Esquemas Iniciais Desadaptativos de Desconfiança/Abuso e

Esquemas Iniciais Desadaptativos de Desconfiança/Abuso e
Defectividade/Vergonha no transtorno da personalidade paranoide
Micheline Quintela Chagas Paschke (1) Diego Rafael Schmidt (2) Cristina Pilla
Della Méa (3)
(1) Teóloga (Escola Superior de Teologia – EST), Graduanda em Psicologia, V nível (IMED),
Passo Fundo, RS. E-mail: [email protected]
(2) Psicólogo, pós-graduando em Avaliação e Diagnóstico Psicológico: Enfoque clínico
(IMED), Passo Fundo, RS. E-mail: [email protected]
(3) Psicóloga. Especialista em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental (UNISINOS) e
Especialista em Psicologia Clínica (IMED). Professora Escola de Psicologia da IMED, Passo
Fundo, RS. E-mail: [email protected]
Esquemas Iniciais Desadaptativos de Desconfiança/Abuso e
Defectividade/Vergonha no transtorno da personalidade paranoide
Resumo: O Transtorno da Personalidade Paranoide (TPP) é uma psicopatologia que está
relacionada à presença de suspeitas infundadas acerca da honestidade das outras pessoas. Os
pacientes com essas características tendem a perceber a realidade de forma incorreta,
acreditando que serão enganados, trapaceados ou maltratados nas suas relações interpessoais, o
que relaciona-se a determinadas estruturas cognitivas associadas ao conteúdo dos seus
pensamentos. Essas estruturas cognitivas são denominadas por Young de Esquemas Iniciais
Desadaptativos (EIDs) e podem ser consideradas em relação ao desenvolvimento e a manutenção
do TPP. O artigo pretende abordar e discutir os principais EIDs subjacentes ao TPP. Para a
revisão bibliográfica, foram utilizados livros e artigos sobre o tema no período entre 1993 e
2013, seguindo as palavras-chave: “transtorno de personalidade paranoide”, “terapia focada em
esquemas” e “terapia do esquema”. Os resultados levantados pela pesquisa indicam que, no
TPP, identifica-se, mormente, a presença de EIDs de Desconfiança/Abuso e Defectividade/
Vergonha. Nesse sentido, não apenas por características de personalidade, mas também em nível
de Esquemas, desconfiança e abuso são elementos que permanecem intimamente relacionados
com o TPP. Percebe-se que experiências de violência durante a vida infantil, geralmente,
acompanham adultos desconfiados, que veem a si mesmos como vulneráveis ou defectivos. Por
fim, devido à escassa literatura sobre o tema, torna-se necessário a realização de estudos que
avaliem a eficácia clínica da Terapia Focada em Esquemas para o TPP.
Palavras-chave: Transtorno da Personalidade Paranoide; Esquemas Iniciais Desadaptativos;
Terapia do Esquema.
Abstract: Paranoid Personality Disorder (PPD) is a psychopathology related to the presence of
unfounded about the honesty of others suspected. Patients with these characteristics tend to
perceive reality incorrectly, believing that will be deceived, cheated or mistreated in their
interpersonal relationships, which relates to certain cognitive structures associated with the
content of their thoughts. These cognitive structures are called by Young of Early Maladaptives
Schemas (EMS) and can be considered in relation to the development and maintenance of PPD.
The article intends to address and discuss the main EMS behind the PPD. For the literature
review, books and articles on the subject in the period between 1993 and 2013 were used, the
following key words: "paranoid personality disorder", "schema-focused therapy" and "schema
therapy". The results raised by the survey indicate that the PPD is identified, particularly, the
presence of the Mistrust / Abuse and defectiveness / shame EMS. In this sense, not only by
personality characteristics, but also at the level of schemas, mistrust and abuse are elements that
remain closely related to the PPD. It is noticed that violence experiences in childhood are usually
accompany suspicious adults who see themselves as vulnerable or defective. Finally, due to the
limited literature on the subject, it becomes necessary to conduct studies to evaluate the clinical
efficacy of Schemas Focused Therapy for PPD.
Keywords: Paranoid Personality Disorder; Early maladaptive schemas; Schema therapy.
