Prof° André Montillo

Prof° André Montillo
 Generalidades:
 Esta incluída no Grupo das Artrites por Depósito de Cristais
 São forma clínica é reconhecida no período de Hipócrates
 Mas somente no século passado é que foi reconhecida sua
fisiopatologia e a sua etiopatogenia
 É uma Patologia exclusivamente do Ser Humano
 Relacionada com a Hiperuricemia Humana
 A Hiperuricemia se deve ao fato de, na escala evolutiva,
perdemos a enzima uricase, capaz de degradar o ácido úrico
em alantoína, que é mais solúvel em água e portanto, mais
facilmente excretada pelos rins
 Definição:
 Grupo Heterogêneo de Situações Patológicas resultante do
Depósito Tissular de Cristais de Monourato de Sódio
 Caracterizadas pelas Manifestações:
o Ataques de Artrite Aguda Recorrentes com cristais no interior dos
leucócitos no líquido sinovial
o Aumento da Ácido Úrico Sérico
o Depósito de Monourato de Sódio em tecidos periarticulares das
Extremidades determinando deformidades: Tofos Gotosos
o Doença Renal associada a presença de Cálculos Renais de Ácido
Úrico
O Termo Gota é utilizado quando há Manifestação Tissular
Inflamatória.
A presença de Hiperuricemia ou Cálculos Renais Urêmicos
Isolados Não è Gota.
 Epidemiologia:
 O nível Sérico de Ácido Úrico varia com a idade e o sexo
 Criança: 3 a 4 mg/100ml
 Adolescência masculina: elevação de 1 a 2 mg/100ml
 Adolescência feminina: não há elevação do aácido úrico
 Níveis Normais no Adulto: abaixo de 7 mg/100ml (uricase)
 Níveis acima de 8 mg/100ml determina a precipitação dos
cristais de monouratos de sódio nos diversos tecidos
 Rara nas Mulheres:
o Efeito Estrogênio: determina maior excreção renal de ácido úrico
o Não há elevação do ácido úrico na adolescência, só na menopausa
o Mantém níveis séricos mais baixos de ácido úrico
o Menor Superfície Corporal
 Rara na Crianças Pré-puberais
 Epidemiologia:
 A Doença Clínica só se desenvolve se a Hiperuricemia for
persistentemente mantida: por muitos anos, até 30 anos
 Hiperuricemia: 2,18% EUA
 Gota: 0,13 à 0,13% EUA
 Nível da Hiperuricemia
 Tempo de manutenção da Hiperuricemia
 Maior Incidência: Homem Adulto
 Maior Incidência: 50 anos (maior tempo de Hiperuricemia)
 Rara abaixo dos 30 anos
 Epidemiologia:
 Fatores Relacionados com a Hiperuricemia:
o Creatinina Sérica
o Peso Corporal
Superfície Corporal
o Altura
o Pressão arterial
o Ingesta de álcool
o Fatores Raciais
 Fatores que Elevam o Nível de Ácido Úrico:
o Alta Inteligência
o Capacidade de Liderança
o Bom Humor
Doença dos Reis
o Ligado aos prazeres da vida
o Nível Sócio-ecenômico Alto
 Quadro Clínico: 4 Estágios
1º Estágio: Hiperuricemia Assintomática
2º Estágio: Artrite Gotosa Aguda
3º Estágio: Gota Intercrítica
4º Estágio: Gota Tofácea Crônica
 Quadro Clínico: 4 Estágios
1º Estágio: Hiperuricemia Assintomática:
o Aumento do Ácido Úrico Sérico: Hiperuricemia
o Não há Fenômeno Articular, Tofo e Cálculos Urinários
o Este Estágio Finaliza na 1ª Crise de Artrite Aguda ou Litíase Renal
o Este Estágio pode durar até 20 à 30 anos de Hiperuricemia
 Quadro Clínico: 4 Estágios
2º Estágio: Artrite Gotosa Aguda
o Monoarticular
o Raramente Poliartrite
o Extremamente Dolorosa
o 1ª Metatarsa-falangeana (Podraga): 50%
o Pode comprometer: joelhos, tornozelos e cotovelos
o Articulações distais dos membros inferiores: menor temperatura
