Segurança do Paciente e Gerenciamento de Risco

Segurança do Paciente
e
Gerenciamento de Risco
Enf. Vera Lúcia Borrasca
Gerente de Segurança Assistencial
[email protected]
Premissas para qualidade do cuidado à saúde
IOM 2001
Segurança
Eficácia e Eficiência
Foco no paciente
Oportuno
Equidade
Histórico do Movimento para a Segurança
1991: Publicados os resultados do Harvard Medical Practice Study (1984)
1998: Errar é Humano, Institute of Medicine, EUA
2000: An Organization with a Memory, Reino Unido
2002: Resolução da 55ª Assembléia Mundial da Saúde – OMS
2004: Lançamento da Aliança Mundial para Segurança do Paciente – OMS
2005: Lançamento do Primeiro Desafio Global de Segurança do Paciente
(Higienização/Lavagem das Mãos)
2008: Programa Cirurgia Segura - WHO
2013: Portaria 592 – MS – Programa Nacional de Segurança do Paciente
Incidência de Eventos Adversos
Instituto de Medicina dos EUA:
•
44.000 a 98.000 mortes por ano nos EUA por erro médico
•
Fazer a coisa errada quando havia a certa para ser feita
•
Erros de medicação são mais freqüentes
•
Mais de 2/3 dos eventos adversos ocorrem por erros humanos
Livro “To err is human”. IOM, 1999.
Incidência e Evitabilidade
(estudo com foco em melhoria de qualidade)
Estudos
Incidência
Evitabilidade
Austrália
1992
16,6
51%
Nova Zelândia
1998
12,9
37%
1999-2000
10.8
48%
Canadá
2000
7.5
37%
Dinamarca
2001
14.5
40%
França
2002
9.0
27%
Inglaterra
Reproduzido de Walter Mendes, 2012
Mendes W. Rev Bras Epidemiol 2005
Incidência e Evitabilidade
(estudos com foco em melhoria de qualidade publicados após revisão)
Estudos
Incidência
Evitabilidade
Espanha
2005
8.4
-
Suécia
2003
12.3
70%
Holanda
2004
5,7
40%
Brasil
2003
7.6
66.7%
Portugal
2009
11,1
53,2%
Tunísia
2010
10,0
60%
Reproduzido de Walter Mendes, 2012
Mendes W. Rev Bras Epidemiol 2005
Custo dos Eventos Adversos
Inglaterra
•
•
•
2 bilhões de libras/ano em internação ( >Tempo de permanência);
400 milhões de libras/ano em processo judiciais
Contingente para pagamento de queixas existentes e esperadas de
2,4 bilhões de libras/ano.
EUA
•
17 a 29 bilhões de dólares por ano em perda de receita,
incapacidade e custos médicos adicionais.
Por que os eventos adversos
ocorrem?
Incidente
Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou,
em dano desnecessário ao paciente/doente
Near miss
Incidente que
não atingiu o
paciente
Incidente
sem dano
Incidente
com dano
Incidente que
atingiu o
paciente, mas
não causou
dano
Incidente que
resulta em
dano ao
paciente
(Evento
Adverso)
Tipos de falhas
Falhas latentes
Combinação de fatores com origem em diferentes níveis do
sistema
Falhas ativas
Atos inseguros cometidos por quem está em contato direto
com o sistema (deslize, lapso, engano)
James Reason
Incidente - Fatores sistêmicos
As Defesas
As Falhas
Dano
Adaptado de James Reason, 2000
Cultura de Segurança
•
•
•
•
•
•
Segurança como valor central da instituição
Liderança que encoraje relatos de problemas
Ambiente com conhecimento de segurança em todos os níveis
Entendimento de problemas potenciais como parte da atividade diária
Foco em processos que facilitem o trabalho
Colaboração e integração entre equipes
Yales et al, Journal on quality and Patient Safety, 2005
Rose et al, Journal on quality and Patient Safety, 2006
Cultura de Segurança - definição
É o produto de valores, atitudes, competências e padrões de
comportamento individuais e de grupo, os quais determinam o
compromisso, o estilo e a proficiência da gestão de uma organização
saudável e segura. Organizações com uma cultura de segurança positiva
caracterizam-se por uma comunicação fundada na confiança mútua, através
da percepção comum da importância da segurança e do reconhecimento da
eficácia das medidas preventivas (Health and Safety Comission, 1993, Reino
Unido).
