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Diário Oficial
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. .Nº
REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL
BRASÍLIA -DF
178 – DOU de 14/09/07
Ministério da Saúde
SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
<!ID553206-0>
CONSULTA PÚBLICA No- 1, DE 13 DE SETEMBRO DE 2007
O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribuições,
adota a seguinte Consulta pública e determina sua publicação,
Considerando a importância do papel que desempenham os Protocolos Clínicos e
Diretrizes Terapêuticas para a melhoria da qualidade dos processos de atenção à
saúde, para a prescrição segura e eficaz, para a democratização do conhecimento
médico, para o aperfeiçoamento da educação médica continuada, para a melhoria
da qualidade da informação prestada aos pacientes sobre as opções terapêuticas
existentes nas diversas situações clínicas tornando-os partícipes das decisões a
serem tomadas e para a melhoria dos processos gerenciais dos programas
assistenciais;
Considerando a necessidade de estabelecer Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas para as diversas doenças, que contenham critérios de diagnóstico e
tratamento, e, observando ética e tecnicamente a prescrição médica, racionalizem
a dispensação dos medicamentos preconizados para o tratamento das doenças,
regulamentem suas indicações e seus esquemas terapêutic os e estabeleçam
mecanismos de acompanhamento de uso e de avaliação de resultados,
garantindo assim a prescrição segura e eficaz;
Considerando a necessidade de que os Protocolos Clínicos e Diretrizes
terapêuticas a serem estabelecidos sejam fruto de conse nso técnico e científico,
que sejam formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade, precisão de
indicação e posologia, que sejam respaldados por estudos clínicos de fase 3,
meta-análises de ensaios clínicos nacionais e/ou internacionais;
Considerando a necessidade de se promover ampla discussão destes Protocolos
Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, possibilitando a participação efetiva da
comunidade técnico científica, sociedades médicas, profissionais de saúde e
gestores do Sistema Único de Saúde - SUS, na sua formulação; e,
Considerando a necessidade de estabelecer Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas para o tratamento da INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA EXÓCRINA Pancreatina e Pancrelipase, resolve:
Art. 1º - Submeter à Consulta Pública o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES
TERAPÊUTICAS - INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA EXÓCRINA - Pancreatina e
Pancrelipase, constante do Anexo deste Ato, bem como o Termo de
Consentimento Informado dele integrante.
Art. 2º - Estabelecer o prazo de 60 (sessenta) dias a contar da data da publicação
desta Consulta Pública, para que sejam apresentadas sugestões, devidamente
fundamentadas, relativas ao Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de que
trata o Artigo 1º desta
Consulta Pública.
§ 1º - As sugestões devem ser encaminhadas para o endereço eletrônico:
insuficiê[email protected] .
§ 2º - As sugestões enviadas deverão, obrigatoriamente, estar fundamentadas
por:
I - Estudos Clínicos de fase 3 - realizados no Brasil ou exterior;
II - Meta-análises de Ensaios Clínicos.
§ 3º - Caso exista necessidade de enviar volumes, desde que para complementar
as sugestões encaminhadas por meio eletrônico, conforme previsto no § 1º deste
artigo, deverão ser para o endereço:
Ministério da Saúde - Secretaria de Atenção à Saúde – Departamento de Atenção
Especializada - Esplanada dos Ministérios - Bloco "G" - 9º andar - sala 916 - CEP
70058-900 - Brasília - DF, com a seguinte identificação: Departamento de Atenção
Especializada DAE/SAS/MS, "Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – INSUFICIÊNCIA
PANCREÁTICA EXÓCRINA - complementação das sugestões encaminhadas pelo
e-mail do dia ____/____/2007 (informar a data do envio)".
§ 4ª - As sugestões deverão ser acompanhadas pelos documentos que as
fundamentam, conforme previsto no § 2º deste artigo. No caso de publicações
estrangeiras, as mesmas deverão ser enviadas na versão original, sem tradução.
Art. 3º - Determinar que o Departamento de Atenção Especializada DAE/SAS/MS, avalie as proposições apresentadas, elaborando a versão final
consolidada do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas ora submetido à
Consulta Pública, para que, findo o prazo estabelecido no Artigo 2º desta Portaria,
esse seja aprovado e publicado, passando a vigorar em todo o território nacional.
Art. 4º - Esta Consulta Pública entra em vigor na data de sua publicação.