o Inflamação Intensa: calor, rubor, derrame articular e Hipersensível
o Início Noturno: dorme sem dor e acorda de madrugada com intensa
dor no hálux com calafrio e febre
o Os ataque agudos podem ser precedidos por eventos precipitantes:
• Trauma
• Ingestão de álcool e certas drogas
• excesso alimentar
o É auto limitado: desaparece espontaneamente em 3 a 10 dias, mesmo
sem tratamento
o Após a crise a pele sobre a articulação inflamada se descama
 Quadro Clínico: 4 Estágios
2º Estágio: Artrite Gotosa Aguda
o Temperatura Articular é Diretamente Relacionada com a Solubilidade
do Cristal de Ácido Úrico no líquido sinovial: membros inferiores
• 37°: Precipita em 6,5 mg%
• 30°: Precipita em 4,5 mg%
o A difusão da água pela membrana sinovial é mais rápida do que a do
Ácido Úrico,tornando transitoriamente sua concentração alta na
articulação o que favorece sua precipitação: dor noturna no hálux
o O paciente entra em um período totalmente livre de qualquer
sintoma que pode durar de 6 meses a 2 anos até o próximo período de
crise gotosa aguda (Gota Intercrítica)
o Alguns pacientes nunca apresentam o 2º ataque agudo
o Com a evolução da gota, os ataques tendem a se repetir em intervalos
cada vez menores e o período da Crise se torna cada vez mais
prolongado
o Compromete um número crescente de articulação
o Se caracteriza por uma Poliartrite, com ataques cada vez mais
prolongados, que a articulação nunca fica totalmente livre da sintomas
caracterizando a Fase Tofácea Crônica
 Quadro Clínico: 4 Estágios
2º Estágio: Artrite Gotosa Aguda
 Quadro Clínico: 4 Estágios
2º Estágio: Artrite Gotosa Aguda
 Quadro Clínico: 4 Estágios
2º Estágio: Artrite Gotosa Aguda
 Quadro Clínico: 4 Estágios
3º Estágio: Gota Intercrítica:
o É o intervalo entre as Crises de Gota Aguda, no qual o paciente se
torna totalmente assintomático
o Este Estágio desaparece a medida que o processo de Gota evolui para
a Fase Crônica
o O Diagnóstico nesta fase é difícil e se baseia apenas na história
pregressa de artrite
o A aspiração do líquido sinovial evidencia cristais de ácido úrico extracelular
 Quadro Clínico: 4 Estágios
4º Estágio: Gota Tofácea Crônica
o No paciente sem tratamento a taxa de produção do ácido úrico excede
a taxa de excreção o que determina um pool de ácido úrico aumentada
o Ocorrerá o depósito dos cristais de ácido úrico na cartilagem,
membrana sinovial, nos tendões, bursas e nas partes moles formando
as nodulações indolores: Tofos Gotosos (macrodepósitos de cristais)
o Local mais clássico e não mais comum: cartilagem auricular
o Sobre Tendões: Tendão de Aquile
o No cotovelos, tornozelos e pés
o São muito volumoso podendo comprometer a mobilidade articular e
determinar deformidades
o Histologia: granuloma de corpo estranho com o cristal no interior
o O Tofo pode ulcerar, liberando um material branco e pastoso ou
infectar
o O Tofo Não Involui Espontaneamente
o O Tofo Desaparece se tratar a Hiperuricemia
o Na Evolução para a Fase Tofácea Crônica as crises de artrite aguda se
tornam mais raras e brandas, podendo até desaparecerem totalmente
 Quadro Clínico: 4 Estágios
4º Estágio: Gota Tofácea Crônica
 Quadro Clínico: 4 Estágios
4º Estágio: Gota Tofácea Crônica
 Quadro Clínico: 4 Estágios
4º Estágio: Gota Tofácea Crônica
 Quadro Clínico: 4 Estágios
4º Estágio: Gota Tofácea Crônica