Segurança Assistencial: definições
• Segurança assistencial:
– evitar, prevenir e aprimorar resultados adversos e
danos gerados pelo processo de assistência a saúde
(The National Patient Safety Foundation)
– redução e mitigação de atos não seguros dentro do
sistema de assistência à saúde, assim como a
utilização de boas práticas para alcançar resultados
ótimos para o paciente (The Canadian Patient Safety Dictionary, 2003)
– Reduzir a um mínimo aceitável o risco de dano
desnecessário associado ao cuidado de saúde (OMS, 2009
e PNSP, 2013)
Programa de Segurança
• Gestão de riscos
• Gestão do erro
• Monitoramento de resultados: eventos
adversos
• Forum institucional: políticas, prioridades,
tomada de decisão, cultura de segurança
• Descentralização
JCI - 2008
Programa de Segurança: atributos
• Envolvimento das lideranças
• Capacidade de mudar a cultura da instituição
• Identificação e redução proativa de riscos e
variações
• Utilização de dados para focar prioridades
• Capacidade para promover melhorias sustentáveis
JCI - 2008
Programa de Segurança: componentes
• Comitê de Segurança (cultura de segurança)
• Sistema de notificação de eventos (identificação e
tratamento)
• Análise proativa de risco
JCI, 2008; JCR, 2009
Vincent, 2009; Wachter, 2010
Análise de Riscos
Avaliação de Riscos
Monitoramento e Análise Crítica
Identificação de riscos
Processo de avaliação de riscos
Comunicação e Consulta
Estabelecimento dos contextos
Controle de Riscos
qualquer ação tomada para gerenciar os riscos e aumentar a
probabilidade de atingir objetivos e metas
Tratamento de Riscos
Prevenção
Promoção
ISO 31000
Proteção
Prevenção de dano
Hospital Sírio Libanês
•
•
•
•
•
Instituição privada
Filantrópica
Alta complexidade
Excelência e pioneirismo: missão e valores
Certificada pela Joint Commission International (JCI)
Hospital Sírio Libanês
Estratégia Institucional
Segurança da assistência prestada
Programa de segurança
Eventos adversos
Programa de Segurança Institucional (PSI)
Premissas:
•
•
•
•
•
•
•
Envolvimento da alta direção
Foco no paciente
Transparência
Integração
Proatividade
Equidade
Geração de conhecimento
Programa de Segurança Institucional
HSL
Sist. de Gerenciamento de
Ocorrências
Processo de Investigação de
Eventos Graves (Sentinela)
Comitê de Segurança
Avaliação de Risco
Ações Integradas ao
Programa de Segurança
Comitê de Segurança
HSL
• Equipe multidisciplinar, vinculado à alta direção, com
regimento próprio
• Funções:
– Desenvolver cultura de segurança;
– Elaborar políticas de segurança;
– Estabelecer diretrizes para o Sistema de Gerenciamento de
Ocorrências;
– Determinar prioridades para ações de segurança;
– Analisar resultados do Sistema de Gerenciamento de Ocorrências;
– Analisar os eventos sentinela;
– Integrar ações de segurança desenvolvidas nas diversas áreas da
instituição.
