Updated PAL Strategy

REPÚBLICA DEMOCRÁTICA
DE S. TOMÉ E PRÍNCIPE
(Unidade – Disciplina – Trabalho)
Ministério da Saúde e dos Assuntos Sociais
CENTRO NACIONAL DE ENDEMIAS
PROGRAMA NACIONAL DE LUTA CONTRA A TUBERCULOSE E LEPRA
GUIA SR/PAL
DO PROGRAMA NACIONAL DE LUTA
CONTRA A TUBERCULOSE
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Actualização Agosto 2014
GUIA PAL
Abordagem Prática da Saúde Respiratória
Siglas e acrónimos
AP
APSR
ART
ARV
ASC
BK
BU
CdS
CNE
CQE
DOT
DOTS
DPOC
DPS
ERA
FGSTP
FNM
GTN
HAM
IDS
IMVF
IRA
OMS
ONG
PAL
PNDNT
PNLS
PNLT
PNUD
PPD
PS
PVVIH
RAP
RX(T)
SIS
SMI
SR
STP
TB
TB-MR
TB-XR
TB/VIH
TPC
TPI
TSA
US
VIH
VIH/SIDA
Auscultação Pulmonar
Abordagem Prática da Saúde Respiratória
Sigla Inglesa de Tratamento anti-retroviral
Anti-retrovirus
Agente de saúde comunitária
Bacilo de Koch
Banco de urgência
Centro de Saúde distrital
Centro Nacional de Endemias
Controlo de Qualidade Externa
Sigla Inglesa de Tratamento Directamente Observado
Estratégia OMS para controlo da TB
Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
Domínio de Prestação de Serviço
Enfermidades Respiratórias Agudas
Fundo Global São Tomé e Príncipe
Fundo Nacional de Medicamentos
Grupo Técnico Nacional (em caso PAL)
Hospital Dr. Ayres de Menezes
Inquérito Demográfico Sanitário
Instituto Marquês de Valle Flôr
Infecções Respiratórios Agudas
Organização Mundial da Saúde
Organização não-governamental
Sigla Inglesa: Practical Approach to Lung Health
Programa Nacional de Doenças Não Transmissíveis
Programa Nacional de Luta contra Sida
Programa Nacional de Luta contra Tuberculose
Programa das Nações Unidas para Desenvolvimento
Teste PPD (= teste tuberculínico)
Posto Sanitário
Pessoas que vivem com VIH
Região Autónoma da ilha de Príncipe
Raios-X (de Tórax)
Sistema de Informação sanitária
Saúde Materno-Infantil
Sintomático Respiratório
São Tomé e Príncipe
Tuberculose
Tuberculose Multirresistente
Tuberculose Ultra resistente
Tuberculose/Vírus da Imunodeficiência Humana Adquirida
Tratamento preventivo com cotrimoxazol
Tratamento preventivo com isoniazida
Teste Sensibilidade antibiograma
Unidade Sanitária
Vírus de Imunodeficiência Humana Adquirida
Vírus de Imunodeficiência Humana Adquirida
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Actualização Agosto 2014
1.
1.1
1.2
1.3
Introdução PAL
O que é a PAL
Objectivo do Guia PAL
Situação dos sintomáticos respiratórios em São Tomé e Príncipe
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
Sintomas, síndromes e doenças: usar o Círculo PAL e a Ficha PAL
Sintomas, sinais e definição de síndromas
História e exame objectivo
Tosse como sintoma cardinal
Dispneia como sintoma cardinal
Dor torácica como sintoma cardinal
Cianose
O Uso da Ficha SR/PAL para classificação.
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
Meios para diagnóstico e avaliação
Oximetria de pulso
Vantagens e desvantagens
Quando está indicada
Controlo de qualidade
Logística
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
Radiologia
Vantagens e desvantagens
Cuando está indicado
Interpretação dos resultados
Controlo de qualidade
Logística
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
Espirometria
Vantagens e desvantagens
Quando indicado
Interpretação do resultado
Controlo de qualidade
Logística
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
Baciloscopia
Vantagens e desvantagens
Quando está indicado
Interpretação do resultado
Controlo de qualidade
Logística
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
Cultura e TSA
Vantagens e desvantagens
Quando é indicada
Interpretação do resultado
Controlo de qualidade
Logística
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
GeneXpert MTB/RIF
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
Vantagens e desvantagens Desvantagens
Quando indicado
Interpretação do resultado
Controlo de qualidade
Logística
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Actualização Agosto 2014
9.
Teste de sensibilidade à tuberculina (PPD)
10.
Punção pleural
11.
Princípios do tratamento. Medicamentos e equipamento essencial no ambiente de PAL.
11.1
Tratamento farmacológico
A.
B.
C.
Broncodilatadores.
Corticosteroides
Antibióticos
12.
Fisioterapia.
13.
Procedimentos invasivos
13.1
Punção pleural.
13.2
13.3
Broncoscopia.
Traqueotomia.
13.4
Cirurgia torácica.
14
Escolhas de tratamento em algumas síndromes e doenças.
15
Equipamentos essenciais em PAL
16
Referência dum sintomático respiratório.
17
Uso da Ficha PAL.
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Actualização Agosto 2014
1
Introdução PAL
1.1
O que é a SR/PAL
No intuito de reforçar estratégias de controlo TB a Organização Mundial de Saúde
(OMS) tem recomendado uma estratégia PAL - Practical Approach to Lung
Health/Abordagem Prática da de sintomáticos Respiratórios – como parte da
Estratégia Stop TB. A sua utilidade é relevante tendo em conta que grande parte
dos indivíduos que procuram as Unidades Sanitárias são sintomáticos
respiratórios (SR) e que a TB pode ser identificada entre eles (ou seja, a TB pode
ser detectada no decurso da abordagem do SR no contexto de oportunidade nos
Cuidados de Saúde Primários).
O objectivo da estratégia SR/PAL é padronizar/melhorar o manejo clínico
(qualidade dos cuidados) das doenças respiratórias (particularmente nas
infecções respiratórias, TB, asma e DPOC), especialmente no nível primário,
onde os sintomáticos se apresentam com ‘sintomas’ e não com ‘doenças’. Um
efeito previsível é um aumento na detecção de TB. O fundamento desta
estratégia baseia-se no facto de estas situações clínicas terem fisiopatologia que
se sobrepõe, e de o essencial do tratamento que se impõe ser, em grande parte
comum.
1.2
Objectivo do Guia PAL
Através deste Guia e pelas formações que apoiam sua introdução, os enfermeiros
e médicos aprendam uma abordagem sistematizada dos sintomáticos
respiratórios que vão ter que cuidar, para um manejo racional, baseado nas
informações disponíveis. Às vezes, a enfermeira conhece o paciente e já tem
informações sobre a história clínica, mas em outros casos o doente respiratório é
um caso novo e o profissional tem de decidir como lidar com a situação com base
nos sintomas que ainda não se encaixam em uma doença clínica. Assim, a
abordagem SR/PAL ajudará a enfermeira no nível primário para tomar decisões
racionais para a avaliação do paciente, para o tratamento e para a necessidade
de referenciação para outro nível de cuidados.
Nesta guia pode-se encontrar procedimentos para melhorar a avaliação dos
sintomáticos respiratórios no primeiro nível de cuidados de saúde e para
melhorar e racionalizar os processos de referência, que são o núcleo da
estratégia SR/PAL.
Este Guia refere-se aos sintomáticos respiratórios com 5 ou mais anos de idade.
Para as crianças dos 0-5 anos existe o caderno de mapas da ‘Atenção Integrada
às Doenças da Infância’ (versão Junho 2013).
1.3 Metas para a estratégia PAL
Para atingir o objetivo preconizado, a estratégia PAL preconiza-se:
a) Pesquisar 1% da população (população menor que um milhão, considera
se que 1% são sintomático respiratória)
b) Notificar todos os casos SR suspeitos de TB. Meta 100%
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c) Realizar 3 baciloscopias a todos os sintomáticos respiratórios. Meta 100%.
d) Pesquisar os contactos dos pacientes TB. Meta 5 como mínimo.( 2 crianças
e 3 adultos ).
1.4
Participação Comunitária.
Para obter o vínculo entre o sector da saúde e todos os actores comunitários
existe uma comissão organizadora das acções de saúde na comunidade ‘’Comité
de vigilância de Saúde Comunitária’’; constituído por sector da saúde, entidades
territoriais, organizações da comunidade, sectores educativo, meios de
comunicação, cooperação intencional, organizações religiosas e ASC.
Funções do Comité de saúde na Estratégia PAL:


Realização de reuniões mensais para análise de situação dos sintomáticos
respiratórios na comunidade, análise de novos casos, seguimentos dos
pacientes, e definir as acções a desenvolver de acordo as necessidades;
Identificar as prioridades da comunidade com relação ao SR.

Proteger os mais vulneráveis.

Localizar as famílias de pessoas com TB ou familiares com a enfermidade
para o seguimento dos contactos;

Assegurar um sistema de referência dos SR desde comunidade até o
serviço de saúde mais próximo:
Comité → ASC → Enfermeiro do PS → Centro de Saúde de Distrital



Avaliar o efeito das práticas realizadas e asseverar os aspectos educativos
das práticas propostas;
Apoiar as acções da busca activa dos pacientes suspeitos de TB que
precisam ser avaliados pela equipa de assistência qualificada que se
desloca ao terreno semestralmente, como parte da estratégia da utilização
da radiografia digital móvel para o diagnóstico de TB;
Todas estas funções serão baseadas no princípio da intimidade pelos
pacientes é a confidencialidade;
Para desenvolver o envolvimento das organizações comunitárias e da própria
comunidade seram implementados instrumentos de mobilização social para
mudança de comportamento:

Seminários e conferências para a sensibilização e divulgação de
informações

Reuniões e sessões de formação

A informação pública através da Mídias (rádio, TV, jornais)

Criação e desenvolvimento dos projectos de formação, estratégia e
planificação param os ASC e os membros das organizações comunitárias;

Desenvolvimento de materiais de formação local (manuais, textos,
transparentes);
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Actualização Agosto 2014

Tradução e impressão de material de formação em línguas locais;

Cartazes, brochuras, folhetos etc.;

