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16624855-Fisiopatologia-e-farmacoterapia-do-sistema-respiratorio

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Gripe e Constipação
Doenças infecciosas das vias respiratórias
Vírus Influenza (A, B, C)
Rinovírus…
Agente causal
Destruição das células epiteliais, alveolares,
glandulares e macrófagos. Alteração morfológica.
Linfócitos T, citocinas (TNFα, Interferon α, IL6)
Fisiopatologia
Activação do receptor ICAM-1 das células
adenóides, internalização do vírus, proliferação e
propagação.
Histamina, citocinas, ILs, PGs. Vasodilatação
e ↑ da permeabilidade vascular. Hipersecreção
de muco. Activação dos reflexos da tosse e do
espirro e de nociceptores.
Tosse
Sintomas
Rinorreia
Dor de garganta
Espirros
Dor de cabeça
Obstrução nasal
Febre
Duração: 2/3 dias a 2 semanas
Rouquidão
Arrepios
Tosse
Mialgias
Dor de garganta
Mau-estar geral
Incubação:8-12h; 18-72hG
Pico dos sintomas: 36-72h
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Gripe e Constipação
Complicações
Sinosite bacteriana aguda
Otite média aguda
Crise asmática
Exacerbação da bronquite crónica
Complicação de doenças associadas
Desidratação
Outras infecções bacterianas (ex: pneumonia)
Nariz
Mãos
Olhos
Prevenção
Lenços
Brinquedos
Pingos, espirros
Isolamento
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Gripe e Constipação
Repouso
Aspectos gerais
Ingestão de líquidos
Evitar tabaco
Azatadina, Buclizina, Clemastina, Clorofenoxamina, Dexbromofeniramina,
Dexclorofeniramina, Di-hexazina, Difenidramina, Dimetindeno, Hidroxizina,
Mequitazina, Metopina, Oxatomida, Prometazina, Triprolidina
Intervenção precoce e tratamento continuado
Anti-histamínicos H1 de 1ª geração
Ibuprofeno, Naproxeno
Paracetamol vs AINEs
Controlo sintomático
Descongestionantes nasais (oral ou tópico)
Pseudoefedrina, Fenilefrina, Oximetazolina,
Tramazolina, Xilometazolina
Antitússicos de acção central
Codeína, Dextrometorfano
Anticolinérgicos
Antivirais
Oseltamivir e Zanamivir (A e B; inibidores da neuraminidase)
Brometo de ipratrópio,
Brometo de tiotrópio
- Redução da duração da doença 1 dia; prevenção de complicações (?)
Amantadina
Rimantadina
(A)
- Doentes de risco com início de sintomas, indivíduos que tratam de
doentes de risco, imunodeprimidos, impossibilidade de vacinação
Profilaxia
Vacinação
Vírus inactivado: > 6 meses, incluindo indivíduos com doenças crónicas associadas
Vírus atenuado: 2-49 anos (não grávidas)
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Tosse
Expiração explosiva que constitui um mecanismo fisiológico de
defesa e que tem por objectivo limpar a árvore traqueobrônquica
de secreções e material estranho
Desconforto
Aguda (<3 semanas)
Seca
Crónica (>3 semanas)
Produtiva
Interferência com a actividade diária
Motivo de preocupação
Factores desencadeantes
Irritantes exógenos: fumo, pó, corpos estranhos
Irritantes endógenos: secreções das vias aéreas, conteúdo gástrico
Causas
- Infecções respiratórias
Clara, translúcida
Copiosa, branca, mucóide: bronquite crónica, asma
Esverdeada/acastanhada: infecção bacteriana
Expectoração
Cheiro fétido: infecção por anaeróbios
Rançosa: pneumonia pneumocócica
Rosada: edema pulmonar
Copiosa em camadas: bronquiectasia
Sangue: tuberculose, embolia pulmonar, carcinoma
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
- Asma
- Neoplasia
- Doença pulmonar
- Insuficiência cardíaca
- Fármacos (iECAs)
Tosse
Estupefacientes
Codeína, Fenobarbital, Etilmorfina, Levorfanol, Morfina
Não estupefacientes
Dextrometorfano, Noscapina, Butamirato, Caramifeno, Difenidramina,
Dimetoxanato, Carbetopentano, Dofediano, Pipazetato, Clobutinol
Antitússicos de acção central
Demulcentes
Antitússicos de acção periférica
Gomas, Mucilagens, Óleos etéreos
Endanestésicos
Benzonatato
Anestésicos locais
Acção reflexa
Expectorantes / Mucolíticos
Acção directa
Salinos (Cloreto de amónio, Iodeto de potássio),
Guaifenasina, Ipecacuanha
Óleos voláteis e Bálsamos. Essência de pinheiro e eucalipto, Mentol,
Cânfora e Limão
Humidificação das vias aéreas
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Asma Brônquica
Inflamação crónica das vias respiratórias caracterizada por
hiperreactividade da árvore traqueobrônquica a múltiplos estímulos.
