TermoConsentimentoMicroagulhamento-20180510214254

Termo de Consentimento para Microagulhamento
Nome do(a) paciente:____________________________________
Descrição e Indicações do Procedimento:
O microagulhamento consiste na indução de produção de colágeno pela pele com utilização de equipamento do tipo roller com
microagulhas de calibre entre 0,2mm a 3mm, iniciando processo inflamatório, proliferação celular e remodelação tecidual. É eficaz
no tratamento de cicatrizes, inclusive de acne, poros dilatados, linhas de expressão, problemas de pigmentações na pele, alopecia,
bolsas nos olhos estrias e flacidez.
Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:
Mesmo com objetivos estéticos, o microagulhamento tem indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas
pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu estado de saúde, doenças
prévias, cicatrização hipertrófica e/ou quelóide, gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de medicações (AAS,
ibuprofeno, outros anti-inflamatórios e medicações que comprometam a coagulação sanguínea ou portadores de distúrbios de
coagulação), epilepsia, implantes ou próteses, portador de hepatites B, C ou HIV, infecção no sítio de aplicação do tratamento
(mesmo que seja acne ativa), presença de lesões cancerígenas, psoríase, herpes, acne ativa, doenças auto imune, hiperqueratose
solar, verrugas, realização de outros tratamentos e alergias.
Sou alérgico a:_________________________________________________________________________
Declaro não estar grávida ou amamentando.
O tratamento é passível de reações adversas como dor no local de aplicação, hematoma, inchaço, vermelhidão ou edema.
Após aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele, como ocorre com qualquer
hematoma quando exposto ao sol. Portanto é necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas (após 24 horas após
procedimento). A exposição da área ao calor ou a ativos ácidos podem interferir no processo de cicatrização da pele,
consequentemente, no efeito desejado, devendo inclusive o paciente suspender o uso de qualquer produto com ativos ácidos pelo
tempo determinado pelo profissional, assim como evitar exposição ao sol, vapores quentes e cuidados com exposição a luzes
artificiais. Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade.
Caso esteja em tratamento (ou fazendo uso de medicações) para descraseias sanguíneas (anemias, coagulopatias, etc) ou uso
frequente de AAS (ácido acetil salicílico) ou de isotretinoína (Roacutan®) e inflamação nos locais de aplicação não devem ser
submetidos à aplicação de microagulhamento.
Cuidados pós aplicação:
Recomenda-se ao paciente não massagea ou manipular a região tratada logo após a aplicação. Pode-se notar o aparecimento de
vermelhidão, inchaço, coceira logo após a realização do procedimento, que é uma reação do organismo decorrente do trauma de
qualquer microperfurações, que regride nas primeiras horas ou poucos dias, sem necessidade de tratamento específico. As
principais recomendações são evitar lavar o rosto por pelo menos 4 horas (deixar o ativo agir) e evitar contato com a pele; a pele
ficará muito vermelha, podendo se estender por até 48 horas (acompanhado de leve inchaço); suspender o uso de cosméticos que
contenham ácidos na composição por 4 dias; evitar os alimentos: carne de porco, ovos e frutos do mar 1 semana antes e 1
semana depois do procedimento; indicar home-care adequado; o período necessário para que o organismo da cliente realize e
conclua as fases inflamatória, proliferativa e regenerativa que são de 30 dias. Ao persistirem os sintomas ou qualquer
anormalidade, o profissional deverá ser consultado.
Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades
A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais de cada paciente. Faz parte
do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações médicas e as precauções acima
descritas. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente para paciente e não me
podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também do paciente.
-Objetivo do tratamento:____________________________________________________________________
-Descrição do plano de tratamento:__________________________________________________________
-Tempo estimado do tratamento:____________________________________________________________
Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral
Autorizo o registro das minhas fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto representa uma fonte de
esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via
e-mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar minha identidade, autorizo
expor meus resultados de forma pontual e profissional. Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e
responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas
relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as informações contidas
neste documento antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos
neste termo.
Data: _____/_____/_____
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Profissional
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Assinatura do(a) paciente