Nome: CPF: TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO COM CRIOLIPÓLISE O presente Termo de Consentimento Esclarecido cumpre objetivo ético de comunicar ao paciente e/ou seu responsável, informações sobre a CRIOLIPÓLISE como tratamento para eliminação de gordura localizada. A criolipólise é um método não invasivo que age na redução da gordura corporal através do congelamento controlado, capaz de destruir as células de gordura e eliminar as gorduras que estão em seu interior. O número de tratamentos necessários vai depender de vários fatores relacionados a espessura e volume do tecido adiposo, assim como da quantidade de áreas de gordura localizada como abdome superior, inferior, costas, flancos, vai determinar a quantidade de sessões. É possível perder de 20 a 30% da gordura selecionada numa única sessão. O aparelho mantém resfriando essa região a – 5 a -10 graus por uma hora e a sensação é de um puxão firme. A pele será protegida por uma película anticongelamento especifica com aditivos especiais, indicados pelo fabricante. Declaro ter prévio conhecimento de aspectos básicos a examinar: · A exposição solar antes, durante e logo após o tratamento pode aumentar o risco de complicações, como manchas. · Vermelhidão, edema, desconforto, ardência e descoloração podem ocorrer imediatamente após o tratamento com Criolipólise. Qualquer descoloração pode durar 7 a 14 dias e edema pode se resolver em alguns dias. · Considerando que o número de aplicações varia de paciente para paciente de forma individualizada, entendo e concordo que o pagamento de cada tratamento ou série de tratamento, deverá ser efetuado independentemente do resultado, podendo haver necessidade de sessões subsequentes. Se paciente mulher: asseguro não estar grávida neste momento, e concordo que, caso engravide ao longo do tratamento, comunicarei o fato imediatamente à clínica, que poderá descontinuar o tratamento ao longo da gravidez. · Qualquer intercorrência que porventura venha ocorrer após aplicação da Criolipólise, a clínica deverá ser notificada e retornarei imediatamente para avaliação e suporte médico especializado · Declaro não possuir nenhuma doença como lúpus, urticaria ao frio; As sessões de tratamento serão sempre realizadas em dia e hora marcada. Qualquer alteração deverá ser comunicada com 24 horas de antecedência. A não comunicação será considerada sessão realizada, sem direito a qualquer tipo de reposição ou mesmo reembolso. Estou ciente de que este procedimento não é isento de complicações como manchas e irritação transitória e que qualquer intercorrência que porventura venha ocorrer, a clínica deverá ser notificada e retornarei imediatamente para avaliação e suporte médico especializado. Fui informado sobre os seguintes possíveis riscos de complicações pós criolipolise, tais como purpura (coloração arroxeada) hiperpigmentação (escurecimento da pele) hipopigmentação (áreas mais claras), queimaduras, bolhas, mudanças texturas, edema (inchaço), infecção secundária, eritema persistente (vermelhão), prurido e cicatrizes em casos mais raros, mas tomo ciência que podem ocorrer Confirmo efetiva leitura, compreensão e concordância de minha parte com a explicação sobre eficácia, fatores de risco e eventuais sintomas associados ao evento a que serei submetido (a). Houve oportunidade satisfatória de fazer perguntas e obter respostas; anular, questionar, alterar, qualquer palavra, expressão ou parágrafo que não aprovasse. Curitiba,____,____________ de 20__ ___________________________________________________ Assinatura Paciente