Paroxismos de
dispneia, tosse e pieira.
Estreitamento generalizado das vias aéreas que pode
ser revertido espontanea ou farmacologicamente.
Exacerbações agudas vs períodos assintomáticos
• 50% dos casos diagnosticados antes dos 10 anos de idade + 1/3 antes dos 40 anos
• 150 milhões de pessoas em todo o Mundo. 600.000 portugueses: 11% das crianças e 5% dos adultos.
Etiologia
Factores genéticos (atopia)
• rinite, urticária e eczema, testes subcutâneos ⊕, níveis elevados de IgE, testes de provocação ⊕
Factores ambientais (virus, exposição ocupacional, alergéneos)
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Asma Brônquica
Patogénese
Reacção inflamatória intensa com broncoconstrição, congestão
vascular, edema, ↑ produção de muco, ↓ movimentos mucociliares.
Factores quimiotáticos
Epitélio como alvo e como contribuinte
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Asma Brônquica
Estímulos que desencadeiam respostas asmática
Alergéneos
• Para induzir sensibilização requerem quantidade abundante por longos períodos de tempo
• Após a sensibilização, a reacção pode ser desproporcional
• Resposta imediata (min.) + resposta tardia (6-10h)
Fármacos
aspirina, bloqueadores β, tartarazina, sulfitos
elevada morbilidade
Poluição ambiental
• condições climáticas promovem a concentração de poluentes atmosféricos e alergéneos
• ozono, dióxido de azoto, dióxido de enxofre
Factores ocupacionais
Infecções
Exercício
• Geralmente posterior
• Não está associado a sequelas a longo-prazo nem hiperreactividade
• Níveis de ventilação, temperatura e humidade do ar
Stresse emocional
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Asma Brônquica
Fisiopatologia
Contracção do músculo liso vascular
Congestão vascular
↓ do diâmetro das vias respiratórias
Edema
Secreções espessas
↑ resistência
↓ FEV1
Hiperinflação
↑ trabalho respiratório
∆ funções dos músculos respiratórios
Distribuição anormal da ventilação e do fluxo
sanguíneo pulmonar
∆ gases arteriais
∆ ECG
Hipoxia
Hipocapnia e alcalose respiratória
Acidose metabólica
Cianose
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Doença Pulmonar Obstructiva Crónica
Irreversibilidade dos sintomas
Farmacoterapia
Tratamento não-farmacológico
Oxigénio
Broncodilatadores
Cessação tabágica
Corticosteróides
Evicção de factores precipitantes
Antibióticos
Vacinação
Suporte ventilatório mecânico
Programas de reabilitação pulmonar
Cirurgia/transplante
Factores de risco
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Asma Brônquica
Tratamento da asma crónica
Objectivos:
Estratégia terapêutica:
Minimizar ou anular sintomas
Identificar factores desencadeantes
Normalizar a função pulmonar
Seleccionar a terapêutica adequada
Manter actividade física normal
Programar o tratamento a longo prazo
Prevenir crises
Tratar as crises
↓ Necessidade do serviço de urgência
Monitorizar e adaptar a terapêutica à clínica
↓ Necessidade de agonistas β2
Minimizar reacções adversas
↑ Satisfação do doente
Aspectos gerais:
Melhorar a qualidade de vida do doente
Via inalatória é preferível
Terapêutica de rotina para prevenção
Terapêutica de recurso para alívio rápido (SOS)
Diminuir a hiperreactividade brônquica
e prevenir o seu aumento
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007
Asma Brônquica
Medidas não farmacológicas
Factos sobre a asma
Educação do doente
Papel dos fármacos
Manutenção vs SOS
Competências
Uso de inaladores e câmaras expansoras
Monitorização dos sintomas e do DEMI e reconhecimento de sinais precoces de exacerbação
Medidas de controlo ambiental: identificar e evitar factores precipitantes da crise aguda
Plano de auto-cuidados e plano de acção (oral e escrito)
Evicção de precipitantes da exacerbação
Dessensibilização
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007
Asma Brônquica
Educação do doente
• O debitómetro (“peak flow meter”) permite quantificar o DEMI (débito expiratório máximo instantâneo).
