16624855-Fisiopatologia-e-farmacoterapia-do-sistema-respiratorio
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Gripe e Constipação Doenças infecciosas das vias respiratórias Vírus Influenza (A, B, C) Rinovírus… Agente causal Destruição das células epiteliais, alveolares, glandulares e macrófagos. Alteração morfológica. Linfócitos T, citocinas (TNFα, Interferon α, IL6) Fisiopatologia Activação do receptor ICAM-1 das células adenóides, internalização do vírus, proliferação e propagação. Histamina, citocinas, ILs, PGs. Vasodilatação e ↑ da permeabilidade vascular. Hipersecreção de muco. Activação dos reflexos da tosse e do espirro e de nociceptores. Tosse Sintomas Rinorreia Dor de garganta Espirros Dor de cabeça Obstrução nasal Febre Duração: 2/3 dias a 2 semanas Rouquidão Arrepios Tosse Mialgias Dor de garganta Mau-estar geral Incubação:8-12h; 18-72hG Pico dos sintomas: 36-72h FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008 Gripe e Constipação Complicações Sinosite bacteriana aguda Otite média aguda Crise asmática Exacerbação da bronquite crónica Complicação de doenças associadas Desidratação Outras infecções bacterianas (ex: pneumonia) Nariz Mãos Olhos Prevenção Lenços Brinquedos Pingos, espirros Isolamento FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008 Gripe e Constipação Repouso Aspectos gerais Ingestão de líquidos Evitar tabaco Azatadina, Buclizina, Clemastina, Clorofenoxamina, Dexbromofeniramina, Dexclorofeniramina, Di-hexazina, Difenidramina, Dimetindeno, Hidroxizina, Mequitazina, Metopina, Oxatomida, Prometazina, Triprolidina Intervenção precoce e tratamento continuado Anti-histamínicos H1 de 1ª geração Ibuprofeno, Naproxeno Paracetamol vs AINEs Controlo sintomático Descongestionantes nasais (oral ou tópico) Pseudoefedrina, Fenilefrina, Oximetazolina, Tramazolina, Xilometazolina Antitússicos de acção central Codeína, Dextrometorfano Anticolinérgicos Antivirais Oseltamivir e Zanamivir (A e B; inibidores da neuraminidase) Brometo de ipratrópio, Brometo de tiotrópio - Redução da duração da doença 1 dia; prevenção de complicações (?) Amantadina Rimantadina (A) - Doentes de risco com início de sintomas, indivíduos que tratam de doentes de risco, imunodeprimidos, impossibilidade de vacinação Profilaxia Vacinação Vírus inactivado: > 6 meses, incluindo indivíduos com doenças crónicas associadas Vírus atenuado: 2-49 anos (não grávidas) FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008 Tosse Expiração explosiva que constitui um mecanismo fisiológico de defesa e que tem por objectivo limpar a árvore traqueobrônquica de secreções e material estranho Desconforto Aguda (<3 semanas) Seca Crónica (>3 semanas) Produtiva Interferência com a actividade diária Motivo de preocupação Factores desencadeantes Irritantes exógenos: fumo, pó, corpos estranhos Irritantes endógenos: secreções das vias aéreas, conteúdo gástrico Causas - Infecções respiratórias Clara, translúcida Copiosa, branca, mucóide: bronquite crónica, asma Esverdeada/acastanhada: infecção bacteriana Expectoração Cheiro fétido: infecção por anaeróbios Rançosa: pneumonia pneumocócica Rosada: edema pulmonar Copiosa em camadas: bronquiectasia Sangue: tuberculose, embolia pulmonar, carcinoma FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008 - Asma - Neoplasia - Doença pulmonar - Insuficiência cardíaca - Fármacos (iECAs) Tosse Estupefacientes Codeína, Fenobarbital, Etilmorfina, Levorfanol, Morfina Não estupefacientes Dextrometorfano, Noscapina, Butamirato, Caramifeno, Difenidramina, Dimetoxanato, Carbetopentano, Dofediano, Pipazetato, Clobutinol Antitússicos de acção central Demulcentes Antitússicos de acção periférica Gomas, Mucilagens, Óleos etéreos Endanestésicos Benzonatato Anestésicos locais Acção reflexa Expectorantes / Mucolíticos Acção directa Salinos (Cloreto de amónio, Iodeto de potássio), Guaifenasina, Ipecacuanha Óleos voláteis e Bálsamos. Essência de pinheiro e eucalipto, Mentol, Cânfora e Limão Humidificação das vias aéreas FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008 Asma Brônquica Inflamação crónica das vias respiratórias caracterizada por hiperreactividade da árvore traqueobrônquica a múltiplos estímulos. Paroxismos de dispneia, tosse e pieira. Estreitamento generalizado das vias aéreas que pode ser revertido espontanea ou farmacologicamente. Exacerbações agudas vs períodos assintomáticos • 50% dos casos diagnosticados antes dos 10 anos de idade + 1/3 antes dos 40 anos • 150 milhões de pessoas em todo o Mundo. 600.000 portugueses: 11% das crianças e 5% dos adultos. Etiologia Factores genéticos (atopia) • rinite, urticária e eczema, testes subcutâneos ⊕, níveis elevados de IgE, testes de provocação ⊕ Factores ambientais (virus, exposição ocupacional, alergéneos) FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008 Asma Brônquica Patogénese Reacção inflamatória intensa com broncoconstrição, congestão vascular, edema, ↑ produção de muco, ↓ movimentos mucociliares. Factores quimiotáticos Epitélio como alvo e como contribuinte FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008 Asma Brônquica Estímulos que desencadeiam respostas asmática Alergéneos • Para induzir sensibilização requerem quantidade abundante por longos períodos de tempo • Após a sensibilização, a reacção pode ser desproporcional • Resposta imediata (min.) + resposta tardia (6-10h) Fármacos aspirina, bloqueadores β, tartarazina, sulfitos elevada morbilidade Poluição ambiental • condições climáticas promovem a concentração de poluentes atmosféricos e alergéneos • ozono, dióxido de azoto, dióxido de enxofre Factores ocupacionais Infecções Exercício • Geralmente posterior • Não está associado a sequelas a longo-prazo nem hiperreactividade • Níveis de ventilação, temperatura e humidade do ar Stresse emocional FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008 Asma Brônquica Fisiopatologia Contracção do músculo liso vascular Congestão vascular ↓ do diâmetro das vias respiratórias Edema Secreções espessas ↑ resistência ↓ FEV1 Hiperinflação ↑ trabalho respiratório ∆ funções dos músculos respiratórios Distribuição anormal da ventilação e do fluxo sanguíneo pulmonar ∆ gases arteriais ∆ ECG Hipoxia Hipocapnia e alcalose respiratória Acidose metabólica Cianose FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008 Doença Pulmonar Obstructiva Crónica Irreversibilidade dos sintomas Farmacoterapia Tratamento não-farmacológico Oxigénio Broncodilatadores Cessação tabágica Corticosteróides Evicção de factores precipitantes Antibióticos Vacinação Suporte ventilatório mecânico Programas de reabilitação pulmonar Cirurgia/transplante Factores de risco FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008 Asma Brônquica Tratamento da asma crónica Objectivos: Estratégia terapêutica: Minimizar ou anular sintomas Identificar factores desencadeantes Normalizar a função pulmonar Seleccionar a terapêutica adequada Manter actividade física normal Programar o tratamento a longo prazo Prevenir crises Tratar as crises ↓ Necessidade do serviço de urgência Monitorizar e adaptar a terapêutica à clínica ↓ Necessidade de agonistas β2 Minimizar reacções adversas ↑ Satisfação do doente Aspectos gerais: Melhorar a qualidade de vida do doente Via inalatória é preferível Terapêutica de rotina para prevenção Terapêutica de recurso para alívio rápido (SOS) Diminuir a hiperreactividade brônquica e prevenir o seu aumento FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007 Asma Brônquica Medidas não farmacológicas Factos sobre a asma Educação