1 Universidade Federal do Pará Instituto de Ciências da Saúde – Faculdade de Enfermagem Ciências Morfofisiológicas – Anatomia Docentes: Ênio Santos CASO CLÍNICO – ASMA Atividade Avaliativa da turma de Enfermagem do período 2019.4. Discente: Leonardo de Paula Vieira Martinez Matrícula: 201906540064 Belém – PA Dezembro, 2019 2 CASO CLÍNICO Uma paciente do sexo feminino, 43 anos, branca, procurou atendimento ambulatorial devido a dispneia recorrente, em geral associada asibilância, constrição torácica e tosse, com início há seis meses. Os sintomas surgiram após um quadro de infecção respiratória e foram agravados por mudanças do clima, atividade física e exposição a mofo domiciliar. Os sintomas aliviavam espontaneamente e, em duas ocasiões, melhoraram depois de realizada nebulização com salbutamol durante atendimento na emergência. No último mês, os sintomas passaram a ser diários e limitaram a atividade da paciente. Ela afirmou nunca ter fumado. Ao realizar exame, foram verificados: bom estado geral, mucosas úmidas e coradas, ausência de cianose, pressão arterial de 120/80 mmHg, frequência cardíaca de 80 bpm, frequência respiratória de 18 rpm. O aparelho cardiovascular evidenciou ritmo cardíaco regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros e o aparelho respiratório, murmúrio vesicular presente em ambos os campos pulmonares, alguns sibilos expiratórios em bases bilaterais. No abdome, não foram observadas alterações. O exame radiológico do tórax foi normal. DISCUSSÃO Asma é uma das doenças respiratórias crônicas mais comuns, juntamente com a rinite alérgica e a doença pulmonar obstrutiva crônica. As principais características dessa doença pulmonar são dificuldade de respirar, chiado e aperto no peito, respiração curta e rápida. Os sintomas pioram à noite e nas primeiras horas da manhã ou em resposta à prática de exercícios físicos, à exposição a alérgenos, à poluição ambiental e a mudanças climáticas. A paciente apresenta sintomas muito sugestivos de asma, inclusive com natureza episódica e com alívio espontâneo e pelo broncodilatador. Ao realizar exame físico, o achado de sibilância expiratória bilateral reforça a probabilidade diagnóstica de asma. A história, o exame clínico e o exame radiológico do tórax descartam a ocorrência de outras doenças respiratórias. A partir da espirometria, verifica-se a alteração funcional característica da doença: limitação reversível do fluxo aéreo. Deve-se observar a significativa resposta no VEF1 ao broncodilatador de 880 mL e de 58% em relação ao valor basal, com normalização dos fluxos aéreos. Atenta-se ainda para o fato de se tratar de asma com início na vida adulta, desencadeada por infecção respiratória, mas depois agravada também por outros fatores, configurando significativa hiper-responsividade das vias aéreas. Como a paciente ainda não estava em tratamento, a asma é classificada como grave (sintomas diários, limitação da atividade física, duas visitas à emergência, VEF1 de 50% do previsto e com variabilidade de mais de 30%). ETIOLOGIA DA DOENÇA Os fatores que influenciam o risco de asma podem ser divididos nos que causam o surgimento (primeiramente fatores genéticos, mas também ambientais) e nos que agravam a doença (fatores ambientais). Alguns fatores agem nas duas situações. Entretanto, os mecanismos que influenciam o desenvolvimento e a manifestação da asma são complexos e interativos. Entre os aspectos ambientais estão a exposição à poeira e barata, aos ácaros e fungos, às variações climáticas e infecções virais (especialmente o vírus sincicial respiratório e rinovírus, principais agentes causadores de pneumonia e resfriado, respectivamente). Há uma sobreposição entre os fatores ambientais que influenciam o risco de desenvolver asma e os fatores que desencadeiam os sintomas da doença. Além disso, o momento em que ocorre a exposição a fatores ambientais, como infecções nos primeiros anos de vida, parece ser significativo, pois modifica o risco de asma em uma pessoa geneticamente suscetível. Ainda que os alérgenos de ambientes internos e externos sejam bem definidos como fatores que agravam a asma, a função específica no surgimento da doença não está bem esclarecida. Enquanto alguns