Qualidade e Segurança Assistencial na IC
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IX Congresso Brasileiro de Insuficiência Cardíaca GEIC 2010 Qualidade e Segurança Assistencial na IC – Velhas Doenças, novas Necessidades Prof. Dr. Evandro Tinoco Mesquita Coorden. Curso Pó o de Ciê Pós Graduaçã Graduação Ciências Cardiovasculares – UFF Diretor Clí Clínico do Hospital Pró Pró-Cardí Cardíaco Diretor Cientí Científico do GEIC/ SBC Século XX - Brasil Qualidade Assistencial – Definição Competência Clínica QUALIDADE HOSPITAL BOA REPUTAÇÃO HOSPITAL EXELÊNCIA ESTRUTURA FÍSICA Século XXI – Era da Qualidade Qualidade Assistencial Fazer a coisa certa – do jeito certo – no tempo certo! Qualidade Assistencial - Atributos EFETIVO EFICIENTE TEMPO CERTO CENTRADO NO PACIENTE EQUIDADE SEGURO EVITANDO ERROS ASSISTENCIAIS PACIENTE SATISFEITO CUSTO ADEQUADO Século XXI – 2ª Década Cuidado centrado no paciente (necessidades/ valores/ preferências/ autonomia) Efetividade cuidado FORMA DE MEDIR (MÉTRICA) SATISFAÇÃO DO PACIENTE INDICADORES DE DESEMPENHO INDICADORES DE PROCESSO Fonte: PORTER, 2006 AS DIMENSÕES DA QUALIDADE NA SAÚDE (preferências, valores e necessidades) Fonte: Institute of Medicine (EUA), 2001 Epidemiologia e Etiopatogenia da Insufici ência Card íaca Insuficiência Cardíaca Fatores Fatores de de risco risco Obesidade Obesidade Diabetes Diabetes HVE Fatores Fatores prognóstico prognóstico Disfunção IC IC FS FS preservada preservada diastólica Hipertensão Hipertensão ICC Tabagismo Tabagismo Dislipidemia Dislipidemia Diabetes Diabetes IAM óbito Disfunção sistólica IC IC sistólica sistólica Remodelamento Remodelamento do do ventrículo ventrículo esquerdo esquerdo A A Disfunção Disfunção subclínica subclínica do do ventrículo ventrículo esquerdo esquerdo B B D D Insuficiência Insuficiência cardíaca cardíaca sintomática sintomática Hospitalização C IC C descompensada ESPECTRO DO CUIDADO DA IC ATENÇÃO BÁSICA POLICLÍNICA (SUS) CONSULTÓRIO (PRIVADO) HOSPITAL 2ª/ 3ª RIO EMERGÊNCIA MÉDICO DE CARDIOLOGISTA FAMÍLIA TERAPIA INTENSIVA HOSPITALISTA HOSPITAL CARDIOLÓGICO ESPECIALISTA EM IC CUIDADO MULTIDISCIPLINAR AUSÊNCIA DIRETRIZES DIRETRIZES SBC DIRETRIZES ANS DIRETRIZES SBC DIRETRIZES SBC CUIDADOS PALIATIVOS TELEMONITORAMENTO/ GERENCIAMENTO DOENÇA CRÔNICA Objetivos Gerais Definir o perfil demográfico, clínico e sócioeconômico dos pacientes admitidos por IC descompensada nos hospitais públicos e privados de Niterói CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Pacientes com idade superior a 18 anos internados com diagnóstico primário de IC descompensada na rede hospitalar participante. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 9 Menores de 18 anos. 9 Gestantes 9 Pacientes admitidos nos hospitais por outra causa que não IC descompensada HOSPITAIS PACIENTES (n) HUAP 55 PROCORDIS 44 HCN 39 CPN 36 SANTA MÔNICA 10 CENTROCARDIO 07 CL. RIO DO OURO 07 H. G. INGÁ 03 SANTA MARTA 02 TOTAL 203 98 – Público e 105 – Privado PROJETO EPICA NITERÓI Média idade 100 100 80 80 72,5 72,5 63,5 63,5 60 60 40 40 20 20 00 Público Público Privado Privado Público Público Privado Privado PROJETO ÉPICA NITERÓI Fatores de Descompensação Arritmia Arritmia N= N= 100 100 pts pts HAS HAS Infecção Infecção IAM IAM S/ S/ medicação medicação 0% 0% 10% 10% 20% 20% 30% 30% Privado Privado 40% 40% Público Público 50% 50% 60% 60% PROJETO EPICA NITERÓI Renda 70% 70% 61% 60% 60% 48% 48% 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 15% 12,2% 12,2% 23% 14,6% 14,6% 7,4% 7,4% 10% 10% 0% 0% 17,8% 17,8% 0% 11 salário salário 11 -- 22 salários salários salários 22 -- 44 salários 44 -- 66 salários salários