do doente Papel dos fármacos Manutenção vs SOS Competências Uso de inaladores e câmaras expansoras Monitorização dos sintomas e do DEMI e reconhecimento de sinais precoces de exacerbação Medidas de controlo ambiental: identificar e evitar factores precipitantes da crise aguda Plano de auto-cuidados e plano de acção (oral e escrito) Evicção de precipitantes da exacerbação Dessensibilização FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007 Asma Brônquica Educação do doente • O debitómetro (“peak flow meter”) permite quantificar o DEMI (débito expiratório máximo instantâneo). É um auxiliar de diagnóstico e ajuda a avaliar a gravidade de uma crise. • Pode evidenciar exacerbações antes de se observarem sintomas. É sobretudo útil em indivíduos que têm má percepção dos sintomas Debitómetro (“Peak flow meter”) Em relação ao melhor valor pessoal de DEMI: Zona verde ⇒ 80-100% Como usar o debitómetro? • O marcador deve estar no 0 antes de se realizar a determinação. • O doente pode estar sentado ou em pé, desde que o corpo esteja na vertical. • Com o debitómetro numa mão (dedos afastados da escala numérica), inspirar o mais profundamente possível pela boca. • Colocar o tubo na boca entre os dentes e apertar os lábio nele. A língua não pode ficar a tapar o orifício do tubo. • Soprar de uma só vez da forma mais rápida e forte possível. • Retirar o debitómetro da boca e observar a escala numérica. Fazer a leitura de acordo com a posição do marcador. • Repetir duas vezes o procedimento. • Registar o valor mais elevado das 3 determinações. FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007 Zona amarela ⇒ 50-80%. Pode estar a iniciar uma crise. Tomar a medicação adicional prescrita e evitar factores precipitantes. Zona vermelha ⇒ <50%. Está em crise. Tomar a medicação de recurso e contactar o médico. Exemplo de plano de acção escrito, de acordo com os valores de DEMI Asma Brônquica Terapia via aerosol Papá, porque é que não colocam a minha medicação para a Asma numa lata de spray como a laca para o cabelo? (1954) > eficácia > rapidez de acção < efeitos sistémicos Sistemas Inaladores Fácil de usar Portátil Eficaz Barato Prevenção e SOS Resistente Contador de doses Libertação de doses múltiplas Recarregável IDEAL Libertação de doses constantes Dispositivo de alarme ∅ Excipientes / aditivos Mecanismo de percepção da inalação ↑ Deposição pulmonar Independente do débito inspiratório ∅ Deposição na orofaringe ∅ Perda de fármaco no dispositivo Administração uniforme pelas vias aéreas FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007 Asma Brônquica Inaladores pressurizados (pMDIs) Requerem baixo fluxo inspiratório. Não podem ser administradas doses múltiplas. Requerem boa coordenação libertação da dose-inalação. Efeito “freon”. Problemas mais frequentes: esquecer de agitar, não posicionar na vertical, expirar parcialmente antes da inspiração profunda, inalação rápida, inspirar pelo nariz, pressionar o inalador mais que 1 vez, não apontar o inalador para a boca, não suster a respiração após a inalação, má coordenação. Quando usados pela primeira vez ou após algum tempo de inutilização devem ser activados uma vez antes da administração. Câmara expansora Ultrapassa o efeito do “freon” frio, não requer boa coordenação libertação da dose-inalação, < deposição orofaríngea e > deposição pumonar, < incidência de efeitos secundários. Não são muito portáteis. Não impedem uso de CFCs. FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007 Asma Brônquica Inaladores de pó seco (DPIs) Não requerem coordenação libertação da dose-inalação. Requerem fluxo inspiratório mais elevado que pMDIs. São caros. É importante bochechar e cuspir após utilização. Dificilmente são usados em crise grave. Dose unitária Rotahaler