Campanhas, concursos, eventos públicos.
Funções dos Agentes de saúde comunitários na Estratégia PAL.
 Identificar os sintomáticos respiratórios na comunidade/casos suspeitos de
TB;
 Encaminhar e/ou comunicar ao enfermeiro um caso suspeito/pessoas com
sintomas de Tuberculose, para o Centro de Saúde para testes;
 Fazer busca activa nos contactos dos pacientes TB.
 Realizar acções de comunicação/aconselhamento e mobilização ao nível
familiar e comunitário para a mudança de comportamento;
 Combater rumores e desinformação que contribuem para a discriminação,
estigmatização e abandono do tratamento pelos pacientes;
 Planificar com enfermeiro do posto todas as suas actividades relacionadas
com a Estrategia PAL;
 Participar nas reuniões de coordenação
promovido pelo delegado de saúde;
distrital
trimestralmente,
 Elaborar e apresentar relatórios ao enfermeiro da respetiva área de saúde,
consoante o programado;
 Melhorar a deteção de TB em todas as suas formas;
 Liderar as acções da busca activa dos pacientes SR suspeitos de TB que
precisam ser avaliados pela equipa de assistência qualificada que se
desloca ao terreno semestralmente, como parte da estratégia da utilização
da radiografia digital móvel para o diagnóstico de TB;
1.3 Situação de sintomáticos respiratórios em São Tomé e
Príncipe
Durante 2013 uma avaliação de situação dos sintomáticos respiratórios foi feita
em postos sanitários, centros de saúde e hospitais de STP. Foi observado que
uma grande variedade de sintomas e síndromes/doenças são usados nos
Registos. A nomenclatura não é sistematizada. Por exemplo nos registos não
foram encontrados sinais como expectoração, pieira ou diagnóstico – DPOC.
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Actualização Agosto 2014
Tabela 1.
Nomenclatura observada nos Registos das US 2013.
Usados
Sintomas
e sinais
Sindromes
e doenças
Tosse, dispneia, dor torácica, dor no peito
IRA, ERA, constipação, rinite (aguda, alérgica, viral)
bronquite, pneumonia, (crise de) asma, DROB,
bronquite asmática
Ausentes
Expectoração,
Pieira (sibilância)
DPOC (1x)
As visitas dos sintomáticos respiratórios aos Postos Sanitários e Centros de
Saúde são bastante frequentes. Se excluirmos ‘gripe’, 5-15 % das consultas nos
postos sanitários e nos centros de saúde e 15-20% das consultas nos Bancos de
Urgência dos centros de saúde e hospitais, são visitas dos sintomáticos
respiratórios.
Em São Tomé e Príncipe há vários programas que são dirigidos, entre outros aos
sintomáticos respiratórios:
 o Programa Nacional de luta contra a TB (PNLT);
 o Programa Nacional de Doenças não transmissíveis (PNDNT) que se
preocupa (entre outros) com a asma e a DPOC;
 o departamento de saúde materno infantil que inclui infecções
respiratórios agudas nas crianças até 5 anos e outras urgências como
dispneia;
 o Programa alargado de vacinação que iniciou a vacina contra certos
formas de pneumonia em 2012.
Tuberculose
O número de doentes notificados variou entre 120-150 doentes TB por ano nos
últimos anos. Estes valores significam uma taxa de notificação de 93/100.000
habitantes. A taxa de sucesso terapêutico foi 75% em 2012. Dos doentes
notificados, 100 % foram testados para VIH e a seroprevalencia de VIH nos
casos de TB foi 13 % em 2012. Até meados de 2013, 15 doentes foram
diagnosticados como TB-MR desde 2011.
O diagnóstico TB é confirmado, em princípio, pela microscopia directa nos 8
centros de baciloscopia do país (com um controlo de qualidade
externa.implementado. Para a cultura e TSA, só as amostras dos suspeitos de
TB-MR são enviadas para Yaounde (Camarões). Ainda não é possível ter o teste
rápido molecular no país.
Asma
O programa de doenças não transmissíveis recolhe dados de consultas e
internamentos de várias doenças crónicas no país (postos sanitários, centros de
Saúde e hospitais). Este facto dá uma impressão da carga desta condição ao
nível do país e dos distritos. Depois da hipertensão arterial, a asma é a doença
mais frequente no STP com 1.275 consultas em 2012 por causa de ‘asma
brônquica’. A tabela 2 mostra a distribuição pelos distritos e mostra grandes
diferenças entre eles, que podem ser explicadas parcialmente pela presença dum
serviço hospitalar na capital. Ainda assim, os outros distritos mostram grandes
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Actualização Agosto 2014
diferenças. A maioria das consultas de asma é uma primeira visita, em
detrimento das consultas de controlo.
Em 2012 houve 238 internamentos devido à asma (e 4 mortos) segundo esta
fonte de informação.
Tabela 2.
Número de consultas asma 2012. Fonte PNDNT.
HAM
Água Grande
Mé-Zóchi
Lobata
Cantagalo
Lembá
RA Príncipe
Caué
Total de consultas asma
1ª Visita
Controle
Total
39
93
65
109
44
342
32
224
948
32
36
34
65
24
63
71
2
327
71
129
99
174
68
405
103
226
1.275
Número de consultas
por 1.000 habitantes
do distrito
1,8
2,1
8,7
3,7
26
14
33
6,8
Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC)
No sistema de informação de saúde não há registos de diagnósticos de DPOC,
mas sim aparecem registrados o diagnóstico de bronquite crónica (que se sabe
pertencem ao DPOC). O número de consultas de bronquite crónica foi 20% do
número total de asma em 2012. Com a nomenclatura usada é difícil interpretar
estes números e as diferenças entre os distritos.
Em 2012 havia 232 internamentos por causa de bronquite crónica (e 22 mortos)
segundo esta fonte de informação.
Infecções Respiratórias agudas (IRA)
A abordagem de IRA nas crianças menores de cinco anos está incluída na
Atenção Integrada as Doenças de Infância. O Guia (Caderno de mapas, Junho
2013) apresenta vários algoritmos. Dados de IRA nos adultos não foram
encontrados, parcialmente por causa duma reestruturação do departamento de
sistema de Informação de saúde.
VIH
Em muitos países da África uma alta prevalência de VIH é um factor importante
que condiciona a apresentação dos sintomáticos respiratórios nas unidades
sanitárias, porque o VIH pode causar várias infecções respiratórias oportunistas.
Em São Tomé e Príncipe a seroprevalência é relativamente baixa (1,5% em
2012) e a percentagem de pessoas que recebem TARV é bastante alta. Isto
significa que a frequência de apresentação de síndromes pulmonares causadas
por VIH é bastante rara.
Tabagismo
O consumo do tabaco é relativamente baixo em STP. Em 2009 uma pesquisa
mostrou que só 6,3% dos homens e 0,8% das mulheres são fumadores.
Conclusões dos dados disponíveis sobre os sintomáticos respiratórios:
 A nomenclatura usada nos Registos das U S não é sistematizada e mostra
uma grande variedade de sintomas e síndromes/doenças;
 A percentagem de sintomáticos respiratórios nas consultas e visitas aos
bancos de urgência varia entre 5 e 20% (quando ‘gripe’ fica fora da
recolha dos dados);
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Actualização Agosto 2014

Asma é um diagnóstico frequente e constitui um sério problema de saúde
pública em STP;
O consumo do tabaco é relativamente baixo em STP, assim como a
seroprevalência de VIH.

2.
Sintomas, sinais, síndromes, doenças: usar o Circulo e o Ficha
SR/PAL
2.1
Sintomas, sinais e definição de síndromas
Para chegar ao diagnóstico perante os sintomas, é muito útil usar o círculo
SR/PAL: o sentido vai de centro para periferia com 3 passos:
1.
2.
3.
Selecção dos sintomas cardinais (tratamento sintomático)
Dedução do/s Aparelho/s envolvido/s. e definição do quadro sindromático
Doença e diagnóstico etiológico possível?
Figura 1.
O Circulo PAL
1. Sintomas Cardinais
Asma/DPOC
S. Respiratório
Bronco-pulmonar
Agudo/Crónico
Derrame
S. CardVasc
Pneutórax
S.
Pleural
Tosse
Sintomas
Expectoração
Cardinais
Pieira Tosse
/Sibilância
Expectoração
Dispneia
Pieira /Sibilância
Dor
Torácica
Dispneia, Febre
Cansaço
Dor
Torácica,
Cansaço
Cianose
Cianose
Etc..Etc.
S.
Traumático
Inf
Brônquica
2. Aparelho/Síndroma
ICC
3. Doença
Vias
Áreas
Sups
S.
Neoplást
D.
interst
Diagnóstico
Etiológico ?
Neopl
asma
Doença
Contagiosa?
Inf
Pleura/Pneumonia
O sentido de dentro para fora do circulo SR/PAL pode ser traduzido em 3
questões:
1.
2.
3.
4.
5.
Definir os sintomas (e sinais) cardinais;
Definir o aparelho afectado e o quadro sindromático provável;
Estabelecer o diagnóstico (doença) e o diagnóstico diferencial;
Como se pode confirmar?
Como determinar a gravidade e definir a necessidade de referência?
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Durante o processo de exploração do doente deve-se seguir uma ordem lógica
para explorar sua história, observar o doente e estar atento aos sintomas e
sinais de alerta (2.2).
Investigar si
Pneumonia,
Bronquites,
Asma, DPOC
Sintomas e
sinais
respiratórios
Interrogatório
Interconsulta
Altos
SR/Descatar
Tuberculose
Baixos
Exame Físico
Comprometem a
ventilação ou
respiração
Não
Tratamento e
Seguimento
Sim
Remeter/transfer
ir ao serviço de
urgência
2.2
Congestão nasal,
Rinorreia, Dor
Faringea
História clínica
Em princípio a sequência regular na abordagem dum doente deve ser:
 História da doença actual/situação epidemiológica
 Inspecção/exame físico (incluindo a identificação de sintomas/sinais de
alerta)
O primeiro contacto com o doente inicia-se com a observação e o exame físico
estabelecendo-se uma interacção constante entre a exploração dos sinais e
história da doença e exame fisíco.
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Actualização Agosto 2014
Tabela 3.
Anamnese
História da doença actual
•
•
•
•
História pregressa
Sintomas cardinais
–
Duração
–
Estimativa da gravidade
Sinais gerais
–
Febre, Suores
–
Perda de peso, fadiga
Sinais extrapulmonares
Alguma outra queixa
Tabela 4.
•
•
•
•
•
•
•
•
Tabagismo/outro (Fumo de cozinhar)
TB (curada ou não)
Contacto com TB
Doença respiratória crónica: asma, DPOC,
bronquiectasias, cancro
Diabetes
Doença cardíaca, HTA
Gripe
Algum outro?
O Exame fisíco tem 4 passos
1ª Observação geral
Sinais Vitais
1. Estado de consciência
5. FR
2. Cor da pele e mucosas (palidez,
cianose)
6. FC
3. Padrão respiratório
- Regular ou não
- Fala fluente
Auscultação Pulmonar (AP)
7. Temp.
9. Pulmões:
14. Sibilos
15. Roncos
16. Crepitações
17. Sons assimétricos
8. TA
10. Coração: sopros
Adicional
11. Peso
12. Faringe
13. Check-up geral
Se lado silencioso - percussão:
Hipersonoridade ou Macissez
4. Ruído respiratório
 Há sintomas ou sinais de alerta?
Tabela 5.
Sintomas e sinais de alerta para despiste em todos os sintomáticos respiratórios
Observações
Sinais vitais
1. Estado Neurológico: agitação, confusão, sonolência
8. FR >30, FR<6 (adultos),
FR >40 (crianças)
2. Dispneia grave: incapaz de falar mas que umas palavras,
incapaz de andar
3. Estridor
4. Cianose
5. Tiragem
6. Silêncio torácico
7. Dor violenta
9. FC> 120, <50
2.3
10. TA sist <80 mm
11. Febre >39.5 or <35
Tosse como sintoma cardinal
A origem de tosse pode ser brônquica, laríngea ou pleural.
Tosse é um sintoma pouco especifico, mas de grande importância. Poucas vezes
a tosse é o sintoma único. Por isso é importante seguir o Circulo SR/PAL,
perguntar por outros sintomas, relativos à historia da doença actual e pregressa
(usando a tabela 3) e selecionar os sintomas cardinais.
Deve-se ter em conta que um doente pode dizer a tosse é aguda, mas, na
realidade, já existe há dias ou semanas.
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Vide o algoritmo de abordagem da tosse aguda, onde se constata que conduz a
algumas doenças respiratórias.
Tosse aguda + febre = IRA
Dor garganta
Amígdalas inflamadas
Adenopatias cervicais
Sinais Associados
Dor ouvido
Sim
Amigdalite
Não
Faringite
Otite
Cefaleia &
SPN pesados &
Rinorreia purulenta
Rinorreia serosa clara
AP normal
Sinusite
Constipação vulgar
Dor traqueia
Tosse seca
AP limpa
Dor torácica ou dispneia
ou AP anormal
Tosse produtiva
AP Roncos
Sibilos: pensar em asma
Bronquite aguda
IRA BAIXA
Dor torácica lateral
ou Doenças grave
Ou AP crepitações (ou assimétrica)
Emagrecimento/
Hemoptise
IRA ALTA
Pneumonia
Suspeito TB
Muitas vezes a tosse é acompanhada de febre e deve indiciar a existência de
IRA. É importante distinguir entre IRA Alta (que nem sempre precisam de
tratamento antibiótico) e IRA baixa, que geralmente precisam um tratamento
antibiótico.
A tosse crónica (ou tosse que existe há mais que 2 semanas) é uma indicação
para fazer baciloscopia. Se a baciloscopia fica negativa, impõe-se uma avaliação
do doente mais uma vez:




