artigo original fisioterapia respiratória: técnica de escolha

ARTIGO ORIGINAL
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA: TÉCNICA DE ESCOLHA
---------------------------------------------------------------------------------------------------------* Saionara Rebelo Serafim
** George Jung da Rosa
*Acadêmica do oitavo semestre do curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de
Santa Catarina
RESUMO
A fisioterapia respiratória é muito vasta na prática profissional e atua no tratamento de
pacientes de todas as idades com distúrbios pulmonares agudos ou crônicos. Pode ser
realizada em ambientes hospitalares, no pré e pós operatório de diversas cirurgias, em
Unidade de Terapia Intensiva, clínicas, ambulatórios, centro de assistência e reabilitação
e até mesmo na casa do paciente quando se fizer necessário. Para que as técnicas sejam
aplicadas de maneira correta e eficaz, faz-se necessário uma boa avaliação do paciente,
pois cada técnica têm seus objetivos, suas indicações e contra indicações, e acima de
tudo as técnicas devem ser executadas da maneira correta para que haja resultados
significativos. Objetivo: verificar o domínio dos acadêmicos do oitavo semestre do
curso de fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL sobre as
técnicas fisioterapêuticas manuais de desobstrução brônquica. Metodologia: A
composição da amostra incluiu 25 acadêmicos, sendo que na primeira etapa da pesquisa
os acadêmicos enumeraram cinco técnicas manuais de desobstrução brônquica, as quais
mais utilizavam durante seus atendimentos a pacientes pneumopatas e na segunda etapa
descreveram a técnica quanto o modo de execução, objetivos, indicações e contra
indicações. Resultados: quanto ao modo de execução das técnicas, 72% das respostas
foram adequadas e 28% inadequadas; sobre os objetivos 96 e 4% respectivamente; das
indicações 52% e 48% e, das contra-indicações 64% adequadas contra 36%
inadequadas. Conclusão: A inabilidade na descrição das técnicas foi notório, o que
poderia ser atribuída primariamente a um embasamento teórico insuficiente, ou
simplesmente à dificuldade em traduzir em palavras atividades que estariam fortemente
vinculadas a ação fisioterapêutica.
Palavras chaves: fisioterapia respiratória, manobras de higiene brônquica.
ABSTRACT
The respiratory physiotherapy is so vast in professional practice and acts in treatment of
pacients of all ages with chronic or acute pulmonary disturbes. It can be realized in
hospitalar environments, in pre or post-operative of many surgeries, in Intensive
Therapy Unit, clinics, ambulatories, centers of assistence and rehabilitation and even so
at pacient’s house when it will be necessary. To these techniques be applicated in a
correct and effective way, it’s necessary a good pacient’s evaluation, because each
technique has its objective, indications and contraindications, and above everything
these techniques may be executed in a correct way to produce significative results.
Objective: to verify the dominion of academics of eight semester of Physiotherapy
course of Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL about the physiotherapic
manual techniques of bronchial desobstruction. Methodology: The composition of
sample included 25 academics, where in first stage they enumerated five manual
techniques of bronchial desobstruction, witch they used more frequently in attendances
of pneumopathies pacients, and in second stage they described the technique refering
the execution way, objectives, indications and contraindications. Results: Refering to
execution way of techniques, 72% of answers were adequate and 28% were inadequate;
about the objectives 96 and 4% respectivally; about indications 52% and 48% and,
about contraindications 64% adequate against 36% inadequate. Conclusion: Inability in
technique’s description was notable, what could be primarily attributed to an
insufficient theoric base, or simply to the difficulty in translate to words, the activities
that would strongly be linked to physiotherapy action.
Key words: respiratory physiotherapy, manual techniques of bronchial desobstruction.
INTRODUÇÃO
O aparelho respiratório esta freqüentemente exposto à diversos fatores
lesivos que podem ocasionar importantes alterações, desde o mecanismo de controle da
respiração, sua mecânica, funções das trocas gasosas e de suas funções metabólicas,
levando o paciente a um quadro de sofrimento e de dor. Para que haja uma depuração
normal das vias aéreas se faz necessário uma escala mucociliar funcional e uma tosse
eficaz.