Público Público Privado Privado 0% >> 66 salários salários PROJETO EPICA NITERÓI Comorbidades 85% 83% 76% 70% 39% 45% 70% 46% ta ris m o o sm C O Privado Público en Se d Ta ba gi DP HA DM 22% 23% S 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% REALIZAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES LAB ECG 93% 37% Rx ECO 97% 53% 98% 60% 88% 39% Público Privado MODELO DE IC – AVALIAÇÃO ECOCARDIOGRÁFICA Privado 12% Público 63% 62% Indeterminada DS 25% 28% FSP 10% DISTRIBUIÇÃO DO MODELO DE IC NOS PACIENTES QUE REALIZARAM ECOCARDIOGRAMA 73,7% 71,6% 28,4% 26,3% Público Privado DS FSP UTILIZAÇÃO DE FÁRMACOS PARA IC NO SERVIÇO PÚBLICO Digoxina 26% 40% Nitrato AAS AT1 Bloq. Canal de Calcio Beta Bloqueador Espirono. Diurético IECA 65% 25% 73% 21% 0% 12% 16% 17% 13% 4% 28% 51% 42% Admissão Alta 84% 98% UTILIZAÇÃO DE FÁRMACOS PARA IC NO SERVIÇO PRIVADO Digoxina Nitrato AAS AT1 Bloq. Canal de Calcio Beta Bloqueador Espirono. Diurético IECA 25% 43% 52% 21% 4% 6% 6% 12% 25% 22% 15% 82% 57% 35% 97% 55% 87% 55% Admissão Alta Qualidade Assistencial da IC no Brasil – Porque da Variabilidade? Acesso/ Continuidade/ Assistência Farmacêutica/ Prática Grande Variabilidade? Governo (excesso de escolas médicas/ renovação/ recursos) Seguradoras (Só pensam em custos) Médicos (ordem dos médicos) Políticos GEIC (Muitas Diretrizes/ Pouca implementação) Paciente – Não cobra seus direitos. IC No Brasil População envelhece População ↑ IMC/ Diabetes Elevadas taxas de fatores de risco na população Cresce Câncer → cardiotoxidade PT/ radioterapia→ novos casos de IC HIV aumenta a sobrevida Muitos casos sem diagnóstico » Acesso » Atenção básica (competência clínica/ ferramentas diagnóstico) Perda de oportunidade tratamento precoce (disfunção sistólica assintomática e disfunção diastólica isolada) EXPERIÊNCIA CLÍNICA (OBSERVAÇÃO) ± EXPERTISE DOS CIENTISTAS/ MÉDICOS INVESTIGADORES ENSAIO CLÍNICO RANDONIZADO EFICÁCIA (Mundo Real) “GAP” DIRETRIZES SBC/ AMB/ CFM) MEDIDAS DE PERFORMANCE SATISFAÇÃO PACIENTE EFETIVIDADE CLÍNICA (Mundo Real) MEDIDAS DE DESFECHOS INDICADORES DE QUALIDADE MENSURAÇÃO QUALIDADE ASSISTENCIAL COMPARAÇÃO/ METAS O Que Significa Indicadores de Performance? Medidas baseadas em evidências; São medidas de processo (como o cuidado é oferecido); Utilizado Joint Commission e Centro Serviços de Medicare e Medicaid; P4P; Resultados são publicados para informar o cidadão. Dados Extraídos para Preencher Medidas de IC História Clínica & Exercício Físico Avaliação Admissão da Enfermagem Documentação Emergência Evolução da Fisioterapia Medidas de IC Hospitalizada HF1 – Instruções na Alta HF2 – Avaliação de FEVE HF3 – IECA ou BRA HF4 – Aconselhamento – parar de fumar HF – Instruções Alta Atividade física Dieta Mediações Alta Registro de seguimento Monitoramento Peso O que fazer ....... pioram RACIONAL COMPLACÊNCIA, DIETA E DROGAS .............. REINTERNAÇÃO/ QUALIDADE DE VIDA MEDIDA - TUDO OU NADA (TODAS AS 6 – MEDIDAS COMPOSTAS) - DESCRITA TODAS RX NO SUMÁRIO DE ALTA HF2 – Avaliação DA Função do VE Função do VE documentada no prontuário (serve eco prévio ou planejado pós-alta) HF3 IECA ou BRA na Alta DNF moderada ou severa FEVE < 40% Contra\-indicação deve estar escrita no prontuário Revisores clínicos não podem adivinhar contra-indicações. HF4 – Aconselhamento – Cessação de Fumo em Adultos Todo fumante no último ano Betabloqueadores – O que Realmente Funciona? Admissão – Não retirar na admissão Manter/ Introduzir – Alta Hospitalar O Que é Fundamental na IC Medir função VE IECA/ BRA Inibidor Alosterona Betabloqueador Nitrato e Hidralazina Anticoagulação Desfibrilador Ressincronizador Educar