É um auxiliar de diagnóstico e ajuda a avaliar a gravidade de uma crise.
• Pode evidenciar exacerbações antes de se observarem sintomas. É sobretudo útil em indivíduos que
têm má percepção dos sintomas
Debitómetro
(“Peak flow meter”)
Em relação ao melhor valor pessoal de DEMI:
Zona verde ⇒ 80-100%
Como usar o debitómetro?
• O marcador deve estar no 0 antes de se realizar a
determinação.
• O doente pode estar sentado ou em pé, desde que o corpo
esteja na vertical.
•
Com o debitómetro numa mão (dedos afastados da escala
numérica), inspirar o mais profundamente possível pela boca.
•
Colocar o tubo na boca entre os dentes e apertar os lábio nele.
A língua não pode ficar a tapar o orifício do tubo.
•
Soprar de uma só vez da forma mais rápida e forte possível.
•
Retirar o debitómetro da boca e observar a escala numérica.
Fazer a leitura de acordo com a posição do marcador.
•
Repetir duas vezes o procedimento.
•
Registar o valor mais elevado das 3 determinações.
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007
Zona amarela ⇒ 50-80%. Pode estar a iniciar
uma crise. Tomar a medicação adicional
prescrita e evitar factores precipitantes.
Zona vermelha ⇒ <50%. Está em crise.
Tomar a medicação de recurso e contactar o
médico.
Exemplo de plano de acção
escrito, de acordo com os
valores de DEMI
Asma Brônquica
Terapia via aerosol
Papá, porque é que não colocam a minha medicação para a
Asma numa lata de spray como a laca para o cabelo? (1954)
> eficácia
> rapidez de acção
< efeitos sistémicos
Sistemas Inaladores
Fácil de usar
Portátil
Eficaz
Barato
Prevenção e SOS
Resistente
Contador de doses
Libertação de doses múltiplas
Recarregável
IDEAL
Libertação de doses constantes
Dispositivo de alarme
∅ Excipientes / aditivos
Mecanismo de percepção da inalação
↑ Deposição pulmonar
Independente do débito inspiratório
∅ Deposição na orofaringe
∅ Perda de fármaco no dispositivo
Administração uniforme pelas vias aéreas
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007
Asma Brônquica
Inaladores pressurizados (pMDIs)
Requerem baixo fluxo inspiratório. Não podem ser administradas doses múltiplas.
Requerem boa coordenação libertação da dose-inalação.
Efeito “freon”.
Problemas mais frequentes: esquecer de agitar, não posicionar na vertical, expirar
parcialmente antes da inspiração profunda, inalação rápida, inspirar pelo nariz, pressionar o
inalador mais que 1 vez, não apontar o inalador para a boca, não suster a respiração após a
inalação, má coordenação. Quando usados pela primeira vez ou após algum tempo de
inutilização devem ser activados uma vez antes da administração.
Câmara expansora
Ultrapassa o efeito do “freon” frio, não requer boa coordenação libertação da dose-inalação, <
deposição orofaríngea e > deposição pumonar, < incidência de efeitos secundários.
Não são muito portáteis. Não impedem uso de CFCs.
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007
Asma Brônquica
Inaladores de pó seco (DPIs)
Não requerem coordenação libertação da dose-inalação. Requerem fluxo inspiratório mais elevado que pMDIs. São
caros. É importante bochechar e cuspir após utilização. Dificilmente são usados em crise grave.