A fisioterapia esta inserida na área da saúde como uma ciência que dispõe de
métodos e técnicas direcionadas a aprimorar, conservar e restaurar as capacidades
físicas de um indivíduo. Nas diversas áreas de atuação, a fisioterapia respiratória obteve
uma ampla expressão, principalmente em pacientes submetidos a grandes intervenções
cirúrgicas. A fisioterapia não atua diretamente sobre o processo patológico, e sim no
nível das limitações e incapacidades aumentando a independência e conseqüentemente a
capacidade respiratória (CHAVES, 2003).
A fisioterapia respiratória é muito vasta na prática profissional e atua no
tratamento de pacientes de todas as idades com distúrbios pulmonares agudos ou
crônicos. Pode ser realizada em ambientes hospitalares, no pré e pós operatório de
diversas cirurgias, em Unidade de Terapia Intensiva, clínicas, ambulatórios, centro de
assistência e reabilitação e até mesmo na casa do paciente quando se fizer necessário. O
tratamento fisioterápico a estes pacientes se faz através de técnicas manuais e
instrumentais, e tem como objetivo a remoção de secreções das vias aéreas, reduzindo a
obstrução brônquica e a resistência das vias aéreas, facilitando as trocas gasosas e
reduzindo o trabalho respiratório. A terapia de higiene brônquica envolve o uso de
técnicas não invasiva de depuração das vias aéreas destinadas a auxiliar na mobilização
e de depuração de secreções. Uma tosse ineficaz, uma produção excessiva de muco,
diminuição da ventilação ou o surgimento de roncos ou crepitações, taquipnéia, febre ou
padrão respiratório exaustivo podem indicar um quadro de retenção de secreção e
necessidade do emprego das técnicas de higiene brônquica. Nas afecções agudas, tem
como objetivo diminuir o período da doença ou de sua repercussão funcional. Em
processos crônicos, o objetivo é retardar sua progressão ou mantê-los estacionados.
É importante ressaltar que para se atingir resultados positivos faz-se
primordial um amplo estudo do quadro patológico apresentado pelo paciente, além de
uma criteriosa avaliação das condições clínicas desse indivíduo e do traçado de um
plano de tratamento condizente com suas necessidades atuais.
O fisioterapeuta praticamente faz de suas mãos seu instrumento de trabalho,
pensando nisso, observa-se que as técnicas manuais devem acompanhá-lo, sendo que
muitas vezes, seu local de trabalho não irá disponibilizar de recursos mecânicos e/ ou
instrumentais. Para que as técnicas sejam aplicadas de maneira correta e eficaz, faz-se
necessário uma boa avaliação do paciente, pois cada técnica têm seus objetivos, suas
indicações e contra indicações, e acima de tudo as técnicas devem ser executadas da
maneira correta para que haja resultados significativos.
O presente trabalho tem como objetivos identificar as técnicas manuais de
desobstrução brônquica mais utilizadas pelos acadêmicos; descrever as técnicas de
desobstrução brônquica; identificar o modo pelo qual as técnicas são executadas pelos
acadêmicos; verificar se há clareza por parte dos acadêmicos, quanto os objetivos,
indicações e contra indicações das técnicas.
MATERIAIS E MÉTODOS
A amostra foi composta por 25 acadêmicos do curso de Fisioterapia da
Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL. Os mesmos cursavam o oitavo
semestre e já haviam cursado a disciplina de estágio supervisionado em Pediatria e
Cardio-Pneumo no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) e na Clínica
Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL. A
amostra se deu através de dois questionários, onde no primeiro (apêndice A) os
acadêmicos deveriam citar as cinco técnicas mais utilizadas durante seus
atendimentos a pacientes pneumopatas. Foi utilizado também um outro questionário
(apêndice B) o qual foi validado por dez fisioterapeutas, onde seria descrita uma
técnica sorteada das três citadas pelos acadêmicos no questionário 1. Para o sorteio
utilizou-se um envelope no qual havia as três técnicas, cada qual impressa em tiras de
papel do mesmo tamanho.