1. INTRODUÇÃO
O termo “paranoia” tem sido utilizado para definir uma série de psicopatologias ou
características sintomatológicas, incluindo algumas de ordem psicótica. Historicamente, esse
conceito passou a compreender uma série de delírios, como o de ciúme, grandeza e perseguição,
especialmente, cujas origens eram inicialmente atribuídas às experiências vividas pelos seus
portadores no passado (ODA, 2009, 2010). A partir do século XIX, a palavra paranoia também
passou a representar uma forma de organização caracterológica disfuncional, que não era
acompanhada por sintomas psicóticos. Os pacientes com essa forma de funcionamento
apresentavam, usualmente, um falso juízo acerca dos outros e da realidade que acabou sendo
enquadrado como um dos Transtornos da Personalidade descritos no Manual Diagnóstico e
Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), mais precisamente o transtorno da personalidade
paranoide (TPP) (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, APA, 2013; OLIVEIRA;
LIMA, 2000; ODA, 2010; DUNKER; KYRILLOS NETO, 2011).
Os indivíduos com transtornos da personalidade apresentam, com frequência, dificuldades
no relacionamento interpessoal como sintoma do transtorno. Essas psicopatologias são definidas
como um conjunto de padrões rígidos de comportamentos, sentimentos e pensamentos
disfuncionais que podem ocasionar prejuízos ao funcionamento do sujeito. Trata-se de padrão
amplo e inflexível que, frequentemente, inicia-se na adolescência ou no começo da idade adulta.
O TPP, por sua vez, relaciona-se à presença de suspeitas injustificadas acerca da confiança e da
honestidade das outras pessoas, causando diversas dificuldades no relacionamento e no contato
com os outros (APA, 2013; OLIVEIRA, 2009).
No que se refere à sua etiologia, estudos realizados com famílias e gêmeos utilizando
conceito de personalidades paranoide e esquizotípica indicam a forte presença de um componente
genético no desenvolvimento do distúrbio, evidenciando a existência de uma correlação com a
Esquizofrenia (LIMA; VALLADA FILHO, 2011). No entanto, pesquisas revelam que eventos de
vida também podem estar associados ao desenvolvimento do transtorno (BARLOW; DURAND,
2008). Frequentemente, pacientes com características paranoides tornam-se desconfiados em
função de maus tratos por parte dos cuidadores. Esses sujeitos, geralmente, cresceram em
famílias ou ambientes percebidos como perigosos, que contribuíram de maneira significativa para
o desenvolvimento de suas percepções distorcidas sobre a realidade (BECK; FREEMAN; DAVIS,
2005).
Nesse sentido, Beck; Freeman; Davis (2005) referem que os pacientes com características
paranoides tendem a perceber a realidade de forma incorreta. A principal definição desse tipo de
personalidade é a presença frequente de sentimentos de desconfiança, fazendo com que os sujeitos
percebam os outros como enganadores, malevolentes e manipuladores, levando-os a sentir raiva
por qualquer forma de abuso presumido (VASQUES; ABREU, 2011). O presente artigo
compreende uma revisão do tipo bibliográfica que possui como objetivo identificar e descrever os
principais esquemas iniciais desadaptativos associados ao transtorno da personalidade paranoide
(TPP).
2. MÉTODO
Para a realização do presente trabalho, foram pesquisados livros (manuais técnicos para
tratamento, de abordagem cognitivo-comportamental, psicopatologia e Terapia do Esquema), e
artigos, empíricos e teóricos, publicados em Inglês e Português. As bases de indexação
consultadas foram: Pepsic, Scielo, Psych e PubMed. Incluíram-se trabalhos completos que
mencionassem os termos “transtorno de personalidade paranoide”, “terapia focada em esquemas”
e “terapia do esquema”, no período de 1993 a 2013. Encontraram-se 42 artigos, dos quais apenas
19 foram utilizados. Excluíram-se os trabalhos publicados que mencionassem os termos de
pesquisa e, porventura, não fornecessem informações relevantes para a compreensão do tema. As
informações coletadas foram analisadas e integradas na forma de texto, com o intuito de discutir e
aprofundar o assunto abordado.