Comitê de Segurança
HSL
• Membros Permanentes:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Diretoria Técnica Hospitalar
Práticas Médicas
Relacionamento Médico
Qualidade
Enfermagem
Farmácia
Segurança Assistencial
Segurança e Saúde no Trabalho
CCIH
Segurança Ambiental : Engenharia Hospitalar e Governança
Jurídico
SAC
Comissão de Óbito
Ti
Gerência de Pacientes críticos
Sistema de Gerenciamento de Eventos
HSL
1. Identificação de eventos: metodologia “estimulada”
Voluntário e confidencial
Metodologia sistematizada
Definição de quais, como e onde notificar eventos
Política de estímulo: não punitivo, porém sem omissão de
responsabilidades
2. Classificação dos eventos:
Tipo (agrupamento por afinidade) e
Grau de dano (severidade)
Notificação
Ocorrências assistenciais:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
01. Uso de Medicamentos
02. Reação Adversa Medicamentosa
03. Queixa Técnica
04. Quedas
05. Flebite
06. Úlcera de Pressão
07. Outros Relacionados com Pele
08. Sondas e Cateteres
09. Exames Diagnósticos
10. Terapia Nutricional
11. Outras Ocorrências
Notificação
Ocorrências Segurança/Saúde no Trabalho e Meio Ambiente:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
SSTA1- Ambiente Predial
SSTA10- Outros Incidentes
SSTA2- Armazenamento
SSTA3- Derramamento
SSTA4- Desperdício de Recursos
SSTA5- Pérfuro Cortante
SSTA6- Resíduo
SSTA7- Respingo
SSTA8- Sinalização
SSTA9- Vazamento
Gerenciamento de
risco
ocorrência
Farmácia e
enfermagem
Farmacovigilância
Eng. Clínica
Bco Sangue
Tecnovigilãncia
Hemovigilância
Grupo de especialista
enfermagem
Processos Assistenciais
Flebite
Uso de medicamentos
Queda
Reação adversa (implantado)
Ulcera pressão (Pele)
Queixa técnica (implantado)
Sondas e cateteres
CC
CIM
Eventos com pele:
Farmácia clínica
Queimadura
Lesões de posição
ANVISA
Rede Sentinela
Eventos com envolvimento do corpo clínico: Gerência de Relacionamento Médico
Laboratório Clínico: Fleury e Gerência Técnica (reunião mensal)
Laboratório Cirúrgico, Imagem e Endoscopia: Gerência Técnica
SMA
Anestesia
SND/EMTN
Nutrição
Sistema de Gerenciamento de Eventos
HSL
3. Análise de evento: RCA (Análise de Causa Raiz)
Metodologia sistematizada, retrospectiva, que identifica causas e fatores
contribuintes de um evento e planeja estratégias para melhorar o
processo evitar recorrência
Responde:
O que aconteceu?
Por que aconteceu?
O que pode ser feito para evitar recorrência (e diminuir o
dano)
Ferramentas: 5 porquês, 5W e 2H, Ishikawa
4. Ação corretiva: PDCA
Processo de Investigação de Eventos Graves
•
Equipe de investigação:
–
–
–
–
–
DTH
qualidade
jurídico
Gerenciamento de risco
gestor médico e de enfermagem da unidade geradora do evento
•
•
Função: análise de causa raiz e planejamento de ações corretivas.
Prazos: início da investigação em 24h e elaboração de relatório inicial em
96h.
•
Grave: paciente sintomático, com necessidade de intervenção para suporte de vida, ou
intervenção clínica/cirúrgica de grande porte, causando diminuição da expectativa de vida,
com grande dano ou perda de função permanente ou de longo prazo (OMS)
Processo de Investigação de Eventos Graves
• Atividades de investigação:
–
–
–
–
–
Ouvir as partes envolvidas (profissionais, familiares, pacientes)
Rever prontuário
Consultar especialistas
Identificar os riscos (para paciente e instituição)
Propor soluções
Sistema de Gerenciamento de Ocorrências
Notificação sistema
classificação do
evento
banco de dados
indicadores
Ação da Gerência de Seg. Assistencial
análise
plano de ação da
área
Sistema de Gerenciamento do Risco
Analisar: identificar e mensurar o risco
Avaliar: decidir o grau de aceitabilidade do risco
Controlar: eliminar ou mitigar
Paciente: identifica riscos específicos relacionados ao produto: paciente x
doença x tratamento
Ambiente - ISO
Segurança e Saúde no trabalho – OSHAS
Avaliação de Risco em Obra: Engenharia e Controle de Infecção
Análise Preliminar de Risco: Controle de Infecção
Processo: FMEA: Failure Mode and Effect Analysis (Análise de modo e efeito de falha)
Ferramenta proativa: identifica e previne o problema antes dele acontecer.
