Segurança do Paciente no Brasil - Sesa

Seminário Segurança do Paciente no Estado do
Paraná: Onde Estamos e Para Onde Vamos?
“Segurança do Paciente no Brasil”
21 de maio de 2014
Maria de Lourdes O. Moura
PROQUALIS/ICICT/FIOCRUZ
Roteiro da
Apresentação
 Breve histórico da Qualidade do Cuidado
 Segurança do Paciente no Mundo
Iniciativas internacionais
Magnitude do problema: estudos sobre eventos
adversos
Classificação Internacional de Segurança do
Paciente (ICPS) – OMS
 Segurança do Paciente no Brasil
Hipócrates
460-377 AC
Juramento de Hipócrates
“Aplicarei os regimes
para o bem do doente
segundo o meu poder e
entendimento, nunca para
causar dano ou mal a
alguém”
Ignaz Semmelweis
1818-1865
Médico Hungaro, obstetra, descobriu que a incidência de “febre
puerperal” poderia ser drasticamente reduzida nas enfermarias
obstétricas com a introdução de higienização de mãos
Identificou que nas enfermarias do Hospital Geral de Viena, nas
quais os partos eram conduzidos por médicos a mortalidade era 3
vezes maior do que nas enfermarias onde trabalhavam parteiras
Florence Nightingale
1820-1910
Pioneira no tratamento a feridos de
guerra, na utilização do modelo
biomédico e na utilização de métodos
de
representação
visual
de
informações, como por exemplo
gráfico setorial
Contribuiu para a redução da
mortalidade dos soldados internados
pelas melhorias na higiene e nas
condições sanitárias dos hospitais,
que levaram a expressivas quedas
nas taxas de infecção hospitalar
Ernest Amory Codman
1869-1940
Cirurgião de Boston que estudou os resultados da assistência
ao paciente, com interesse na qualidade do cuidado de saúde.
Em 1905 criou a proposta do “Resultado Final”:
Os médicos devem acompanhar seus pacientes para avaliar
os resultados do tratamento
Esses resultados devem ser tornados públicos
Participou da fundação do American College of Surgeons e do
Hospital
Standardization
Program
Padrões
mínimos
hospitalares indicados pelo Colégio Americano de Cirurgiões
em 1917
Avedis Donabedian
1919 –2000
Médico libanês, fundador da pesquisa sobre qualidade do cuidado de
saúde.
Criou o modelo de avaliação da pesquisa sobre qualidade do cuidado
de saúde
Estrutura – Processo - Resultado
Cuidado de saúde de qualidade é aquele que maximiza o bem estar
do paciente, após levar-se em conta o equilíbrio entre os ganhos e as
perdas esperadas em todas as etapas do processo de cuidado
Donabedian, A. Explorations in quality assessment and monitoring. volume I.
