Pancreatite crônica terapêutica
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SIMPÓSIO DA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA PANCREATITES PANCREATITE CRÔNICA – TERAPÊUTICA Rio de Janeiro – Junho 2011 Júlio Chebli Faculdade de Medicina – Hospital Universitário Universidade Federal de Juiz de Fora Introdução •Doença Inflamatória crônica PANCREATITE CRÔNICA •Alteração estrutural permanente •Insuficiência exócrina e endócrina Dor abdominal Má-digestão Diabetes mellitus Pancreatite Crônica - Tratamento •Aliviar a dor aguda e crônica •Controlar o processo da doença para prevenir surtos recorrentes Metas do Tratamento •Corrigir as consequências metabólicas (diabetes e desnutrição) •Tratar as complicações que surgirem •Abordar problemas psicosociais Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97. Dor pancreática Importância • • • • Principal manifestação clínica → 90% ↓ qualidade de vida Dependência de narcóticos Principal causa de indicação cirúrgica Fisiopatologia Pseudocistos Obstrução duodenal-biliar Câncer pancreático Hipertensão intraductal H. parenquimatosa Complicações Isquemia DOR Radicais livres Agressão neural Fibrose pancreática Interação neuroimune Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97. Tratamento – Princípios Básicos Dor Pancreática Presumida PC de grandes ou pequenos ductos Excluir complicações secundárias (pseudocistos...) Evitar narcóticos Tratamento – Dor Pancreática Medidas gerais Abstinência álcool Cessação tabagismo Orientação dietética • Fracionamento (↑ frequência e ↓ volume) • ↓ ingestão de lípides Tratamento – Dor Pancreática Analgesia • Analgesia regular ataques esporádicos versus dor crônica • Diário simples de dor – escala analógica visual de 10 cm • 1 nível paracetamol e/ou AINH • 2 nível opióide leve - codeína / tramadol andidepressivo tricíclico • Narcóticos devem ser evitados se possível - risco de adição, gastroparesia e constipação Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97. Tratamento – Dor Pancreática Enzimas pancreáticas Doença de pequenos ductos secreção proteases p/ dentro do duodeno ↑ sobrevida do peptideo liberador de CCK da mucosa duodenal ↑ CCK estimulação constante Célula acinar pancreática Tratamento – Dor Pancreática Enzimas pancreáticas Seis estudos randomizados (193 pacientes) Dois estudos Preparações sem Proteção Entérica EFICAZ Quatro estudos Preparações com Proteção Entérica INEFICAZ Administração •Preparações sem Proteção Entérica + Bloq. H2 ou IBP •Refeições e ao deitar-se •Taxa de Resposta: 70% pacientes PC pequenos ductos 25% pacientes PC grandes ductos •Medicação por um mês Resposta clínica Manter até 6 m sem dor (50% recorrência de dor) Ausência de Resposta CPRM ou US Endoscópico (excluir lesão corrigível) Tratamento – Dor Pancreática Micronutrientes Fornece moléculas metil e tiol essenciais à exocitose e protege contra ataques eletrofílicos Eficácia independe da causa da PC, da duração da doença ou da anatomia ductal Dose diária de antioxidantes: - metionina – 2,8 g (até 4 g inicialmente) - vitamina C – 720 mg - selênio – 300 mcg - vitamina E – 210 mg (apenas na presença de esteatorréia) Seis estudos clínicos demonstraram redução da dor e de surtos recorrentes da pancreatite crônica por 10-12 semanas Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97. Tratamento – Dor Pancreática Micronutrientes Maior eficácia no controle da dor e na melhora da qualidade de vida que o tratamento convencional Tratamento por 10 semanas é recomendado antes de se indicar procedimentos invasivos Tratamento completo por 6 meses – após redução gradual da dose Taxa de falha terapêutica – 10% (não-adesão ou grandes pseudocistos) Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97. Tratamento – Dor Pancreática Interrupção vias de transmissão dor (plexo celíaco) Bloqueio • Bupivacaína + corticosteróide (eficácia 50% guiada por USE – 1 a 8 m) Neurólise • Lesão permanente • CT / USG endoscópico – Eficácia 75% transitória (4 meses) Esplancnectomia laparoscópica Benefício transitório (50% ao final de 2 anos) Baghdadi S et al. Surg Endosc 2008; 22:580-88. Tratamento – Dor Pancreática Endoscópico Obstrução do DP (estenoses/cálculos)→ hipertensão intraductal Cálculos • Litotripsia extracorpórea +/- esfincterectomia endoscópica • Sucesso: 50% a 85% • Tamanho – número – localização dos cálculos Estenoses Dilatação + inserção de próteses Sucesso imediato (80% a 95%) vs. 6 meses (75%) 06 estudos (n=328) Dor 50% a 85% / seguimento 15 a 25 meses Risco de complicações centros