3. TERAPIA FOCADA EM ESQUEMAS
A Terapia Focada em Esquemas, ou, simplesmente, a Terapia do Esquema (TE) de Jeffrey
Young é considerada uma expansão da Terapia Cognitivo-Comportamental tradicional, que
amplia o modelo cognitivo das abordagens de curto prazo propostas por Beck e colegas. Sua
teoria oferece mais ferramentas para o trabalho com padrões de pensamentos e comportamentos
inflexíveis, lançando mão de estratégias voltadas para a origem e a mudança de aspectos mal
adaptativos (MARTIN; YOUNG, 2010).
Essa modalidade de tratamento obteve resultados clínicos muito promissores para
transtornos de personalidade e patologias de Eixo I crônicas, nos quais não se torna possível
adequarem-se aos protocolos de tratamento a curto prazo da Terapia Cognitiva tradicional. Nos
pacientes com perfil caracterológico, precisa haver uma maior ênfase na utilização de dados da
história passada, uma vez que o processo de evolução da doença se instala no início de vida do
indivíduo. Nesses casos, o tempo de duração do tratamento acaba sendo maior, isto é, de um a três
anos; e a relação terapêutica é mais utilizada como instrumento de trabalho, visto que esses
pacientes apresentam maiores dificuldades nas relações interpessoais. Em função disso, a aliança
terapêutica torna-se uma importante ferramenta de trabalho, ou seja, a maneira como o paciente se
relaciona com o terapeuta também reflete a forma como ele interage com os demais (CAZASSA;
OLIVEIRA, 2008; YOUNG; KLOSKO; WEISHAAR, 2008; MARTIN; YOUNG, 2010).
Como o próprio nome sugere, trata-se de um método de psicoterapia cuja intervenção
mantém-se focada no trabalho com os Esquemas, que são estruturas cognitivas que compõem o
processamento da informação e a personalidade (YOUNG; KLOSKO; WEISHAAR, 2008). Essas
estruturas organizam a percepção com base nas experiências interpessoais do passado, através das
quais os sujeitos resolvem as situações do dia-a-dia (TEIXEIRA, 2010). De acordo com Peres
(2008), os esquemas desempenham papel fundamental no desenvolvimento, na manutenção e,
inclusive, no tratamento de diversas psicopatologias.
Segundo o modelo de Young; Klosko; Weishaar (2008), são os Esquemas Iniciais
Desadaptativos (EIDs) que, frequentemente, se apresentam relacionados aos transtornos. Os EIDs
contemplam um padrão cognitivo e/ou comportamental que opera de modo desadaptativo na vida
do sujeito. Uma das formas de identificá-los é utilizando o Questionário de Esquemas de Young.
O questionário possui sua versão original com 205 afirmativas e uma reduzida composta de 75
itens. Há, ainda, sua forma mais recente, formada por 90 itens (SILVA; BIANCHI; PICCOLOTO,
2011).
No TPP, salienta-se o Esquema de Desconfiança/Abuso, o qual está inserido no Domínio
da Desconexão e Rejeição. Pacientes com esse domínio, normalmente, descrevem suas famílias de
origem como frias e distantes, resultando em uma incapacidade de satisfazer suas necessidades
básicas, como lhe proporcionar estabilidade e cuidado durante a infância (VALENTINI;
ALCHIERI, 2009; ROCHA, 2011).
A sensação subjetiva, típica do transtorno, de que os outros são malévolos,
manipuladores, ameaçadores, é característica dos Esquemas de Desconfiança/Abuso e de
Defectividade/Vergonha, também categorizados por Young (2007). As experiências infantis que
compõem esses esquemas, sobretudo, estão associadas a situações de abuso e negligência em que
o sobrevivente depara-se com sentimentos mistos de raiva, vergonha, medo, desamparo e
acumulação (CAZASSA; OLIVEIRA, 2008, YOUNG; KLOSKO; WEISHAAR, 2008; ROCHA,
2011). Um estudo realizado por Rocha (2011) indicou a presença desses esquemas em uma
amostra de pacientes forenses, com transtornos da personalidade. Os principais resultados
relacionam-se à presença de comportamentos disfuncionais associados ao EIDs, que estariam
subjacentes à manutenção dessas psicopatologias. Nesse sentido, faz-se necessária a definição de
abordagens efetivas para o manejo e o tratamento desses transtornos.