estudos sugerem que a exposição a alérgenos seja um fator causal no surgimento de asma, outros propõem que a exposição precoce da criança a determinados alérgenos pode protegê-la contra a sensibilização e a ocorrência de asma. 3 Sensibilizantes ocupacionais contribuem para a incidência de asma em centros urbanos. A exposição pré e pós-natal à fumaça de cigarro está associada a maior risco de desenvolver asma na primeira infância. O papel de poluentes atmosféricos como fator causal da asma ainda é questionado. Para os fatores genéticos - característicos da própria pessoa -, destacam-se o histórico familiar de asma ou rinite e obesidade, tendo em vista que pessoas com sobrepeso têm mais facilidade de desencadear processos inflamatórios, como a asma. A asma apresenta um componente hereditário que é complexo. Múltiplos genes estão envolvidos na patogênese da asma. Os genes podem interagir tanto com outros genes quanto com fatores ambientais para determinar a suscetibilidade à asma. Além disso, diferentes genes podem estar envolvidos em diferentes grupos étnicos. Em casos de asma, existem diferenças relacionadas ao sexo que não são bem compreendidas. Em crianças, a prevalência de asma é duas vezes maior no sexo masculino. Com o crescimento, a diferença diminui, e, na vida adulta, a prevalência é maior no sexo feminino. FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA A principal característica fisiopatogênica da asma é a inflamação brônquica. Ela ocorre em todos os pacientes asmáticos. A patogênese da asma é variada, pois compreende muitas vias biológicas, células inflamatórias e mediadores que desempenham papéis diversificados em diferentes fenótipos da doença. As características imuno-histopatológicas incluem infiltração celular inflamatória, envolvendo neutrófilos, eosinófilos, linfócitos, ativação de mastócitos e lesão celular epitelial. O padrão mais estudado é o que envolve os eosinófilos. A resposta inflamatória alérgica é iniciada pela interação de alérgenos ambientais e linfócitos T auxiliares-2 (Th-2). Estes produzem citocinas responsáveis por início e manutenção do processo inflamatório. A interleucina (IL)-4 apresenta um papel importante no aumento da produção de anticorpos IgE específicos ao alérgeno. Os mastócitos e os basófilos, quando estimulados pela IgE, liberam mediadores químicos (IL-1, IL2, IL-3, IL-4, IL-5), fatores estimulantes de colônias de macrófagos e granulócitos, interferon gama e fator de necrose tumoral alfa, que causam broncoconstrição e recrutamento de outras células inflamatórias, como neutrófilos, linfócitos T e macrófagos, que também liberam mediadores inflamatórios contribuindo para a cascata inflamatória. Esse processo desencadeia alterações na integridade epitelial, anormalidades no controle autonômico e no tônus da via aérea, alterações na permeabilidade vascular, hipersecreção de muco, mudanças na função mucociliar e aumento da reatividade do músculo liso da via aérea. Em alguns pacientes, o processo inflamatório ocasiona alterações estruturais persistentes nas vias aéreas, incluindo fibrose sub-basal, hipersecreção de muco, lesão de células epiteliais, hipertrofia de musculatura lisa e angiogênese. Em casos de asma, o principal evento fisiológico é o estreitamento das vias aéreas, que resulta em limitação do fluxo aéreo e sintomas da doença. Vários fatores contribuem para o estreitamento das vias aéreas: contração da musculatura lisa das vias aéreas, edema das vias aéreas, espessamento das vias aéreas devido a alterações estruturais (remodelamento) e hipersecreção mucosa. A hiper-responsividade das vias aéreas é a anormalidade funcional característica da asma. Nessa alteração, ocorre o estreitamento das vias aéreas mediante estímulos que seriam inócuos a uma pessoa normal; porém, no indivíduo asmático, causam limitação do fluxo aéreo variável e sintomas intermitentes. A hiper-responsividade está associada a inflamação e reparo das vias aéreas e é parcialmente reversível com a realização de tratamento. 