Ann Arbor, Michigan: Health Administration Press, 1980
Institute of Medicine
1999
Estudo
estimou
a
ocorrência de 44.000 a
98.000 óbitos evitáveis
anualmente por erros
médicos em hospitais do
Estado de Nova Iorque
Diversos estudos constataram que todos os anos,
um número inadmissível de pacientes sofrem
lesões ou morrem por causa dos cuidados de
saúde, sendo a maioria dessas lesões evitáveis
A Aliança Mundial para Segurança do Paciente foi
lançada em 2004 tendo como elemento central a
formulação de Desafios Globais para a Segurança do
Paciente
Estudos estimaram a ocorrência de eventos adversos em
4 a 16% de todos os pacientes hospitalizados, mais da
metade nos cuidados cirúrgicos, sendo mais de 50%
evitáveis
Em países industrializados complicações ocorrem
em 3 - 16% dos procedimentos cirúrgicos realizados
em pacientes internados, com taxa de mortalidade de
0,4 - 0,8%
Estudos realizados em países em desenvolvimento
estimaram uma taxa de mortalidade de 5 a 10% em
pacientes submetidos à cirurgia de maior porte
Infecções e outras morbidades pós-operatórias
também são uma séria preocupação mundial
IBEAS: Estudo Iberoamericano de Eventos Adversos
A alta prevalência de EAs
Óbito
Segurança do Paciente
representa uma importante
questão de saúde pública
Incapacidade
Leve
Incapacidade
Permanente
Incapacidade
Moderada
Prevalência de Infecções Relacionadas com
Assistência à Saúde em países em transição e em
desenvolvimento
A carga de cuidados inseguros: Áreas
prioritárias globais
• Medicamentos falsificados e de baixa qualidade
• Problemas com a comunicação e coordenação
• Falhas organizacionais latentes
• Formação e competências inadequada
• Cuidados maternos e neonatais
• Uso inseguro de sangue e derivados
• Cultura de segurança fraca
• Erro de diagnóstico
• Custo-efetividade das estratégias de redução de
risco
• Regulamentação inadequada
• Eventos adversos devido às drogas e erros de
medicação
• Falta de informação adequada em paciente
Primeiro Desafio Global: Infecções
relacionadas à assistência à saúde
“Uma assistência
limpa é uma
assistência mais
segura”
Segundo Desafio Global:
Cirurgias Seguras Salvam Vidas
Tem como objetivo prevenir
erros, evitar danos e salvar
vidas contemplando:
 a prevenção de infecções de
sítio cirúrgico
 anestesia segura
 equipes cirúrgicas seguras
 indicadores da assistência
cirúrgica
Pacientes pela Segurança do Paciente
Destaca o papel central que os
pacientes podem ter nos
esforços para a melhoria da
qualidade e da segurança do
paciente no mundo
Trabalha com uma rede de
pacientes,
profissionais
e
organizações para apoiar o
engajamento de pacientes em
iniciativas de segurança
http://www.who.int/patientsafety/patients_for_patient/en/
 Gerenciar medicamentos com aparência ou com
nomes parecidos
 Identificar o paciente
 Promover comunicação adequada durante a
transferência de responsabilidade do paciente
 Realizar o procedimento correto na parte correta
do corpo
 Controlar as soluções eletrolíticas concentradas
 Garantir a adequação da medicação em todo o
processo de cuidado
 Evitar conexão errada de cateter e de tubo
endotraqueal
 Usar uma única vez dispositivo para injeção
 Melhorar a higiene das mãos para prevenir
infecções associadas ao cuidado de saúde
 Prevenir queda do paciente
http://www.who.int/patientsafety/implementation/solutions/patientsafety/en/index.html
Lista de Verificação de Nascimento Seguro
Terceiro Desafio Global
2014 - 2015
Launch of a Global
Campaign on Medication
Safety
The 3rd Global Challenge
on Patient Safety
Relatório de
evidências/Avaliação de
Tecnologia Número 211 2013
Práticas de segurança do paciente
fortemente recomendadas
 Higienização das mãos
 Listas de verificação pré-cirúrgicas e de anestesia para
prevenir eventos operatórios e pós-operatórios
 Precauções
de
barreira
para
prevenir
as
infecções
relacionadas à assistência à saúde
 Conjuntos de medidas que incluem listas de verificação
para
prevenir
as
infecções
da
corrente
sanguínea
associadas a cateteres centrais
 Intervenções para reduzir o uso de cateteres urinários,
incluindo o uso de lembretes, ordens de interrupção ou
protocolos de remoção iniciados pelos enfermeiros
Relatório de evidências/Avaliação de
tecnologia Número 211 2013
Práticas de segurança do paciente
fortemente recomendadas
 Listas de abreviações perigosas a "Não Utilizar"
 Intervenções multifacetadas para reduzir a ocorrência de
úlceras por pressão
 Conjuntos de medidas que incluem a elevação da cabeceira do
leito, as "férias" de sedação, o cuidado oral com clorexidina e
os tubos endotraqueais com sucção subglótica para prevenir a
pneumonia associada à ventilação mecânica
 Uso de ultrassonografia em tempo real para a inserção de
cateteres centrais
 Intervenções para melhorar a profilaxia do tromboembolismo
venoso
Estudos sobre Eventos Adversos
(foco médico legal)
Estudo
Ano
Incidência
Negligência
California
1977
4.6
-
Nova York
1984
3.7
25%
Utah –Colorado 1992
2.9
32%
.