 Quadro Clínico: 4 Estágios
4º Estágio: Gota Tofácea Crônica
 Quadro Clínico: Evolução dos 4 Estágios
1ª Crise de Artrite
Aguda
Crise Agudas mais
graves
Hiperuricemia
Assintomática
Gota Intercrítica
Cada vez menor
Gota Tofácea
Crônica
 Quadro Clínico: Nefropatia
 Litíase Urinária: Nefrolitíase
 Doença Parenquimatosa: Nefropatia Intersticial
 Quadro Clínico: Nefropatia
 Litíase Urinária:
o Prevalência: 10 a 25% dos caso
o Ocorre entre 3 a 7 anos após o 1º Ataque Agudo de Artrite
o 2 vezes mais freqüente em pacientes com Gota Secundária
o A formação do cálculo está relacionada diretamente com o grau de
acidez da urina, que diminui a solubilidade do ácido úrico
o Na excreção de ácido úrico de 300 mg/dia: 11% de litíse
o Na excreção de 1.100 mg/dia: 50% de litíase
o São cálculos de cristais radioluscente, pequenos e arredondados e que
se tornam radiopacos a medida que se calcificam
o Na hiperuricemia maciça os cálculos podem se depositar nos túbulos
renais causando a oligúria e insufisiência renal
 Quadro Clínico: Nefropatia
 Doença Parenquimatosa:
o Compromete os 2 rins igualmente
o A córtex fica reduzida, com cristais de urato de sódio no interstício da
medula, papilas e pirâmides renais
o A proteinúria pode evidenciar a nefropatia: 20 a 40% dos casos
o A lesão renal esta mais relacionada com as doenças associadas com a
gota: hipertensão, diabetes, aterosclerose e infecções secundárias
 Doenças Associadas:
 Hipertensão arterial: 25%
 Obesidade: relacionada com a superfície corporal
 Diabetes Mellitus:
o Hiperuricemia: 2 a 50%
o Gota:0,1 a 9%
 Hiperlipidemia: 75 a 84%
 Aterosclerose: relação controversa
 Necrose óssea: cabeça femoral
o Hiperuricemia
o Alcoolismo
o Hiperlipidemia: embolismo gorduroso
 Etiopatogenia:
 A Doença Clínica esta relacionada com a Hiperuricemia
Persistentemente Alta
 A Hiperuricemia pode ser determinada por 2 mecanismos:
o Hiperprodução de Ácido Úrico
o Hipoexcreção de Ácido Úrico
o Associação dos 2 Mecanismos
 Etiopatogenia:
 Hiperprodução de Ácido Úrico: Hiperuricemia Metabólica
o Esta relacionada com o Metabolismo das Purinas, que por Uma
Mesma Via, determina a produção de Ácido Úrico e a produção de
Ácidos Nucléicos: Nucleotídeos Purínicos
• ácido adenílico (AMP)/adenina
Concentração
Ácido
• ácido inosínico (IMP)/xantina
de PRPP
Úrico
• ácido guanílico (GMP)/guanina
o Ocorrerá um Defeito nas Enzimas que controlam o Metabolismo das
Purinas
• Aumento da Atividade da Fosforribosilpirofosfato (PRPP)
Sintetase: Eleva a concentração de PRPP que sintetiza o Ácido
Úrico pela via denominada “síntese de novo”
• Deficiência de Hipoxantina guanina fosforribosil Transferase: esta
enzima desvia a PRPP para ser consumida em outras vias, sendo
assim, não produziria o Ácido Úrico. Esta deficiência pode ser
Parcial ou Total (Síndrome de Lesch-Nyhan)
o A Hiperprodução esta relacionada com 10 a 15% dos Paciente Gotosos
 Etiopatogenia:
PRPP + glutamina (síntese de novo)
GMP
IMP
HIPOXANTINA
Xantina
Oxidase
XANTINA
Xantina
Oxidase
ÁCIDO ÚRICO
AMP
 Etiopatogenia:
 Hipoexcreção de Ácido Úrico: Hiperuricemia Renal
o Excreção do Ácido Úrico:
• 2/3 pelos rins: filtrado pelo glomérulo, reabsorvido pelo túbulo
proximal e secretado ativamente pelo túbulo distal: pode haver
diminuição da filtração, aumento da reabsorção ou diminuição da
excreção.