JOSÉ CARVALHO DE NORONHA
ANEXO
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS
Insuficiência Pancreática Exócrina
Pancreatina e Pancrelipase
1. Introdução
A digestão e absorção dos alimentos ingeridos são processos complexos que
envolvem pelo menos três fases. A primeira é a fase luminal em que os alimentos
são digeridos na luz do tubo digestivo por enzimas presentes em secreções ou na
borda em escova do epitélio intestinal. A segunda fase é a absortiva, em que há
fluxo dos nutrientes da luz do tubo digestivo para o meio interno. Na terceira fase,
os nutrientes alcançam a circulação sangüínea1. O pâncreas
exerce papel fundamental na fase luminal da digestão, pois secreta para a l uz
intestinal, diversas enzimas fundamentais para essa fase.
Existe grande reserva funcional, sendo que a má absorção de gordura e proteínas
não é aparente até que haja uma diminuição para menos de 10% na função
pancreática exócrina2.
O quadro clínico típico da má absorção é a presença de esteatorréia (fezes claras,
acinzentadas, volumosas, com cheiro forte, algumas vezes com gotas de gordura
visíveis), associada à perda de peso a despeito de uma ingesta nutricional
adequada2.
Ensaios clínicos randomizados controlados demonstraram que a suplementação
com enzimas pancreáticas diminuiu a excreção de gordura fecal após 2 a 4
semanas de tratamento3-4. Assim, o objetivo do tratamento é o controle da
esteatorréia e conseqüente desnutrição. A normalização comple ta da absorção de
gorduras é de difícil alcance na prática clínica, não oferece benefícios adicionais e
não depende apenas do aumento progressivo da dose de enzimas5. A reposição
de lipase em casos de má absorção de origem pancreática normalmente é
suficiente para a melhora dos sintomas má absortivos descritos acima. Os
suplementos enzimáticos são normalmente inativados pelo pH ácido no estômago,
sendo que pacientes refratários ao tratamento com doses usuais de lipase podem
se beneficiar de associação de um antagonista H2 ou de um inibidor da bomba de
prótons4.
Aventou-se a possibilidade de que reposição de enzimas pancreáticas pudesse
ser benéfica também em aliviar a dor que acompanha os casos de pancreatite
crônica. A base teórica seria a de que a tripsina exógena geraria uma
retroalimentação negativa no estímulo para a secreção pancreática, levando a
uma diminuição na pressão nos ductos pancreáticos e assim diminuição da dor6.
Nos anos 80 foram publicados dois estudos, um com 19 e outro com 20 pacientes,
que mostraram benefício da reposição enzimática no manejo da dor7 -8. Os dois
estudos foram cruzados, controlados por placebo, cegos e randomizados.
Contudo, graves problemas metodológicos são encontrados.
Além de serem cruzados, sendo que um sem período de "wash-out", e com
pequeno número de pacientes, houve curto período de seguimento e o sintoma
dor não foi avaliado por questionário de sintomas validado. Os estudos também
não foram adequadamente descritos, não constando a quantidade de enzimas
administrada nem uma descrição detalhada da forma como os dados foram
analisados.
Em um dos estudos8, houve benefício apenas em um subgrupo de 9 pacientes,
não estando descrito a análise de todos os pacientes em conjunto. Reanálise
deste estudo por outro grupo não mostrou melhora da dor com o uso de enzimas9.
Outros quatro ensaios clínicos
randomizados duplo-cegos foram realizados após esses dois estudos iniciais1013. Totalizando em conjunto 150 pacientes, nenhum deles encontrou melhora da
dor com a utilização de enzimas pancreáticas.
Meta-análise de todos estes estudos, publicada em 1997, não encontrou benefício
do uso de enzimas pancreáticas no alívio da dor da pancreatite crônica9.
2. Classificação - CID 10
_K86.0 Pancreatite crônica induzida pelo álcool
_K86.1 Outras pancreatites crônicas
_K90.3 Esteatorréia pancreática
3. Diagnóstico
Vários exames podem ser diagnósticos de pancreatite crônica.
Pelas diferenças de sensibilidade e especificidade, além das diferenças de
complexidade e risco para o paciente, sugere-se uma abordagem diagnóstica
racional na investigação da pancreatite crônica14.
