Pancreatite crônica terapêutica

SIMPÓSIO DA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
PANCREATITES
PANCREATITE CRÔNICA – TERAPÊUTICA
Rio de Janeiro – Junho 2011
Júlio Chebli
Faculdade de Medicina – Hospital Universitário
Universidade Federal de Juiz de Fora
Introdução
•Doença Inflamatória crônica
PANCREATITE CRÔNICA
•Alteração estrutural permanente
•Insuficiência exócrina e endócrina
Dor abdominal
Má-digestão
Diabetes mellitus
Pancreatite Crônica - Tratamento
•Aliviar a dor aguda e crônica
•Controlar o processo da doença para
prevenir surtos recorrentes
Metas do Tratamento
•Corrigir as consequências metabólicas
(diabetes e desnutrição)
•Tratar as complicações que surgirem
•Abordar problemas psicosociais
Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.
Dor pancreática
Importância
•
•
•
•
Principal manifestação clínica → 90%
↓ qualidade de vida
Dependência de narcóticos
Principal causa de indicação cirúrgica
Fisiopatologia
Pseudocistos
Obstrução duodenal-biliar
Câncer pancreático
Hipertensão intraductal
H. parenquimatosa
Complicações
Isquemia
DOR
Radicais livres
Agressão neural
Fibrose pancreática
Interação neuroimune
Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.
Tratamento – Princípios Básicos
Dor Pancreática Presumida
PC de grandes ou
pequenos ductos
Excluir complicações secundárias
(pseudocistos...)
Evitar narcóticos
Tratamento – Dor Pancreática
 Medidas gerais
 Abstinência álcool
 Cessação tabagismo
 Orientação dietética
• Fracionamento (↑ frequência e ↓ volume)
• ↓ ingestão de lípides
Tratamento – Dor Pancreática
 Analgesia
• Analgesia regular
ataques esporádicos versus dor crônica
• Diário simples de dor – escala analógica visual de 10 cm
• 1 nível
paracetamol e/ou AINH
• 2 nível
opióide leve - codeína / tramadol
andidepressivo tricíclico
• Narcóticos devem ser evitados se possível
- risco de adição, gastroparesia e constipação
Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.
Tratamento – Dor Pancreática
Enzimas pancreáticas
Doença de pequenos ductos
secreção proteases p/ dentro do duodeno
↑ sobrevida do peptideo liberador de CCK
da mucosa duodenal
↑ CCK
estimulação constante
Célula acinar pancreática
Tratamento – Dor Pancreática
 Enzimas pancreáticas
 Seis estudos randomizados (193 pacientes)
 Dois estudos Preparações sem Proteção Entérica
EFICAZ
 Quatro estudos Preparações com Proteção Entérica
INEFICAZ
 Administração
•Preparações sem Proteção Entérica + Bloq. H2 ou IBP
•Refeições e ao deitar-se
•Taxa de Resposta: 70% pacientes PC pequenos ductos
25% pacientes PC grandes ductos
•Medicação por um mês
Resposta clínica
Manter até 6 m sem dor
(50% recorrência de dor)
Ausência de Resposta
CPRM ou US Endoscópico
(excluir lesão corrigível)
Tratamento – Dor Pancreática
 Micronutrientes
 Fornece moléculas metil e tiol essenciais à exocitose e
protege contra ataques eletrofílicos
 Eficácia independe da causa da PC, da duração da doença
ou da anatomia ductal
 Dose diária de antioxidantes:
- metionina – 2,8 g (até 4 g inicialmente)
- vitamina C – 720 mg
- selênio – 300 mcg
- vitamina E – 210 mg (apenas na presença de esteatorréia)
 Seis estudos clínicos demonstraram redução da dor e de
surtos recorrentes da pancreatite crônica por 10-12 semanas
Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.
Tratamento – Dor Pancreática
 Micronutrientes
 Maior eficácia no controle da dor e na melhora da qualidade
de vida que o tratamento convencional
 Tratamento por 10 semanas é recomendado antes de se
indicar procedimentos invasivos
 Tratamento completo por 6 meses – após redução gradual
da dose
 Taxa de falha terapêutica – 10% (não-adesão ou grandes
pseudocistos)
Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.
Tratamento – Dor Pancreática
 Interrupção vias de transmissão dor (plexo celíaco)
 Bloqueio
• Bupivacaína + corticosteróide (eficácia 50% guiada por USE – 1 a 8 m)
 Neurólise
• Lesão permanente
• CT / USG endoscópico – Eficácia 75% transitória (4 meses)
 Esplancnectomia laparoscópica
Benefício transitório
(50% ao final de 2 anos)
Baghdadi S et al. Surg Endosc 2008; 22:580-88.
Tratamento – Dor Pancreática
 Endoscópico
 Obstrução do DP (estenoses/cálculos)→ hipertensão intraductal
 Cálculos
• Litotripsia extracorpórea +/- esfincterectomia endoscópica
• Sucesso: 50% a 85%
• Tamanho – número – localização dos cálculos
 Estenoses
 Dilatação + inserção de próteses
 Sucesso imediato (80% a 95%) vs. 6 meses (75%)
06 estudos (n=328)   Dor 50% a 85% / seguimento 15 a 25 meses
Risco de complicações   centros especializados
Kowalczyk LM, Draganov PV. Curr gastroenterol Rep 2008; 11:111-18.
Tratamento – Dor Pancreática
 Cirúrgico
Momento ideal ?
 Indicações
• Intratabilidade clínica
• ↓ acentuada da qualidade de vida
• Uso continuado de narcóticos
• Procedimento ideal
• ↓ taxas de morbidade e mortalidade
• Eficaz na ↓ dor
• Preserve a função pancreática
Cirurgia versus Dilatação Endoscópica ou Stent do Ducto Pancreático
Dados comparativos limitados sugerem que cirurgia é mais efetiva e
tem efeito mais durável em controlar a dor
Cahen DL et al. N Engl J Med 2007; 356: 674-84.
Tratamento – Dor Pancreática
 Cirúrgico – Fatores a serem considerados