Cessação Tabágica Vacinação ICFER ............................. ICFEN .................................... Sistema de Saúde Um Sistema dá resultado de acordo com o modelo para o qual foi desenhado! PROPOSTA: PROPOSTA Criar uma estrutura de remuneração que seja vinculada ao desempenho AHRQ - Agency for Healthcare Research and Quality Pagando-se mais por bom desempenho nos indicadores de qualidade FONTE: www.ahrq.org RAND Corporation “A estratégia geral em promover melhoria na qualidade através de recompensar os provedores (médicos, clínicas e hospitais) que atingirem certas expectativas de desempenho em termos de qualidade e eficiência na atenção à saúde”. FONTE: www.rand.org BAUMANN, 2006 “Pagamento por performance é baseado em medições críticas pelas quais o desempenho de um médico é comparado com um padrão de referência. O nível de desempenho de um indivíduo é o que determina a remuneração” FONTE: BAUMANN, 2006 P4P – No Mundo P4P • 19 dos 31 países da OECD possuem programas de P4P (SHEFFLER R, UC Berckeley, 2008); • Pesquisa em 20 países em desenvolvimento já estão com projetos P4P em andamento (HS 20/20 USAID, 2010) Forte presença no modelo proposto para a reforma do sistema de saúde americano (Accountable Care Organizations) Mais da metade das HMO’s americanas (que possuem mais de 80% dos beneficiários atendidos) usam contratos de remuneração baseada na performance (ROSENTHAL , 2006). • 25% do ganho dos médicos do NHS, advém de incentivos baseados na qualidade da atenção médica(ROWE , 2006) “Sistema SIMPLES de pagamento” Sistema Prospectivo Sistema Retrospectivo Salário e Capitação Fee‐for‐Service “Todo e qualquer movimento para remuneração prospectiva aumenta os incentivos de sub‐tratamento e Capitação seleção de risco. Todo movimento compensatório para parcial remuneração retrospectiva, revive o tradicional incentivo por estilos de práticas inconseqüentes de custos” ROBINSON, 1993 AGRUPAR COMPARAR AJUSTAR AVALIAR QUALIDADE NA SAÚDE EDUCAÇÃO SCORECARDS AJUSTES DE RISCO EXCELÊNCIA DOMÍNIO PROGRAMA P4P ‐ NAGIS EDUCAR Leva a prática de contenção de custos agressivas que comprometem a qualidade da atenção e as preferências do paciente Leva a “quebra” de um sistema de saúde EQUILÍBRIO: deve atender aos valores da saúde e as restrições orçamentárias FONTE: Institute of Medicine, 2007 INÍCIO DO MOVIMENTO P4P NO BRASIL UNIMED Rio Branco 35,000 clientes 160 médicos UNIMED Belo Horizonte 835,000 clientes 5.000 médicos UNIMED Franca 68,000 clientes 280 médicos UNIMED Londrina 158,000 clientes 1.100 médicos SANTA RITA (HOSPITAL e OPS) 45,000 clientes 250 médicos Hospital 220 leitos DOCTOR CLIN 60,000 clientes 450 médicos RESULTADOS PRELIMINARES Perspectivas: Médicos Pacientes Gestores de Saúde Análise de Performance Perspectiva dos Médicos: • Relatórios individuais de performance – Cultura da auto-avaliação – Comparação do comportamento com os colegas – Possibilidade de melhorar a performance ao longo do ano • • Pagamento do médico ajustado com o risco dos pacientes que atenderam Cultura de que os incentivos estão sendo realocados à melhoria da qualidade Análise de Performance Perspectiva dos Médicos: • Realocação dos recursos. Os incentivos foram alocados de acordo com o desempenho dos médicos FONTE: NAGIS, 2010 Análise de Performance Perspectiva dos Pacientes : • Participam da avaliação através de pesquisa de satisfação. FONTE: ABICALAFFE, 2009 Análise de Performance Perspectiva dos Pacientes : • Indicadores de resultado impactam diretamente na saúde e na percepção de valor do paciente. FONTE: IMPACTO, 2010 Análise de Performance Perspectiva dos Pacientes : • Estímulo à ações de prevenção. SOURCE: IMPACTO, 2010 Análise de Performance Perspectiva dos Gestores de Saúde: • • • Identificar as especialidades com melhor performance possibilitando criar diferentes incentivos Identificar e aumentar a responsabilização dos médicos com pior desempenho Aumentar o nível de informação a respeito da utilização dos usuários. Muitos utilizaram esta informação como ferramenta de auditoria. 