A avaliação deve iniciar por uma radiografia simples de abdômen, em que a
presença de calcificações no parênquima pancreático é diagnóstica de pancreatite
crônica. Recomenda-se ainda a realização de uma ultra-sonografia abdominal,
que serve tanto na investigação
diagnóstica quanto para exclusão de complicações. Se a radiografia simples de
abdômen e a ultra-sonografia não forem diagnósticas, sugere-se a realização de
tomografia computadorizada abdominal se a suspeita clínica for muito forte. Uma
minoria dos casos com pancreatite crônica apresenta ultra-sonografia e tomografia
computadorizada normais. Nestes casos pode ser necessária a realização de uma
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada ou uma ultrasonografia
endoscópica, que só devem ser realizados com finalidade
diagnóstica em casos com forte suspeita clínica e com radiografia simples de
abdômen, ultra-sonografia de abdômen e tomografia de abdômen não
diagnósticas de pancreatite crônica14.
O diagnóstico de esteatorréia é clínico. Apesar de existirem testes fecais para
quantitativos para a detecção de gordura fecal, estes testes são pouco práticos e
não estão incorporados na rotina clínica.
4. Critérios de inclusão
Serão incluídos pacientes que apresentarem esteatorréia associada a pelo menos
um dos critérios abaixo14:
_Rx simples de abdômen mostrando calcificações salpicadas e difusas no
parênquima pancreático; ou,
_Ultra-sonografia de abdômen mostrando dilatação do ducto pancreático principal
acima de 0,4 cm, ou cistos ou calcificações parenquimatosas; ou,
_Tomografia computadorizada de abdômen mostrando dilatação ductal, cistos ou
calcificações no parênquima; ou,
_Pancreatografia endoscópica retrógrada mostrando dilatação, estenoses ou
defeitos de enchimento no ducto pancreático principal associado a alterações em
pelo menos 3 ramos colaterais;
_Laudo cirúrgico descrevendo ressecção pancreática subtotal ou total.
5. Critérios de exclusão
_Hipersensibilidade a proteína de suínos;
_Ausência de concordância com os termos do Consentimento Informado.
6. Tratamento
O tratamento deve ser realizado de forma a diminuir a esteatorréia e manter um
estado nutricional adequado. A necessidade de enzimas necessária para alcançar
esses objetivos é variada. Recomenda-se iniciar com uma dose de lipase de
8.000UI por refeição e
ajustar de acordo com a resposta terapêutica até uma dose de 48.000 - 50.000UI
por refeição. Nos lanches diários, deve-se tomar metade da dose preconizada
para as principais refeições. Para pacientes que não obtiverem resposta com a
dose máxima, outras alternativas devem ser
tentadas, como o fracionamento das refeições e o uso simultâneo de antagonistas
H2 ou de inibidores da bomba de prótons, a fim de se maximizar o efeito
enzimático através da adequação do pH intraluminal no sítio de ação15. A dose
em UI é baseada na quantidade de
lipase presente na formulação.
6.1. Fármacos
_Pancreatina: cápsulas de 10.000UI e 25.000UI de lipase
_Pancrelipase: cápsulas de 4.500, 12.000, 18.000 e 20.000 de lipase
Nota: a pancreatina difere da pancrelipase pela origem do extrato pancreático
fonte das enzimas. Enquanto a pancreatina pode ter origem no pâncreas suíno ou
bovino, a pancrelipase é extraída do pâncreas suíno, e usualmente tem maior
nível de pureza.
6.2. Esquemas de Administração
a) Pancreatina ou pancrelipase 8.000UI a 50.000UI nas 3 principais refeições;
b) Pancreatina ou pancrelipase 4.000UI a 25.000UI nos 2 lanches diários.
6.3. Benefícios esperados com o tratamento clínico
_Melhora da esteatorréia;
_Manutenção de bom estado nutricional.
6.4. Tempo de tratamento
Tratamento continuado, prazo indeterminado.
7. Monitorização
A monitorização da melhora da esteatorréia deve ser feita através da anamnese.
O estado nutricional deve ser avaliado através da avaliação do índice de massa
corporal a cada seis meses.
8. Termo de Consentimento Informado
É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, acerca dos
potenciais benefícios, efeitos colaterais, contra-indicações e riscos relacionados
ao uso do medicamento preconizado neste protocolo, o que deverá ser
formalizado por meio da
assinatura de Termo de Consentimento Informado.
9. Referências Bibliográficas
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Fordtran - Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia: Saunders Co., 2006:
2200-2223.
2. Milovic V, Caspary W, Mason J. Clinical Features and diagnosis of
malabsorption. In: Rose BR, editor. Uptodate. Wellesley: Uptodate, 2007.