Além das usuais reestruturações cognitivas e estratégias comportamentais utilizadas na
terapia cognitivo-comportamental, a Terapia do Esquema também faz uso de técnicas de imagens
mentais e vivenciais. Trata-se de intervenções utilizadas em fase avançada do tratamento para
ativar esquemas em consultório. Elas podem: identificar o esquema, permitir que o paciente
vivencie esse esquema em nível afetivo e ajudá-lo a relacionar emocionalmente as origens de seus
esquemas na infância e na adolescência com os problemas atuais (YOUNG; KLOSKO;
WEISHAAR, 2008). No caso do TPP, refere-se ao trabalho terapêutico voltado para as
experiências emocionais negativas da infância e da adolescência que se relacionaram com o
desenvolvimento e, atualmente, a manutenção dos comportamentos desadaptativos (ROCHA,
2011).
Os estilos de enfrentamento normalmente utilizados pelo paciente podem ser classificados
como resignação, quando se rende e confirma o esquema; evitação, quando foge, evita ou se
esquiva de situações ativadoras; e hipercompensação, quando adota um comportamento oposto e
excessivo ao seu esquema (BOSCARDIN; KRISTENSEN, 2011). O grande desafio do
profissional consiste em ir além do EID, ultrapassando a postura defensiva e, por vezes,
extremamente resistente do sujeito, de modo a auxiliá-lo a expressar sua raiva, demonstrar sua
vulnerabilidade, vincular-se, estabelecer segurança emocional e distinguir pessoas “confiáveis o
suficiente” das “não dignas de confiança” (YOUNG; KLOSKO; WEISHAAR, 2008).
Caso o tratamento na abordagem cognitiva usual esteja travado ou o paciente apresente
um grau substancial de severidade em razão da sua própria patologia, o terapeuta poderá optar, em
segunda instância, por trabalhar com os modos de operação associados ao esquema, permitindo o
fortalecimento das partes saudáveis do paciente. Um modo de operação refere-se a um estilo
predominante de enfrentamento que se adota perante um esquema, como evitação, supressão das
emoções ou até comportamentos saudáveis (YOUNG; KLOSKO; WEISHAAR, 2008; RAFAELI,
2009).
Quanto à postura assumida pelo profissional, Young; Klosko; Weishaar (2008), Martin;
Young (2010) e López Pell et al. (2011) destacam que sempre deverá ser de confrontação
empática, enfatizando a necessidade de mudança e a experiência de Reparação Parental Limitada,
a qual desempenhará papel central durante a terapia. Nessa Reparação, que somente será efetiva
se for sincera e verdadeira, o terapeuta auxilia o paciente a voltar ao seu modo criança e a
aprender a receber dos outros, bem como de si mesmo, algo do que lhe faltou na infância. Essa
técnica consiste em assumir uma atitude de proximidade que vai além da postura terapêutica
tradicional, porém ainda dentro dos limites éticos, daí o nome “limitada”.
Trata-se de uma abordagem objetiva, na qual o terapeuta responde às perguntas do
paciente de uma forma direta, livre de interpretação e questionamentos, respeitando o tempo e a
real capacidade de confiança do sujeito. Isso lhe permitirá compreender que existe um espectro de
confiabilidade, que vai além do pensamento “tudo ou nada”, característico da sua doença. Desse
modo, Young; Klosko; Weishaar (2008) optam pela postura sincera do terapeuta, associada ao uso
das estratégias cognitivo-comportamentais de tratamento, que preparam o cliente para o trabalho
vivencial e o munem de recursos para vincular-se de maneira, aderindo ao processo terapêutico.
