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TermodeConsentimentoparaCriolipolise-Modelo-20180508192247 (2)

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Termo de Consentimento para Criolipólise
Nome do(a) paciente:____________________________________CPF:____________________
Descrição e Indicações do Procedimento:
A criolipólise é um procedimento não invasivo, é aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) e ANVISA (Agência Nacional
de Vigilância Sanitária) e provou ser um tratamento seguro e eficaz. É colocado na região que irá receber o tratamento, uma
manta protetora, em seguida um equipamento que irá realizar sucção do local. Após a aplicação, as células de gordura morrem
gradualmente por apoptose (morte celular programada) e são reabsorvidas e naturalmente eliminadas pelo corpo pelo sistema
imunológico. A sensação será fria, não causando nenhum outro tipo de desconforto durante o procedimento, somente no momento
da sucção ocorrerá um leve desconforto. Dentre as disfunções passíveis de serem tratadas com essa técnica estão a gordura
localizada, celulite (fibroedema gilóide) e flacidez. Os resultados são localizados e começam a ser observados imediatamente após
a aplicação e progressivamente. Pode ser associado com outros tratamentos estéticos corporais para potencializar os resultados.
Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:
Mesmo com objetivos estéticos, a criolipólise mesmo não sendo um procedimento invasivo, tem indicações e contraindicações que
me foram apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação
sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de
medicações, implantes ou próteses, realização de outros tratamentos e alergias. Dentre as restrições, declaro, sob minha
responsabilidade, de não possuir nenhuma das características: cardiopata, portador de marca passo, gravidez, tumores, patologia
renal grave, patologia vascular, prótese metálica na região do tratamento, crioglobulinemia, hemoglobinúria paroxística ao frio,
urticária ao frio, doenças isquêmicas, presença de cicatriz queloidiana ou infecção na área a ser tratada, desfibrilador interno, uso
de anticoagulantes sistêmicos, trombose venosa profunda vigente, câncer em atividade, uso de drogas ou doenças
fotossensilizantes, doença de Raynaud, anemia falciforme, intolerância à crioterapia.
Sou alérgico a:_________________________________________________________________________
Os efeitos colaterais podem incluir vermelhidão, inchaços, sensibilidade ao toque, formigamento e dormência. Em casos de reações
não mencionadas, enjôos ou dores, entrar em contato com o profissional.
Durante o tratamento fica restrito o consumo de alimentos como carne de alimentos calóricos, carboidratos açucarados e bebida
alcóolica, com o objetivo de se obter resultados muito mais satisfatórios.
Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades
A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais de cada paciente. Faz parte
do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações médicas e as precauções acima
descritas, tome pelo menos 2 litros de água por dia em pequenas porções, faça exercícios físicos regulares (pelo menos por 40
minutos 3 vezes por semana) e se alimente de forma saudável, fracionando as refeições para que ocorram de 3 em 3 horas,
cumprindo o plano conforme sugerido. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente
para paciente e não me podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também do paciente.
-Objetivo do tratamento:____________________________________________________________________
-Descrição do plano de tratamento:__________________________________________________________
-Tempo estimado do tratamento:____________________________________________________________
Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral
Autorizo o registro das minhas medidas corporais, fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto
representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão
ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar
minha identidade, autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissional. Compreendo todos os riscos do tratamento e
aceito os custos e responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer
minhas dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as
informações contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos
procedimentos propostos neste termo.
Data: _____/_____/_____
______________________________
Profissional Responsável
_____________________________
Assinatura do(a) paciente
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