Miolo Memento14X21_2006_4.PMD - Farmanguinhos

CLOROQUINA
Nome Genérico: difosfato de cloroquina
Classe Química: derivado sintético 4-aminoquinolina
Classe Terapêutica: antimalárico
Forma Farmacêutica e Apresentação: Cloroquina 150 mg, em
envelope com 10 comprimidos
• Malária por Plasmodium vivax,
•
P. ovale e P. malariae
• A maior parte das cepas de P.
falciparum tornaram-se resistentes à Cloroquina.
•
Doenças auto-imunes: artrite
reumatóide e lúpus eritematoso
Amebíase extra-intestinal,
incluindo abscesso amebiano do fígado
•
Outros usos: vasculite cutânea crônica, porfiria cutânea tardia,
hipercalcemia associada a sarcoidose, erupção polimorfa brilhante.
No Brasil, as espécies prevalentes de plasmódio são o P. vivax e o P. falciparum.
Não existe um tratamento único igualmente efetivo contra as duas
espécies. Além disso, a diferenciação da infecção pelo quadro clínico pode
ser difícil, implicando a necessidade de diagnóstico laboratorial para o
tratamento adequado. Infecção simultânea pelas duas espécies também
pode ocorrer.
Em áreas endêmicas, não sendo
possível o diagnóstico parasitológico, recomenda-se que seja feito
o imunoteste (ParaSight-Fa), que
identifica apenas a malária causada
pelo P. falciparum, e que os pacientes com sintomatologia compatível com malária e com imunoteste negativo sejam tratados
para malária vivax.
O tratamento de caso suspeito,
sem confirmação diagnóstica, deve
ser dirigido primeiramente para o P.
falciparum, em área de prevalência
dessa espécie. Se não houver melhora,
o paciente deve ser encaminhado
para unidade com qualificação para o
tratamento correto.
Estas recomendações constam do
Manual de terapêutica da malária,
do Ministério da Saúde, que deve
orientar todas as ações de tratamento de todos os pacientes.
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O tratamento adequado e oportuno previne a ocorrência de casos
graves e a morte por malária, além
de eliminar as fontes de infecção para
os mosquitos, contribuindo para
redução da transmissão da doença.
• Malária
O fosfato de cloroquina oral é a
droga de escolha para tratamento das
formas não complicadas, leves a
moderadas de malária causadas por P.
malariae, P. ovale e cepas susceptíveis
de P. vivax e P. falciparum.
Nas formas leves e moderadas de
malária por P. falciparum resistentes à cloroquina, o tratamento
pode ser feito com sulfato de quinina, associado com pirimetamina
e sulfadoxina, doxiciclina, tetraciclina ou clindamicina.
Como a cloroquina é ativa apenas
contra as formas eritrocíticas
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CLOROQUINA • ANTIMALÁRICO
INDICAÇÕES
ANTIMALÁRICO • CLOROQUINA
CLOROQUINA
pequena parte da droga está
presente na parede intestinal. O
metronidazol é considerado o tratamento de escolha para tratamento
da doença intestinal e mesmo do
abscesso hepático.
assexuais do plasmódio, a droga não
pode prevenir ataques primários
prolongados e recorrência de
malária por P. ovale e P. vivax e não
promove a cura radical da malária
causada por estas espécies, por
causa de seus estágios exoeritrocitários. Assim, a primaquina
pode ser associada a cloroquina
para profilaxia e tratamento da
malaria por P. ovale e P. vivax.
Na artrite reumatóide, embora
possa ser utilizada, vem sendo
substituída por outras drogas,
como o metotrexato.
É usada como adjunto ao
corticosteróide tópico no tratamento do lúpus eritematoso discóide e adjunto do corticosteróide
sistêmico no tratamento do lúpus
eritematoso sistêmico, quando a
artrite é um sinal significativo. O
uso prolongado da cloroquina pode
provocar efeitos tóxicos graves e
às vezes irreversíveis.
• Amebíase extra-intestinal
Cloroquina tem sido usada para
tratamento da amebíase extraintestinal, incluindo abscesso hepático, causados por E. histolytica.
Não é eficaz como tratamento da
amebíase intestinal, pois é quase
completamente absorvida pelo
intestino delgado e apenas uma
CONTRA-INDICAÇÕES
• Hipersensibilidade conhecida
• Portadores de psoríase
• Porfiria
POSOLOGIA
• Tratamento da malária causada por P. malariae ou P. ovale e cepas de P.
falciparum ou P. vivax susceptíveis à cloroquina.
— Adultos e crianças: 25 mg/kg de cloroquina base, administrados em 3 dias.