Spinhaler vs Doses múltiplas Diskus Aerolizer Diskhaler Nebulizadores de pressão (1) ⇒ produzem o aerossol a partir de uma solução ou suspensão; usam ar comprimido ou oxigénio para arrastar o líquido. São muito usados em meio hospitalar. Turbohaler Nebulizadores (1) Nebulizadores de ultra-som (2) ⇒ produzem o aerossol por vibração do líquido (não suspensão) que se encontra sobre um transdutor (± 1mHz). Grau de deposição pulmonar elevado (5-15% da dose) e semelhante entre os dois tipos. Não requerem cooperação pelo doente. O bocal é preferível à máscara por evitar a filtração nasal. Caros, complicados, ruidosos e demorados (4-6 ml=10-15 min). FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007 (2) Asma Brônquica Agonistas β2 Terapêutica broncodilatadora Relaxam o músculo liso, estabilizam a membrana dos mastócitos e estimulam o músculo esquelético. Promovem a gluconeogénese e ↑ a secreção de insulina, ↓ ligeira a moderada do potássio sérico. Efeito cronotrópico positivo. Curva dose-resposta dinâmica. Metilxantinas Estreita margem de segurança. Aminofilina, Diprofilina, Teofilina Acção curta: Salbutamol, Terbutalina Acção longa: Formoterol, Salmeterol, Procaterol, Clenbuterol, Fenoterol Anticolinérgicos Uso limitado pelos efeitos secundários. Brometo de ipratrópio Brometo de tiotrópio O uso regular de teofilina pode ↓ sintomas, ↓ necessidade de agonistas β2 inalados e/ou corticosteróides. ↓ asma induzida pelo exercício ou por alergéneos. Não actuam sobre a resposta alérgica tardia ou sobre a hiperreactividade brônquica. A aminofilina (teofilina+etilenodiamina) injectável (perfusão lenta) não tem vantagens clínicas e há > risco. Broncospasmo paradoxal. Inibem a fosfodiesterase. Antagonizam a acção da adenosina. ↓ permeabilidade vascular, ↑ clearance mucociliar, fortalecem as contracções do diafragma, ↓ fadiga dos músculos respiratórios. Curva dose-resposta dinâmica. Atenua o broncospasmo da resposta tardia mas não actua sobre a hiperreactividade brônquica. FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008 Os derivados da amónia quaternária têm a vantagem de serem pouco absorvidos, minimizando a ocorrência de efeitos secundários e prolongando a acção. O início de acção é lento (2h) e dura 4-6h. Nebulizador ⇒ máscaras faciais ou distribuidor oral para evitar contacto com os olhos (risco de dilatação da pupila e dificuldade de acomodação da visão). Brometo de ipratrópio inalado + agonistas β2 tem vantagens em 10-15% dos doentes; < taxa de hospitalização de crianças com FEV1<30%. Asma Brônquica Terapêutica anti-inflamatória Corticosteróides Beclometasona, budesonida, fluticasona Broncodilatadores indirectos. ↓ produção e hipersecreção de muco, ↓ hiperreactividade brônquica, previnem e revertem o remodeling das vias respiratórias. Resposta inflamatória asmática ↓ a afinidade para o receptor esteróide ⇒ doses elevadas reduzidas após controlo sintomático. Modificadores da acção dos leucotrienos Eficazes na asma persistente em adultos e crianças; melhoram a função pulmonar, ↓ o acordar nocturno e a necessidade de agonistas β2 e melhoram os sintomas. Atenuam a asma induzida pelo exercício, alergéneos, ar frio, substâncias irritantes e aspirina. Eficazes por via oral. Montelucaste, zafirlucaste, zileuton Bem tolerados. Cromolinas Estabilizadores da membrana dos mastócitos. Inibem a resposta asmática imediata e tardia e previnem o consequente aumento da hiperreactividade brônquica, e o broncospasmo induzido pelo exercício. Só são activos por via tópica. A inalação regular pode ↓ a incidência de crises agudas e permitir ↓ gradualmente as doses dos broncodilatadores/corticosteróides. Extremamente bem tolerados. FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008 Cromoglicato de sódio e nedocromil Asma