Perfil do Paciente que Inicia Hemodiálise de Manutenção em

Artigo Original
Perfil do Paciente que Inicia Hemodiálise de Manutenção em
Hospital Público em Salvador, Bahia
Profile of Patients Initiating Chronic Hemodialysis at a Public
Hospital in Brazil
Tiana Mascarenhas Godinho1*, Ticiana Goyanna Lyra1*, Priscila Soares Braga1*, Rachel Aguiar de
Queiroz2, Jurema Amado Alves2, Angiolina Campos Kraychete3, Ernane Nelson Antunes Gusmão4,
Antônio Alberto Lopes5 e Paulo Novis Rocha6
*Estes autores contribuíram igualmente para o trabalho. 1Estudantes de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia
da Universidade Federal da Bahia, FAMEB-UFBA (Av. Reitor Miguel Calmon, s/n, Vale do Canela, 40110-100,
Salvador-BA); 2Residentes de Clínica Médica do Hospital Central Roberto Santos (Rua Direta do Saboeiro, s/n, Cabula,
41180-000, Salvador-BA); 3Coordenadora médica do Programa Nefro Bahia, Hospital Central Roberto Santos;
4Coordenador geral do Programa Nefro Bahia; 5Professor adjunto de Clínica Médica da FAMEB-UFBA; 6Professor
substituto de Clínica Médica FAMEB-UFBA e pesquisador associado do Serviço de Imunologia do Hospital
Universitário Professor Edgard Santos (Rua João das Botas, s/n, Canela, 40110-160, Salvador-BA)
RESUMO
Introdução: Este trabalho descreve o perfil do paciente que inicia hemodiálise (HD) de manutenção durante internamento em hospital do Sistema Único
de Saúde. Métodos: Todos os pacientes maiores de 18 anos que receberam diagnóstico de doença renal em estágio final (DREF) e iniciaram HD durante
internamento no Hospital Roberto Santos entre 08/2004 e 03/2005, foram submetidos a uma entrevista estruturada na admissão e seguidos até a alta
hospitalar. Resultados: Avaliamos 122 pacientes. A média de idade foi 55±16 anos; 61% eram mulheres. A maioria (91%) relatou ter realizado pelo menos
uma consulta médica no último ano, assim como exames de sangue/urina nos últimos cinco anos (aproximadamente 80%); contudo, quando detectamos
DREF, 57% não sabiam que tinham doença renal e 71% não tinham sido examinados por nefrologista. Metade utilizava pronto socorro como local primário
de atenção médica. A média de hemoglobina na admissão foi 7,7±2,3 g/dL; nenhum paciente recebeu previamente eritropoietina e 50% necessitaram de
transfusão sangüínea durante hospitalização. Antes da HD, as médias de uréia, creatinina, cálcio e fósforo séricos foram, respectivamente, 254±105, 12±7,
7,8±1,3 e 7,3±2,5 mg/dL; a média da albumina sérica foi 2,7±0,8 g/dL. Antes do internamento, calcitriol foi administrado para 1 paciente e quelantes de
fósforo para 2. Apenas 1 paciente iniciou HD por fístula e o restante por cateter temporário. O tempo médio de internamento foi 34±26 dias e a mortalidade
hospitalar 19,7%. Discussão e Conclusões: Deficiências na atenção básica à saúde contribuem para o diagnóstico tardio da doença renal, gerando alta
morbi-mortalidade durante hospitalização para iniciar HD. (J Bras Nefrol 2006;28(2):96-103)
Descritores: Insuficiência renal crônica. Referência e consulta. Uremia. Eritropoetina. Fístula arteriovenosa. Hemodiálise. Catéteres de demora. Tempo de
internação. Transfusão de sangue. Mortalidade.
ABSTRACT
Introduction: Herein we describe the profile of patients initiating maintenance hemodialysis (HD) during admission to a public hospital in Brazil. Methods:
All patients older than 18 years who initiated HD for end-stage renal disease (ESRD) at Hospital Roberto Santos between 08/2004 and 03/2005 were
interviewed at admission and followed till hospital discharge. Results: We evaluated 122 patients. Mean age was 55±16 years; 61% were female. At least
one doctor visit was reported by 91% and approximately 80% reported blood/urine studies within the last 5 years; however, at the time of ESRD diagnosis,
57% did not know they had renal disease and 71% had not been seen by a nephrologist. Hospital emergency rooms were used as the main source of
medical care by 49%. Mean hemoglobin at admission was 7.7±2.3 g/dL; no patient had been previously treated with erythropoietin and 50% underwent
blood transfusions during admission. Metabolic parameters before the first dialysis were (mg/dL): urea 254±105, creatinine 12±7, calcium 7.8±1.3 and
phosphorus 7.3±2.5; mean albumin level was 2.7±0.8 g/dL. Before admission, one patient had used calcitriol and 2 had used phosphate binders. One patient
initiated HD through a fistula and the remaining through temporary catheters. Mean length of stay was 34±26 days and hospital mortality was 19.7%.