Qual é a probabilidade de TB?
Quais são os outros sintomas?
Há possibilidade de mandar fazer Rx Tórax?
Há possibilidade de mandar fazer cultura ou teste molecular rápido?
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Tosse Crónica
Tosse produtiva de causa não conhecida
Pesquisa TB
BK-
BK+
Reavaliação de sintomas e sinais:
Probabilidade de TB?
Dispneia, Pieira, Dor?
Anormal
Caso TB
Normal
Rx Tórax
Hiperreactividade depois IRA
Asma
DPOC
Dispepsia/ Reflux
2.4
Caso TB BK-
Punção
Bronquiectasias?
Sequelas?
Cancro
Outra causa
Cardiomegalia
Edema Pulmonar
Derrame Bilateral
Ortopneia/ DPN
Dispneia
D Cardíaca
Derrame
pleural?
Sugestivo de
TB
Dispneia como sintoma cardinal
Se um doente se apresenta com dispneia como sintoma cardinal, é importante
avaliar se há sintomas de alerta (tabela 5). Se existem sintomas de alerta,
observar o seguinte algoritmo.
Dispneia aguda com sinais de alerta
Sinais alerta
Aspiração corpo estranho
Manobra de Heimlich
Sim
Intervenção de emergência
Oxigénio 2 L/min (prongs) ou +
Reavaliação
Crepitações difusas
História de doença cardíaca
TA sistolica > 190mmHg
Frusemida
Sibilos
Salbutamol neb
Febre + Crepitações
Amoxicilina
Estabiliza
E considere referência
Se não há sinais de alerta: observar o seguinte algoritmo.
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Actualização Agosto 2014
Dispneia aguda sem sinais de alerta
Não há sinais de alerta
História e Exame objectivo
Sibilos
Sabe-se que tem Asma ou
DPOC
salbutamol
Sem
Sibilos
AP: Crepitações
Doença cardíaca
HTA
Sem febre
Exacerbação
da asma ou
DPOC
Edema Pulmonar
(Doença Cardíaca)
AP: Claro
Febre
Tosse
Infecção
Respiratória
Aguda
AP: Silêncio
Hipersonoro:
Considere:
Traumatismo Torácico
Aspiração de Corpo Estranho
(refluxo)
Tumor
Embolia Pulmonar
Pneumotorax
Hipertensivo
frusemide
Macissez:
Derrame Pleural
Considere
Referenciação
e/ou RXT
No caso da dispneia ter um carácter recorrente e de começo repentino devese pensar em Dispneia Paroxística Nocturna, Aspiração de Corpo Estranho,
Refluxo de Ácido Gástrico ou uma Doença Tromboembólica Pulmonar.
No caso duma dispneia crónica, é importante saber se há diagnóstico prévio de
uma Asma ou DPOC (e se há avaliação anterior por espirometria), assim como
despistar outras causas de dispneia crónica (TB, bBronquiectasias, dDoença
cCardíaca, aAnemia, dDoença pPulmonar dDifusa iIntersticial/fFibrose).
2.5
Dor torácica como sintoma cardinal
Importante explorar outros sintomas para identificar primeiro o aparelho
afectado ou a causa:
Deve-se pensar as seguintes possibilidades:







Trauma
Corpo estranho
Sistema cardiovascular (Infarto Miocardio, Miocardite, Angina de Peito,etc)
Pleura (Pleurite aguda, Derrame pleural, Pneumotorax)
Sistema Bronco-pulmonar (IRA, Traqueite, Bronquite, Bronquiolite,
Pneumonia)
Outras causas do Sistema Respiratória (cancro, abcesso)
Dispepsia / Refluxo
2.6 Cianose
Para identificar o tipo de cianose relacionada com doença respiratória, deve-se
pensar nas seguintes possibilidades:
 Hipotensão com embolia pulmonar ou pneumonia grave
 Congestão pulmonar
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