Brônquica Agonistas β2 de curta acção Uso clínico Exacerbação aguda de todos os tipos de asma Não devem ser usados regularmente Agonistas β2 de longa acção Usados em associação com corticosteróides ou como tratamento regular em doentes com asma de grau ligeiro a moderado e com sintomas nocturnos Prevenção das crises e tratamento do ataque agudo Xantinas Coadjuvante de agonistas β2 e corticosteróides na asma crónica (não é 1ª escolha) A associação de teofilina a corticosteróides inalados é menos eficaz que a associação de agonistas β2 Anticolinérgicos Não devem ser usados na crise aguda mas são segunda linha terapêutica em casos que não respondem aos agonistas β2 ou em associação com estes Doentes cardíacos Profilaxia menos eficaz no adulto do que a corticoterapia inalatória; as crianças parecem responder melhor Cromolinas Prevenção da asma induzida pelo exercício (2ª escolha) ou por desencadeantes específicos (15-20’ antes) Não indicadas no tratamento do ataque agudo, mas parecem eficazes nas situações sazonais FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008 Asma Brônquica Uso clínico Corticosteróides Todos os doentes, excepto na asma com acessos intermitentes muito espaçados Via inalatória: base do tratamento de manutenção na asma moderada +/- agonistas β2 Via sistémica: asma crónica grave ou na exacerbação aguda (recurso) Sempre que possível, usados em ciclos de curta duração Única terapêutica que reduz o risco de morte, mesmo em doses baixas. Modificadores da acção dos leucotrienos Asma ligeira a moderada (doentes refractários aos corticosteróides e aos agonistas β2 Parecem benéficos na asma induzida pelo exercício Nem todos os doentes têm resposta eficaz Imunoterapia - Omalizumab Asma alérgica (IgE) não controlada apesar de corticosteróides sistémicos ou inalados em doses elevadas ou apresentam baixa adesão à terapêutica Anticorpo monoclonal anti-IgE Reduz a concentração de IgE livre + downregulation de receptores para a IgE Melhora o controlo sintomático + reduz dose de corticosteróides Injecção s.c. cada 2-4 semanas FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008 Asma Brônquica Tratamento da crise aguda Estratégia: Reconhecimento precoce da obstrução Objectivos: Tratamento agressivo Reverter a obstrução Educação e auto-cuidados Corrigir a hipoxemia Restaurar função pulmonar ↓ Taxa de recorrência dos sintomas Desenvolver um plano de acção Terapia geral de suporte: Oxigénio Hidratação, só se existir desidratação. Exercício físico da cavidade torácica e mucolíticos não estão indicados. Sedativos podem mascarar ansiedade causada por hipoxemia. Não usar antibióticos em rotina FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008 Tratamento crónico Asma Brônquica Educação do doente Evicção de factores precipitantes de crises Planos de acção para manutenção e exacerbação Acompanhamento regular Sintomas raros: agonista β2 em SOS Agravamento (acordar nocturno, sintomas durante o dia): corticosteróides inalados e/ou estabilizadores da membrana dos mastócitos. A dose do corticosteróide pode ser aumentada. Sintomas persistentes: agonistas β2 de longa acção inalados, corticosteróides inalados, teofilina (libertação prolongada) e/ou anticolinérgicos. Doentes com sintomas recorrentes e função pulmonar instável: corticosteróide orais. Situações de emergência Inalações múltiplas com agonistas β2 de curta acção. + Aminofilina ou brometo de ipratrópio, após 1h, na tentativa de acelerar a resolução da crise. Anticolinérgicos não são 1ª escolha por terem início de acção lento (30-40 min) e serem broncodilatadores pouco potentes. Se DEMI ou FEV1 ≤ 20% e não duplica na 1ª hora é recomendável associar corticosteróides (20% das emergências). FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