4 SINAIS E SINTOMAS: Os principais sintomas de pacientes asmáticos são: •Dispneia •Tosse •Tosse crônica •Aperto no peito •Sibilância Nos casos de significativa obstrução das vias aéreas, os pacientes podem apresentar: •Cianose •Taquipneia •Tiragem intercostal •Confusão mental DIAGNÓSTICO Para estabelecer o diagnóstico de asma, o profissional deve: •Identificar sintomas episódicos de obstrução do fluxo aéreo; •Identificar obstrução do fluxo aéreo que seja pelo menos parcialmente reversível; •Excluir diagnósticos alternativos. O diagnóstico de pacientes com asma é predominantemente clínico e envolve a identificação dos seguintes sintomas: dispneia, tosse, sibilância, aperto no peito ou desconforto torácico. Esses sintomas são episódicos e melhoram espontaneamente ou com o uso de medicações para asma (broncodilatadores ou corticosteroides). Os sintomas podem ser mais frequentes à noite ou nas primeiras horas da manhã. O diagnóstico da asma é principalmente clínico, obtido após consulta e avaliação pelo médico, mas também é confirmado pelo exame físico e pelos exames de função pulmonar (espirometria). Sempre que possível, o médico solicitará a prova de função pulmonar para confirmar o diagnóstico e classificar a gravidade de cada caso. Em crianças de até os cinco anos, o diagnóstico é somente clínico, tendo em vista a dificuldade de realizar outros exames funcionais e complementares. Ademais, o diagnóstico de asma é fundamentado por meio da ocorrência de sintomas característicos e confirmado pela demonstração de limitação variável do fluxo de ar. Opta-se pela realização de espirometria como método para determinar o fluxo aéreo e estabelecer o diagnóstico de asma. É possível utilizar também a medida do pico de fluxo expiratório (PFE) para a confirmação diagnóstica de asma, porém ela apresenta mais variabilidade e limitação do que a espirometria. Resultados de espirometria ou medidas do PFE normais, sendo esses exames realizados quando o paciente estiver assintomático, não descarta o diagnóstico de asma.Em indivíduos sintomáticos com resultado de espirometria normal e ausência de reversibilidade significativa ao uso de broncodilatador, o diagnóstico pode ser confirmado por meio de verificação 5 de hiper-responsividadedas vias aéreas, utilizando teste de broncoprovocação pela metacolina, carbacol, histamina ou exercício. Os seguintes achados aumentam a probabilidade de asma: variabilidade sazonal dos sintomas; sintomas em resposta ao exercício, com exposição a alérgenos e ao ar frio; sintomas após tomar aspirina ou betabloqueadores; história de atopia; história familiar de asma ou doença atópica e sintomas precipitados por irritantes não específicos, como fumaças e cheiros fortes. Por isso, na consulta, o profissional vai perguntar, entre outras coisas, se a pessoa tem ou teve episódios recorrentes de falta de ar e chiado no peito; se já usou broncodilatador oral ou inalatório para aliviar os sintomas; se há episódios de tosse persistente, principalmente à noite e no início da manhã; se acorda com frequência à noite por causa de falta de ar ou acessos de tosse; se nota algum dos sintomas após exposição a mofo, poeira, animais, fumaça de cigarro, perfumes ou após resfriados, riso e choro; e se alguém da família tem ou teve asma, alergias ou outros problemas respiratórios. O pulmão de uma pessoa asmática é mais sensível, o que faz com que fatores externos, como a poeira, causem falta de ar, o que normalmente não aconteceria em alguém que não tem a doença. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Para que se obtenha o diagnóstico de asma, é necessária a exclusão de diagnósticos alternativos. Nesse sentido, diagnósticos diferenciais estão no quadro abaixo: Outras causas de sibilos pouco comuns e que podem induzir um errôneo diagnóstico de asma incluem: deposição amilóide, síndrome carcinóide, condromalacia, aneurismas da aorta descendente, bócio mergulhante, granulomas, granulomatose alérgica com angiite (Síndrome de Churg-Strauss), torção brônquica pós-lobectomia, estenose por irradiação e a sepsis. 1. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Na prática clínica, algumas patologias, com maior frequência, mimetizam a asma. A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) nos adultos talvez seja a mais comum. Embora ambas possam coexistir (> 10% dos pacientes com asma têm características de DPOC), às vezes torna-se um desafio para o clínico distingui-las. Ambas apresentam semelhanças entre si, pois ambas são doenças crônicas, apresentam inflamação com limitação ao fluxo aéreo, causam broncoconstrição e consequente dispnéia, acometem as pequenas vias aéreas e secretam muco. Na maioria das vezes a asma inicia-se na infância, enquanto que a DPOC é mais prevalente em adultos, ocorrendo com 6 maior frequência na sexta e sétima décadas, ocorrendo nítida associação com o tabagismo. Quando o início da asma ocorre na idade adulta em pacientes fumantes, a distinção nem sempre é clara. Um fator importante é a atopia, pois a grande maioria dos asmáticos são atópicos, apresentando por vezes outras doenças como a rinite alérgica e o eczema, devendo ser ressaltado, entretanto, que nem todo o atópico apresenta asma. A asma caracteriza-se pela hiperresponsividade brônquica que predispõe o paciente ao broncoespasmo quando exposto a agentes desencadeantes como a inalação de poeira doméstica, polens, pêlos, substâncias excretadas por animais, irritantes (fumaça de cigarro, poluição ambiental, smog , gás natural, propano), pó de giz, odores fortes, aerossóis químicos, mudanças de temperatura e pressão do ambiente, etc. Os sintomas da asma variam de um dia para outro. A DPOC caracteriza-se pela dispneia durante o exercício. As provas de função pulmonar contribuem para o diagnóstico e para distinguir uma doença da outra. Embora ambas sejam doenças obstrutivas, as provas funcionais são normais nos asmáticos leve intermitentes e leve persistentes. A obstrução na DPOC se deve primariamente à obstrução fixa das vias aéreas e ao consequente aumento na resistência das mesmas e é sempre progressiva. Por outro lado, a asma caracteriza-se pela reversibilidade da obstrução ao uso de broncodilatadores, muitas vezes com resultados espetaculares, e normalização dos parâmetros, ao contrário da DPOC, que responde mal aos broncodilatadores e o seu VEF1 permanece sempre abaixo dos 80% do teórico. Os asmáticos no período intercrises apresentam provas funcionais normais. O pico de fluxo expiratório (PFE) na asma apresenta uma variabilidade > 20% no decurso do dia, o que não ocorre na DPOC. Quando as provas funcionais não forem capazes de estabelecer o diagnóstico, pode-se indicar o teste de provocação brônquica com a metacolina. Na asma a resposta é considerada positiva se o VEF1 cair mais de 20% ou quando de queda > 45% na condutância específica. Alguns autores preconizam investigar a deficiência do inibidor de protease alfa1-antitripsina (AAT) nos pacientes adultos jovens com diagnóstico de asma brônquica com obstrução irreversível pois, a deficiência de AAT aumenta o risco de DPOC. Do ponto de vista histopatológico, tanto na asma quanto na DPOC (sobretudo na grave) ocorre a inflamação da parede brônquica. Na asma grave, mas não na DPOC, há hipertrofia do músculo liso das vias aéreas. Na asma, mesmo nas formas leves observa-se o espessamento da membrana basal, característica ausente na DPOC. Na asma há fibrose subepitelial, enquanto que na DPOC a fibrose é peribronquiolar, por fora das vias aéreas, o que leva a seu estreitamento progressivo. Na asma não existe destruição das paredes alveolares, o que é característico dos casos de DPOC. 2. Insuficiência Cardíaca Congestiva Outra patologia que produz sibilância e em muitas ocasiões confunde-se com a asma, principalmente nas salas de emergência, é a insuficiência cardíaca congestiva (ICC), em decorrência de falência ventricular esquerda. Tanto a asma como a ICC provocam dispneia, sibilos, ortopneia e opressão torácica. Até recentemente acreditava-se que os sibilos e o broncoespasmo da ICC eram decorrência do edema da mucosa, líquido intraluminal e edema intersticial, em consequência da elevação da pressão de enchimento do ventrículo e átrio esquerdos, com aumento da resistência vascular sistêmica, ou seja, um broncoespasmo com mediação unicamente hemodinâmica. A congestão com o ingurgitamento dos vasos brônquicos pode reduzir a luz das vias aéreas periféricas, com aumento da resistência ao fluxo aéreo, determinando alterações de ventilaçãoperfusão, com elevação do gradiente alvéolo-arterial P(A-a)O2, hipoxemia, e aumento na relação VD/VT . Sabe-se na atualidade