Discussion and Conclusions: Inadequacies in primary care contribute to late diagnosis of renal disease, which is associated with high morbidity and
mortality during admission to initiate dialysis. (J Bras Nefrol 2006;28(2):96-103)
Keywords: ESRD. Referral. Uremia. Erythropoietin. Arteriovenous fistula. Hemodialysis. Indwelling catheters. Length of stay. Blood transfusion. Mortality.
Recebido em 29/03/06 / Aprovado em 12/05/06
Endereço para correspondência:
Prof. Dr. Paulo Novis Rocha
Serviço de Imunologia, Universidade Federal da Bahia
Hospital Universitário Professor Edgard Santos
Rua João das Botas, s/n, 5º andar - Canela
40110-160 Salvador, BA, Brasil,
Tel: 71 339-6320, 71 237-7353 – Fax: 71 245-7110
E-mail: [email protected]
J Bras Nefrol Volume XXVIII - nº 2 - Junho de 2006
INTRODUÇÃO
A doença renal crônica (DRC) é um grave e
crescente problema de saúde pública no Brasil1. Dados da
Sociedade Brasileira de Nefrologia revelam que, nos
últimos 5 anos, houve um crescimento de 52% na população de pacientes com DRC em estágio final (DREF)
mantidos em terapia renal substitutiva (TRS) no Brasil;
apenas no último ano, esta população cresceu cerca de
10%, passando de 59.153 pacientes em Janeiro de 2004
para 65.121 pacientes em Janeiro de 20052. A grande
maioria destes pacientes (89%) utiliza a hemodiálise
(HD) como método de TRS.
O investimento do governo brasileiro apenas em
HD já ultrapassa 680 milhões de reais por ano3. Se
levarmos em consideração todas as despesas com DRC,
envolvendo diálise e transplante, os gastos anuais giram
em torno de 1,4 bilhões de reais1. No sentido de aumentar
a eficiência do programa é necessário aprimorar a
qualidade dos cuidados ao portador de DRC. Uma das
medidas utilizadas para avaliar os resultados do programa
é a mortalidade que, entre os pacientes tratados por
hemodiálise no Brasil, fica em torno de 16%4, sendo
maior no primeiro ano5. Os dados disponíveis, no entanto,
provavelmente subestimam a mortalidade relacionada a
DRC, pois são obtidos principalmente de clínicas satélites
e não levam em consideração as mortes ocorridas durante
o início da terapia dialítica, que muitas vezes ocorrem em
hospitais, em situações de atendimento emergencial. É
importante também observar que estes dados não
expressam a extensão do problema da DRC no Brasil.
Após uma análise de certificados de óbito e dados da
Secretaria de Saúde do estado de São Paulo, Sesso e
colaboradores estimaram que 25,6% dos pacientes com
DREF na cidade de São Paulo morreram no ano de 1991
sem receber diálise, principalmente os pacientes em
extremos de idade e aqueles com DREF de etiologias que
não nefropatia diabética ou glomerulopatia6.
Tem sido mostrado que a instituição precoce de
tratamento conservador (pré-dialítico) da DRC reduz a
progressão para DREF7. Além disso, a detecção mais precoce da DRC está associada a um aumento da sobrevida
após o início do tratamento dialítico crônico8. Infelizmente, uma grande parcela de pacientes com DRC só é
diagnosticada quando a doença renal encontra-se em
estágio muito avançado, quando se torna imperativo o
início imediato da diálise para manutenção da vida. Isto
explica porque uma fração expressiva de pacientes iniciam
hemodiálise sem ter feito acompanhamento nefrológico
prévio e sem um acesso vascular permanente. No entanto,
existe uma carência de estudos sobre a real dimensão deste
problema em nosso meio. Por isso, o presente estudo
97
prospectivo foi desenvolvido com os seguintes objetivos
principais: 1) descrever o perfil do paciente que inicia HD
durante internamento em hospital terciário do SUS em
Salvador – Bahia; 2) determinar se estes pacientes
receberam tratamento conservador pré-diálise; 3) avaliar o
tempo de hospitalização e a mortalidade intra-hospitalar.
MATERIAL
Local
O estudo foi realizado no Hospital Central Roberto
Santos (HCRS), um hospital terciário da rede SUS em Salvador,
na Bahia, com unidade de emergência e 549 leitos. Em
Dezembro de 2003, o HCRS tornou-se a sede do Programa
Nefro-Bahia, que é fruto de um convênio de cooperação técnica
entre a Secretaria de Saúde do Estado da Bahia e a Fundação
Associação Baiana de Medicina de Pesquisa e Extensão na Área
de Saúde e tem como finalidade implementar um programa de
assistência integral aos portadores de doenças renais na Bahia.