DPOC
Corpo estranho
2.7
O Uso da Ficha SR/PAL para classificação.
Há dois objectivos principais no uso da Ficha SR/PAL:
 Documentação
 Referenciação
A ficha SR/PAL é o suporte de condução e de informação da abordagem de cada
episódio SR/PAL com 7 items:
I. Para chegar ao diagnóstico perante os sintomas, é muito útil usar o círculo
SR/PAL: o sentido vai de centro para periferia.
II. Parâmetros de Alerta (para estimativa de gravidade)
III.Meios auxiliares
IV. Tratamento
V. Destino e Referenciação
VI. Registo para fins de classificação
VII.
Relato de carência de recursos.
I.Para chegar ao diagnóstico perante os sintomas, é muito útil usar o círculo
SR/PAL: o sentido vai de centro para periferia.
i.
Observar a lista dos sintomas e sinais evidentes e sinais a pesquisar;
ii.
Registo de entre os sintomas e sinais inventariados, aqueles que
constituem o quadro sintomático;
Quanto aos síndromas, compreende duas acções :
i.
Observar a lista das síndromas vs Aparelhos afectados na base de
presunção clínica;
ii.
Registo dos síndromas plausíveis, os mais evidentes para o diagnóstico
diferencial;
Quanto ao diagnóstico das doenças, compreende duas acções :
i.
ii.
Observar a lista das doenças de acordo com a evidência da etiologia do
processo em causa;
Registo da doença diagnosticada caso haja fundamento para o fazer.
História pregressa e História da doença actual : devem ser pesquisadas com
pertinência para a percepção do risco, nomeadamente de TB e TB-MR, e
proceder ao seu registo.
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FICHA SR/PAL para classificação, manejo e referência
DIAGNOSTICO Sintoma(s) e Sinais
Tosse
Pieira/Sibilos
Dor torácica
Expectoração
Dispneia
Cianose
Hemoptise
Taquipnea
Febre
FR:
FC:
Temp:
Perda de peso
AP:
Outra:
S. Respiratório Agudo
S. Infeccioso
S. Traumático
S. Respiratório Crónico
S. Cardiovascular
S. Neoplástico
DIAGNOSTICO Síndroma
DIAGNOSTICO Doença
Rinosinusite aguda
alérgica
Pneumotorax
Asma
Bronquiolite aguda
Outras doenças
brônquicas crónicas
Doença pulmonar
difusa
Outra:
Derrame pleural
S. Torácico agudo da
Drepanocitose
DPOC
Rinosinusite aguda
infecciosa
Bronquite aguda
infecciosa
Pneumonia
Outra:
Laringotraqueite
Cancro do pulmão
Tuberculose
Outra:
Insuficiência cardíaca
Outra:
ANTECEDENTES PESSOAIS:
1) Hábitos Tóxicos:
Alcool:..........................................................................................SIM /__/...........NÃO./__/..
Tabaco:.........................................................................................SIM /__/...........NÃO./__/..
Drogas:.........................................................................................SIM /__/...........NÃO./__/..
Outros medicamentos de folhas/chás.................................................SIM /__/...........NÃO./__/.
2) Fisiológicos:
Alimentação:..................................................................................SIM /__/...........NÃO./__/
Catarros/Sincope:...........................................................................SIM /__/...........NÃO./__/..
Outros:................................................................................................................................
3) Patológicos:
Infância:.......................................................................................SIM /__/...........NÃO./__/..
Adulto:.........................................................................................SIM /__/...........NÃO./__/
DBT:............................................................................................SIM /__/...........NÃO./__/.
HTA:.............................................................................................SIM /__/...........NÃO./__/..
BCG:............................................................................................SIM /__/...........NÃO./__/..
Otras (especificar):........................................................................SIM /__/...........NÃO./__/..
Cirurgicos:....................................................................................SIM /__/...........NÃO./__/..
Traumatológicos:...........................................................................SIM /__/...........NÃO./__/..
Alérgicos:.....................................................................................SIM /__/...........NÃO./__/..
Paludismo:...................................................................................SIM /__/...........NÃO./__/..
Outros:................................................................................................................................
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História pregressa:________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
AVALIAÇAO Meios Auxiliares Diagnósticos:
SaO2: ____%
Raios X: _________________________________________
BK: ___/___
Espirometria:
TRATAMENTO
O2
B2 agonistas
Anti-muscarínicos
Xantinas
Corticosteroides
Antibiótico
Outro:
FEV1 = ___%
FEV1/CVF= ________%
Tipo Quantidade e forma
Resposta
….. L/min por prongs nasais/mascara/…
…………………………… …… compr/inalador/i.v.
…………………………… …… /inalador/i.v.
……………………… …..compr/rectal/i.v.
……………………………compr/susp. oral/inalador/i.v.
ALTA DO DOENTE:
DESTINO E REFERENCIAÇÃO
REGISTO:
0
Alta domicílio com diagnóstico de saída: _______________
0
Referenciado para urgência porquê: __________________
0
Referenciado para consulta especializado porquê: ________
0
Internamento CdS
0
Óbito
Sintomas à alta
Notificações das carências:
Diagnóstico difinitivo
Tratamento à alta
0
Médico
0
O2
0 _________
0
Enfermeiro
0
B2 med
0 _________
OBSERVAÇOES:________________________________________________________________
DATA:
___/___/____
Hora: ____:____
3
Meios para diagnóstico e avaliação
3.1
Oximetria de pulso
Responsável__________________
Oximetria de pulso é uma técnica que se baseia em díodos que emitem luz que
passa através do tecido vascularizado do dedo ou do lobo da orelha. Um
fotodíodo recebe a luz que passou pelos tecidos, sendo que algumas frequências
ficaram absorvidas nos mesmos. O tratamento informático destes sinais, se
houver bom pulso, permite calcular a percentagem de hemoglobina que está
saturada de oxigénio no sangue (SaO2). Ao mesmo tempo o oxímetro dá
informação sobre FC e curva do pulso.
3.2
Vantagens e desvantagens
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Actualização Agosto 2014
As vantagens da oximetria de pulso revolucionaram a avaliação e a
monitorização das trocas gasosas, fornecendo uma estimativa muito sensível, e
não invasiva, da SaO2.
A oximetria de pulso não substitui a gasometria arterial em cuidados intensivos,
mas é uma excelente alternativa em monitorização durante anestesia e em
ambiente de ambulatório, nomeadamente em contexto PAL.
3.3 Quando está indicada
Em princípio deve ser usada para todos doentes que se apresentam como
sintomáticos respiratórios (fora os casos evidentemente com simples constipação
ou outras enfermidades de sistema respiratório superior).
Tabela 6. Interpretação do resultado Oximetria
Idade
0-1 anos
2-10
anos
> 10 anos e adultos
Freq Cardíaca
Normal
100-180
60-140
5-100
SaO2 Normal
> 95%
> 95%
> 95%
Numa situação aguda, uma queda da SaO2 para <94% exige uma atenção
cuidada. Uma queda da SaO2 para <90% significa uma emergência clínica:
administrar O2 com fracção inspirada de O2 (FiO2) 100%.
Excepção: Na DPOC em que pode haver hipercápnia com acidose
respiratória. Nestas condições pode tolerar razoavelmente a hipoxémia e
há o risco de a administração de O2 levar à frenação do centro
respiratório.
3.4 Controlo de qualidade
A necessidade para calibrar o aparelho depende de tipo de oximetria de pulso.
Pode ser feito na firma vendedora.
3.5
Logística
Sugere-se que estejam disponíveis em todos Postos Sanitários ou, pelo menos
em todos os Centros de Saúde.
4.
Radiologia
A Telerradiografia (RX) do Tórax fornece uma imagem como se fosse uma
visualização transfixiva do tórax, assim como dos diferentes órgãos e estruturas
que o compõem. Em princípio as diferentes características dos tecidos que os
raios atravessam, dão diferentes graus de cinzento quando impressionam a
película: desde o branco até ao preto: ossos, tecido adiposo, água (coração e
vasos) e ar.
Evoluindo a partir do equipamento clássico, agora os equipamentos de RX digital
conquistaram o mundo da medicina, com muitas vantagens (excelente
qualidade, não necessidade de procedimentos e equipamento desenvolvido e
menos necessidades de espaço de arquivo. Tem
algumas desvantagens
(principalmente a dependência de software complexo).
4.1
Vantagens e desvantagens
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Actualização Agosto 2014
O RX é um bom método de excluir uma série de alterações e doenças, suspeitas
na investigação baseada na história clínica e no exame objectivo (ou talvez,
mesmo outros exames). Muitas vezes, as alterações vistas no RX sugerem uma
série de possíveis síndromas ou doenças, de forma que orientam para
investigação subsequente no sentido de confirmar o diagnóstico. Em muitas
doenças, do RX do tórax fornece de imediato sinais de existência ou ausência de
anormalidades com bastante sensibilidade e especificidade. Também, em muitas
situações de doenças ou síndromas, o que acontece é que não há substrato
anatómico ou estrutural de forma que o RX aparece como normal.
4.2
Quando está indicado
Numa vasta gama de sintomáticos respiratórios, o RX dá informação relevante
especialmente pelo seu elevado valor preditivo negativo.
Na tabela que se segue, há uma série de situações em que o RX pode ser,
‘possivelmente relevante’ ou ‘provavelmente não relevante’.
Tabela 7.
Situações que levam à requisição de RX do Tórax
Possivelmente relevante
Suspeitos das condições respiratórias
Dispneia com possível origem no
sistema respiratória
Tosse refractária
Suspeito de TB com BK negativo
Crianças sintomáticas contactos de
caso TB
Hemoptise com BK negativa
Pneumonia resistente ao antibiótico
Pneumotorax/ Hemopneumotorax
Derrame pleural
Corpo estranho
Suspeitos das condições não
respiratórias
Dispneia da possível origem no
sistema cardiovascular
Edema agudo pulmão
Qualquer síndroma febril
indeterminado
Traumatismo torácico
Provavelmente não
relevante
Asma
DPOC
Exacerbação asma
Exacerbação DPOC
Monitorização do
tratamento da TB
SR VIH seropositivo
Abcesso pulmonar
4.3
Interpretação dos resultados
A leitura do Raios X Tórax conhece 3 passos: 1. Avaliar a qualidade de RXT, 2.
Leitura de RXT e 3. A interpretação das observações.
Uma boa leitura e interpretação dos resultados do RX é um produto de
competência em anatomia e semiologia radiológica, mas também, e,
essencialmente de experiência clínica. Cada profissional de saúde tem que
desenvolver seu próprio método para ler um RX de tórax.
4.4
Controlo de qualidade
A qualidade de um exame de RX depende largamente da performance técnica do
profissional que o executa, das instruções e colaboração do doente e qualidade
do equipamento instalado. Para avaliar a qualidade de cada exame de RX, antes
de interpretar é necessário fazer por rotina a verificação das condições técnicas,
de forma sistematizada, por cada médico que o observa. Quando há situações
inaceitáveis que impedem uma leitura do exame, o médico deve pedir ao técnico
para o repetir. Em casos de erros recorrentes, deve haver uma acção conjunta
com o técnico para melhoria da execução.
4.5
Logística
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Actualização Agosto 2014
No país há 2 equipamentos radiológicos nos dois hospitais. Quer dizer que o
paciente deve apresentar-se num hospital para poder fazer RX de tórax.
5.
Espirometria
A espirometria mede os volumes expirados, o tempo da expiração e a velocidade
com que os volumes são expirados. É o gold standard da medição da função
respiratória em relação à fiabilidade e estudo seqüencial. É um método pródigo
em confirmar que há obstrução das vias aéreas, em documentar o grau e a
reversibilidade da obstrução, e em quantificar o grau de restrição nas doenças
pulmonares difusas.
5.1 Vantagens e desvantagens
A espirometria é um teste bastante fácil de interpretar. Na abordagem dos
sintomáticos respiratórios poderia dar bastante informação que é relevante para
manejo no futuro e planificação com optimização do uso de medicamentos e
outras medidas.
5.2
Quando indicado
 Diagnóstico da DPOC e asma
 Ajudar diferenciar asma de DPOC
 Obter indicador de gravidade da DPOC e da Asma
 Detectar e avaliar a gravidade das doenças restritivas
 Diagnóstico de outras doenças respiratórias e doenças profissionais
5.3
Interpretação do resultado
O resultado de teste tem que ser interpretado em ligação com a indicação:
Confirmar que um caso suspeito de DPOC tem FEV1/FVC < 70% após prova de
broncodilatação;
Confirmar que um caso suspeito de asma tem FEV1 após prova de
broncodilatação 12% (e, simultaneamente 200ml) aumentado relativamente ao
inicial (antes da broncodilatação).
Na interpretação da espirometria há 3 padrões básicos:
Padrão normal:
FEV1 e FVC superior a 80% do previsto
FEV1/FVC superior a 0.7
Padrão obstrutivo: FEV1 inferior a 80% do previsto
FVC normal ou reduzido – menos reduzido que o FEV1
FEV1/FVC inferior a 0.7
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Padrão restritivo: FEV1 normal ou pouco reduzido
FVC inferior a 80% previsto
FEV1/FVC normal ou superior a 0.7
Normal
Obstrutivo
PADRÃO NORMAL
Tabela 8.
Restritivo
Mixto
Tiffenau>70%
FEV1> 80%
Critérios de espirometria para severidade de DPOC (GOLD)
I. DPOC Ligeira
II. DPOC Moderada
III. DPOC Grave
IV. DPOC Muito Grave
Tiffenau <70%
FEV1 >80%
Tiffenau <70%
FEV1 = 50-80%
Tiffenau <70%
FEV1= 30-50%
Tiffenau <70%
FEV1= <30% ou (<50% e Cor
Pulm Crónico ou IRC
5.4 Controlo de qualidade
O aparelho deve ser revisto e calibrado anualmente. Pode ser calibrado pela
entidade utilizadora, mas precisa de treino do pessoal, uma seringa de calibração
e uma garrafa de gás específico.
5.5 Logística
O acesso à espirometria neste momento é limitado. Os custos do aparelho são
bastante baixos em relação com o número de consultas de asma e bronquite
crónica no país. Espera-se que aumente a capacidade instalada relativamente a
espirómetros no país para os hospitais e alguns centros de saúde.
6
Baciloscopia
O material de expectoração é colorido segundo o método de Ziehl-Neelsen. O
resultado pode ser observado pela microscopia directa (baciloscopia). Os
micobacterias apresentam-se como bacilos avermelhados sob um fundo azulado
(bacilos ácido-alcool resistentes).
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6.1 Vantagens e desvantagens
O material é em princípio fácil de obter de alguém com tosse produtiva. O
método não é complicado, é bem estandardizado e bem estabelecido e
consensual entre os profissionais. O teste é rápido e barato (~2USD por
suspeito). A baciloscopia permite detectar TB infecciosa ao nível periférico e pode
ser usado para monitorizar a evolução do doente (resposta a tratamento). A
formação necessária é limitada e os riscos em termos de biossegurança são
limitados.
A baciloscopia tem algumas desvantagens importantes. A sensibilidade é só 5060%. A especificidade é moderada (micobacterias atípicas podem causar um
resultado positivo). A baciloscopia não pode distinguir entre TB e TB-MR. Tanto
as bactérias vivas como as mortas podem dar um resultado positivo.
6.2 Quando está indicado
Todos suspeitos de TB pulmonar (tosse há mais de 2 semanas) devem ter
pesquisa de BK na expectoração por microscopia.
Relativamente à colheita de material para exame directo/cultural, uma
alternativa à aspiração de suco gástrico em 3 dias consecutivos é a indução da
expectoração com nebulização de soro hipertónico (3%-5%), técnica que tem
sido usada de modo seguro e eficaz em crianças pequenas (ver Anexo I). A
cultura de uma única amostra de expectoração mostra resultados equivalentes a
3 colheitas de conteúdo gástrico.
6.3 Interpretação do resultado
Um resultado positivo conhece diferentes graus de positividade. Isto tem uma
certa relação com a contagiosidade.
6.4 Controlo de qualidade
É importante que o laboratório de baciloscopia participe num programa de
controlo de qualidade externa (blinded rechecking) a fim de garantir um
estandarte constante de qualidade.
6.5 Logística
Em princípio os postos sanitários podem mandar a amostra para um centro de
baciloscopia (centro de saúde ou hospital: há 8 centros de baciloscopia em STP).
7.
Cultura e TSA
O material duma amostra pode ser cultivado através um meio sólido (4-6
semanas com método Löwenstein-Jensen) ou meio liquido (1-3 semanas com
aparelho MGIT-Bactec). No Brasil o método Kudoh-Ogawa é usado, que é menos
complicado e mais eficiente. O resultado positivo da cultura é identificado
(‘tipificação’) pela microscopia directa e por um teste molecular para distinguir
entre bactérias de grupo M.TB e ‘micobacterias atípicas’.
Para TSA usa-se vários métodos dependentes do laboratório. Em geral, o
laboratório vai determinar uma concentração mínima inibitória do medicamento
com qual as micobacterias não podem crescer ou ser cultivadas. O processo leva
2-3 semanas. Também o método com aparelho de cultura líquida (MGIT) leva o
resultado de TSA o mais rápido.
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7.1 Vantagens e desvantagens
A cultura é o teste de estandarte ouro para a TB: muito sensível e específico. O
material pode ser de qualquer sítio do corpo. Os métodos são bem estabilizados
no mundo internacional. A cultura mostra bactérias vivos e a tipificação pode
distinguir entre micobacterias M.TB e atípicas.
O tempo prolongado antes chegar aos resultados é uma desvantagem relevante.
Outras desvantagens são que o processo precisa de procedimentos complicados
num laboratório staff treinado e com boas condições de biossegurança.
7.2 Quando é indicada
Uma baciloscopia negativa de amostra dum suspeito TB pode ser uma indicação
para fazer cultura. Pode ser uma amostra de escarro, de aspiração gástrica, de
gânglio linfático ou doutro material que pode conter micobacterias.
A necessidade para fazer (cultura e) TSA aos medicamentos da 1ª linha existe
em casos de TB que precisam retratamento (por insucesso ou pós abandono),
em doentes com TB que ficam BK-positivos depois de 3 meses de tratamento,
em contactos de casos de TB-MR e outros suspeitos de TB-MR. O material
biológico dos casos de TB-MR confirmados têm que ter um TSA aos
medicamentos da 2ª linha para excluir/confirmar a TB Ultra-resistente (TB-XR).
A cultura é necessária mensalmente durante seguimento dum doente durante
fase intensiva de tratamento TB-MR (e bimensalmente na fase manutenção).
7.3 Interpretação do resultado
Em geral os laboratórios fazem TSA aos medicamentos da primeira e/ou da
segunda linha. Em geral os resultados da TSA a H, R, S e E são fiáveis, mas a Z
ainda não está bem validado e o processo é mais demorado. O TSA aos
medicamentos de segunda linha é mais complicado e poucos laboratórios
produzam resultados com qualidade garantida.
Os testes e resultados de TSA aos fluoroquinolones e aos aminoglicosidos
injectáveis (Kanamycina, Amikacina e Capreomicina) são bastante fiáveis. Os
resultados dos testes à Etionamida, Protionamida, PAS, Cicloserina) e outros
medicamentos da segunda linha produzam resultados não bem validados.
7.4 Controlo de qualidade
Os resultados das culturas e dos TSA dum LRN devem ser validados
periodicamente pelo LRSN (existem 2 em Africa, 2 na América do sul e a cerca
de 20 na Europa, Estados Unidos e Ásia).
7.5 Logística
Em STP ainda não existe um Laboratório de Referência Nacional para
micobacteriologia. As amostras neste momento são recolhidas no laboratório do
HAM e depois mandados mensalmente para Yaounda (Camarões).
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VIII.
GeneXpert MTB/RIF
O aparelho GeneXpert ainda não é usado em STP. A OMS sugere a introdução
em todos os países com incidência considerável. A sSua implementação sempre
necessita instalação dum GTN para preparar e apoiar sua introdução.
O teste é um método molecular para detectar DNA das micobacterias (vivas ou
mortas). É possível detectar pequenas quantidades de DNA em pessoas com
poucas bactérias nas amostras e pode detectar mutações genéticas DNA que
indicam resistência à rifampicina, o que praticamente quer dizer: caso
multirresistente.
8.1 Vantagens e desvantagens
O resultado obtêm-se dentro de 2 horas. A sensibilidade na detecção do M.TB é
paticamente equivalente à da cultura. O laboratório não precisa de adaptações
complicadas para biossegurança (é um processo fechado). O aparelho ocupa o
volume duma caixa de 50x40x30 cm com monitor ligado. Um técnico pode
aprender a trabalhar com GeneXpert dentro alguns dias de formação. A
dependência de laboratório esterno passaria a ser apenas mandar o material dos
casos Xpert-Rif positivos para Yaounda (e para monitorizar o tratamento de
2ªlinha para TB-MR).
8.2
Desvantagens são o preço dos cassetes (9 USD cada um) e a
necessidade de confirmar resistência R pelo TSA convencional, duma
electricidade estável, duma temperatura <30 graus Celcius, e duma
calibração anual.
8.3 Quando indicado
Para detectar TB em casos suspeitos de TB com baciloscopia negativa (ou não
feita).
Para detectar TB-MR em casos suspeitos de TB-MR.
8.4 Interpretação do resultado
Quando o resultado mostra M.TB, o doente é considerado ter TB com grande
certeza. Um resultado TB-MR indica que doente provavelmente tem TB
multirresistente e tem que ser tratado com medicamentos de 2ª linha, e neste
caso precise-se confirmação pelo teste TSA convencional. Também para
monitorar o doente durante tratamento necessita-se (baciloscopia e) cultura em
lugar dum teste molecular.
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8.5 Controlo de qualidade
Precise-se confirmação dum resultado resistência a R pelo
convencional.
Precisa-se calibrar o aparelho anualmente com um KIT da fábrica.
teste
TSA
8.6 Logística
GeneXpert ainda não foi introduzido em STP. Em princípio as amostras podem
ser mandados para um ponto central como agora é praticado para cultura/TSA.
IX.
Teste de sensibilidade à tuberculina (PPD)
As características e valor de PPD estão discutidos no Guia Nacional da
Tuberculose 2010. Não entanto, para ficar completo sua prática é resumida em
Anexo II.
X.
Punção pleural
Em ambiente PAL, a punção pleural deve considerar-se em duas situações tipo: a
punção de urgência (geralmente para evacuação parcial de grandes derrames
que são causa de dispneia grave, ou para exploração diagnóstica de situação de
silêncio auscultatório unilateral – ar? sangue? Pús? exsudado/transsudado?), e a
punção electiva, também muitas vezes terapêutica, mas mais frequentemente
diagnóstica.
A situação mais comum é a de ter de se caracterizar um derrame pleural de
causa desconhecida (se não há quadro de insuficiência cardíaca congestiva, há
que procurar causa neoplástica (nos mais velhos) ou origem tuberculosa (nos
mais novos)).
A punção electiva permite extrair amostras de líquido para exames laboratoriais
(pode até ser feita cultura ou teste rápido molecular pelo Gene-Xpert), sendo
que permite também a evacuação de a maior quantidade possível de líquido. A
extracção do máximo de derrame é da maior importância para o alío do doente e
para a prevenção de sequelas da TB ou de empiemas em geral, que muitas vezes
são causa de morbilidade severa para toda a vida.
A técnica de punção é simples para exploração, mas para uma boa evacuação de
líquido e para no mesmo acto se proceder à realização de biópsia pleural, deverá
haver no país, pelo menos um médico treinado para a realizar.
XI.
Princípios do tratamento.
essencial no ambiente de PAL.
Medicamentos
e
equipamento
Se os exames indicam que existe uma tuberculose (BK positivo, BK negativo (ou
não feito) ou numa forma extra pleural, sempre tem que iniciar o tratamento
anti-TB conforme o Guia de diagnostico e tratamento TB.
Em PAL (for de TB) há três pontos-chave de tratamento:
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
Os broncodilatadores são largamente usados em adultos e em crianças
com quadros de obstrução difusa das vias aéreas. Os mais utilizados são
os beta-agonistas e os anti-muscarínicos que se aplicam a sintomáticos
respiratórios mesmo que o diagnóstico da doença não esteja estabelecido;