que as vias aéreas na ICC são hiperresponsivas, e talvez este seja outro fator com implicações na fisiopatologia da dispneia. Snashall e Chung avaliaram a obstrução brônquica em pacientes com ICC e estenose mitral através de testes de provocação com metacolina, acetilcolina e histamina, tendo obtido resultados consistentes que comprovavam a hiperresponsividade em 69% dos pacientes examinados. A broncoconstrição inflamatória da ICC parece ser mediada pelas terminações nervosas de fibras-C desmielinizadas nos brônquios, na circulação pulmonar e no parênquima pulmonar (receptores J ou justacapilares). Em animais de 7 experimentação (cão), estes receptores sob estimulação vagal, têm a sua atividade quintuplicada como resultado do edema pulmonar. Cabanas et al. estudaram como a congestão vascular estimula as fibras-C na parede brônquica, desencadeando o reflexo de broncoconstrição em pacientes com ICC, pela provocação com a metacolina inalada. Neste estudo, o pré-tratamento com a metoxamina (10 mg por inalação), um agente agonista adrenérgico a1-receptor-seletivo com potente ação vasoconstritora, prevenia um declínio no VEF1 após a inalação da metacolina. Este efeito protetor da metoxamina era abolido quando 6 dos 12 indivíduos recebiam a fentolamina, um antagonista aadrenérgico. A administração de salbutamol levava a reversão do quadro em 43% dos casos em que a VEF1 reduzira-se sob o efeito da metacolina. Os autores concluíram que a hiperresponsividade brônquica aos agentes agonistas colinérgicos é frequente em pacientes com insuficiência ventricular esquerda e pode contribuir para o broncoespasmo e dispneia frequentemente observada nestes pacientes. A broncoconstrição pode ser mediada pelo menos em parte pela dilatação dos vasos brônquicos. Estes achados sugerem que a estimulação das fibras-C pode aumentar a vasodilatação brônquica. Muitas vezes para o diagnóstico, exames complementares são necessários, como as provas de função pulmonar, ecocardiografia com doppler e raramente o cateterismo cardíaco. 3. Obstrução Respiratória Alta Várias condições que determinam obstrução de vias aéreas superiores configuram um grupo de doenças que pode se confundir com a asma, dentre elas os tumores, as estenoses, os pólipos, a paralisia das cordas vocais, o edema de laringe, a epiglotite, as malformações vasculares, a amiloidose, os granulomas, a disfunção das cordas vocais, etc. Os tumores podem ser os benignos, malignos ou metastáticos. Os tumores malignos mais frequentes são os da laringe (epidermóide). Quando comparado com a laringe e os brônquios, o tumor de traqueia é um sítio raro de tumoração maligna, sendo, entretanto, os mais comuns, o carcinoma adenomatoso cístico, o epidermóide e por vezes a extensão de um carcinoma broncogênico primário. Pacientes com neoplasia de traqueia são frequentemente tratados como asmáticos por longos períodos até que o diagnóstico correto seja efetuado.As metástases podem determinar obstrução e sibilância, sendo os tumores primários mais comuns, os linfomas e os adenocarcinomas de mama e cólon. Embora o sarcoma de Kaposi acometa principalmente a pele, os gânglios e o trato gastrintestinal, é comum em pacientes com SIDA determinar obstrução alta por comprometimento laríngeo e traqueal, confundindo-se com a asma. A obstrução das vias aéreas superiores não é bem discriminada pela espirometria, pois o VEF1 só cai quando a luz se reduz a um diâmetro inferior a 6 mm. A curva fluxo-volume expiratória/inspiratória permite determinar o nível da obstrução e a natureza da lesão. Os efeitos dinâmicos das lesões das vias aéreas altas dependem de sua situação intratorácica ou extratorácica, se é fixa ou variável e de sua extensão. As vias aéreas extratorácicas estão submetias à pressão atmosférica, enquanto que as intratorácicas à pressão pleural. CLASSIFICAÇÃO DA ASMA A asma tem cura? A asma não tem cura, mas com o tratamento adequado os sintomas podem melhorar e até mesmo desaparecer ao longo do tempo. Por isso é fundamental fazer acompanhamento médico correto e constante, a maioria das pessoas com asma pode levar uma vida absolutamente normal. A asma pode matar? Sim, a asma pode matar em casos extremos e raríssimos. Quando a crise está muito intensa e não é feito o tratamento correto, a asma pode levar à morte. Se a pessoa tiver alguma outra complicação clínica (problema de saúde), o corpo pode ficar ainda mais debilitado. No surgimento dos primeiros sintomas, procure um médico imediatamente. 