04 de Agosto de 2010 AMCHAM – São Paulo ACESSE: www.impactomedica.com.br/simposio Insuficiência cardíaca congestiva Projeto Melhores Práticas Assistenciais (PMPA) Î início coleta em janeiro de 2010 Indicadores ÎMédia de Permanência ÎTaxa de Mortalidade Resultados PMPA - ICC Nos primeiros quatro meses Î Informação de 12 hospitais – 371 saídas de ICC Média de permanência (jan a abr 2010) Î 10,9 dias Taxa de mortalidade (jan a abr 2010) Î 9,7% CMS – Centers for Medicare and Medicaid Services O uso de métodos de pagamento e outros incentivos para encorajar melhoria na qualidade e alto valor do cuidado centrado no paciente FONTE: CMS, 2008 ALÉM DAS QUESTÕES DA QUALIDADE NA SAÚDE, QUAIS SERIAM OUTROS MOTIVADORES PARA REFORMAR O SISTEMA DE REMUNERAÇÃO? Ajustes de Risco • • • Previne a seleção de risco Diferentes perfis dentro da mesma especialidade Identificação prévia de pacientes de alta complexidade Saúde Suplementar – Quais as Iniciativas, Desafios E Oportunidades - 2010/ 11 1. Desafios 2. 3. Diretriz ANS (2010/ 2011) Projeto Melhores Práticas Assistenciais da ANAHP 4. > 460 mil internações Iniciado 2010 coleta indicadores da ANAHP para IC Aguda Novo Modelo de Remuneração de Hospitais Médicos 5. Aumentar Número de Usuários Reduzir Desperdícios/ Ineficiência Pagamento por Performance (P4P) Crescimento da Certificação Hospitais/ Clínicas Iniciativas do GEIC 2010/ 2011 1. 2. 3. 4. Registro Nacional de IC Aguda; Participação com AMB/ CFM Diretrizes da ANS Parceria com MS – Diretriz para Atenção Básica (SUS) Diretriz Qualidade Assistencial em IC 5. 6. 7. 8. Especialistas em IC Estimular Pesquisa na Área de Outcomes Research Discutir Qualidade Assistencial em IC nas nossas Ações Educativas Segurança Assistencial em IC 9. 10. Quais os indicadores assistenciais para nova realidade? O que realmente funciona? Como medir? Implementar Diretriz na Prática Clínica – Projeto Piloto GEIC Prescrição/ prontuário eletrônico Assistência Farmacêutica/ Conciliação de Medicamentos Fármaco e Devices (Aumentar o alerta entre os cardiologistas para relatar eventos adversos envolvendo fármaco – técnico – Hemodinâmica Comunicação Clínica (assistencial) Telemedicina/ Telemonitoramento como Ferramentas de Melhoria da Qualidade Formar Líderes comprometidos com Qualidade – Segurança e Resultados Assistenciais. Soluções - Melhoria da Qualidade Assistencial 1. 2. 3. 4. 5. Pensar em desenho do Sistema de Saúde (Sistema de Saúde Nacional = SUS + Saúde Privada) Compromisso com Qualidade e Segurança Recompensar Qualidade Clínica Embasada em Resultados Assistenciais + Valores/ Necessidades/ Preferências aos pacientes Liderança Médica envolvida com a causa da Segurança/ Qualidade Assistencial Paciente Envolvido no seu Cuidado. Câncer – Um Problema Mundial Total População – 8,3 bilhões pessoas 2030 - Nº mortes/ ano – » 13,2 milhões 2008 » » » 7,6 milhões mortes por câncer Mais de 50% em países em desenvolvimento No Brasil - 120 mil mortes/ ano - 50 mil casos novos câncer de mama - 7 mil casos novos de câncer pulmão - 2ª causa morte Fontes: INCA/ JACC Pacientes vivendo mais risco cardíaco aumenta 2 – 25x Risco IC - ↑ 6 x pós IAM HAS – 2X Crianças Sobreviventes Câncer - ↑ risco 15 x p/ IC Necessidades: Criar Guide