Os corticosteroides orais ou endovenosos são o principal tratamento
para a asma aguda e para as exacerbações da DPOC, sendo que se podem
aplicar a sintomáticos respiratórios mesmo que o diagnóstico da doença
não esteja estabelecido;

A administração de oxigénio está indicada para o alívio dos sintomas e
para o prolongamento da sobrevida, sendo que se podem aplicar a
sintomáticos respiratórios mesmo que o diagnóstico da doença não esteja
estabelecido.
Eixos principais do tratamento dos sintomáticos respiratórios:
1. Tratamento farmacológico:
 Broncodilatadores;
 Corticosteroides;
 Antibióticos
2. Tratamento com oxigénio e ventilação não invasiva
3. Fisioterapia
4. Procedimentos invasivos
 Ventilação Mecânica
 Procedimentos pleurais
 Broncoscopia
 Traqueotomia
 Cirurgia torácica
11.1 Tratamento farmacológico
O tratamento inalatório é o principal pilar do alívio dos sintomas e da resolução
das exacerbações da asma e da DPOC, assim como para o controlo a longo prazo
de doentes com obstrução crónica das vias aéreas.
A.
Broncodilatadores.
Sistemas de aerossol terapia:
1. Broncodilatadores são indicados para a asma, para a DPOC e para todas
as situações de obstrução difusa das vias aéreas;
2. São administrados preferencialmente por inaladores MDI (metered-dose
inhaler);
3. As limitações dos sistemas MDI (dificuldade de obter performance
sincronizada e eficiente) podem ser ultrapassadas com o uso de câmaras
expansoras ou com o uso de DPI (dry powder inhaler);
4. Por vezes, nas crises agudas, são precisas doses maiores, sendo útil a
aplicação de nebulizações dos broncodilatadores em soro fisiológico
mediante a pressão de O2 ou compressores eléctricos.
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Figura.
MDI, DPI, MDI e câmara expansora
Os broncodilatadores são basicamente de 4 tipos:
I.
II.
III.
IV.
Beta2-agonistas de curta acção: para tratamento sintomático e para as
agudizações asma e DPOC
Beta2-agonistas de longa acção: para usar numa base regular e
prolongada para controlo da obstrução crónica das vias aéreas
Anti-muscarínicos: para tratamento sintomático e para as agudizações
asma e DPOC e para controlo da obstrução crónica. Podem ser
administrados em complemento dos Beta2-agonistas
Xantinas: menos usada actualmente pela sua estreita margem de
tolerância/eficácia, com efeitos secundários frequentes, mas continua um
recurso válido por via oral, ou endovenosa (aminofilina).
Tabela 9.
Grupo
Os broncodilatadores
Nome genérico
Beta2-agonista
Anti-muscarínico
Beta2-agonista
Anti-muscarínico
Xantinas
B.
Objectivo
Broncodilatadores de curta acção
Salbutamol
Para tratamento sintomático e para as agudizações
asma e DPOC. O anti-muscarínico é administrado
em complemento dos Beta2-agonistas.
Ipratrópio
Broncodilatadores de longa acção
Terbutalina
Para usar numa base regular e prolongada para
controlo da obstrução crónica das vias aéreas. O
Salmeterol
anti-muscarínico é administrado em complemento
Formaterol
dos Beta2-agonistas.
Tíoproprio
Broncodilatadores clássicos
Teofilina
Menos usada actualmente pela sua estreita
margem de tolerância/eficácia, com efeitos
(i.v. aminofilina)
secundários frequentes, mas continua um recurso
válido por via oral, ou endovenosa (aminofilina).
Combinações de Beta2 agonistas e corticosteroides
Salmeterol+Fluticasona
Combinações muito eficazes para tratamento de
Formeterol+Budenosida controlo, muito cómodos para os doentes, mas
muito dispendiosos.
Corticosteroides
São agentes anti-inflamatórios potentes úteis numa vasta gama de situações
clínicas.
No contexto PAL importa considerar o seu uso por via sistémica e por via
inalatória.
Corticosteroides sistémicos:
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Para tratamento sintomático e para as agudizações asma e DPOC, por via oral ou
endovenosa, os corticosteróides são o pilar do tratamento da asma aguda, assim
como da DPOC, mesmo quando o diagnóstico não está confirmado. Na maior
parte dos casos há benefício em prolongar 5 a 10 dias.
O tratamento de longa duração pode ser necessário em situações de DPOC muito
grave ou em doenças difusas do interstício pulmonar, nomeadamente a
sarcoidose, pneumonite de hipersensibilidade ou a pneumonia intersticial.
Corticosteroides inalados:
Os corticosteróides inalados vieram, há cerca de 30 anos, revolucionar o
tratamento de controlo da asma. Na DPOC, menos efectivos, também são úteis
para redução da frequência e gravidade das exacerbações. Geralmente aplicamse 2 vezes por dia em sistemas MDI ou DPI. Os corticosteroides inalados são
muito eficazes quando associados a Beta2-agonistas de longa acção.
Tabela 10.
Indicações para os corticosteroides
Medicamento
Indicação
Corticosteroides sistémicos:

Para tratamento sintomático

Para as agudizações Asma e DPOC (tratamento de
exacerbações por períodos de 5 a 10 dias)
Prednisolona

Em casos muito graves de DPOC pode ser necessário
Hidrocortisona
manter a longo prazo
Dexametasona

Ou em doenças difusas pulmonar
Corticosteroides inalados (CI):
Beclometasona
Budenosida
Fluticasona