“Big duct disease” (DP > 7mm)
“Small duct disease”
Localização da dilatação ductal (cabeça, corpo ou cauda)
Massa pancreática
Tratamento – Dor Pancreática
 Cirúrgico
 “Big duct disease” (DP > 7mm)
• Descompressão sistema ductal
• Pancreaticojejunostomia longitudinal (Puestow modificado)
• Sucesso imediato (80%) vs. 2 anos (60%)
 “Small duct disease”
• Ressecção pancreática
• Ressecção pancreática + descompressão ductal (Frey)
• Cirurgia de Wipple
Andersen DK, Frey CF. Ann Surg 2010; 251:18-32.
Eficácia dos diversos tratamentos em pacientes com
pancreatite crônica dolorosa
Extraído da AGA 2007
Fluxograma para abordagem do paciente com pancreatite crônica dolorosa
Adaptado de Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.
Insuficiência Exócrina e Endócrina
 Organização
• Exócrina (80%) vs. endócrina (02%)
Pancreatite crônica
Destruição glandular
90%
Insuficiência pancreática
Endócrina
Exócrina
DM
Sind. Mal absorção
 Insuficiência exócrina pancreática – “Esteatorréia”

Lipase vs
amilase / protease
secreção de lipase e colipase
•
secreção bicarbonato pancreático
inativação da lipase
•
pH intraduodenal
precipitação de sais biliares
micelação
• Ausência de aumento compensatório da lipase gástrica
 Instalação:
12 anos ( + precoce) - Irreverssível
 Diagnóstico
•
•
•
•
Análise quantitativa da gordura fecal 72h
Análise qualitativa da gordura fecal (SUDAM III)
Elastase fecal
Tripsinogênio sérico
Insuficiência exócrina pancreática
Tratamento
 Medidas gerais
• Abstinência alcoólica
↑ secreção de lipase gástrica
 Considerações nutricionais
• Dieta hipolipídica versus dieta normolipídica
• Administração oral de vitaminas lipossoluveis, cálcio e vit. B12
• Refeições frequentes e de pequeno volume, evitando alimentos de difícil
digestão
• TCM
suplementar calorias em pac. com perda de peso
reduzir esteatorréia em pac. com resposta inadequada a
suplementação enzimática
Domingues-munoz JE, Iglesias-garcia J. JOP 2010; 11:158-62.
Insuficiência exócrina pancreática
Reposição enzimática
 Pac. com esteatorréia assintomática têm níveis séricos reduzidos de préalbumina, ferritina e vitaminas lipossoluveis que são normalizados com a
reposição enzimática
 Por isso, alguns advogam tratar todos os pacientes que apresentem malabsorção, mesmo que sub-clínica
 Reposição enzimática
• 25.000 a 40.000 UI de lipase/refeição
• 1 UI = 3 unidades USP de atividade da lipase
• Momento ideal administrar enzimas
durante e imediatamente
após as refeições, incluindo os lanches
• Formulações convencionais versus formulações proteção entérica
• Microesferas (1 a 1,2 mm) permitem melhor mistura com o quimo e
apresentam melhor sincronia com o esvaziamento gástrico
• Uso de bloqueadores da secreção ácida
resposta sub-ótima á
terapia enzimática
Domingues-munoz JE. Curr gastroenterol Rep 2007; 9:116-22.
Insuficiência exócrina pancreática
Reposição enzimática
 Avaliação da eficácia
• Melhora de parâmetros nutricionais
- ganho de peso
- vitaminas lipossolúveis e B12
- marcadores proteicos: prealbumina e proteina ligadora do
retinol
• Melhora dos sintomas relacionados à esteatorréia
- Dose inadequada
- Não aderência
 Refratariedade
- Inativação ácida
Supercrescimento bacteriano
- Giardíase
Domingues-munoz JE. Curr gastroenterol Rep 2007; 9:116-22.
- Diagnóstico incorreto
Algoritmo de tratamento da síndrome de má-absorção em
portadores de pancreatite crônica
Microesferas de Pancreatina com
proteção entérica (25.000-40.000 UI de
lipase/refeição
Falha
Verificar adesão ao
tratamento e aumentar dose
de enzimas em 2 a 3 X
Falha
Bloqueio secreção gástrica
(IBP ou Bloq. H2)
Falha
Diag. Diferencial para mal absorção
(doença celiaca, supercrescimento
bacteriano...)
Falha
Substituir lipídeos da dieta
por TCM
Insuficiência Endócrina
 Tratamento
 Hipoglicemiantes orais
 Insulina
• Geralmente necessária doses menores
• Alertar para hipoglicemia induzida pelo tratamento
Obrigado pela atenção!!