Desenho do estudo e Amostra
Entre setembro de 2004 e março de 2005, foram
avaliados todos os pacientes maiores de 18 anos com
diagnóstico clínico de DREF que realizaram a primeira sessão
de HD de suas vidas durante internamento no HCRS. O método
de amostragem foi não-probabilístico e o tamanho determinado
por conveniência (122 pacientes durante os 06 meses de
estudo). Estes pacientes foram submetidos a uma entrevista
estruturada e seguidos prospectivamente até a alta hospitalar. A
entrevista consistiu na aplicação de um questionário contendo
questões relacionadas aos dados demográficos, perfil sócioeconômico, acesso aos serviços de atenção primária à saúde,
acesso ao especialista (Nefrologista) e ao conhecimento sobre a
sua doença. Os resultados dos exames laboratoriais realizados
antes da primeira HD foram obtidos através de revisão do
prontuário hospitalar. Todos os pacientes foram seguidos
prospectivamente até o término da hospitalização (alta ou
óbito) para detecção dos seguintes desfechos: índice de
transfusão sanguínea, tempo de hospitalização e mortalidade
intra-hospitalar. Pacientes com suspeita clínica inicial de
insuficiência renal aguda não foram entrevistados. Os pacientes
com suspeita clínica de DREF que, durante o seguimento intrahospitalar, obtiveram melhora suficiente na função renal para
se manter sem HD foram excluídos. Portanto, foram analisados
apenas os dados dos pacientes com diagnóstico clínico de
DREF e que permaneceram em HD de manutenção três vezes
por semana.
Definições e Critérios Clínicos
O diagnóstico clínico de DREF foi feito por um
nefrologista, baseado em dados da história clínica, exame físico,
níveis de uréia, creatinina, hematócrito, cálcio, fósforo, tamanho
e aspecto dos rins ao exame ultrassonográfico e evolução
98
clínica. O clearance de creatinina estimado pela fórmula de
Cockroft-Gault foi menor que 15 ml/min/1,7m2 em todos os
pacientes. Quanto ao perfil sócio econômico, os pacientes foram
classificados de acordo com os Critérios de Classificação
Econômica Brasil (CCEB)9. A classificação da cor da pele foi
auto-referida. A indicação de transfusão sanguínea ficou a
critério do Nefrologista ou do médico assistente; não tivemos
acesso às variáveis que, além dos níveis de hematócrito e
hemoglobina, podem ter influenciado esta decisão, como a
presença de doença coronariana, sangramento ativo ou sinais e
sintomas de anemia. A alta hospitalar ficou a critério da equipe
multi-profissional, composta por médicos, enfermeiros, assistentes sociais e psicólogos. Não tivemos acesso às múltiplas
variáveis que podem ter influenciado a duração do internamento
de cada paciente. Não faz parte da rotina do nosso serviço
aguardar confecção de fístula artério-venosa durante o internamento inicial. A maior parte dos pacientes deixa o hospital com
cateter duplo-lúmen e uma consulta marcada no ambulatório de
cirurgia vascular.
Avaliação laboratorial
A coleta foi realizada utilizando tubos BD Vacutainer da
Becton Dickinson. Os exames bioquímicos foram realizados
com aparelho Dimension AR da Dade Behring, utilizando
amostras de soro. Os métodos e valores de referência (para
adultos) utilizados foram: a) Uréia: método da urease, valores de
referência (VR): 10 a 50 mg/dll; b) Creatinina: método do
picrato, VR 0,6 a 1,3 mg/dL para homens e 0,4 a 1,1 mg/dL para
mulheres; c) Cálcio: método colorimétrico, VR 8,5 a 11,0
mg/dL; d) Fósforo: método colorimétrico, VR 2,5 a 4,9 mg/dL;
e) Albumina: método colorimétrico/ verde bromocresol, VR 3,4
a 5,0 g/dL; f) Potássio: método IMT (integrated multisensor
technology), VR 3,5 a 5,5 mEq/L. Os exames de hematócrito e
hemoglobina foram realizados com aparelho Pentra 120 Retic
da ABX Diagnostics (método Automação), utilizando amostras
de sangue total com EDTA. Os VR utilizados foram: a)
Hematócrito: 41 a 50% para homens e 37 a 44% para mulheres;
b) Hemoglobina: 13,5 a 16,5 g/dL para homens e 11,9 a 14,3
g/dL para mulheres.
Aspectos éticos
Todos os pacientes que aceitaram participar do estudo
assinaram termo de consentimento livre e previamente
esclarecido, que também foi assinado pelo entrevistador e por
uma testemunha. Para os pacientes incapazes de assinar, foi
aceito o consentimento verbal e assinatura da testemunha. Não
houve recusas à participação.