Dose unitária
Rotahaler
Spinhaler
vs
Doses múltiplas
Diskus
Aerolizer
Diskhaler
Nebulizadores de pressão (1) ⇒ produzem o aerossol a partir de uma solução ou
suspensão; usam ar comprimido ou oxigénio para arrastar o líquido. São muito usados em
meio hospitalar.
Turbohaler
Nebulizadores
(1)
Nebulizadores de ultra-som (2) ⇒ produzem o aerossol por vibração do líquido (não
suspensão) que se encontra sobre um transdutor (± 1mHz).
Grau de deposição pulmonar elevado (5-15% da dose) e semelhante entre os dois tipos.
Não requerem cooperação pelo doente. O bocal é preferível à máscara por evitar a filtração
nasal. Caros, complicados, ruidosos e demorados (4-6 ml=10-15 min).
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007
(2)
Asma Brônquica
Agonistas β2
Terapêutica broncodilatadora
Relaxam o músculo liso, estabilizam a membrana dos mastócitos e estimulam o músculo esquelético.
Promovem a gluconeogénese e ↑ a secreção de insulina, ↓ ligeira a moderada do potássio sérico.
Efeito cronotrópico positivo.
Curva dose-resposta dinâmica.
Metilxantinas
Estreita margem de segurança.
Aminofilina,
Diprofilina,
Teofilina
Acção curta: Salbutamol, Terbutalina
Acção longa: Formoterol, Salmeterol, Procaterol, Clenbuterol, Fenoterol
Anticolinérgicos
Uso limitado pelos efeitos secundários.
Brometo de ipratrópio
Brometo de tiotrópio
O uso regular de teofilina pode ↓
sintomas, ↓ necessidade de agonistas β2
inalados e/ou corticosteróides.
↓ asma induzida pelo exercício ou por alergéneos.
Não actuam sobre a resposta alérgica tardia ou sobre a
hiperreactividade brônquica.
A aminofilina (teofilina+etilenodiamina)
injectável (perfusão lenta) não tem
vantagens clínicas e há > risco.
Broncospasmo paradoxal.
Inibem a fosfodiesterase. Antagonizam
a acção da adenosina. ↓ permeabilidade
vascular, ↑ clearance mucociliar,
fortalecem as contracções do diafragma, ↓
fadiga dos músculos respiratórios.
Curva dose-resposta dinâmica.
Atenua o broncospasmo da resposta
tardia mas não actua sobre a
hiperreactividade brônquica.
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Os derivados da amónia quaternária têm a vantagem
de serem pouco absorvidos, minimizando a ocorrência
de efeitos secundários e prolongando a acção.
O início de acção é lento (2h) e dura 4-6h.
Nebulizador ⇒ máscaras faciais ou distribuidor oral
para evitar contacto com os olhos (risco de dilatação da
pupila e dificuldade de acomodação da visão).
Brometo de ipratrópio inalado + agonistas β2 tem
vantagens em 10-15% dos doentes; < taxa de
hospitalização de crianças com FEV1<30%.
Asma Brônquica
Terapêutica anti-inflamatória
Corticosteróides
Beclometasona, budesonida, fluticasona
Broncodilatadores indirectos.
↓ produção e hipersecreção de muco, ↓ hiperreactividade brônquica, previnem e revertem o remodeling das vias respiratórias.
Resposta inflamatória asmática ↓ a afinidade para o receptor esteróide ⇒ doses elevadas reduzidas após controlo sintomático.
Modificadores da acção dos leucotrienos
Eficazes na asma persistente em adultos e crianças; melhoram a função pulmonar, ↓ o
acordar nocturno e a necessidade de agonistas β2 e melhoram os sintomas. Atenuam a
asma induzida pelo exercício, alergéneos, ar frio, substâncias irritantes e aspirina.
Eficazes por via oral.
Montelucaste, zafirlucaste, zileuton
Bem tolerados.
Cromolinas
Estabilizadores da membrana dos mastócitos. Inibem a resposta asmática imediata e tardia e previnem
o consequente aumento da hiperreactividade brônquica, e o broncospasmo induzido pelo exercício.
Só são activos por via tópica.