3. Safdi M, Bekal PK, Martin S, Saeed ZA, Burton F, Toskes PP. The effects of oral
pancreatic enzymes (Creon 10 capsule) on steatorrhea: a multicenter, placebo controlled, parallel group trial in subjects with chronic pancreatitis. Pancreas. 2006
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4. Nakamura T, Takebe K, Kudoh K et al. Effects of pancreatic digestive enzymes,
sodium bicarbonate, and a proton pump inhibitor on steatorrhoea caused by
pancreatic diseases. J Int Med Res. 1995 Jan-Feb;23(1):37-47.
5. O'Keefe SJ, Cariem AK, Levy M. The exacerbation of pancreatic endocrine
dysfunction by potent pancreatic exocrine supplements in patients with chronic
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6. Warshaw AL, Banks PA, Fernandez-del Castillo C. AGA technical review:
treatment of pain in chronic pancreatitis. Gastroenterology 1998; 115(3):765 -776.
7. Isaksson G, Ihse I. Pain reduction by an oral pancreatic enzyme preparation in
chronic pancreatitis. Dig Dis Sci 1983; 28(2):97-102.
8. Slaff J, Jacobson D, Tillman CR, Curington C, Toskes P. Protease-specific
suppression of pancreatic exocrine secretion. Gastroenterology 1984; 87(1):44 -52.
9. Brown A, Hughes M, Tenner S, Banks PA. Does pancreatic enzyme
supplementation reduce pain in patients with chronic pancr eatitis: a meta-analysis.
Am J Gastroenterol 1997; 92(11):2032- 2035.
10. Malesci A, Gaia E, Fioretta A, Bocchia P, Ciravegna G, Cantor P et al. No
effect of long-term treatment with pancreatic extract on recurrent abdominal pain in
patients with chronic pancreatitis. Scand J Gastroenterol 1995; 30:392 -398.
11. Halgreen H, Pedersen NT, Worning H. Symptomatic effect of pancreatic
enzyme therapy in patients with chronic pancreatitis. Scand J Gastroenterol 1986;
21(1):104-108.
12. Mossner J, Secknus R, Meyer J, Niederau C, Adler G. Treatment of pain with
pancreatic extracts in chronic pancreatitis: results of a prospective placebo controlled multicenter trial. Digestion 1992; 53(1-2):54-66.
13. Larvin M, McMahon M, Thomas W. Creon (entericcoated pancreatin
microspheres) for the treatment of pain in chronic pancreatitis. A double -blind,
randomized, placebo-controlled, crossover study. Gastroenterology 1991; 10:A283.
14. Owyang C. Chronic pancreatitis. In: Yamada T, Alpers DKN, Laine L, Owyang
C, Powell D, editors. Textbook of Gastroenterology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
15. Vecht J, Symersky T, Lamers CB, Masclee AA. Efficacy of lower than standard
doses of pancreatic enzyme supplementation therapy during acid inhibition in
patients with pancreatic exocrine insufficiency. J Clin Gastroenterol 2006
Sep;40(8):721-5.
Termo de Consentimento Informado
PAncreatina ou Pancrelipase
Eu, _____________________, (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e
firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações,
contra-indicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso de
pancreatina ou pancrelipase,
indicada para o tratamento da insuficiência pancreática exócrina.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim,
comprometendo-me a devolvê-lo caso o tratamento seja interrompido.
Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram
esclarecidas pelo médico _______________ (nome do médico que prescreve).
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter -me ao
referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais
efeitos indesejáveis.
Assim, declaro que:
Fui claramente informado(a) de que o medicamento pode trazer os seg uintes
benefícios:
_melhora da esteatorréia;
_manutenção do estado nutricional;
Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contra -indicações,
potenciais efeitos colaterais e riscos:
_medicamento classificado na gestação como categoria C (significa que risco para o
bebê não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode ser maior que os
riscos);
_contra-indicação em casos de hipersensibilidade conhecida a enzima ou a proteína
de suínos;
_a cápsula não deve ser rompida, pois contato do pó com a pele pode causar
irritação e a inalação pode precipitar ataques de asma;
_as reações adversas mais freqüentemente associadas são de natureza
gastrointestinal; menos freqüentemente são relatados reações alérgicas;
_doses excessivas podem causar náuseas, dores abdominais e diarréia;
_doses extremamente altas tem sido associado com hiperuricosúria e hiperuricemia;
Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que
este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu médico, que
se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias.
Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de
informações relativas ao meu tratamento desde que assegurado o anonimato.
Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste
Consentimento Informado.
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de
meu médico.
Observações:
1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são
imprescindíveis para o fornecimento do medicamento.
2. Este Termo será preenchido em duas vias: uma será arquivada na farmácia
responsável pela dispensação dos medicamentos e a outra será entregue ao
paciente.