Análise estatística
Variáveis quantitativas com distribuição normal foram
descritas através da média e desvio padrão; a mediana também
foi relatada para variáveis quantitativas que não seguiram
distribuição normal. O teste t de Student para amostras
independentes foi utilizado para comparação de variáveis entre
o grupo de pacientes que morreram e grupo de sobreviventes.
Hemodiálise em Hospital Público de Salvador
Para identificar possíveis preditores de mortalidade, realizamos
análises de regressão logística univariada e os resultados foram
expressos sob forma de razão de chance (RC) e intervalo de
confiança (IC) de 95%. Resultados que obtiveram P < 0,05 nos
testes estatísticos foram considerados significantes. Todos os
cálculos foram realizados utilizando o pacote estatístico SAS
(versão 8.2, Cary, NC).
RESULTADOS
Entre setembro de 2004 e março de 2005, foram
entrevistados 161 pacientes com suspeita clínica inicial de
DREF que realizaram a primeira sessão de HD no HCRS;
destes, 36 foram excluídos por modificação do diagnóstico para insuficiência renal aguda durante o seguimento intra-hospitalar. Dos 125 pacientes restantes com
diagnóstico clínico de DREF, três foram excluídos por
não permanecerem internados no HCRS. Portanto, 122
pacientes foram seguidos prospectivamente até a alta
hospitalar. A Tabela 1 descreve as características demo-
Tabela 1. Características demográficas e econômicas
Variável
N = 122
Idade (anos)
18 – 29
6,6%
30 – 39
9,1%
40 – 49
19,0%
50 – 59
28,1%
60 – 69
18,2%
70 – 79
12,4%
≥ 80
6,16%
Sexo
Masculino
39,3%
Feminino
60,7%
Cor da pele
Branco
9,6%
Negro
37,4%
Mulato
46,1%
Outra
7,0%
Naturalidade
Salvador
26,2%
Outra
73,7%
Procedência
Salvador
48,4%
Outra
51,6%
Situação conjugal
Solteiro
39,3%
Casado
42,6%
Divorciado/desquitado
5,7%
Viúvo
11,5%
Outro
0,8%
Religião
Católica
52,5%
Outra
32,8%
Não tem
14,7%
Classe econômica
A1
A2
B1
0,9%
B2
2,6%
C
15,5%
D
62,9%
E
18,1%
Os valores foram corrigidos para o número de respostas obtidas
para cada variável, com perda máxima de 6%.
J Bras Nefrol Volume XXVIII - nº 2 - Junho de 2006
gráficas e econômicas da amostra estudada. A média (±
DP) de idade foi 55±16 anos, variando de 20 a 91 anos.
A faixa etária 50 – 59 anos foi a que apresentou o maior
número de pacientes, sendo superior a 60% o percentual
com idade inferior a 60 anos. As mulheres corresponderam a aproximadamente 61% da amostra e 52% dos
pacientes não eram moradores da cidade de Salvador.
Aproximadamente 95% dos pacientes pertenciam às
classes econômicas C, D ou E.
Aproximadamente a metade dos pacientes referiu
alguma dificuldade para ir ao médico e realizar exames
(Tabela 2). Destes, 59% referiram dificuldades relacionadas ao transporte (como a falta de dinheiro para passagem
e as grandes distâncias) e 35% relataram “problemas com
o SUS” (como a demora para marcação de consultas e
exames, falta de médicos nos postos de saúde e má
qualidade do atendimento); os 6% restantes relataram
outras dificuldades como “falta de tempo”, “não liberação
do trabalho pelo patrão” e “falta de acompanhante”.
Aproximadamente 76% dos pacientes relataram que iam
ao médico “a pé” ou de ônibus. Apesar disto, 91% dos
pacientes realizaram pelo menos uma visita médica no
ano que antecedeu a internação atual (sendo que a maioria
realizou quatro ou mais visitas) e aproximadamente 81%
dos pacientes realizaram exames de sangue e urina nos
últimos cinco anos. No entanto, 49% utilizaram os serviços
de emergência como local primário de atenção à saúde
enquanto 47% utilizaram os centros ou postos de saúde.
As prevalências de diabete melitus (DM) e
hipertensão arterial sistêmica (HAS) na população
Tabela 2. Acesso aos serviços de saúde
Variável
N = 122
Referiram dificuldades para ir ao médico
51,1%
Referiram dificuldades para realizar exames
52,6%
Realizaram exames de sangue nos últimos 5 anos
81,0%
Realizaram exames de urina nos últimos 5 anos
81,9%
Havia alteração no exame de urina?
Sim
35,8%
Não
43,2%
Não lembra
22,1%
Meio de transporte para atendimento de saúde
A pé
39,4%
Ônibus
36,2%
Ambulância
3,2%
Carro particular
19,1%
Outros
2,1%
Número de visitas médicas no ano passado
Nenhuma
9,5%
Uma
13,8%
Duas
6,9%
Três
5,2%
Quatro ou mais
64,7%
Local de atendimento primário à saúde
Posto de saúde
38,8%
Centro de saúde
7,8%
Emergência
49,1%
Outro
4,3%
Os valores foram corrigidos para o número de respostas obtidas
para cada variável, com perda máxima de 19%.