• 1/3 pelo intestino: onde o ácido úrico é destruído pelas bactérias
produtoras de uricase
o A Hipoexcreção do Ácido Úrico esta relacionada com 90% dos
pacientes Gotosos
 Classificação:
 Gota Primária: Idiopática
o Não se identifica o defeito básico produtor da Hipeuricemia
o Alguns casos estão relacionados com fatores genéticos
 Gota Secundária:
o A Hiperuricemia esta relacionada com outras patologias associadas
conhecidas (causa endógenas); uso de medicamento e drogas; ou álcool
(causas exógenas)
 Patogenia da Artrite Gotosa Aguda:
 Acredita-se que haja a formação de microtofos nas células
sinoviais e na cartilagem articular que são liberados
periodicamente por microtraumas
 Precipitação do ácido úrico no líquido sinovial através da
queda da temperatura intra-articular ou a reabsorção desigual
da água que determinam a precipitação do cristal urêmico
 Com a precipitação dos cristais, o ácido úrico é fagocitado
pelos PMNs do líquido sinovial, determinando a liberação de
substâncias quimiotáticas
 Evolui com a ativação do sistema calicreína, sistema
complemento e ruptura dos lisossomos leucocitários Há
tambem a presença de IgG fixadas nos cristais indicando
Processo Imunológico Específico no produção da Inflamação
 Há também a liberação da IL-1 responsável pelo estado febril
do paciente
 Há substâncias que limita a ação dos cristais: Auto-limitada
 Achados Laboratoriais e Radiológico:
 Punção articular: pesquisa de cristais de monouratos de
sódio, fagocitados por PMNs, em microscópio de luz
polarizada (fortemente amarelados)
 Dosagem da Ácido Úrico Sérico: é limitado e pode esta
normal durante a crise aguda
 Dosagem de Ácido Úrina de 24 horas: risco de cálculos
renais e para a escolha do tratamento hipouricemiante
 Diagnosticar patologias associadas
 Raio X: para diagnóstico diferencial
 Raio X na Fase Crônica:
o Erosões ósseas, arredondadas com margem esclerótica intra-articular
ou periarticular
o Espaços articulares mantidos
o Os Tofos determinam aumento das partes moles, podendo ser
calcificados
 Achados Laboratoriais e Radiológico:
 Tratamento:
 Objetivos:
o Interromper o ataque de gota aguda
o Prevenir a recorrência dos ataques
o Reverter e prevenir complicações da Doença, principalmente os tofos
e a doença renal inclusive a litíase renal
 Crise Aguda: Tratamento Precoce
o Colchicina: 0,5 mg de hora/hora, até:
• melhora do paciente
• apareçam sintomas gastrointestinais da intoxicação
• no máximo 6mg
o Anti-inflamatórios não hormonais: Indometacina
o Glicocorticóides: nos casos refratários
 Profilaxia do Ataque Agudo:
o Perda de peso
o Evitar fatores precipitantes: álcool e dieta rica em purinas
o Uso profilático de colchicina e indometacina
o Uso de medicamentos hipouricemiante
 Tratamento:
 Drogas Hipouricemiantes: atuam na reabsorção tubular
o Sulfimpirazolona
o ProbenecidaInterromper o ataque de gota aguda
 Inibidor da síntese de Ácido Úrico
o Alupurinol: inibi a enzima xantina oxidase
 Medidas Dietéticas:
o Restringir o álcool: vinho e cerveja
o Restrição de Alimentos com Alto Teor de Purinas:
• frutos do mar
• vísceras de animais: fígado, coração, rins
• carnes de aves: faisão, peru, pombo
•Estrato de carnes
• fermentos
 Tratamento:
 Medidas Dietéticas:
o Restrição de Alimentos com Moderado Teor de Purinas:
• aspargo
• carnes de gado, de coelho, de porco
• carne de galinha
• caldos de carne
• presunto
• lentilha, feijão, ervilha
• cogumelo
• espinafre