. BRASIL - Estratégias de Prevenção da Transmissão Vertical do HIV Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e TARV em Gestantes CONSENSO – 2012 HIV ◦ Terapia antirretroviral na gestação Consenso 2012: • Profilaxia ARV (CD4 >500) • Tratamento ARV ◦ HAART preferencialmente com início entre 14 e 28 sem ( >20sem....) ◦ exceto em situações de uso de drogas, co- morbidades obstetricas ou infecciosas que alterem barreira placentária....... HAART HIV ◦ Terapia antirretroviral na gestação Consenso 2012: ◦ AZT 3TC LOPINAVIR/r ◦ AZT 3TC Nevirapina HIV ◦ Uso de AZT • TRABALHO DE PARTO ◦ 2 mg/kg IV na 1a hora e 1 mg/kg/h até clampear o cordão ◦ Iniciar a infusão do AZT 3 horas antes de cesárea eletiva CAISM/UNICAMP 1996 1988 1994 PN HIV CAISM 1999 2009 1997 AZT EV AZT VO 2005 Consensos TARV potente Cesárea eletiva sempre TARV potente sempre TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV E INTERVENÇÕES IMPLEMENTADAS NO CAISM/UNICAMP Amaral et al., 2008 40 ACTG 076 SEM EV 30 % ACTG 076 COMPLETO TARV + CESÁREA 20 10 0 1990-94 32.3% 1995-96 1997-98 1999-00 2.9% VÍRUS HERPES SIMPLES Magnitude do problema ◦ Principal DST viral nos EUA ◦ 50 milhões de indivíduos infectados nos EUA ◦ Principal causa de úlcera genital na população americana ◦ 5 – 10% com história de herpes genital; 25-30% com anticorpos para HSV2 ◦ Indivíduos assintomáticos são transmissores ◦ A maioria das infecções por HSV 2 acontece em mulheres em idade reprodutiva CDC, 2003 Sheffield et al., 2003 HERPES – UM PROBLEMA ◦ Inglaterra- mais de 50% dos herpes genitais por HSV1 ◦ Sexo oral é forma comum de contaminação ◦ Transmissão de indivíduos assintomáticos em relações monogâmicas pode ocorrer após vários anos ◦ A maioria dos pacientes com herpes genital têm sinais e sintomas não reconhecidos por eles e nem pelos médicos ◦ Aquisição de herpes no terceiro trimestre pode ter graves repercussões para o RN Drake et al, 2000 Herpes genital Herpes genital Transmissão vertical do HSV: O problema ◦ 20-30% dos RN infectados nascem de cesárea, sendo 8% nascidos com membranas íntegras ◦ 75% RN com herpes são filhos de assintomáticas RISCO DE INFECÇÃO NEONATAL POR HSV EM DIFERENTES SITUAÇÕES CLÍNICAS MATERNAS ◦ Infecção primária sintomática = 50% ◦ Infecção primária assintomática = 33% ◦ Infecção recorrente sintomática = 4% ◦ Infecção recorrente assintomática = 0,04% Scott, 1999 MANIFESTAÇÃO NEONATAIS DO HSV ◦ Limitado a pele e mucosa = 45% ◦ Limitado ao SNC = 35% ◦ Disseminada = 20% Aciclovir profilático para prevenção herpes neonatal Revisão sistemática ◦ Nenhum dos estudos tem poder para avaliar o efeito do aciclovir profilático no herpes neonatal ◦ Supressão com aciclovir em gestantes é uma terapia efetiva para reduzir recorrências no parto, detecção de HSV por cultura viral e cesáreas pelas recorrências clínicas. Sheffield et al., 2003; Obstetrics & Gynecology, vol102, n.6, december 2003 TUBERCULOSE Caso clínico ◦ Gestante com sorologia negativa para HIV, com quadro de tuberculose bacilífera em tratamento há 13 dias, interna para parto sem controle de baciloscopia após início de tratamento. Assinale a conduta correta com relação aos cuidados com a mãe e RN de acordo com a recomendação do Ministério da Saúde do Brasil ◦ a) Transportar a gestante para o CO com máscara N95, manter após o nascimento RN junto com a mãe que deverá permanecer em isolamento para doenças de transmissão por aerossóis, em aleitamento materno e administrar Vacina BCG no primeiro dia de vida. ◦ b) Transportar a gestante para o CO com máscara