99
estudada foram de 32% e 81%, respectivamente (Tabela 3).
A grande maioria dos pacientes referiu que vinha sendo
tratada para estas condições, embora o grau de adequação
da terapêutica não tenha sido avaliado no presente estudo.
Vale ressaltar que apenas 23% dos diabéticos e 24% dos
hipertensos sabiam que estas respectivas patologias
podiam causar doença renal. A principal etiologia
(presumida) de DREF foi HAS (41%), seguido de DM,
em conjunto com HAS (28%) ou isoladamente (7%); em
16% dos casos, a etiologia foi desconhecida.
No momento do diagnóstico de DREF, 57% dos
pacientes desconheciam que tinham qualquer problema
renal (Tabela 4). Apenas 28% dos pacientes estudados
haviam consultado nefrologista antes do internamento e
5% realizaram biópsia renal. O uso de eritropoietina,
calcitriol, quelantes de fósforo como parte do tratamento
conservador para DRC foi ausente ou mínimo. Inibidores
do sistema renina-angiotensina-aldosterona e diuréticos
foram usados com uma freqüência maior, como parte do
Tabela 3. Antecedentes médicos e etiologia presumida da DREF
Variável
N = 122
Sabiam ter DM
32,1%
Seguiam dieta
83,8%
Usavam medicação
89,5%
- oral
51,6%
- insulina
48,4%
Sabiam ter HAS
81,0%
Seguiam dieta
73,4%
Usavam medicação
90,4%
Sabiam que DM causa nefropatia
22,6%
Sabiam que HAS causa nefropatia
24,3%
Etiologia presumida de DREF
DM
6,6%
HAS
41,0%
DM+HAS
27,9%
Glomerulonefrite crônica
2,5%
Outra
5,7%
Desconhecida
16,4%
Os valores foram corrigidos para o número de respostas obtidas
para cada variável, com perda máxima de 5%.
DREF: Doença renal em estágio final; DM: Diabete melitus;HAS:
Hipertensão arterial sistêmica.
Tabela 4. Conhecimento prévio sobre a doença renal e utilização de
tratamento conservador
Variável
N = 122
Sabiam ter doença renal
Sim
43,1%
Não
56,9%
Consulta nefrológica prévia
28,7%
Realizou biópsia renal
5,2%
Tratamento conservador
Eritropoetina
–
Quelante de fósforo
0,9%
Calcitriol
0,9%
I-ECA
50,9%
ARA-II
2,6%
Diurético
33,6%
Já foi cogitada HD para seu tratamento *
32,2%
Já foi cogitada DP para seu tratamento *
0,9%
Já foi cogitado Tx para seu tratamento *
3,4%
*HD = hemodiálise; DP = diálise peritoneal; TX = transplante
Os valores foram corrigidos para o número de respostas obtidas
para cada variável, com perda máxima de 1%.
100
tratamento de HAS. Uma percentagem pequena de
pacientes referiu ter tido alguma discussão com um
médico a respeito das diferentes modalidades de TRS,
como HD (32%), diálise peritonial (1%) e transplante
renal (3%).
A Tabela 5 descreve o perfil metabólico da
população antes da realização do primeiro tratamento
dialítico. Os pacientes se apresentaram com uremia
importante, com média de uréia > 250 mg/dL (mínimo 80,
máximo 754), acompanhada de outros comemorativos,
como: hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia e
anemia. Vale ressaltar que 71% dos pacientes tinham
fósforo acima de 5,5 mg/dL, 65% tinham cálcio abaixo de
8,5 mg/dL e 84% tinham hemoglobina abaixo de 10 g/dL.
Os níveis de albumina sérica também estavam reduzidos.