Diferentes esquemas de tratamento podem ser usados:
1) dose inicial de 10 mg de base/kg, seguida de 5 mg/kg 6 a 8 horas depois
e 5 mg/kg em cada um dos dois dias seguintes;
2) 10 mg/kg no primeiro dia e 7,5 mg/kg no segundo e terceiro dias.
• Prevenção de recaída da malária por P. vivax: dose única semanal
durante 3 meses: 37,5 mg, 75 mg, 112,5 mg, 150 mg e 300 mg para pacientes
com peso corporal de 5-6 kg, 7-14 kg, 15-18 kg, 19-35 kg, 36 kg e mais,
respectivamente.
• Amebíase extra-intestinal:
— Adultos: 600 mg de cloroquina base (1 g de fosfato), 1 vez ao dia por 2 dias
e 300 mg de cloroquina base 1 vez ao dia por 2 a 3 semanas.
— Crianças: 10 mg/kg 1 vez ao dia por 2 a 3 semanas (máximo de 300 mg ao dia).
A cloroquina deve ser usada em associação com um amebicida.
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CLOROQUINA
• Profilaxia da malária:
— Adultos: 300 mg de cloroquina (500 mg de fosfato de cloroquina), 1 vez na
semana, 1 a 2 semanas antes da exposição e até 4 semanas após.
— Crianças: 5 mg/kg (8,3 mg de fosfato de cloroquina) uma vez por semana,
sempre no mesmo dia.
No Brasil, com alta prevalência de Plasmodium falciparum amplamente
resistente à cloroquina, este uso perde sua eficácia.
Com a melhora do quadro, a dosagem deve ser gradualmente reduzida em
vários meses e suspensa assim que possível.
Cloroquina é usada por via oral, ou quando não for possível, por via
intramuscular. Os efeitos adversos gastrointestinais podem ser reduzidos
por ingestão com alimentos.
Cada 100 mg de fosfato de cloroquina são equivalentes a 60 mg de cloroquina.
PRECAUÇÕES
• Doença hepática
• Exames oftalmológicos, incluindo fundoscopia, exame com lâmpada de
fenda, testes do campo visual devem ser realizados antes e periodicamente
durante o tratamento prolongado com cloroquina.
• A medicação deve ser suspensa imediatamente com a ocorrência de
distúrbios visuais.
• Pacientes com disfunção hepática e alcoólatras devem ser monitorados
freqüentemente.
• Contagens hematológicas devem ser realizadas periodicamente, em
pacientes com uso contínuo.
• As crianças são mais sensíveis aos derivados 4-aminoquinolinas.
• A escolha do agente antimalárico para supressão ou quimioprofilaxia
depende da área endêmica e da duração da exposição.
• Os viajantes devem ser informados de que, apesar da quimioprofilaxia, é
ainda possível contrair malária.
• Os viajantes devem ser avisados da importância da adoção de medidas
para reduzir o contato com os mosquitos, como uso de repelentes, roupas
especiais, telas de proteção etc. Os repelentes mais eficazes contêm
dietiltoluamida (DEET), em concentrações de 30 a 95%, mas concentrações
entre 30 a 35% são eficazes e com menor risco de efeitos adversos. O
efeito do repelente dura 4 horas, mas há produtos com DEET de longa
duração. Alguns indivíduos apresentam reações adversas ao DEET, inclusive
encefalopatia tóxica e convulsões. Estas reações podem ser minimizadas
com o uso mais racional do produto, limitando as áreas corporais e com
baixas concentrações.
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CLOROQUINA • ANTIMALÁRICO
• Lúpus eritematoso e artrite reumatóide: 150 mg de cloroquina base
ao dia (250 mg de fosfato de cloroquina).
CLOROQUINA
• Os sintomas de malária podem se desenvolver em 6 dias após a exposição
inicial ou podem aparecer apenas depois de alguns meses.
• A demora no tratamento pode provocar conseqüências graves e mesmo fatais.
ANTIMALÁRICO • CLOROQUINA
GRAVIDEZ E LACTAÇÃO: “categoria C” do FDA (vide pág. 10)
A segurança no uso de cloroquina durante a gravidez ainda não está
definitivamente estabelecida. O uso prolongado para tratamento de lúpus
pode acarretar danos graves em nascidos de mães com doses de 250 mg 2
vezes ao dia.
Nas doses recomendadas para malária não são observados danos ao feto.
Excreção no leite é pequena.
EFEITOS ADVERSOS/REAÇÕES COLATERAIS
Nas dosagens habituais, os efeitos adversos da cloroquina são geralmente
leves e reversíveis. Inclusões ou depósitos na córnea podem ser encontrados
em 30 a 70% dos pacientes. O uso prolongado e altas doses podem resultar
em toxicidade grave, às vezes irreversível, incluindo retinopatia. A
retinopatia pode progredir, mesmo após suspensão da droga. Se detectada
precocemente pode ser reversível, mas geralmente é permanente e,em
casos raros, pode levar à cegueira. Os sinais precoces da retinopatia são
o aumento generalizado da granulosidade e o edema da retina. A lesão
progride para uma área central de despigmentação da mácula, circundado
por um anel concêntrico de pigmentação. Estreitamento de arteríolas,
palidez do disco ótico, atrofia ótica, pigmentação incompleta da retina e
lesões maculares, como edema, atrofia, pigmentação anormal e perda do
reflexo foveano podem ser encontrados.