8 Quais são as possíveis complicações da asma? A asma pode desencadear uma série de processos que podem resultar em complicações, algumas graves. As principais complicações da asma são: •Capacidade reduzida de se exercitar ou fazer outras atividades. •Insônia. •Alterações permanentes no funcionamento dos pulmões. •Tosse persistente. •Dificuldade para respirar, a tal ponto que precise de ajuda (ventilação). •Hospitalização e internação por ataques severos de asma. •Efeitos colaterais de medicações usadas para controlar a asma •Morte. Tendo em vista essas informações existe uma classificação quanto a gravidade da asma, com base nos consensos atuais, a gravidade da asma é classificada conforme a intensidade de tratamento necessária para que se atinja o adequado controle da doença, demonstrada na tabela a seguir: MANIFESTAÇÕES CLÍNICA GRAVIDADE (*) Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave Sintomas 2x/semana ou menos Mais de 2x/semana, mas não diariamente. Diários Diários ou contínuos Despertares noturnos 2x/semana ou menos 3-4x/mês Mais de 1x/semana Quase diários Necessidade de agonista beta-2 adrenérgico para alívio 2x/semana ou menos Menos de 2x/semana. Diários Diária Limitação de atividades Nenhuma Presente nas exacerbações Presente nas exacerbações Contínua Exacerbações Igual 1/ano ou nenhuma/ano Igual ou mais de 2/ano Igual ou mais de 2/ano Igual ou mais de 2/ano VEF1 ou PFE Igual ou maior Igual ou maior 60%-80% que 80% que 80% previsto previsto previsto Variação VEF1 ou PFE Menor que 20% Igual ou menor que 60% previsto Menor que 20%- Maior que 30% Maior que 30% 30% TRATAMENTO Após a identificação da doença é necessário o inicio do tratamento da mesma para que o paciente acometido possa gozar da plenitude de suas funções sem apresentar crises e futura piora pela negligência no tratamento. Dessa forma, os objetivos para o manejo eficaz da asma incluem atingir e manter o controle dos sintomas, manter níveis de atividade normais, inclusive exercício, manter a 9 função pulmonar o mais próximo possível do normal, prevenir agravamento da doença, evitar efeitos adversos das medicações para asma e prevenir mortalidade. O objetivo do tratamento da asma é melhorar a qualidade de vida da pessoa, por meio do controle dos sintomas e pela melhora da função pulmonar. O tratamento medicamentoso é realizado junto com medidas educativas e de controle dos fatores que podem provocar a crise asmática. A definição do tratamento é feita a partir dos sintomas, do histórico clínico e da avaliação funcional conforme cada caso. São utilizados medicamentos para alívio rápido dos sintomas e para manutenção do controle da crise. A base do tratamento da asma persistente é o uso continuado de medicamentos com ação anti-inflamatória, também chamados controladores, sendo os corticosteroides inalatórios (bombinha) os principais. Pode-se associar também medicamentos de alívio, com efeito broncodilatador. Em todos os casos, é preciso reduzir a exposição aos fatores desencadeantes/agravantes da asma. A cada consulta, o paciente deve receber orientações para o autocuidado - identificação precoce dos sintomas, como proceder em caso de crise, controle e monitoramento da asma -, e ser agendado para reconsulta conforme a gravidade apresentada. O Sistema Único de Saúde (SUS) fornece tratamento gratuito desde 2011 aos asmáticos por meio do Programa Farmácia Popular. Medicamentos como brometo de ipratrópio, dirpoprionato de beclometasona e sulfato de salbutamol podem ser obtidos, gratuitamente, com a apresentação do CPF e da receita médica. O nível de controle atual da asma determina a escolha do tratamento farmacológico. Se a asma não estiver controlada com o regime terapêutico corrente, o tratamento deve ser escalonado até que se obtenha o controle da doença. Se o controle for obtido por três meses, o tratamento pode ser desescalonado até se atingir a etapa mais baixa que possibilite manter o controle. Se