O tratamento dialítico foi muitas vezes instituído em
caráter emergencial, sendo a mediana de tempo entre a
admissão e a realização da primeira HD de apenas dois
dias. Com exceção de apenas um paciente, todos
iniciaram HD através de cateter temporário. O
internamento hospitalar destes pacientes foi longo
(duração mediana de 30 dias), houve altas taxas de
transfusão sanguínea (52%) e a mortalidade intrahospitalar foi de 19,7%. Para identificar possíveis fatores
de risco para mortalidade, realizamos análises de
regressão logística univariada utilizando o desfecho
binário mortalidade (sim/não) como variável dependente
e as seguintes variáveis independentes como preditores:
idade, sexo, presença de DM ou HAS, níveis séricos de
uréia, creatinina, hemoglobina e albumina sérica na
Tabela 5. Dados clínico-laboratoriais do internamento atual
Variável
N = 122
Tempo entre admissão e 1ª HD (dias)
Média ± DP
3,6 ± 5,8
Mediana
2
Parâmetros bioquímicos antes da 1ª HD
Uréia (mg/dL)
256 ± 104,6
Creatinina (mg/dL)
12,5 ± 6,7
Potássio (mEq/L)
5,5 ± 1,2
#
7,8 ± 1,3
Cálcio (mg/dl)
##
Fósforo (mg/dl)
7,3 ± 2,5
Hemoglobina (g/dL)
7,7 ± 2,3
Hematócrito (%)
23,4 ± 6,7
2,7 ± 0,8
Albumina (g/dL) ###
Local onde realizou 1ª HD (%)
Unidade de hemodiálise
97,5
UTI
2,5
Acesso vascular utilizado(%)
Temporário
99,2
Fístula artério-venosa
0,8
Receberam hemotransfusão (%)
52,1
Desfecho do internamento (%)
Alta
80,9
Óbito
19,7
Tempo de internamento (dias)
Média ± DP
36,8 ± 26,2
Mediana
30
Os valores foram corrigidos para o número de dados presentes para
cada variável: #= 46; ##= 24; ###= 53.
DP: Diálise peritonial; HD: Hemodiálise.
Hemodiálise em Hospital Público de Salvador
admissão e realização de transfusão sanguínea. A idade
foi a única variável estatisticamente associada com
mortalidade: RC 1,040 (IC 95% 1,009 a 1,072; P =
0,0108) para cada ano de vida; a média de idade entre os
sobreviventes foi de 53,4 ± 15,8, contra 63,0 ± 14,4 anos
entre os que foram à óbito (P = 0,007). Os níveis de
albumina sérica foram inversamente associados com
mortalidade (RC 0,40; IC 95% 0,14 a 0,11; P = 0,0792),
tendo os níveis mais baixos sido encontrados entre os
pacientes que morreram, mas a diferença não atingiu significância estatística (2,3 ± 0,7 contra 2,8 ± 0,8; P = 0,067).
DISCUSSÃO
O relato desta experiência inicial das atividades do
Programa Nefro-Bahia chama atenção para a situação dos
pacientes com DRC em nosso meio. Os dados aqui
descritos sugerem que deficiências na atenção primária à
saúde levam ao diagnóstico tardio da doença renal, que,
por sua vez, dificulta a referência destes pacientes para o
nefrologista em tempo hábil. Como conseqüência, os
pacientes iniciam HD através de cateter temporário e com
péssimo controle metabólico, evidenciado pelas altas
taxas de uréia, anemia severa, hiperfosfatemia e
desnutrição (sugerida pelos baixos níveis de albumina
sérica) no momento do internamento. Acreditamos que
estes fatores contribuem para o internamento prolongado
e a alta mortalidade hospitalar dos pacientes que iniciam
HD em nosso meio.
Trata-se de um estudo descritivo, realizado em um
único centro, durante um período curto de observação e
com amostragem relativamente pequena. No entanto,
desde o início das atividades do Programa Nefro-Bahia, o
HCRS vem se tornando o principal centro de referência
em nefrologia do estado da Bahia, atraindo pacientes da
capital e do interior. Acreditamos, portanto, que a
população de pacientes renais atendida por este hospital
representa bem a população de doentes renais que iniciam
HD pelo SUS no estado da Bahia e, provavelmente, em
outros estados brasileiros. Acreditamos também que o
número de pacientes estudados é capaz de representar a
população em questão; um estudo realizado pelo grupo de
Angiologia do Programa Nefro-Bahia envolvendo 258
pacientes recrutados do mesmo hospital, mas em período
diferente, identificou uma amostra de pacientes com
características clínicas e demográficas semelhantes às da
amostra do presente trabalho10.
É fato notório entre os Nefrologistas que um
elevado percentual de pacientes em nosso meio inicia o
tratamento dialítico para DREF durante internamento
hospitalar. No entanto, a maioria dos estudos epidemio-
J Bras Nefrol Volume XXVIII - nº 2 - Junho de 2006
lógicos sobre pacientes em HD utiliza dados fornecidos
pelas unidades satélites de HD crônica, havendo,
portanto, uma escassez de trabalhos sobre o perfil destes
pacientes no momento da hospitalização para início da
terapia dialítica. O nosso estudo descreve o perfil clínico
e sócio-demográfico dos pacientes que iniciam HD em
um hospital terciário do SUS em Salvador, Bahia. Este é
o primeiro trabalho desta natureza na Bahia que temos
conhecimento. Diversos aspectos merecem destaque.
