Caso Clínico - Paulo Margotto

Caso Clínico: ASMA
Débora Maria Ribeiro Raulino
Mariana Mesquita Gomes
Internas – ESCS
Coordenação: Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 15 de outubro de 2010
História Clínica
Identificação:
MJP, 4 anos, masculino, branco, natural e
procedente de Brasília-DF.
Queixa Principal:
Tosse há 2 meses.
HDA
Mãe refere que, há dois meses, criança vem
apresentando dispnéia leve e tosse curta de
predomínio noturno, produtiva, que se exacerba com a
atividade física e que, algumas vezes, evolui com
vômitos de secreção clara ou restos alimentares.
Antecedendo o aparecimento da tosse, criança
apresentou obstrução nasal e coriza de aspecto
hialino. Mãe negou adinamia, febre e hiporexia.
Antecedentes
Fisiológicos
• Criança nascida de parto cesária a termo, sem
intercorrências durante a gestação e período
perinatal. Amamentação exclusiva por 1 mês,
quando iniciou leite complementar. Manteve seio
materno até os 7 meses.
• Peso de nascimento: 2980 g
• Estatura: 48 cm
• Apgar: 9/10
• Calendário vacinal atualizado.
• DNPM dentro da normalidade.
Antecedentes
Patológicos
• Nega internação hospitalar, cirurgias, traumas,
hemotransfusões, alergias.
• Mãe refere crises freqüentes de “chiado”,
aproximadamente de 3 em 3 meses, com
exacerbações noturnas, desde os 2 anos.
Durante as crises, faz uso de β2 agonista
inalatório e prednisolona com melhora do
quadro.
Hábitos de vida
• Alimentação: Rica em fibras, normocalórica,
normoprotéica, normograxa.
• Nega animais em domicílio.
• Nega tabagistas em domicílio.
Antecedentes
familiares
• Mãe, 35 anos, saudável, refere faringite de repetição desde a
infância.
• Pai, 36 anos, com diagnóstico de incompetência do EEI e
esofagite de refluxo.
• Irmão, 1 ano e 6 meses, saudável.
• Avó materna tem asma, sem crises desde a infância.
• Refere história familiar de diabetes mellitus (tipo 2).
• Nega consanguinidade.
Exame Físico
• BEG, ativo, normocorado, hidratado, taquidispnéico,
acianótico, anictérico, sem adenomegalias.
• Pele: Presença de descamação retroauricular
bilateralmente, sem sinais flogísticos locais. Pele
áspera em MMSS e em região malar.
• Orofaringe: Hipertrofia simétrica de amígdalas, sem
hiperemia ou exsudatos purulentos.
Exame Físico
• ACV: RCR 2T BNF sem sopros, FC: 90bcm.
• AR: MVF, com sibilos esparsos bilateralmente, FR:
45irm, presença de tiragem subcostal e batimento de
asas de nariz.
• ABD: Plano. RHA +, Flácido, indolor, sem
visceromegalias, timpanismo predominante, Traube
livre.
• EXT: Bem perfundidas, sem edemas.
ASMA
DEFINICÃO
• Doença inflamatória crônica caracterizada por
hiperresposividade das vias aéreas inferiores e
por limitação variável ao fluxo aéreo,
reversível espontaneamente ou com
tratamento.