Para o controlo da Asma
No controlo da DPOC
Geralmente aplicam-se 2 vezes por dia em sistemas MDI
ou DPI
São muito eficazes quando associados a Beta2-agonistas
de longa acção
Isoladamente ou em associação a broncodilatadores para
o controlo das doenças obstrutivas e prevenção das
exacerbações
O mais usado e mais acessível é a Beclometasona (também há a Budenosida ou
a Fluticasona). A sua potência anti-inflamatória é diferente, dendo ter-se em
conta quando se pretende decidir sobre regime de tratamento com baixa, média
ou alta dose (vide Tabela 11).
Comparação da potência dos corticosteroides inalados:
Tabela 11.
Doses equipotentes estimadas de corticosteroides inalados para adultos e crianças
Fármaco
Dose diária baixa
Dose diária media
Dose diária alta
Beclometason
100-500
>500-1000
>1000-2000
Budenosida
200-500 (nebulizado)
>400-800
>800-1600
Fluticasona
100-250
>250-500
>500-1000
Em idade pré-escolar a dose baixa é definida com a que não se associa a efeitos
clínicos adversos observados em ensaios, incluindo os critérios de segurança.
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Actualização Agosto 2014
C.
Antibióticos
Idealmente o tratamento antibiótico deve ser determinado pelas características
do quadro infeccioso e do agente em causa, decidindo-se caso a caso;
1. Contudo, em ambiente PAL, que se apresentam com agudização de
doença obstrutiva crónica (principalmente DPOC, mas também outras) que
podem necessitar de um antibiótico de largo espectro de forma a cobrir os
patogénicos mais prováveis;
2. A primeira escolha deve ser um da família dos beta-lactâmicos
(amoxicilina) se se tratar de doente não imunossuprimido e mesmo que
seja uma pneumonia da comunidade, não grave (vide norma para
tratamento da pneumonia);
3. Nos casos de imunodeprimidos, pneumonia grave ou adquirida no hospital
é necessário fazer combinações de antibióticos;
Quando há um diagnóstico médico de TB, seja casos confirmado
bacteriologicamente ou não, o tratamento deve ser segundo os regimes standard
do PNLT, conforme se trata de um casos novo ou de um retratamento, ou haja
suspeita de TB-MR.
Tabela 12. Dosagens de medicamentos em ambiente PAL
Adulto (>50 kg)
Crianças
5-15 anos (<50 kg)
Observações
Salbutamol compr
4 mg
Salbutamol xarope
2 mg/5ml
Salbutamol sol para
nebulização 5 mg/ml
Salbutamol MDI 100
ug/puff
1x 4 mg 3-4 x/dia
(½ a1)x 4 mg 3-4 x/dia
2x 5ml 3-4 x/dia
(1 a 2)x 5ml 3-4 x/dia
0,5 ml em 3 ml de soro
1x/hora
2-3 puffs, pode repetir
30’, 60’ e 4/4h
0,5 ml em 3 ml de soro
1x/hora
2-4 puffs, pode repetir
30’, 60’ e 4/4 h
Fórmula preferida para
casos gaves
Fórmula preferida para
casos menos gaves
Crianças sempre c/Cam
Exp
Ipratrópio Sol para
nebulização. Unidose de
1ml =0,24mg
Ipratrópio, MDI 20 ug/puff
1 unidose em 2-3ml de
soro 4x/dia
1 unidose em 2-3ml de
soro 4x/dia
2-3 puffs 4X/dia
2-3 puffs 4x/dia
Pode ser administrado em
simultâneo com B2
agonista
Pode ser administrado em
simultâneo com B2
agonista
Aminofilina compr 100 mg
Aminofilina amp 25 mg/ml
2x 10 mg/kg
2,2 mg/kg 1º dose
0,9 mg/kg/hora
2x 10 mg/kg
0,7 mg/kg/hora
Prednisolona compr 5 mg
10 dias: 50, 50, 40, 40,
30, 30 mg, …..
2x 0,5-1 mg/kg
Hidrocortisona amp
Dexametasona compr 0,5
mg
4-6x 1 mg/kg
1x 4-8mg dose inicial
Dia 2-3: 2x 1 mg
Dia 4-5: 2x 0,5 mg
Dia 6-7: 1x 0,5 mg
4-6x 1 mg/kg
0,5 mg/kg dose inicial
B: 200-400 mcg/dia
M: 400-800 mcg/dia
A: 800-1600 mcg/dia
100-800 mcg/dia
3-4x 500-750 mg
3-4x 500-1000 mg
100 mg/dia (dose inicial
3x 20 mg/kg
3x 40 mg/kg
4 mg/kg dose inicial
Dexametasona amp 4
mg/ml
Beclometasona inalador
Amoxicilina via oral
Amoxicilina iv
Doxiciclina via oral
Crianças: 3-5 dias e
depois diminuir (10% por
dia).
Dose máxima: 40 mg
Diminuir em 5-7 dias.
Diminuir em 5-7 dias (4mg
dexametasona ~ 30 mg
prednisolona
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Actualização Agosto 2014
Eritromicina c 250 mg
Eritromicina xarope 125
mg /5ml
Ciprofloxacina compr
500mg
Cefuroxim
Cotrimoxazol 480 mg
Cotrimoxazol 240 mg/5 ml
Ampicilina Compr 250 mg
Ampicilina Amp 500mg
200 mg)
4x 500 mg
2 mg/kg/dia
3x 10-15 mg/kg
3x 10-15 mg/kg
2x 500-1000 mg
2x 15-20 mg/kg
3x 500 mg
2x 2 compr 480 mg
4x 500 mg
3x
2x
2x
3x
4x 500 mg
3x 20 mg/kg
25
24
24
20
mg/kg
mg/kg
mg/kg
mg/kg
Pneumonia (> 5 anos)
a) Previamente saudáveis e sem antibioterapia nos três meses anteriores:
 Primeira linha: amoxicilina, 500mg, 8/8 horas;
 Em alternativa: se houver intolerância à amoxicilina: doxiciclina, 200mg
dose inicial, depois, 100mg 12/12 horas ou eritromicina, 500mg 12/12
horas.
b) Com co-morbilidades ou antibioterapia nos três meses anteriores:
 Primeira linha: amoxicilina, 1g, 8/8 horas associada a um dos dois
seguintes doxiciclina 200mg dose inicial depois 100mg 12/12 horas ou
eritromicina 500mg 12/12 horas;
 Excepções: fluoroquinolones (ciprofloxacina, 500mg, 24/24 horas se
existir intolerância aos agentes de primeira linha. As cefalosporinas
(cefuroxima 250 a 500mg 12/12 horas) são β-lactâmicos alternativos à
amoxicilina.
D.
Oxigénio e ventilação não invasiva
O O2 é largamente usado nos sintomáticos respiratórios, quer em situações de
urgência ou em crónicos, quer nos serviços de saúde ou, de longa duração no
domicílio.
Embora seja boa prática confirmar que há hipoxémia para que se prescreva O2,
em ambiente PAL esta avaliação pode não ser exequível, deve-se então ser
“generoso” em urgência, pois está indicado para:
1. Alívio dos sintomas;
2. Prolongamento da sobrevida.
Em doentes com exacerbação de DPOC grave a administração de O2 em
concentração elevada e sem controlo pode levar à retenção do CO2 e acidose
respiratória (de que se deve suspeitar se começar com alterações do
comportamento, confusão ou sonolência.
O sistema de administração do O2 depende da situação clínica:
1. Em doentes graves, nos serviços de saúde deve usar-se altos
débitos de O2 com máscara facial, sendo que a fracção inspirada de
O2 (FiO2) deve ser controlada por diferentes sistemas de Venturi
(possibilitando a regulação do FiO2 para valores entre os 24 a 60%
(vide figura)
2. Em situações menos graves e que se supõe que oxigenem
facilmente, com baixos débitos, pode usar-se as cânulas nasais que
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proporcionam FiO2 de 24% com um débito de 1 l/min (aumentando
4% por cada litro que se aumente no débito).
Norma
Nos doentes adultos com insuficiência respiratória crónica estável, a prescrição
de oxigeno terapia de longa duração e determinada pelos seguintes valores de
gasometria arterial:
a) PaO2<55 mm Hg [Evidencia B (GOLD). Recomendação A (ATS/ERS)]
b) PaO2 entre 55-60 mm Hg, se na presença de cor pulmonale crónico ou
hipertensão da artéria pulmonar e/ou poliglobulia (Ht> 55%) [Evidencia C
(GOLD). Recomendação A (ATS/ERS)].
XII.
Fisioterapia
A fisioterapia em geral, pelo seu poder de reabilitação é da maior importância
principalmente para os doentes com doenças respiratórias crónicas. Estes
doentes estão frequentemente desnutridos e têm fusão muscular acentuada dos
músculos da cintura escapular e do diafragma, agravando progressivamente a já
tão reduzida capacidade para o esforço.
Por outro lado, nas situações agudas, pode ser muito importante fortalecer e
tornar mais eficaz a tosse e contrariar a respiração paradoxal. É o caso dos
doentes em crise de asma em que muitas vezes entram em falência por
exaustão do diafragma. Em ambiente PAL, os profissionais devia receber treino
específico para esta situação tão frequente, com grandes vantagens para o
conforto dos doentes e para a redução da mortalidade.
No campo da TB é de salientar que os casos de pleurisia têm indicação forma
para cinesiterapia como forma de evitar as sinéquiass e os encarceramentos
pulmores.
XIII.
Procedimentos invasivos
Ventilação Mecânica:
A ventilação mecânica é um procedimento absolutamente vital para um doente
que esteja em hipoventilação seja porque for a causa (respiratória; cárdiorespiratória, neurológica ou outra).
Enquanto a oxigenação pode ser ajudada com administração de altos FiO2 com
grande margem de sucesso na resolução da hipóxia, na hipercápnia e
consequente acidose respiratória, não existe nenhum ouro meio de compensar a
não ser com ventilação artificial, seja com simples Ambu, seja com ventiladores
mais ou menos sofisticados.
Em ambiente PAL é da maior importância que haja disponibilidade de Ambus e
treino aos profissionais em manobras básicas de manutenção da via aérea e
ventilação manual.
13.1 Punção pleural:
Para reduzir volume intrapleural em caso duma derrame pleural volumosa que
impede a ventilação;
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Actualização Agosto 2014
13.2 Broncoscopia:
A broncoscopia pode ter objectivos diagnósticos (maioritariamente para biópsias
de tumores) ou para terapêutica (maioritariamente em situações de urgência:
Corpos estranhos, hemoptises).
Pelo menos para as situações de urgência, algumas com risco de vida, é
desejável que permaneça no país pelo menos um médico hospitalar com
experiência em broncoscopia rígida, na medida que em equipa por anestesistas
pode ser determinantes para salvar muitos destes casos.
13.3 Traqueotomia:
A traqueotomia é um procedimento que visa a criação de uma via aérea
alternativa de forma a contornar uma obstrução das cordas vocais ou da região
subglótica, é uma técnica programada quando se trata de tumores ou estenoses
cicatriciais, e quando se pretende manter uma intubação estável para ventilação
mecânica prologada. Geralmente é praticada por ORL ou Cirurgiões, tem técnica
muito bem estabelecida e decorre sem dificuldade de maior.
Contudo, há situações de urgência, ou de extrema urgência que podem
acontecer em ambiente PAL, e que, ou se actua de imediato, ou a morte ocorre
em escassos minutos por asfixia. Acontece em situações de traumatismo directo,
em condições de politrauma, em aspiração de corpo estranho e em episódios de
edema da glote por urticária, angeoedema, picada de himenóptero, etc…
O carácter de urgência implica que se proceda onde se estiver e com o material
que houver. Porém, para fins didácticos passa-se a enunciar os passos principais
que se devem seguir:
1. Encontrar os materiais necessários: vai ser preciso um objecto cortante
(faca, lâmina, canivete, etc.) e qualquer cânula ou tubo para manter a
incisão aberta e o ar poder circular (palha, caneta ou um tubo feito
naquele momento mesmo com uma folha de papel ou cartolina)
2. Localizar o lugar onde será feita, passados escassos segundos, a incisão
(se possível marcar com caneta um traço transversal logo abaixo da
cartilagem tiróide (sobre a depressão que se sente entre o bordo inferior
da tiroideia a cartilagem cricóide).
3. A incisão: a melhor prática é fazer uma pequena incisão horizontal de 1
cm (1 cm de profundidade, não mais).
4. Abrir a traqueia e assegurar a circulação de ar: traqueia aberta através
de incisão que foi feita e colocar uma cânula ou tubo para manter o
buraco aberto e deixar o ar circular.
5. É imperativo, que entretanto, que alguém se comprometa a chamar
ambulância para o doente ser transportado ao hospital sem demora.
6. Fornecer oxigénio (se houver sinais de hipoxia mantidos) enfiando um
cateter no tubo, ou se este for estreito, cobrindo a estomia com uma
máscara e alto débito de O2.
Cirurgia torácica:
A cirurgia torácica programada é um procedimento hospitalar, mas os
profissionais que trabalham em ambiente PAL podem ter um papel decisivo para
referenciar uma larga gama de situações clínicas que precisam de ser
diagnosticadas na rede PAL, assim como estabilizadas para serem transporte
viabilizado. Das situações mais frequentes de cirurgia por referência PAL é a
13.4
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Actualização Agosto 2014
drenagem de pneumotórax, de empiemas e abordagem de traumatismos
torácicos com ou sem feridas, e com ou sem estabilidade da grelha costal
14
Escolhas de tratamento em algumas síndromes e doenças
Situações agudas
 Salbutamol inalado, solução para nebulização
 Ipratrópio inalador
 Teofilina comprimidos ou aminofilina iv
 Broncodilatadores de longa duração
 Corticosteroides inalados
 Corticosteroides sistémicos (Prednisolon comprimidos ou Hidrocortison
injectável)
b) Hemoptises: adrenalina
c) Emergência Cardíaca: Frusemide, Trinitrato de glicerina, aspirina
d) Refluxo GE: ranitidina
e) IRA
Amoxicilina
Doxiciclina
Eritromicina
Cefuroxim (1º nível de referencia)
Paracetamol
Fluidos IV salinos
Fluidos IV glicosados
15 Equipamentos essenciais em PAL
Posto Sanitário
Estetoscópio
Medidor de TA
Otoscópio
Termómetro
Lanterna
Espátulas
Cânula de Mayo
Seringas e cateteres IV
Ambu para ventilação
Recipiente expectoração
Máscaras cirúrgicas
Respiradores
Luvas Latex
Centro de Saúde (BU)
Estetoscópio
Medidor de TA
Otoscópio
Termómetro
Lanterna
Espátulas
Cânula de Mayo
Seringas e cateteres IV
Ambu para ventilação
Recipiente expectoração
Máscaras cirúrgicas
Respiradores
Luvas Latex
Hospital (BU)
Estetoscópio
Medidor de TA
Otoscópio
Termómetro
Lanterna
Espátulas
Cânula de Mayo
Seringas e cateteres IV
Ambu para ventilação
Recipiente expectoração
Máscaras cirúrgicas
Respiradores
Luvas Latex
Oxímetro de Pulso
Nebulizador e acessórios (máscaras
de diferentes tamanhos)
Câmaras de expansão
Aspirador e mat. acessório
Oxímetro de Pulso
Espirómetro
Nebulizador e acessórios (máscaras
de diferentes tamanhos)
Câmaras de expansão
Aspirador e mat. acessório
Concentrador de O2
Dispositivos de administração de
O2
Oxímetro de Pulso
Espirómetro
Nebulizador e acessórios (máscaras
de diferentes tamanhos)
Câmaras de expansão
Aspirador e mat. acessório
Concentrador de O2
Cilindro de O2 gasoso
Dispositivos de administração de
O2
Material drenagem pleural
Material Traqueotomia
a. Equipamentos essenciais em PAL existente em STP
(PNLT deve adaptar a tabela)
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Posto Sanitário
Estetoscópio
Medidor de TA
Termómetro
Lanterna
Espátulas
Seringas e cateteres IV
Recipiente expectoração
Máscaras cirúrgicas
Luvas Latex
Centro de Saúde (BU)
Estetoscópio
Medidor de TA
Otoscópio
Termómetro
Lanterna
Espátulas
Seringas e cateteres IV
Ambu para ventilação
Recipiente expectoração
Máscaras cirúrgicas
Respiradores
Luvas Latex
Oxímetro de Pulso
Aspirador e mat. acessório
Hospital (BU)
Estetoscópio
Medidor de TA
Otoscópio
Termómetro
Lanterna
Espátulas
Cânula de Mayo
Seringas e cateteres IV
Ambu para ventilação
Recipiente expectoração
Máscaras cirúrgicas
Respiradores
Luvas Latex
Oxímetro de Pulso
Espirómetro
Nebulizador e acessórios (máscaras
de diferentes tamanhos)
Câmaras de expansão
Aspirador e mat. acessório
Concentrador de O2
Cilindro de O2 gasoso
Dispositivos de administração de
O2
Material drenagem pleural
Material Traqueotomia
16 Referência dum sintomático respiratório
a. Referenciação, premência dos cuidados e condições de
transporte
Em princípio podemos distinguir vários tipos de referência.
1. Referenciação urgente por alerta vermelho (emergência)
2. Referenciação urgente por alerta amarelo (urgência)
3. Referenciação electiva
Referenciação consiste no envio de um doente de uma instância da rede de
saúde para uma instância superior em termos de diferenciação dos cuidados a
prestar.
Consiste num procedimento que se baseia no diagnóstico da situação e na
ponderação dos sinais de alerta, do grau de incómodo para o doente e da
sobrecarga para o serviço de destino.
Requer conhecimentos técnicos, bom senso e experiência por parte dos
profissionais que enviam, e requer uma muito boa articulação entre os serviços
(aspecto nuclear da Estratégia PAL)
Conforme os critérios que determinam a referenciação, pode ser de Urgência ou
Electiva
Devemos respeitar os seguintes regras de transporte:
•
•
Só deslocar o doente depois de explorar ao máximo as possibilidades de
estabilizar os sinais vitais
Garantir a permeabilidade das vias aéreas (dúvida? Entuba)
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•
•
•
•
Garantir a ventilação, espontânea ou com Ambu
Garantir a oxigenação
Garantir o acesso vascular (idealmente, duas veias cateterizadas)
Comunicar a transferência (Tel/Ficha PAL)
Urgente com Alerta Vermelho
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Paragem Cardio-Respiratória
Politaumatizado Grave (>2 sistemas afectados)
Traumatismo Craneo-encefálico grave
Estado de chock
Estado mental deteriorado/coma
Dificuldade respiratória grave
Dor torácica + Falta de ar
Crise convulsiva
Hemoptises abundantes
Aspiração de corpo estranho + dispneia
Pneumotorax Hipertensivo
Estado séptico (febre, exantema petequial, púrpura e alts da consciência)
Sinais vitais numa situação de Alerta Vermelho
Pulso <45 ou >140 (adulto)
PA diastólica >130 mmHg
PA sistólica <80
FR <10 ou >34
Urgente com Alerta Amarelo
•
•
•
•
•
•
•
•
Diminuição do nível de consciência
Politaumatizado s/ alts dos sinais vitais
História de convulsões
Dor torácica
Dispneia progressiva (crise)
Hemoptise moderada mas persistente
Aspiração de corpo estranho estabilizado há mais de 6Horas
Pneumotorax Hipertensivo
Sinais vitais numa situação de Alerta Amarela
Pulso <50 ou >140 (adulto)
PA diastólica >130 mmHg
PA sistólica <90 ou >240 mmHg
FR >10 ou <34
Referenciação electiva
•
•
•
•
•
•
Derrame pleural sem dispneia
Asma/DPOC não controlada
Pneumonia aguda
Tosse aguda intensa, recorrente, refractária
Dor torácica
Dispneia progressiva sem alts ds sinais vitais
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•
•
•
•
Suspeito de TB
Síndroma febril indeterminado
TB com insucesso terapêutico
Insuficiência cardíaca congestiva
Sinais vitais estabelecidos
17 Uso da Ficha PAL
O resultado final de cada episódio PAL em determinado Sintomático Respiratório
deve ser registado no mesmo documento (Ficha PAL) em que se fez o restante
registo. Os dados aí ficam disponíveis e têm utilidade imediata quando se decide
referenciar o doente para uma instância superior, visto dever ser portador de
cópia da finha única. Assim, são da maior importância a colecção destes dados
para acompanhamento da própria estratégia PAL:
Deverá ser explicitado se o doente foi referenciado ou foi com alta para o
domicílio, se ficou internado no CS ou se houve óbito. No caso de ter sido
referenciado para instância superior, deverá justificar-se o motivo e indicar se é
urgente ou electiva.
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FICHA PAL para classificação, manejo e referência
DIAGNOSTICO Sintoma(s) e Sinais
Tosse
Pieira
Dor torácica
Expectoração
Dispneia
Cianose
Hemoptise
FR:
Taquipnea
FC:
Temp:
Perda de peso
Febre
AP:
Outra:
S. Respiratório Agudo
S. Infeccioso
S. Traumático
S. Respiratório Crónico
S. Cardiovascular
S. Neoplástico
DIAGNOSTICO Síndroma
DIAGNOSTICO Doença
Rinosinusite aguda
alérgica
Pneumotorax
Asma
Bronquiolite aguda
Outras doenças
brônquicas crónicas
Doença pulmonar
difusa
Outra:
Derrame pleural
S. Torácico agudo da
Drepanocitose
DPOC
Rinosinusite aguda
infecciosa
Bronquite aguda
infecciosa
Pneumonia
Outra:
Laringotraqueite
Cancro do pulmão
Tuberculose
Outra:
Insuficiência cardíaca
Outra:
História Pregressa / História Actual: ___________________________________
AVALIAÇAO Meios Auxiliares Diagnósticos:
SaO2: ____%
Raios X: _________________________________________
BK: ___/___
Espirometria:
TRATAMENTO
O2
B2 agonistas
Anti-muscarínicos
Xantinas
Corticosteroides
Antibiótico
Outro:
FEV1/CVF= ________%
Tipo Quantidade e forma
Resposta
….. L/min por prongs nasais/mascara/…
…………………………… …… compr/inalador/i.v.
…………………………… …… /inalador/i.v.
……………………… …..compr/rectal/i.v.
……………………………compr/susp. oral/inalador/i.v.
DESTINO E REFERENCIAÇÃO
REGISTO:
FEV1 = ___%
0
Alta domicílio com diagnóstico de saída: _______________
0
Referenciado para urgência porquê: __________________
0
Referenciado para consulta especializado porquê: ________
0
Internamento CdS
0
Óbito
Sintomas
Classificação
Tratamento
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Notificações das carências:
0
Médico
0
O2
0 _________
0
Enfermeiro
0
B2 med
0 _________
OBSERVAÇOES:________________________________________________________________
DATA:
___/___/____
ANEXO I
Hora: ____:____
Responsável__________________
Procedimentos para obtenção de amostras clínicas para
bacteriologia
Este anexo faz a revisão dos procedimentos básicos com métodos simples, para
a obtenção de amostras clínicas para a realização da baciloscopia da
expectoração em crianças, e que podem ser: expectoração, aspiração gástrica e
indução da expectoração.
A. Expectoração
Antecedentes
Todas as amostras de expectoração produzidas pelas crianças, devem ser
enviadas para baciloscopia e, sempre que disponível, para cultura
micobacteriana.
As crianças que conseguem produzir uma amostra de expectoração podem ser
infecciosas, por isso, tal como aos adultos, deve-lhes ser feita a colheita ao ar
livre e nunca num local fechado, (como casas de banho) a não ser que haja um
quarto especialmente equipado para este efeito.
Devem ser obtidas três amostras: uma amostra imediata, (na primeira consulta
de avaliação), uma amostra na manhã do dia seguinte (matinal) e uma segunda
amostra imediata (na consulta de controlo).
Técnica para obtenção: (1)
1. Tranquilizar a criança explicando-lhe (e a qualquer membro da família) as
razões para a colheita da expectoração;
2. Explicar à criança como lavar a boca com água antes da produção da amostra.
Isto ajudará a remover comida ou qualquer bactéria contaminante aí existente.
3. Pedir à criança para fazer duas inspirações profundas, sustendo a respiração
por alguns segundos após cada inspiração e depois expirar devagar. Pedir-lhe
para inspirar uma terceira vez e depois expirar com toda a força. Pedir-lhe para
inspirar novamente e depois tossir. Isto deverá produzir expectoração do fundo
dos pulmões. Pedir à criança para manter o recipiente perto dos lábios e para
cuspir nele com cuidado, depois de uma tosse produtiva.
4. Se a quantidade de expectoração for insuficiente, encorajar o doente a tossir
novamente até que seja obtida uma amostra satisfatória. Devem-se lembrar que
é normal o facto de muitos doentes não conseguirem produzir expectoração do
fundo dos pulmões em apenas alguns minutos, daí terem necessidade da
repetição dos procedimentos. Dar à criança tempo suficiente para que possa
produzir uma expectoração que ela sinta que resulte de uma tosse profunda.
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5. Se não houver expectoração, considerar o recipiente como usado e deite-o
fora de maneira apropriada.
B.
Aspiração gástrica
Antecedentes
As crianças com TB engolem o muco contendo M. tuberculosis. A aspiração
gástrica é uma técnica usada para colheita do conteúdo gástrico, para tentar
confirmar o diagnóstico da TB por microscopia e cultura micobacteriana. Devido
ao desconforto causado à criança, e geralmente baixa rentabilidade da
microscopia com esta técnica, apenas deverá ser usada onde existam a cultura e
a microscopia. A microscopia pode algumas vezes dar resultados falsos-positivos
(em especial nas crianças infectadas pelo VIH e que estão em risco de terem
micobactérias não-tuberculosas). A cultura permite determinar a susceptibilidade
dos organismos às drogas anti-TB.
O aspirado gástrico é usado para a colheita de amostras para microscopia e
cultura micobacteriana nas crianças pequenas, que não conseguem expectorar
de forma espontânea ou induzida, usando o soro salino hipertónico sendo mais
fácil nas hospitalizadas. Contudo, a fiabilidade do diagnóstico (cultura positiva)
de uma série de três aspirados gástricos é de apenas 25 –50% em crianças com
TB activa, por isso a baciloscopia ou cultura negativas nunca excluem a TB
infantil. Nestes casos o aspirado gástrico é realizado nas que têm suspeita de TB
pulmonar. Durante o sono, o sistema mucobaciliar empurra o muco para a
garganta. O muco é engolido e permanece no estômago até que este se esvazie.
Por isso, as amostras com maior fiabilidade são logo as do início da manhã.
Em cada doente, deve ser realizado o aspirado gástrico em três manhãs
consecutivas. Este é o número que parece maximizar a rentabilidade da
positividade das amostras. É de notar que o primeiro aspirado tem a maior
fiabilidade. A realização do teste de forma apropriada requer normalmente duas
pessoas (uma que realiza o teste e um assistente). As crianças não devem ter
comido durante pelo menos 4 horas (3 horas nos bebés) antes do exame, e as
crianças com contagem de plaquetas baixa ou com tendência para hemorragias,
não devem realizar o exame.
Para este procedimento é necessário o seguinte material:










luvas
sonda nasogástrica (normalmente nº10 ou maior)
seringa de 5, 10, 20 ou 30 cm3, com conector apropriado à sonda
nasogástrica
papel de litmus
recipiente para o escarro
caneta (para marcar as amostras)
fichas de requisiçaõ do laboratório
água esterilizada ou soro fisiológico (0.9% NaCl)
solução de bicarbonato de sódio (8%)
álcool /clorohexidina.
Técnica de procedimento:
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O exame deve ser feito logo de manhã ao acordar, no doente internado, pode ser
feito na cama da criança ou num quarto específico para o efeito (se disponível),
ou ao doente em ambulatório (desde que os profissionais de saúde estejam
devidamente equipados).
A criança deve ter comido pelo menos 4 horas antes do exame (bebés há 3
horas).
O procedimento deve ser feito da seguinte forma:
1. Arranjar um assistente para ajudar.
2. Preparar todo o material antes de iniciar o exame.
3. Colocar a criança de costas ou de lado. O assistente deve segurar a criança.
4. Medir a distância entre o nariz e o estômago, para avaliar a distância
necessária para inserir a sonda até ao estômago.
5. Ligar uma seringa à sonda nasogástrica.
6. Inserir com cuidado a sonda no nariz e avançá-la até ao estômago.
7. Aspirar o conteúdo gástrico (2–5 ml) com auxílio da seringa ligada á sonda
nasogástrica.
8. Para verificar se a posição da sonda está correcta, faça o teste do conteúdo
gástrico com o papel de litmus: litmus azul passa a vermelho, em resposta ao
conteúdo ácido do estômago. (Isto pode também ser realizado injectando algum
ar (ex. 3 –5 ml) da seringa no estômago e ouvindo com estetoscópio em cima do
estômago.)
9. Se não for aspirado nenhum fluído, injectar 5–10 ml de água esterilizada ou
soro fisiológico e tentar aspirar novamente.