a asma é parcialmente controlada, deve ser considerado aumento no tratamento. A sequência e a utilização das medicações apresentadas podem variar conforme a sua disponibilidade local. Os corticosteroides inalados são as medicações para controle mais custo-efetivas disponíveis correntemente. Entretanto, o uso de corticosteroides inalados não cura a asma e, quando interrompido, ocorre deterioração do controle clínico da doença em semanas em uma significativa proporção de pacientes. Os ß-2-agonistas de ação rápida inalados são as medicações de escolha para alívio da broncoconstrição e dos sintomas e para o pré-tratamento da broncoconstrição induzida pelo exercício, tanto em adultos quanto em crianças. O uso frequente das medicações para alívio, especialmente o uso diário, é um sinal de alerta para a deterioração do controle da asma e indica a necessidade de reavaliar o tratamento. 10 A educação do paciente é parte fundamental da terapêutica da asma e deve integrar todas as fases do atendimento ambulatorial e hospitalar. Deve-se levar em conta aspectos culturais e abranger aspectos de conhecimento da doença, incluindo medidas para redução da exposição aos fatores desencadeantes e adoção de plano de autocuidado baseado na identificação precoce dos sintomas. A cada consulta, o paciente recebe orientações de autocuidado, plano escrito para exacerbações e reagendamento para nova consulta conforme a gravidade apresentada. O paciente deve ser educado sobre a natureza da doença, os sintomas, os fatores desencadeantes e a maneira de evitar ou reduzir a sua exposição, as medicações para tratamento e sua finalidade, o uso correto dos dispositivos inalatórios, o reconhecimento de sintomas iniciais de exacerbação e sobre o tratamento das crises no domicílio. Deve-se fornecer o plano de automanejo por escrito. PREVENÇÃO As exacerbações da asma podem ser causadas por diversos fatores. A redução dessas exposições pode contribuir para o controle da asma. Dessa forma, evitar exposição por tabagismo ativo ou passivo e exposição ocupacional é muito importante no manejo da doença. No entanto, como muitos pacientes asmáticos reagem a múltiplos fatores que geralmente são ubíquos no ambiente, evitar exposição a esses fatores pode ser impossível ou muito limitante para o paciente. A asma é uma inflamação dos brônquios sem uma causa aparente, mas é possível controlar as crises e até prevenir que elas aconteçam com algumas medidas simples. •Mantenha o ambiente limpo. •Evite acúmulo de sujeira ou poeira. •Tome sol. A vitamina D está relacionada a uma série de doenças do aparelho imunológico, como a asma. •Evite cheiros fortes. •Tome a vacina da gripe. •Não fume. •Se agasalhe, principalmente na época de frio. •Pratique atividades físicas regularmente. •Tenha alimentação saudável. •Beba bastante líquido (água). •Mantenha o peso ideal. Os fatores de risco podem ser divididos em ambientais e próprios do paciente, como é o caso dos aspectos genéticos, obesidade e sexo masculino (durante a infância). 11 Os fatores ambientais são representados pela exposição à poeira, infecções virais, alérgenos como ácaros, pólen, pelo de animais, fumaça de cigarro, irritantes químicos e poluição ambiental, mudanças climáticas, exercícios físicos vigorosos, estresse emocional e até mesmo alguns tipos de medicamentos. Quando não houver como evitar a exposição, o paciente pode seguir alguns cuidados, como: •evitar atividades físicas ao ar livre, especialmente em dias frios; •evitar baixa umidade ou exposição em dias com muita poluição; •não fumar e evitar ambientes fechados com pessoas fumando. Alguns estudos apontam que a redução de peso em pacientes obesos com asma demonstra melhora na função pulmonar, nos sintomas, morbidade e na condição de vida. 12 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) http://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/asma. Acesso em: 06 de Dezembro de 2019 2) http://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/revisoes/5673/asma.htm. Acesso em: 06 de Dezembro de 2019 3) Dr. Pierre d’Almeida Telles Filho; Asma Brônquica. Disponível em: https://www.asmabronquica.com.br/medical/diagnostico_diferencial.html. Acesso em: 06 de Dezembro de 2019.