A inalação regular pode ↓ a incidência de crises agudas e permitir ↓ gradualmente as doses dos
broncodilatadores/corticosteróides.
Extremamente bem tolerados.
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Cromoglicato de sódio e nedocromil
Asma Brônquica
Agonistas β2 de curta acção
Uso clínico
Exacerbação aguda de todos os tipos de asma
Não devem ser usados regularmente
Agonistas β2 de longa acção
Usados em associação com corticosteróides ou como tratamento regular em
doentes com asma de grau ligeiro a moderado e com sintomas nocturnos
Prevenção das crises e tratamento do ataque agudo
Xantinas
Coadjuvante de agonistas β2 e corticosteróides na asma crónica (não é 1ª escolha)
A associação de teofilina a corticosteróides inalados é menos eficaz que a associação de agonistas β2
Anticolinérgicos
Não devem ser usados na crise aguda mas são segunda linha terapêutica em casos que
não respondem aos agonistas β2 ou em associação com estes
Doentes cardíacos
Profilaxia menos eficaz no adulto do que a corticoterapia inalatória; as crianças parecem responder melhor
Cromolinas
Prevenção da asma induzida pelo exercício (2ª escolha) ou por desencadeantes específicos (15-20’ antes)
Não indicadas no tratamento do ataque agudo, mas parecem eficazes nas situações sazonais
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Asma Brônquica
Uso clínico
Corticosteróides
Todos os doentes, excepto na asma com acessos intermitentes muito espaçados
Via inalatória: base do tratamento de manutenção na asma moderada +/- agonistas β2
Via sistémica: asma crónica grave ou na exacerbação aguda (recurso)
Sempre que possível, usados em ciclos de curta duração
Única terapêutica que reduz o risco de morte, mesmo em doses baixas.
Modificadores da acção dos leucotrienos
Asma ligeira a moderada (doentes refractários aos corticosteróides e aos agonistas β2
Parecem benéficos na asma induzida pelo exercício
Nem todos os doentes têm resposta eficaz
Imunoterapia - Omalizumab
Asma alérgica (IgE) não controlada apesar de corticosteróides sistémicos ou inalados
em doses elevadas ou apresentam baixa adesão à terapêutica
Anticorpo monoclonal anti-IgE
Reduz a concentração de IgE livre + downregulation de receptores para a IgE
Melhora o controlo sintomático + reduz dose de corticosteróides
Injecção s.c. cada 2-4 semanas
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Asma Brônquica
Tratamento da crise aguda
Estratégia:
Reconhecimento precoce da obstrução
Objectivos:
Tratamento agressivo
Reverter a obstrução
Educação e auto-cuidados
Corrigir a hipoxemia
Restaurar função pulmonar
↓ Taxa de recorrência dos sintomas
Desenvolver um plano de acção
Terapia geral de suporte:
Oxigénio
Hidratação, só se existir desidratação.
Exercício físico da cavidade torácica e mucolíticos não estão indicados.
Sedativos podem mascarar ansiedade causada por hipoxemia.
Não usar antibióticos em rotina
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Tratamento crónico
Asma Brônquica
Educação do doente
Evicção de factores precipitantes de crises
Planos de acção para manutenção e exacerbação
Acompanhamento regular
Sintomas raros: agonista β2 em SOS
Agravamento (acordar nocturno, sintomas durante o dia): corticosteróides inalados e/ou
estabilizadores da membrana dos mastócitos. A dose do corticosteróide pode ser aumentada.
Sintomas persistentes: agonistas β2 de longa acção inalados, corticosteróides inalados, teofilina
(libertação prolongada) e/ou anticolinérgicos. Doentes com sintomas recorrentes e função pulmonar
instável: corticosteróide orais.
Situações de emergência
Inalações múltiplas com agonistas β2 de curta acção.
+ Aminofilina ou brometo de ipratrópio, após 1h, na tentativa de
acelerar a resolução da crise.
Anticolinérgicos não são 1ª escolha por terem início de acção lento
(30-40 min) e serem broncodilatadores pouco potentes.
Se DEMI ou FEV1 ≤ 20% e não duplica na 1ª hora é recomendável
associar corticosteróides (20% das emergências).
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
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