Se mesmo assim não obtiver sucesso, deve tentar de novo (mesmo que a
sonda esteja numa posição incorrecta e a água ou o soro fisiológico seja
inserido nas vias aéreas, o risco de efeitos secundários é muito pequeno).
 Não repetir mais do que três vezes.
10. Aspirar o conteúdo gástrico (idealmente pelo menos 5–10 ml).
11. Transferir o fluído gástrico da seringa para um recipiente esterilizado (para
colheita de expectoração).
12. Adicionar à amostra um volume equivalente de solução de bicarbonato de
sódio (de forma a neutralizar o conteúdo ácido gástrico e assim prevenir a
destruição dos bacilos da TB).
Após o exame deve:
1. Limpar e rotular o recipiente da amostra com álcool/clorohexidina para
prevenir a infecção cruzada. 2. Preencher a ficha de requisição do laboratório. 3.
Transportar, o mais rápido possível (dentro de 4 horas) a amostra (numa caixa
refrigerada) para o laboratório. 4. Se o transporte levar mais de 4 horas, colocar
a amostra na geleira (4–8 °C) e mantê-la aí até ser transportada. 5. Alimentar a
criança com a sua alimentação habitual.
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Segurança
A aspiração gástrica normalmente não é uma técnica que provoque aerossóis.
Como as crianças pequenas também têm um baixo risco de transmissão da
infecção, a aspiração gástrica pode ser considerada uma técnica de baixo risco
de transmissão da TB e pode ser realizada com segurança na cama da criança ou
num quarto de exames de rotina.
C.
Indução da expectoração
É de notar que, ao contrário da aspiração gástrica, a indução da expectoração é
uma técnica geradora de aerossóis. Por isso, sempre que possível, esta técnica
deve ser realizada num quarto isolado, que tenha medidas adequadas de
controlo da infecção (pressão negativa, luz ultravioleta acesa quando o quarto
não estiver a ser usado e um extractor de ar).
A indução da expectoração é considerada um exame de baixo risco.
Foram notificados muito poucos efeitos secundários e estes incluem tosse, pieira
ligeira e hemorragia nasal.
Estudos recentes mostraram que esta técnica pode ser realizada com segurança
mesmo nas crianças pequenas (2), embora o pessoal necessite de formação
específica e de material especializado para a sua realização em crianças.
Abordagem geral
Deve-se examinar a criança antes do exame, para garantir que se encontra
suficientemente bem para a sua realização.
As crianças não devem fazer a indução da expectoração nas seguintes situações:






Jejum inadequado: se a criança não estiver em jejum durante pelo menos
3 horas, adiar o exame até ao tempo apropriado.
Sindroma de dificuldade respiratória (incluindo a respiração rápida, pieira,
hipóxia).
Entubação.
Hemorragia: contagem de plaquetas baixa, tendência para sangrar,
(epistaxis) hemorragia nasal grave (sintomático ou contagem de plaquetas
<50/ml sangue).
Nível de consciência reduzido.
História significativa de asma.
Exame
1. Administrar um broncodilatador (ex. salbutamol) para redução do risco de
pieira.
2. Administrar um nebulizador salino hipertónico (3% NaCl) durante 15 minutos
ou até que 5 cm3 da solução tenham sido completamente administrados.
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3. Fazer fisioterapia respiratória se necessário; isto é útil para mobilizar as
secreções.
4. Nas crianças mais velhas que conseguem expectorar, devem se seguir as
indicações descritas na Secção A sobre a colheita da expectoração.
5. Nas crianças incapazes de expectorar (ex. crianças pequenas), deve procederse da seguinte forma:
(i) proceder à sucção das narinas para remoção das secreções nasais;
(ii) proceder à aspiração nasofaringea para conseguir a colheita de uma amostra
adequada.
Todo o material que for reutilizado necessita de ser desinfectado e esterilizado
antes de ser usado no doente seguinte.
Anexo II Administração, leitura
sensibilidade à tuberculina (PPD)
e
interpretação
do
teste
Um TST é uma injecção intra-dérmica de uma combinação de antigénios
micobacterianos que provoca uma resposta imunológica (hipersensibilidade de
tipo retardado), representada por induração, que deve ser medida em
milímetros. O TST, usando o método de Mantoux, é a forma de detecção de
pessoas infectadas com o M. tuberculosis. O teste de multi-punctura não deverá
ser usado para determinar se uma pessoa está infectada, porque estes testes
não são fiáveis (pois a quantidade de tuberculina injectada intra-dermicamente
não pode ser controlada com precisão).Os detalhes para a administração, leitura
e interpretação um TST, são dados a seguir, usando 5 unidades de tuberculina
(UT) PPD-S. Uma alternativa a 5 UT de tuberculina PPD-S é 2 UT de tuberculina
PPD RT23.
Administração:
1. Localizar e limpar o local da injecção 5–10 cm (2–4 polegadas) abaixo
da articulação do cotovelo

Colocar o antebraço com a palma da mão para cima numa superfície firme
e plana.
 Seleccionar uma área livre de barreiras (ex. escaras, feridas) para o teste.
 Limpar a área com um algodão com álcool.
2. Preparar a seringa



Verificar a data de validade no frasco e assegurar-se que ele contém
tuberculina PPD-S (5 UT por 0.1 ml).
Usar uma seringa de dose única com uma agulha pequena (¼ - a ½
polegadas) de calibre 27-com bisel curto.
Encher a seringa com 0.1 ml de tuberculina.
3. Injectar a tuberculina (ver Figura A1.1)


Inserir a agulha devagar, com o bisel para cima num ângulo de 5–15 °.
A agulha do bisel deverá ser visível logo abaixo da superfície da pele.
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4. Verificar o local da injecção

Após a injecção, deverá aparecer um nódulo intra-dérmico de 8 – 10 mm
de diâmetro. Se não aparecer, repetir a injecção a pelo menos 5 cm (2
polegadas) do local original.
5. Registar a informação

Registar toda a informação necessária requerida pela instituição (ex. data
e hora da administração do teste, localização do local da injecção, número
do lote da tuberculina).
Figura AII.1
Administração do teste de tuberculina usando o método de Mantoux
Leitura:
Os resultados deverão ser lidos entre as 48 e 72 horas após a administração. Um
doente que não regresse dentro das 72 horas seguintes provavelmente
necessitará de repetir o TST.
1. Verificar o local

Verificar visualmente o local da injecção com uma boa luz, e medir a
induração (espessamento da pele), não o eritema (vermelhidão da pele).
2. Palpar a induração

Usar a ponta dos dedos para encontrar as margens da induração.
3. Marcar a induração

Usar as pontas dos dedos como um guia para marcar as margens da
induração.
4. Medir o diâmetro da induração usando uma régua flexível


Colocar a linha “0” da régua na margem esquerda da induração.
Lêr a linha da régua na margem direita da induração (usar a medição mais
pequena se ficar entre duas graduações na escala em mm).
5. Registar o diâmetro da induração
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


Não registar como “positivo” ou “negativo”.
Registar as medidas sempre em milímetros.
Se não houver induração, registar como 0 mm.
Interpretação:
A interpretação do TST depende de dois factores:
 Diâmetro da induração;
 Risco de infecção da pessoa por com TB e risco da progressão da doença
se já estiver infectada.
O diâmetro da induração de ≥5 mm é considerado positivo em:


crianças infectadas com o VIH
crianças gravemente malnutridas (com evidência clínica de marasmo ou
kwashiorkor).
O diâmetro da induração ≥10 mm é considerado positivo em: Todas as outras
crianças (quer tenham ou não recebido a vacina BCG). As causas de TST falsosnegativos são apresentadas no parágrafo 4.5.4
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