A coleta de dados foi realizada em duas etapas: na primeira etapa foi
aplicado um questionário conforme apêndice A , no qual os acadêmicos eram
solicitados à enumerar cinco técnicas manuais de desobstrução brônquica mais
utilizadas durante seus atendimentos à pacientes pneumopatas. Para a segunda etapa
foram identificadas as três técnicas mais utilizadas pelos acadêmicos, em seguida foi
realizado um sorteio dentre as três, onde cada acadêmico sorteava uma e a descrevia
de acordo com questionário em apêndice B. Por fim as respostas foram classificadas
como adequadas e inadequadas. Os critério para a classificação foram:
A) Modo de execução da técnica: o posicionamento das mãos do terapeuta, fase do
ciclo respiratório;
B) Quanto aos objetivos se as respostas estavam certas ou erradas;
C) Para as indicações foi levado em conta no mínimo 2 respostas corretas;
D) Contra indicações: também foi considerada no mínimo 2 respostas corretas
RESULTADOS E CONCLUSÃO
O presente estudo analisou o domínio dos acadêmicos do oitavo semestre do
curso de fisioterapia, sobre as técnicas manuais de desobstrução brônquica: quanto a
descrição da técnica (modo de execução), dos objetivos, indicações e contra indicações.
A composição da amostra incluiu 25 acadêmicos, sendo que na primeira etapa da
pesquisa os acadêmicos enumeraram cinco técnicas manuais de desobstrução brônquica,
as quais mais utilizavam durante seus atendimentos a pacientes pneumopatas, como
demonstrado na tabela 1:
Técnica selecionada
Respostas encontradas
Vibrocompressão
25
TEMP
25
AFE
25
ELPr
11
Percussão
7
Drenagem postural
7
Ciclo ativo da respiração
3
Tosse
3
TEF
3
Tabela 1- técnicas manuais de desobstrução brônquica, mais utilizadas pelos
acadêmicos.
Legenda: TEMP: terapia expiratória manual passiva; AFE: aceleração do fluxo
expiratório; ELPr: expiração lenta e prolongada; CAR: ciclo ativo da respiração;
TEF: técnica de expiração forçada.
Os acadêmicos enumeraram 09 técnicas manuais de desobstrução, sendo que
todos os entrevistados citaram as técnicas vibrocompressão, terapia expiratória manual
passiva (TEMP) e aceleração do fluxo aéreo (AFE), 11 a técnica de expiração lenta e
prolongada (ELPr), 7 a percussão torácica, 7 a drenagem postural, 3 o ciclo ativo da
respiração (CAR), 3 a tosse e 3 a técnica de expiração forçada (TEF). Houve ainda, 6
acadêmicos que na primeira etapa selecionaram apenas três técnica em vez das cinco
solicitadas, alegando apenas usar três, e 8 que enumeraram técnicas de reexpansão
pulmonar, e 2 que citaram técnicas instrumentais. As técnicas de vibrocompressão,
aceleração do fluxo aéreo (AFE) e a técnica expiratória manual passiva (TEMP), foram
sempre as três primeiras opções.
A obstrução está freqüentemente associada a anormalidades como:
inflamação da mucosa, alteração do epitélio, broncoespasmo, que contribuem de forma
independente para agravar a desigualdade entre a produção e a eliminação de secreções
reduzindo o calibre brônquico (GOMES; VALENTE, 2002).
O principal objetivo da terapia de higiene brônquica é auxiliar na
mobilização e remoção de secreções retidas com o propósito final de melhorar o
intercâmbio gasoso e reduzir o trabalho respiratório. Para que a terapia de higiene
brônquica seja eficaz exige-se uma avaliação inicial e contínua adequados ao paciente
(DELISA; GANS, 2002).
Na segunda etapa da pesquisa foram selecionadas as três técnicas mais
utilizadas pelos acadêmicos e realizado o sorteio para que os mesmos respondessem ao
questionário, sendo que 9 acadêmicos
responderam sobre a técnica de
vibrocompressão, 10 acadêmicos responderam sobre a técnica de aceleração do fluxo
aéreo (AFE) e 6 responderam sobre a técnica de terapia expiratória manual passiva
(TEMP).
Após os questionários preenchidos, as respostas foram avaliadas e
classificadas como sendo adequadas e/ ou inadequadas. O gráfico 1 relaciona-se às
questões da manobra de vibrocompressão, o gráfico 2 esta relacionado com a manobra
de aceleração do fluxo aéreo (AFE). e o gráfico 3 com a manobra de terapia expiratória
manual passiva (TEMP).