+ Mais freqüentes
–
Menos freqüentes
0
Raros ou muito raros
SNC: transtorno da acomodação visual, visão turva, cefaléia, fadiga,
nervosismo, ansiedade, apatia, irritabilidade, agitação, agressividade,
confusão, alteração da personalidade, depressão e estimulação psíquica,
neurite periférica, neuromiopatia
AC: alterações do eletrocardiograma, como inversão da onda T e
alargamento do complexo QRS, bloqueio AV, cardiomiopatia
AD: irritação gastrointestinal, náuseas, vômitos, estomatite, insuficiência
hepática fulminante
HEMAT: neutropenia, agranulocitose, anemia aplástica, trombocitopenia
AGU: insuficiência renal em pacientes com deficiência de G-6-PD
DERM: prurido, coloração azul-escura da boca, pele e unhas, branqueamento
dos cabelos, queda de cabelos, exantema cutâneo
Outros: opacidade da córnea, ataque agudo de porfiria e psoríase em
pessoas susceptíveis, ototoxicidade, fraqueza muscular
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CLOROQUINA
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
SUPERDOSAGEM
Como os derivados 4-aminoquinolinas são rápida e completamente absorvidos
pelo trato gastrointestinal, os sintomas de toxicidade aguda podem ocorrer
dentro de 30 minutos após ingestão da droga e a morte dentro de 2 horas.
As crianças são mais sensíveis, mas a margem de segurança para adultos
também é pequena. Doses de 1,5 a 2,0 g podem ser fatais.
Os sintomas e sinais da superdosagem incluem cefaléia, sonolência,
distúrbios visuais, náuseas, vômitos, hipopotassemia, alterações
eletrocardiográficas, colapso cardiovascular, convulsão. Hipotensão pode
progredir para choque e parada respiratória e cardíaca.
O tratamento deve ser urgente. Lavagem gástrica realizada prontamente
pode resultar em algum benefício. Manutenção das funções cardiovasculares
e respiratórias são as medidas mais importantes. Procedimentos de diálise
não são úteis.
FARMACOLOGIA CLÍNICA
Cloroquina é um agente esquizonticida sangüíneo ativo contra as formas
assexuadas eritrocíticas da maioria das cepas de Plasmodium malariae, P.
ovale, P. vivax, e algumas cepas de P. falciparum. A droga não é ativa
contra as formas pré-eritrocitárias ou exoeritrocitárias do plasmódio.
A resistência do P. falciparum à cloroquina é variável geograficamente.
• Mecanismo de Ação:
Os derivados 4-aminoquinolinas ligam-se às nucleoproteínas e interferem
com a síntese de proteínas; inibem a polimerase do DNA e RNA. Concentramse nos vacúolos digestivos do parasita, aumentando o pH, interferindo na
capacidade do parasita de metabolizar e utilizar a hemoglobina da hemácia.
As formas exoeritrocitárias do plasmódio não têm vacúolos digestivos, não
utilizam a hemoglobina e não são afetadas pela cloroquina.
A cloroquina atua como amebicida tissular, por mecanismo pouco conhecido.
Tem atividade antiinflamatória, mas o mecanismo de ação na artrite
reumatóide e no lúpus não é conhecido.
Estudos in vitro indicam que a cloroquina também inibe a quimiotaxe dos
leucócitos polimorfonucleares, macrófagos e eosinófilos.
• Farmacocinética:
Absorção rápida e quase completa; pico plasmático em 1 a 2 horas; distribuise amplamente nos tecidos, concentra-se na íris, coróide e menos na córnea,
retina, esclera e também nas hemácias.
Atravessa a placenta e distribui-se no leite.
Meia-vida plasmática de 72 a 120 horas; metabolizada no fígado e excretada
lentamente na urina.
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CLOROQUINA • ANTIMALÁRICO
• 3–antiácidos: podem reduzir a absorção da cloroquina.
• 3–clorpromazina: aumento das concentrações de clorpromazina.
• 3–ciclosporina: elevação dos níveis séricos de ciclosporina, com riscos
de toxicidade.
• 3–cimetidina: os efeitos farmacológicos da cloroquina podem ser aumentados.
• 3–metotrexato: redução dos níveis de metotrexato.
• 3–praziquantel: redução da absorção do praziquantel.