Com relação à idade, houve uma predominância
de pacientes na faixa entre 50 - 59 anos enquanto a maior
parte dos pacientes em HD no Brasil se encontra na faixa
dos 40 aos 50 anos4. Vale ressaltar o fato dos dados demográficos sobre pacientes em HD no Brasil serem obtidos
das clínicas satélites de HD, retratando, portanto, uma
população diferente da estudada. Outros autores também
têm demonstrado que, comparado aos pacientes referidos
ao especialista precocemente, os pacientes referidos
tardiamente e os não-referidos tem idade mais avançada11. A predominância de mulheres (60,7%) entre os
pacientes iniciando HD em nosso serviço também difere
da realidade nacional. Dados do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística revelam uma discreta predominância de mulheres no estado da Bahia (50,6%), mas que
não é suficiente para explicar o resultado encontrado12. É
provável que a diferença encontrada diminua ao avaliarmos um número maior de pacientes mas outros inquéritos
em nosso centro também tem demonstrado uma predominância de mulheres10.
Este estudo revelou que o HCRS serve de referência para grande quantidade de pacientes procedentes do
interior da Bahia, que, muitas vezes, são referidos em
situação emergencial para este hospital, retratando a
precária situação da saúde em diversos municípios
baianos, principalmente no que diz respeito ao
tratamento de pacientes renais. Dados da SBN
demonstram que, no ano de 2002, o estado da Bahia
contava com 19 centros de HD, o que, corrigido para sua
população, equivale a 1,43 centros por milhão de
habitantes13. Esta média fica bem abaixo da nacional e do
Nordeste, que é de 3,21 e 1,74 centros por milhão de
habitantes, respectivamente13. Este fato coloca a Bahia
em vigésimo colocado no ranking de serviços de HD no
país, à frente apenas de Rondônia, Rio Grande do Norte,
Sergipe, Maranhão, Pará, e Amazonas. Como a maioria
dos centros de HD baianos se concentra em Salvador, os
pacientes do interior do estado ficam em situação
bastante difícil. O diagnóstico de DREF para muitos
desses pacientes implica na necessidade de se mudar para
uma cidade mais próxima a uma clínica de diálise,
agravando ainda mais a situação social desta população.
A existência de poucos serviços de HD na Bahia não
101
deve ser interpretada como reflexo de uma pequena
quantidade de pacientes renais no estado. Dados da SBN
revelam que o número de centros de HD tende a
acompanhar o produto interno bruto do estado (o que não
faria sentido do ponto de vista biológico). Desde o início
do programa Nefro – Bahia em Dezembro de 2003 até
Agosto de 2005, já foram realizados 15.024 procedimentos dialíticos no HCRS, revelando a existência de
uma demanda reprimida de serviços de HD na Bahia.
Segundo os Critérios de Classificação Econômica
Brasil, a maioria da população brasileira se enquadra nas
classes C (36%) e D (31%)9. Na grande Salvador, no entanto, existe uma predominância de indivíduos da classe D
(38%), seguido da classe C (29%)9. Já a população de
pacientes que inicia HD no HCRS pertence, em sua
grande maioria, às classes D (63%) e E (18%). Isto
equivale a uma renda média familiar mensal de 424
(classe D) e 207 (classe E) reais9, retratando a situação de
pobreza dos pacientes renais em nosso estado, fato este
que pode estar contribuindo para o acesso inadequado
desta população aos serviços de saúde. É importante notar
que um expressivo percentual de pacientes utilizaram
serviços de emergência como local primário de atenção à
saúde. Este foi um dos grandes problemas identificados
pelo presente estudo e pode explicar a discrepância entre
o aparente acesso aos serviços de saúde (evidenciado pelo
número de visitas médicas e realização de exames) e a
precária condição de saúde dos pacientes ao iniciar HD. É
apenas durante o acompanhamento ambulatorial regular
em postos ou centros de saúde que estes pacientes podem
receber tratamento adequado, visando o controle de fatores de risco de eventos fatais e a melhoria da qualidade de
vida. É também durante este acompanhamento regular
que os médicos têm a oportunidade de educar os pacientes
a respeito da sua doença, intervenção de grande valia para
aumentar a aderência ao tratamento. No entanto, nosso
trabalho mostra que mais de 75% dos pacientes não
sabiam que DM ou HAS causam doença renal. Ainda
mais chocante é o fato de que 57% dos pacientes que
chegam ao hospital com DREF desconheciam que tinham
problema renal. Estes dados revelam inadequações no
acesso dos pacientes aos serviços de atenção primária à
saúde em nosso estado.
Está bem documentado que o tratamento conservador da DRC pré-diálise é capaz de retardar a
progressão para DREF e, naqueles que progridem,
aumentar a sobrevida após início da HD7,8. A maioria dos
experts acredita que a melhor maneira de conter a
epidemia de DRC que assola o Brasil e o mundo é tratar
adequadamente as doenças crônicas que levam a doença
renal, como DM e HAS, além de identificar e tratar adequadamente os pacientes em estágios iniciais da DRC.