8
7
6
5
4
Adequada
3
Inadequada
2
1
0
ME
Ob
In
CI
Gráfico 1- referente as questões da manobra de Vibrocompressão
Legenda: ME: modo de execução da técnica; Ob: objetivos; In: Indicações; CI:
Contra-indicações.
Os resultados mostram que dos 9 acadêmicos que descreveram a técnica de
vibrocompressão, 7 responderam adequadamente e 2 inadequadamente quanto a
descrição do modo de execução da técnica, 8 responderam adequadamente e apenas 1
respondeu inadequadamente os objetivos da técnica, sobre as indicações 3 responderam
adequadamente enquanto que 6 responderam inadequadamente e sobre as contra
indicações 7 responderam adequadamente e 2 responderam inadequadamente.
De acordo com Garcia e Nicolau (2000), a vibrocompressão consiste em
posicionar as mãos sobre a parede torácica, realizando oscilações intermitentes
associado a compressão vigorosa durante a fase expiratória, por sua vez Ferreira et al
(2005), diz que a vibrocompressão consiste em colocar uma mão sobre a área envolvida
do tórax do paciente e a outra mão sobre a primeira. Podendo também colocá-las nas
paredes laterais do tórax do paciente, a técnica é realizada após o paciente inspirar
profundamente, ou seja, é realizada uma pressão discreta e moderada sobre a parede do
tórax, iniciando um movimento vibratório rápido da mão durante a expiração, aplicando
ao mesmo tempo uma compressão torácica, que deve ser realizada no sentido e direção
oposta ao movimento de expansão torácica.
São contrações isométricas repetidas do ombro e cotovelo realizada sobre a
parede do tórax, durante a fase expiratória, em uma freqüência de 12 a 16 Hz, podendo
ser associado a compressão (CARVALHO, 2001).
Os objetivos da técnica de vibrocompressão, é promover o descolamento e
deslocamento das secreções das vias aéreas periféricas para as vias aéreas centrais por
meio do tixotropismo e pelo aumento do transporte mucociliar que a técnica pode gerar
(PRESTO; PRESTO, 2005, p.199).
Segundo Taniguchi e Pinheiro (2000, p. 132), a vibrocompressão é indicada
a paciente com hipersecreção, como os com fibrose cística, pneumonias, pacientes com
atelectasias, DPOC, asmáticos entre outros.
Segundo Pryor e Webber ( 2002 ), a vibrocompressão está contra indicada
em casos de enfisema subcutâneo, contusões pulmonares, osteoporose e osteomelites
condrais, marca passo subcutâneo e hemorragia pulmonar. Kopelmam (1998, p. 533),
diz ainda que apesar de ser considerada uma técnica segura, ela esta contra indicada em
bebês que apresentam aumento do desconforto respiratório e irritabilidade durante o
procedimento, em presença de enfisema intersticial pulmonar extenso, pneumotórax não
drenado e hemorragia pulmonar e fratura de costela.
10
8
6
Adequada
Inadequada
4
2
0
ME
Ob
In
CI
Gráfico 2- referente as respostas das questões da manobra de Aceleração do Fluxo
Aéreo (AFE)
Legenda: ME: modo de execução da técnica; Ob: objetivos; In: Indicações; CI:
Contra-indicações.
A técnica de aceleração do fluxo expiatório (AFE), foi descrita por 10
acadêmicos, sendo que 6 responderam adequadamente e 4 inadequadamente quanto a
descrição do modo de execução da técnica, todos responderam adequadamente quanto
aos objetivos da técnica, 4 responderam adequadamente e 6 inadequadamente sobre as
indicações e sobre as contra indicações 5 responderam adequadamente e 5
inadequadamente.
A aceleração do fluxo aéreo (AFE), é considerada como sendo uma energia
aplicada, pelas mãos do fisioterapeuta sobre o tórax do paciente, assumindo a função da
tosse quando a mesma encontra-se ineficaz, seja por imaturidade, particularidades
anatomofisiologicas, fadiga muscular, ou ainda em determinadas situações particulares
como em casos de intubação orotraqueal ou traqueostomia. De forma geral a AFE é
definida como sendo um movimento tóraco – abdominais sincrônicos, provocados pelas
mãos do fisioterapeuta durante a expiração (PRYOR; WEBBER, 2002).