Como é o processo? - defina as fases do processo
O que pode dar errado? - para cada fase do processo, identifique as falhas
potenciais
O que acontece se der errado? – defina a consequência da falha
O que fazer para não dar errado? – defina ações preventivas (barreiras)
Avaliação de Risco do Paciente
Avaliação de Risco
Prevenção da Queda
Ferramenta de Avaliação de Risco
Prioridade para avaliação de risco
Definidos pelo Comitê de Segurança Institucional:
• Processos relacionados às metas internacionais JCI
• Processos determinados pelos resultados do Sistema de
Gerenciamento de Ocorrências
• Novos processos a serem implantados na instituição
Roteiro para avaliação de risco - FMEA
• Definir o processo a ser avaliado
• Definir equipe multidisciplinar para a análise de risco (gestor
da área, coordenador de qualidade coordenador de
segurança assistencial). Todas as categorias envolvidas em
cada fase do processo devem participar da análise.
• Determinar as fases do processo (fluxograma)
• Para cada fase do processo, identificar todas as possíveis
falhas (o que pode dar errado) e suas causas.
Identificação de pacientes
Análise de Risco (FMEA) - falhas
90
120,00
80
100,00
70
60
80,00
50
60,00
40
30
40,00
20
20,00
10
0
0,00
retirada da
pulseira de
identificação
pulseira de outro erro na digitação
paciente
dos dados
falha na
impressão ilegível
conferência do
banco de dados
lesão de pele
recusa do
erro na cor da
paciente para uso
pulseira
de pulseira
Análises de Risco –
Processo
2010
2011
2012
metodologia
FMEA
Identificação de pacientes
233
105
40
Uso de Medicamentos
3536 (1ª)
2683 (2ª)
2013
Dez
2166
NR
1928
1597 M
1101 E
3610
2461
1449
1088
703
Jan/14
Infecção relacionada a CVC
1367
Jan/14
Admissão no CC
1725
656
Cirurgia Segura
Infecção cirúrgica
1064
Cultura de Segurança - institucional
Avaliação pró-ativa de risco
Indivíduo e Processo
barreira
barreira
Evento
adverso
(classificação)
Comunicação
Família e paciente
Análise causal
Divulgação
Plano de Ação
(PDCA)
barreira
Política de Segurança- institucional
Missão e Valores
Comitê (colegiado)
Atores
Atores
Atores
Método
Resultado
Resultado
Resultado
PORTAL DO PACIENTE
57
PORTAL DO PACIENTE
58
PORTAL DO PACIENTE
59
PORTAL DO PACIENTE
60
Programa Nacional de Segurança do Paciente
•
•
•
•
MS - Portaria 529 de 01/04/2013 – Programa Nacional de Segurança do
Paciente (PNSP)
MS - Portaria 1.377 de 09/07/2013 - aprova os Protocolos de Segurança
do Paciente: Cirurgia Segura, Prática de Higiene das mãos e Ulcera por
Pressão
ANVISA - RDC 36 de 26/07/2013: 120 dias para constituir Núcleo de
Segurança do Paciente (NSP) e 150 dias para início de notificações
ANVISA – RDC 56 de 14/11/2013: prorrogação dos prazos – 180 dias
para NSP (26/01/2014) e 210 dias para notificação (26/02/2014)
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/index.html
http://portalsaude.saude.gov.br
Programa Nacional de Segurança do Paciente
Documento referência – em fase de finalização para publicação
• Eixo 1- Estímulo a uma prática assistencial segura: protocolos, planos de
segurança do paciente nos estabelecimentos de saúde, núcleos locais de
segurança do paciente e sistema de notificação de incidentes
• Eixo 2 – Envolvimento do cidadão na sua segurança
• Eixo 3 – Inclusão do tema Segurança do Paciente no ensino: educação
permanente, graduação, pós graduação
• Eixo 4 – Incremento de pesquisa em Segurança do Paciente: medir o
dano, compreender as causas, identificar as soluções, avaliar o impacto,
transpor a evidência em cuidados mais seguros (componentes OMS)
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/index.html
http://portalsaude.saude.gov.br
Obrigada!
Vera Lúcia Borrasca
Gerente de Segurança Assistencial
[email protected]