O objetivo final dessa modalidade de terapia está na flexibilização do esquema. Por isso,
cabe ressaltar que esse processo não se constitui em uma tarefa fácil e breve, tendo em vista que o
paciente precisa aprender a substituir esquemas desadaptativos por comportamentos mais
adequados. É importante esclarecer que os esquemas não se modificam completamente, mas
acabam sendo ativados com menor frequência, e o paciente consegue experimentar sentimentos
menos intensos e relacionamentos interpessoais mais saudáveis (YOUNG; KLOSKO;
WEISHAAR, 2008; MARTIN; YOUNG, 2010).
Sabe-se que pacientes com TP frequentemente apresentam uma história de vida
envolvendo diversos traumas como abandono, abuso e negligência (RAFAELI, 2009). Nesse
sentido, esse perfil de pacientes não consegue se beneficiar totalmente da Terapia CognitivoComportamental tradicional, necessitando de abordagem mais flexíveis, de longo prazo e que
também aprofundem experiências passadas.
Com relação à técnica, dentro da Terapia Cognitiva de curto prazo de Beck para
transtornos do Eixo I, os pacientes recebem um treinamento breve a respeito de poder identificar
seus pensamentos, sentimentos e comportamentos, os quais podem ser modificados quando
desadaptativos. Porém, percebe-se que pacientes com TP podem apresentar maiores dificuldades
em detectar os seus pensamentos automáticos e dizer aquilo que estão sentindo (YOUNG, 2007;
RAFAELI, 2009).
Outro ponto a ser destacado é que a Terapia Cognitiva de curto prazo tem como objetivo o
foco em problemas identificados, porém muitas vezes o paciente não consegue perceber ou
descrever a problemática de maneira específica, o que dificulta a aplicação dessa técnica. Na
terapia de curto prazo, os pacientes recebem tarefas para realizar em casa e aprendem estratégias
de autocontrole, mas muitos indivíduos com TP não estão dispostos ou não conseguem realizar as
tarefas (YOUNG, 2007).
Além disso, na abordagem de curto prazo, os pacientes possuem um papel ativo e
colaborativo com o terapeuta e a relação terapêutica em si não é um foco maior de problemas.
Entretanto, pacientes com TP apresentam dificuldades em um relacionamento de colaboração e,
consequentemente, no relacionamento interpessoal. Em função disso, a relação terapêutica acaba
tornando-se um dos principais focos da terapia (YOUNG, 2007).
Salvo raras exceções, como é o caso de López Pell et al. (2011), não existem protocolos
para tratar pacientes com transtornos da personalidade em Terapia Cognitivo-Comportamental e
Terapia do Esquema. No entanto, essas abordagens teóricas oferecem recursos que podem auxiliar
os pacientes a obter mudanças importantes nos seus relacionamentos interpessoais.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Não apenas por características de personalidade, mas também em nível de Esquemas,
desconfiança e abuso são elementos que permanecem intimamente relacionados com o TPP.
Percebe-se que experiências de violência durante a vida infantil, geralmente, acompanham adultos
desconfiados, que veem a si mesmos como vulneráveis ou defectivos. De fato, vários fatores
podem dificultar a prática clínica de pacientes com comorbidades de transtornos da personalidade.
Cabe ressaltar, inclusive, que sujeitos com TPP podem mascarar determinados aspectos
diagnósticos em virtude dos esquemas de Desconfiança/Abuso e Defectividade/Vergonha. Com
relação ao tratamento do transtorno, constata-se a importância da aliança terapêutica para o seu
sucesso, especialmente no sentido da utilização da Reparação Limitada.
Além disso, é preciso compreender a forma como esses pacientes dão sentido à
informação provinda da realidade, ou seja, como organizam sua percepção. Devido à escassa
literatura sobre o tema, tornam-se necessários mais estudos, de preferência clínicos, que avaliem a
presença dos esquemas e das distorções cognitivas e a aplicação das técnicas. Embora não existam
estudos que descrevam os resultados obtidos em tratamento com esse perfil de pacientes, as
abordagens focadas em Esquemas oferecem uma compreensão mais abrangente e integrativa do
transtorno, focando-se nas suas experiências de vida, no trabalho com seus problemas
interpessoais e nos aspectos do funcionamento cognitivo proeminentes. Portanto, essa modalidade
terapêutica evidencia melhora na sintomatologia do paciente, o que comprova sua eficácia.
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