cirúrgica, manter após o nascimento RN no berçário separado da mãe recebendo leite artificial até baciloscopia materna negativa, e administrar vacina BCG ao nascimento. ◦ c) Transportar a gestante para o CO com máscara tipo N 95, manter RN após o nascimento com a mãe em isolamento para doenças de transmissão por gotículas, oferecer leite materno ordenhado e aguardar o terceiro mês de vida para administrar a vacina BCG. ◦ d) Transportar a gestante para o CO com máscara cirúrgica, após o nascimento, manter RN junto com a mãe que deverá permanecer em isolamento para doenças de transmissão por aerossóis, em aleitamento materno e iniciar profilaxia do RN com Isoniazida no primeiro dia de vida. ◦ e) Transportar a gestante para o CO com máscara N95, manter RN com a mãe em quarto privativo em isolamento para doenças de transmissão por gotículas, em aleitamento materno e iniciar profilaxia do RN com Isoniazida no primeiro dia de vida. Caso Clínico ◦ Gestante com sorologia positiva para HIV e quadro de tuberculose bacilífera em tratamento há 15 dias, sem controle de baciloscopia após início de tratamento; procura o Pronto Atendimento em trabalho de parto, sendo indicado internação para parto. Com o objetivo de reduzir os riscos de transmissão destas infecções no ambiente hospitalar e proteger o profissional da saúde, comente os cuidados a ser realizados com ênfase nos seguinte aspectos: ◦ Transporte da gestante para o Pré-parto e sala de parto ◦ Tipos de precauções (normas de isolamento) a ser seguida no pré- parto, sala de parto e pós parto ◦ c) Quando liberar a cliente das precauções para tuberculose bacilífera Tuberculose ◦ Quais são os sintomas de TB na gestação? ◦ Dependem do sítio acometido e podem imitar as alterações fisiológicas da gestação ◦ De que modo a gestação altera o curso da TB? ◦ Pode mascarar sintomas, se a terapia é iniciada no início da gestação, tem o mesmo resultado da não-grávida ◦ Como a TB materna afeta o feto e o RN ◦ Transmissão intra-útero é rara ◦ O diagnóstico tardio está associado a maior risco de prematuridade, retardo do crescimento, baixo peso ao nascer, principalmente se a TB é pulmonar ◦ A mãe bacilífera pode transmitir TB para o RN Tuberculose ◦ Como a TB materna afeta a mãe? ◦ O resultado materno depende do sítio e do momento do início de tratamento. Aumento morbidades obstétricas e TPP são complicações comuns ◦ Como é o diagnóstico na grávida? ◦ Igual ao dos adultos ◦ Que grávidas devem ser investigadas? ◦ Todas com sintomas ◦ Gestantes infectadas pelo HIV ◦ Contactuantes de TB Tuberculose ◦ Por que tratar TB durante a gestação? ◦ Para curar a mãe, conter a disseminação da doença ◦ O risco do tratamento é menor do que o benefício! ◦ Como tratar? ◦ O mesmo tratamento do adulto 2RHZE 4 RH ◦ Se o teste tuberculínico é positivo e a paciente assintomático, o que fazer? ◦ Infectadas pelo HIV e contactuantes, devem receber INH 6 meses, após descartada TB ativa, além de Piridoxina ◦ É possível amamentar com TB? ◦ Sim! O bebê da mãe recebendo INH deve receber Piridoxina Tuberculose ◦ A mãe é um risco infeccioso para o RN? ◦ Apenas as mulheres com TB de vias aéreas podem ser infectivas. As mulheres com baciloscopia do escarro negativa não são infectantes ◦ O RN deve ser separado da mãe por TB? ◦ Raramente, TB MDR, TB XDR ◦ O que fazer com RN de mãe bacilífera? ◦ INH e piridoxina, por 3m. TT realizado aos 3m, se +, deve ser pesquisada TB ativa, se descartada, manter INH por mais 6m. Se -, pode ser suspensa a INH e admisnistrada a BCG MUITO OBRIGADA!