especializados Kowalczyk LM, Draganov PV. Curr gastroenterol Rep 2008; 11:111-18. Tratamento – Dor Pancreática Cirúrgico Momento ideal ? Indicações • Intratabilidade clínica • ↓ acentuada da qualidade de vida • Uso continuado de narcóticos • Procedimento ideal • ↓ taxas de morbidade e mortalidade • Eficaz na ↓ dor • Preserve a função pancreática Cirurgia versus Dilatação Endoscópica ou Stent do Ducto Pancreático Dados comparativos limitados sugerem que cirurgia é mais efetiva e tem efeito mais durável em controlar a dor Cahen DL et al. N Engl J Med 2007; 356: 674-84. Tratamento – Dor Pancreática Cirúrgico – Fatores a serem considerados “Big duct disease” (DP > 7mm) “Small duct disease” Localização da dilatação ductal (cabeça, corpo ou cauda) Massa pancreática Tratamento – Dor Pancreática Cirúrgico “Big duct disease” (DP > 7mm) • Descompressão sistema ductal • Pancreaticojejunostomia longitudinal (Puestow modificado) • Sucesso imediato (80%) vs. 2 anos (60%) “Small duct disease” • Ressecção pancreática • Ressecção pancreática + descompressão ductal (Frey) • Cirurgia de Wipple Andersen DK, Frey CF. Ann Surg 2010; 251:18-32. Eficácia dos diversos tratamentos em pacientes com pancreatite crônica dolorosa Extraído da AGA 2007 Fluxograma para abordagem do paciente com pancreatite crônica dolorosa Adaptado de Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97. Insuficiência Exócrina e Endócrina Organização • Exócrina (80%) vs. endócrina (02%) Pancreatite crônica Destruição glandular 90% Insuficiência pancreática Endócrina Exócrina DM Sind. Mal absorção Insuficiência exócrina pancreática – “Esteatorréia” Lipase vs amilase / protease secreção de lipase e colipase • secreção bicarbonato pancreático inativação da lipase • pH intraduodenal precipitação de sais biliares micelação • Ausência de aumento compensatório da lipase gástrica Instalação: 12 anos ( + precoce) - Irreverssível Diagnóstico • • • • Análise quantitativa da gordura fecal 72h Análise qualitativa da gordura fecal (SUDAM III) Elastase fecal Tripsinogênio sérico Insuficiência exócrina pancreática Tratamento Medidas gerais • Abstinência alcoólica ↑ secreção de lipase gástrica Considerações nutricionais • Dieta hipolipídica versus dieta normolipídica • Administração oral de vitaminas lipossoluveis, cálcio e vit. B12 • Refeições frequentes e de pequeno volume, evitando alimentos de difícil digestão • TCM suplementar calorias em pac. com perda de peso reduzir esteatorréia em pac. com resposta inadequada a suplementação enzimática Domingues-munoz JE, Iglesias-garcia J. JOP 2010; 11:158-62. Insuficiência exócrina pancreática Reposição enzimática Pac. com esteatorréia assintomática têm níveis séricos reduzidos de préalbumina, ferritina e vitaminas lipossoluveis que são normalizados com a reposição enzimática Por isso, alguns advogam tratar todos os pacientes que apresentem malabsorção, mesmo que sub-clínica Reposição enzimática • 25.000 a 40.000 UI de lipase/refeição • 1 UI = 3 unidades USP de atividade da lipase • Momento ideal administrar enzimas durante e imediatamente após as refeições, incluindo os lanches • Formulações convencionais versus formulações proteção entérica • Microesferas (1 a 1,2 mm) permitem melhor mistura com o quimo e apresentam melhor sincronia com o esvaziamento gástrico • Uso de bloqueadores da secreção ácida resposta sub-ótima á terapia enzimática Domingues-munoz JE. Curr gastroenterol Rep 2007; 9:116-22. Insuficiência exócrina pancreática Reposição enzimática Avaliação da eficácia • Melhora de parâmetros nutricionais - ganho de peso - vitaminas lipossolúveis e B12 - marcadores proteicos: prealbumina e proteina ligadora do retinol • Melhora dos sintomas relacionados à esteatorréia - Dose inadequada - Não aderência Refratariedade - Inativação ácida Supercrescimento bacteriano - Giardíase Domingues-munoz JE. Curr gastroenterol Rep 2007; 9:116-22. - Diagnóstico incorreto Algoritmo de tratamento da síndrome de má-absorção em portadores de pancreatite crônica Microesferas de Pancreatina com proteção entérica (25.000-40.000 UI de lipase/refeição Falha Verificar adesão ao tratamento e aumentar dose de enzimas em 2 a 3 X Falha Bloqueio secreção gástrica (IBP ou Bloq. H2) Falha Diag. Diferencial para mal absorção (doença celiaca, supercrescimento bacteriano...) Falha Substituir lipídeos da dieta por TCM Insuficiência Endócrina Tratamento Hipoglicemiantes orais Insulina • Geralmente necessária doses menores • Alertar para hipoglicemia induzida pelo tratamento Obrigado pela atenção!!