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2005000400008&lang=pt
Estudos sobre Eventos Adversos
(foco em melhoria da qualidade)
Estudo
Ano
Incidência
Evitabilidade
Austrália
1992
16,6
51%
Nova Zelândia
1998
12,9
37%
1999-2000
10.8
48%
Canadá
2000
7.5
37%
Dinamarca
2001
14.5
40%
França
2002
9.0
27%
Inglaterra
Estudos sobre Eventos Adversos
(foco em melhoria da qualidade)
Estudo
Ano
Incidência
Evitabilidade
Espanha
2005
8.4
-
Suécia
2003
12.3
70%
Holanda
2004
5,7
40%
Brasil
2003
7.6
66.7%
Portugal
2009
11,1
53,2%
Tunísia
2010
10,0
60%
Avaliação de Eventos Adversos em
Hospitais Brasileiros
Tipo de dano
Infecção associada ao
cuidado
Complicações cirúrgicas
e/ou anestésicas
Dano por atraso ou falha no
diagnóstico e/ou tratamento
Úlcera por pressão
Complicações por punção
venosa
Dano por queda
Dano por medicamento
Total
Proporção Dias a mais
de EA
de
evitável
internação
24,62 %
226
20,00
79
18,46
59
18,46
9
7,69
0
6,15
4,62
100 (65)
0
0
373
•http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19549674
Avaliação de Eventos Adversos em
Hospitais Brasileiros
Origem do evento adverso:
Cirurgia – 33,2%
Procedimento médico – 30,5%
Diagnóstico – 9,5%
Obstetrícia - 8,6%
Medicamentos – 5,7%
Fratura – 1,9%
Anestesia – 1%
Sistema – 1%
Outros – 5,7%
Avaliação de Eventos Adversos cirúrgicos em
hospitais do Rio de Janeiro
 Incidência de EAs cirúrgicos: 3,5%
 Proporção de pacientes submetidos à cirurgia com
EAs cirúrgicos: 5,9%
 1 em 5 resultaram em incapacidade permanente ou
óbito
 Taxa de mortalidade
cirúrgicos: 18,4 %
dos
pacientes
com
EAs
 Proporção de EAs cirúrgicos evitáveis que resultaram
em óbito: 17,9%
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23090300
Avaliação de Eventos Adversos cirúrgicos
em hospitais do Rio de Janeiro
 68,3% evitáveis
 Local de ocorrência: 78,1% centro cirúrgico
 46% das complicações foram relacionadas
com a ferida cirúrgica
 + de 60% dos casos pouco ou nada
complexo e de baixo risco de ocorrer um EA
relacionado ao cuidado
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23090300
Classificação Internacional de
Segurança do Paciente (ICPS) OMS
Objetivos:
Harmonizar
e
agrupar
conceitos
associados
à
segurança do paciente, com definições e termos
acordados
Facilitar
a
comparação,
medição,
análise
e
interpretação de informações para melhorar o cuidado
do paciente
http://www.who.int/patientsafety/implementation/taxonomy/en/
Definições
Segurança do paciente
Redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano
desnecessário associado ao cuidado de saúde
Erro
Definido como uma falha em executar um plano de
ação como pretendido ou aplicação de um plano
incorreto
Erros são, por definição, não-intencionais,
enquanto violações são intencionais, embora
raramente maliciosas, e podem se tornar rotineiras
e automáticas em certos contextos
Definições
Incidente
Evento ou circunstância que poderia ter
resultado,