EPIDEMIOLOGIA
• 3ª causa de hospitalização entre crianças e
adultos jovens
• Prevalência média de 20% (escolares e
adolescentes)
• Baixa mortalidade (tendência a aumentar)
• Maioria das crianças asmáticas desenvolverá
os sintomas antes dos 5 anos
ETIOLOGIA
• Fatores genéticos
• Fatores ambientais:
-infecções virais
-alérgenos
-irritantes
-exercícios físicos
-medicamentos
FISIOPATOLOGIA
• Inflamação brônquica
• Interação de alérgenos ambientais com
algumas células com função de apresentá-los,
principalmente aos linfócitos Th2
• Produção de citocinas, principalmente IL-4
Fisiopatologia
• Ativação de eosinófilos, mastócitos e linfócitos
B
• Aumento da produção de IgE
• Produção de mais mediadores
• Lesões e alterações na integridade epitelial
• Anormalidades no controle neural
autonômico
FISIOPATOLOGIA
•
•
•
•
•
Alteração no tônus da via aérea
Alterações na permeabilidade vascular
Hipersecreção de muco
Alterações na função mucociliar
Aumento da reatividade do músculo liso da
via aérea
• Dano e ruptura do epitélio ciliado e lesão
irreversível, com aumento da espessura da
membrana basal
FISIOPATOLOGIA
• Hipertrofia e hiperplasia do músculo liso
• Aumento das células caliciformes
• Aumento no depósito e degradação da matriz
extracelular
FISIOPATOLOGIA
QUADRO CLÍNICO
• Obstrução das vias aéreas
• Aumento do trabalho respiratório
-utilização de músculos acessórios
-expiração mais ativa e prolongada
-hiperinsuflação e retenção de gás
• Tosse, sibilos expiratórios e opressão torácica
• Aumento da frequência respiratória
DIAGNÓSTICO
• História familiar de asma
• Três ou mais episódios de sibilância no último
ano
• Tosse persistente
• Episódios de dispnéia, principalmente noturna
ou ao despertar
DIAGNÓSTICO
• Sintomas após exposição a alérgenos, fumaça
de cigarro, cheiros fortes, infecções virais ou
uso de medicamento
• Melhora após uso de medicação
• Demonstração de limitação variável ao fluxo
de ar, reversibilidade e variabilidade
DIAGNÓSTICO
• ESPIROMETRIA:
-método de escolha
-VEF1<80% 1
-VEF1/CVF<86%
-aumento de 7% do valor previsto ou 200ml
no valor absoluto do VEF1 após uso de
broncodilatador
-aumento espontâneo ou com terapia com
corticóide por 2 semanas
DIAGNÓSTICO
• PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE):
-diferença entre as medidas matutina e
noturna maior que 20% por duas a três
semanas
-aumento de 30% no PFE 15 min após o uso
de broncodilatador
• TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO:
-agentes broncoconstrictores
-exercícios
CLASSIFICACAO DA GRAVIDADE DA
ASMA
• Indica quando iniciar o tratamento
• Importante para o manejo do tratamento de
manutenção
• A classificação não é fixa
• Ajuda a observar a melhora do paciente
CLASSIFICACAO DA GRAVIDADE DA
ASMA
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
• CORTICÓIDES INALATÓRIOS
-melhor relação custo/risco/benefício
-máxima potência tópica e mínima ação
sistêmica
-diferentes potencias entre as diversas
medicações
-poucos efeitos colaterais (lavar a boca após o
uso)
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
• BRONCODILATADORES B2-AGONISTAS DE
LONGA DURACAO (LABA)
-pacientes acima de 4 anos
-poucos efeitos colaterais
-poupador de corticóide
-salmeterol ou formoterol
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
EXACERBAÇÃO DA ASMA
• A crise deve ser identificada prontamente
• O tratamento deve ser imediatamente
instituído
-baseado no quadro clínico
-baseado na saturação de O2
-baseado no pico de fluxo aéreo
-baseado na oxigenação arterial
TRATAMENTO DA CRISE
• B2-agonista de curta duração na primeira
hora a cada 10 a 30 min
– salbutamol é o agonista de escolha
mais seletivo; início do efeito em 5 min e persiste
por 3 a 4h dose (100µg/jato)
– Fenoterol: 0,25mg/gt, 1gt/3kg
-não há diferença entre a via inalatória e a venosa
TRATAMENTO DA CRISE
• Na crise grave está indicado o brometo de
ipratropio
-anticolinérgico: diminui constrição brônquica
por estímulos parassimpáticos
-potencializa a ação do B2-adrenérgico
-início de ação com 1min, pico com 30 a
60min e meia-vida de 3 a 4h
-10 a 40 gotas (125µg a 500µg) por inalação
TRATAMENTO DA CRISE
• Nas crises moderadas a grave, o O2 deve ser
utilizado (manter Sat O2 > 95%)
• Corticóides sistêmicos na 1h de atendimento
-uso oral ou venoso sao equivalentes
TRATAMENTO DA CRISE
• Deve-se evitar a hidratação venosa excessiva
-aumento do HAD
-aumento da permeabilidade vascular
• A aminofilina não tem indicação no
tratamento inicial
TRATAMENTO DA CRISE
• OUTROS TRATAMENTOS
MEDICAMENTOSOS
– Sulfato de magnesio
• bloqueio dos canais de calcio
– Heliox
– Cetamina
• broncodilatador
Obrigada!
OBRIGADA!