102
Preocupam, portanto, os dados acima que evidenciam
deficiências na atenção primária à saúde. Preocupa
também o fato de que 71% dos pacientes não tiveram
acesso ao nefrologista antes de iniciar HD. A nãoreferência ao nefrologista impossibilita um diagnóstico
etiológico que, em alguns casos, pode permitir tratamento específico. Apenas 5,2% dos pacientes estudados
tiveram diagnóstico confirmado por biópsia. Como a
esmagadora maioria dos pacientes não realizou tratamento conservador para DRC, acreditamos que mesmo
os 29% dos pacientes que chegaram ao nefrologista antes
da HD, o fizeram de forma tardia, tendo o especialista
apenas realizado o papel de identificar a gravidade do
quadro e encaminhar o paciente para internamento e
realização de HD. A utilização de eritropoeitina corrige a
anemia de pacientes com DRC, reduz a ocorrência de
hipertrofia ventricular esquerda e a necessidade de transfusão14. Esta medicação é distribuída gratuitamente pelo
SUS e o seu uso está indicado para manter a hemoglobina
de pacientes com DRC entre 11-12 g/dL. No entanto,
84% dos pacientes estudados chegaram ao hospital com
hemoglobina abaixo de 10 g/dL, mas nenhum utilizou
eritropoeitina antes da admissão. Devido à gravidade da
anemia, 52% realizaram transfusão sanguínea durante a
hospitalização sendo, portanto, expostos a antígenos
HLA, o que pode aumentar o tempo na lista de espera
para um transplante renal. O perfil metabólico antes da
primeira HD (tabela 5) apenas retrata a gravidade do
quadro clínico dos pacientes estudados. Os valores
médios de uréia, creatinina, cálcio, fósforo, potássio são
semelhantes aos descritos por Abdulkader e colaboradores, que estudaram uma população de pacientes
não-referidos11. Vale também ressaltar a presença de
hipoalbuminemia, que reflete desnutrição/ inflamação e
tem sido associada a mau prognóstico. Mas talvez o
principal problema gerado pela referência tardia ou nãoreferência ao nefrologista seja a não colocação de acesso
vascular permanente em tempo hábil15. Estes pacientes
que iniciam HD de forma emergencial precisam fazê-lo
através de cateteres temporários, que estão relacionados
a diversas complicações imediatas e tardias e são
responsáveis por grande parte da morbi-mortalidade que
acomete esta população10,16.
Todos os fatores até então relatados (não referência
para o especialista, ausência de tratamento conservador,
início de HD de forma emergencial e através de cateter
temporário) convergem para explicar o longo período de
internamento e a alta taxa de mortalidade intra-hospitalar
observados. No presente estudo, 19,7% dos pacientes
morreram antes mesmo de chegar às clínicas satélites para
realizar HD de manutenção. Esta mortalidade não é
computada pela maioria dos estudos de sobrevida em HD,
Hemodiálise em Hospital Público de Salvador
pois estes costumam excluir os pacientes que morrem em
menos de três meses do início do tratamento.
Em resumo, o nosso estudo traçou o perfil dos
pacientes que iniciam HD num hospital terciário do SUS
em Salvador – BA. Trata-se de uma população empobrecida, grande parte proveniente do interior da Bahia, e que
passa a ter consciência da doença renal apenas quando
está preste a iniciar o tratamento dialítico. Conseqüentemente, não há tempo para avaliação com o nefrologista
para investigação diagnóstica, instituição de tratamento
conservador e preparação para TRS. Por isso, os pacientes
iniciam HD em situação emergencial, através de cateter
temporário e com péssimo controle metabólico, o que
leva a internamentos prolongados e altas taxas de
mortalidade. Como reverter esta situação? Uma recente
portaria do Ministério da Saúde determina a implantação
de Redes Estaduais de Assistência em Nefrologia17. Isto
implica na criação de serviços e centros de referência em
Nefrologia, de natureza estadual ou privada, que deverão
prestar atenção integral ao doente renal em todas as fases,
desde o atendimento ambulatorial em estágios iniciais de
DRC até as diversas modalidades de TRS, envolvendo
diálise e transplante17. Neste sentido, o Programa NefroBahia é uma iniciativa pioneira do estado da Bahia que,
quando em pleno funcionamento, deverá atender a todas
estas exigências. Mas será preciso também investir na
atenção primária à saúde de um modo geral, facilitando
acesso dos pacientes a postos de saúde e capacitando os
profissionais da rede básica a identificar e tratar DM,
HAS e a DRC em seus estágios iniciais. É apenas com a
articulação dos centros de Nefrologia com todos os níveis
de atenção à saúde (baixa, média e alta complexidade,
assim como os serviços de emergência) que a situação do
paciente renal revelada neste trabalho poderá ser
revertida.
AGRADECIMENTOS
À equipe multi-profissional do Programa NefroBahia e aos profissionais do Hospital Roberto Santos,
pelos serviços prestados aos nossos pacientes e ao
Professor Gildásio Carvalho, pela metodologia referente à
Avaliação Laboratorial.
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