ou
resultou,
em
dano
desnecessário ao paciente
Incidentes podem ser oriundos de atos nãointencionais ou intencionais
Circunstância Notificável
Incidente com potencial dano ou lesão (um
desfibrilador numa sala de emergência que
não está funcionando)
Near Miss
Incidente não atinge o paciente (uma
bolsa de sangue foi conectada no
paciente errado e este incidente foi
detectado antes da bolsa ser
infundida)
Incidente sem dano
Incidente atinge o paciente, mas não
causa dano (uma bolsa de sangue foi
conectada no paciente errado e nada
acontece com o paciente)
Incidente com dano (Eventos
adversos)
Incidente atinge o paciente e resulta
em lesão ou dano (uma bolsa de
sangue foi conectada no paciente
errado, foi infundida e o paciente
morreu com uma reação hemolítica)
Classificação Internacional de Segurança
do Paciente
Incidente
Circunstância
Notificável
Near
Miss
Incidente
sem dano
Fatores Contribuintes
Incidente com
dano
ou eventos
adversos
Erro Humano
 A abordagem pessoal enfoca os erros
dos indivíduos, responsabilizando-os
por
descuido,
negligência,
desatenção, falta de conhecimento, de
experiência e desmotivação
 A abordagem sistêmica se concentra
nas
condições
indivíduos
sob
as quais
trabalham
e
os
busca
construir defesas para prevenir erros
ou reduzir seus efeitos
Modelo do Queijo Suiço
As Defesas
Protocolos e diretrizes clínicas
Barreiras físicas
Educação continuada
Cultura Organizacional
As Falhas
Ausência/não
implementação
de protocolos /
diretrizes
clínicas
Conhecimento inadequado e falta
de oportunidades de formação
Dano ao
paciente
Ausência de liderança definida, deficiências na
estrutura, falta de coesão, falhas de
comunicação entre os profissionais
Adaptado de Reason, 2000
Combinação de fatores originários de diferentes
níveis do sistema → FALHAS LATENTES
Escala de
serviço
Planejamento
Comunicação
Concepção
Manutenção
Previsão
Especificação
Fatores Contribuintes de Incidentes
Circunstâncias, ações ou influências que desempenham um
papel na origem, no desenvolvimento ou no aumento do
risco da ocorrência de um incidente
 Fatores relacionados aos recursos humanos:
comportamento, comunicação, desempenho
 Fatores relacionados ao sistema - ambiente de trabalho
 Fatores externos - fora do controle da organização
 Fatores relacionados ao paciente - não aderência ao
tratamento
Runciman et al., 2009
Fatores Contribuintes de Incidentes
Henriksen et al., 2008
Gestão da
segurança
Melhoria dos
processos
Envolvimento
da liderança
CULTURA DE
SEGURANÇA
Comunicação
Condições
de trabalho
(CONCEITO
MULTIDIMENSIONAL
)
Trabalho em
equipe e entre as
unidades
Aprendizado
contínuo
Estímulo à
notificação de
incidentes
Segurança do Paciente no Mercosul
 XXII Reunião de Ministros da Saúde do Mercado Comum do
Cone Sul (MERCOSUL) (2007)
apoio à primeira meta da
Aliança Mundial para a Segurança do Paciente “una atención
limpia, es uma atención mas segura”.