Os principais objetivos da técnica de aceleração do fluxo aéreo (AFE),
segundo Freitas (2005, p.382), são de deslocar, mobilizar e eliminar secreções
traqueobrônquicas.
É indicada em seqüelas pulmonares pós-cirúrgica e problemas respiratórios
de origem neurológica ou traumática, sempre que a secreção for um fator agravante e
mostrou gerar grandes benefícios para a higiene brônquica de crianças sob ventilação
mecânica (ANTUNES, 2006).
A manobra de aceleração do fluxo expiratório (AFE), é contra indicada em
casos de instabilidade hemodinâmica, hipertensão intracraniana, hemorragia peri e
intraventricular grave, osteopenia da prematuridade e distúrbios hemorrágicos
(FREITAS, 2005, p. 383).
7
6
5
4
3
2
1
0
Adequada
Inadequada
ME
Ob
In
CI
Gráfico 3 - referente as questões da manobra de Terapia Expiratória Manual
Passiva (TEMP)
Legenda: ME: modo de execução da técnica; Ob: objetivos; In: Indicações; CI:
Contra-indicações.
A técnica de terapia expiratória manual passiva (TEMP), foi descrita por 6
acadêmicos, sendo que 4 descreveram adequadamente e 2 inadequadamente sobre o
modo de execução da técnica, todos responderam adequadamente os objetivos da
técnica, 4 responderam adequadamente e 2 inadequadamente quanto as indicações e 4
responderam adequadamente e 2 inadequadamente quanto as contra indicações.
A técnica de terapia expiratória manual passiva (TEMP), consiste em uma
compressão manual torácica, onde as mãos do terapeuta ficarão posicionadas sobre as
ultimas costelas do paciente, o terapeuta realiza a compressão durante a fase expiratória.
A compressão pode ser realizada de forma rápida ou lenta. (ABREU, et al, 2003).
Chehim e Abreu (2000), dizem que a técnica de terapia expiratória manual
passiva (TEMP), tem como objetivo deslocar as secreções traqueobrônquicas,
facilitando a limpeza das vias aéreas e o aumento da ventilação pulmonar. Dizem ainda
que a técnica é indicada em pacientes pós operatório, para redução da freqüência
respiratória, pacientes portadores de fibrose cística, bronquiectasia e DPOC.
Segundo Costa (1999, p. 55), a terapia expiratória manual passiva (TEMP) é
contra indicada em pacientes com fratura de costelas, pneumotórax espontâneo não
controlado, edema agudo de pulmão, cardiopatias valvulares, extravasamento de
líquidos nos espaços pleurais e em estado de dispnéia.
Agrupando as respostas, quanto ao modo de execução das técnicas, 72% das
respostas foram adequadas e 28% inadequadas; sobre os objetivos 96 e 4%
respectivamente; das indicações 52% e 48% e, das contra-indicações 64% adequadas
contra 36% inadequadas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A fisioterapia é considerada um recurso de grande auxílio no tratamento
preventivo e curativo de diversas patologias pulmonares, e têm côo objetivo otimizar a
depuração mucociliar, prevenir a obstrução e o acúmulo de secreção brônquica,
melhorar a ventilação, reduzir os gastos energéticos durante a respiração, manter ou
melhorar a mobilidade da caixa torácica e favorecer uma maior efetividade da tosse.
A inabilidade na descrição das técnicas foi notória, o que poderia ser
atribuída primariamente a um embasamento teórico insuficiente, ou simplesmente à
dificuldade em traduzir em palavras atividades que estariam fortemente vinculadas a
ação fisioterapêutica. Dentre estas, destacaram-se a imprecisão quanto ao
posicionamento das mãos sobre o paciente e a fase do ciclo respiratório em que se
realizaria a manobra.
A clareza quanto aos objetivos verificados é importante na escolha da
técnica adequada. Por outro lado, a incongruência entre objetivos e indicações da
técnica foi uma constante, o que poderia novamente, revelar domínio parcial sobre a
técnica, mecanismos de doenças ou implicações ao paciente.
Saber as contra indicações, é necessário, pois o profissional saberá eleger a
técnica no momento certo, evitando uma piora no quadro patológico do paciente.
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