 Os
países
assumiram
o
compromisso
internacional
de
desenvolver Planos Nacionais de Segurança do Paciente
 Ministros dos Estados-Membros
assinaram a Declaração
de Compromisso na Luta Contra as Infecções Relacionadas à
Assistência à Saúde (IRAS)
Segurança do Paciente no Brasil
Década de 1990
Criação da Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade em
Saúde no contexto do PBQP (1994)
Programa Brasileiro da Qualidade e Produtividade (PBQP) – 1995
 Diretrizes da Estratégia de Garantia de Qualidade
 Indicadores de resultados
 Estabelecimento de um Programa Nacional de Acreditação
 Ênfase na Qualidade Total e Melhoria Contínua da Qualidade
 Estabelecimento de Diretrizes Clínicas por Sociedades
Médicas
 Metas Mobilizadoras
 Programa Nacional de Inspeção de Unidades Hemoterápicas –
MS 1996
 Boas Práticas de Laboratórios Clínicos – SES-RJ (1998)
 Programa Nacional de Controle de Infecção Hospitalar - MS (1998)
Segurança do Paciente no Brasil
Década de 2000
Política Nacional de Sangue e Hemoderivados – MS (2001)
Proadess – Metodologia de Avaliação do Desempenho do Sistema de
Saúde Brasileiro - Abrasco/Fiocruz (2002)
HumanizaSUS - MS (2003)
Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde PNASS/MS (2004)
Rede Nacional Para Investigação de Surtos e Eventos Adversos em
Serviços de Saúde (RENISS) Anvisa/MS (2004)
Boas Práticas de Laboratório Clínico – Anvisa/MS (2005)
Regulamento técnico sobre a prática do ato anestésico – CFM (2006)
Segurança do Paciente no Brasil
Década de 2000
 Regulamento Técnico para Funcionamento dos Serviços de
Atenção Obstétrica e Neonatal – Anvisa/MS (2008)
 Rede Sentinela/Notivisa - ANVISA - segurança de produtos
e fomento ao uso racional de medicamentos/notificação de
eventos adversos (2009)
 Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e
Segurança do Paciente (PROQUALIS) - Fiocruz/MS (2009)
 Adesão às iniciativas da OMS - “Higienização das Mãos”
(2007) e “Cirurgia Segura Salva Vidas” - ANVISA/MS (2010)
 Regulamento Técnico para funcionamento de Unidades de
Terapia Intensiva - ANVISA/MS (2010)
Segurança do Paciente no Brasil
2010 – 2014
IDSUS – Índice de Desempenho do Sistema Único de Saúde (2011)
Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Atenção Básica" - PMAQ – AB - MS (2011)
QualiSUS Rede - Projeto de Formação e Melhoria da Qualidade de
Redes de Atenção à Saúde - MS (2011)
Portal
Saúde
Baseada
em
http://periodicos.saude.gov.br - MS
Redes Temáticas - Rede Cegonha - MS (2011)
Redes Temáticas - SOS Emergências - MS (2011)
Evidências
Segurança do Paciente no Brasil
2010 – 2014
Qualiss Indicadores Hospitalares – ANS (2011)
Boas Práticas de Funcionamento de Serviços de Saúde –
ANVISA /MS (2011)
Programa Pacientes pela
Segurança do Paciente em
Serviços de Saúde – ANVISA /MS (2012)
 Programa Nacional de Segurança do Paciente - MS (2013)
Programa Nacional de Prevenção e Controle de IRAS 20132015 - ANVISA /MS (2013)
Curso Internacional de Especialização em Segurança do
Paciente – ENSP/ENSL (2014)
Programa Nacional de Segurança
do Paciente - Objetivos

Criar Núcleos de Segurança do Paciente

Envolver os pacientes e familiares nas ações de
segurança do paciente

Ampliar o acesso da sociedade às informações
relativas à segurança do paciente

Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre
segurança do paciente

Fomentar a inclusão do tema segurança do paciente na
formação de RH (ensino técnico, graduação e pósgraduação) na área da saúde

Elaborar e apoiar a implementação de protocolos, guias
e manuais de segurança do paciente

Incentivar a produção de investigação
Protocolos de Segurança do Paciente
 Infecções relacionadas à assistência à saúde
 Procedimentos cirúrgicos e de anestesiologia
 Prescrição, transcrição, dispensação e
administração de medicamentos, sangue e
hemoderivados
 Processos de identificação de pacientes
 Comunicação no ambiente dos serviços de
saúde
 Prevenção de quedas
 Úlceras por pressão
 Transferência de pacientes entre pontos de
cuidado
 Uso seguro de equipamentos e materiais
Série: Segurança do Paciente e
Qualidade em Serviços de Saúde
Obrigada