Documentos: Clínica Médica e Especializada

GOVERNO DO ESTADO DA PARAÍBA
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
AGÊNCIA ESTADUAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA-AGEVISA/PB
RELAÇÃO DE DOCUMENTOS PARA CADASTRAMENTO DA
AUTORIZAÇÃO DE FUNCIONAMENTO DE ESTABELECIMENTOS
ASSISTENCIAIS DE SAÚDE (EAS)
CLÍNICA MÉDICA E ESPECIALIZADA
INICIAL:
01- Requerimento;
02- Comprovante de Taxa Pago (Original);
03- Alvará de Funcionamento da Prefeitura (Cópia);
04- Contrato Social da Empresa (Cópia);
05- CNPJ do Estabelecimento Assistencial de Saúde (Cópia);
06- Carteira do Conselho de Classe do Profissional Diretor Técnico do Estabelecimento
Assistencial de Saúde (Cópia);
07- Termo de Responsabilidade Técnica do Diretor Técnico do Estabelecimento Assistencial de
Saúde;
08- Projeto Básico de Arquitetura (Planta de Localização e Cobertura, Plantas Baixas, Cortes,
Fachadas e detalhes) e Relatório Técnico – Memorial Descritivo de Arquitetura, Proposta
Assistencial do ART (Anotação do Relatório Técnico) do(s) Autor (es) do Projeto – (em 2
vias);
09- Plano de Gerenciamento de Resíduos de Saúde;
10- Declaração da Prefeitura que confirme a ausência de atividade poluidora que inviabilize o
funcionamento do EAS.
RENOVAÇÃO:
01- Requerimento;
02- Comprovante de Taxa Pago (Original);
03- Carteira do Conselho de Classe do Profissional Diretor Técnico do Estabelecimento
Assistencial de Saúde (Cópia) – Se houver alteração;
04- Termo de Responsabilidade Técnica;
05- CNES (Cópia)
Obs.: As microempresas terão um desconto de 50% (cinqüenta por cento) no valor das taxas
sanitárias, mediante comprovação de documento. (Lei Estadual n° 7.069/02, Art. 28, § 6º)
GOVERNO DO ESTADO DA PARAÍBA
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
AGÊNCIA ESTADUAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA-AGEVISA/PB
Ilmo. Sr.:
Diretor Geral da AGEVISA-PB
Protocolo: _________________
Data de Entrada: ___ /___ / ___
Recebido Por: ______________
__________________________
Venho por meio desta, Requerer de V.Sª., a AUTORIZAÇÃO DE FUNCIONAMENTO:
- Autorização Sanitária de Funcionamento Inicial ( )
- Renovação da Autorização Sanitária de Funcionamento ( )
Para o exercício do corrente ano de acordo com a Legislação em vigor da firma:
Razão Social:____________________________________________________________________________
Nome de Fantasia:_________________________________CNPJ:__________________________________
Endereço da Firma:__________________________________________ Nº. __________________________
Tel/Fax: _____________________________ E-mail: ____________________________________________
Bairro:________________CEP:__________Cidade:____________________CNES:____________________
Fone:_____________Ponto de Referência: _____________________________________________________
Natureza da Firma: Público ( ) Privado ( ) Filantrópico ( )
Atividade da Firma: Clínica Médica e Especializada
Proprietário (s):__________________________________________________________________________
CPF:________________________RG: ________________Email:__________________________________
Endereço:______________________________________________________________________Nº._______
Bairro: ____________________ CEP: ______________Tel.: ____________Cidade: ___________________
Responsável Técnico:_____________________________________________________________________
CPF: __________________RG: __________________Email: ____________________________________
Endereço:___________________________________________________________________Nº.__________
Bairro: _______________________ CEP: ______________Tel.: ___________Cidade: _________________
_________________________,_____de ________________de_________
__________________________________________________________
ASSINATURA DO PROPRIETÁRIO OU RESPONSÁVEL LEGAL
GOVERNO DO ESTADO DA PARAÍBA
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
AGÊNCIA ESTADUAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA-AGEVISA/PB
TERMO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA ESTABELECIMENTO ASSISTENCAL DE
SAÚDE: CLÍNICA MÉDICA E ESPECIALIZADA
Eu,_______________________________________________________________________,
__________________________________, Portador do R.G. n.º__________________________, legalmente
profissão
inscrito no Conselho de _________________________________ sob o n.º __________________________,
declaro junto a Agencia Estadual de Vigilância Sanitária conhecer a Legislação que rege o funcionamento
dos Estabelecimentos Assistenciais de Saúde: Clínica Médica e Especializada e ser Responsável Técnico do
Estabelecimento:
Razão Social:____________________________________________________________________________
Atividade:_______________________________________________________________________________
Endereço:_________________________________________________________________n.º____________
Bairro:____________________________Cidade:_________________________Tel/Fax: _______________
CGC/CNPJ: ___________________Inscrição Estadual:_____________Email: ________________________
Responsável Técnico: _____________________________________________________________________
CPF: ____________________RG: __________________Nº. Conselho:______________________________
Endereço:___________________________________________________Email:_______________________
Bairro:________________________CEP:______________________ Tel.: ___________________________
Cidade: _____________________________
Comprometo-me ainda, que ao me desligar da responsabilidade técnica do referido serviço
citado, comunicarei de imediato a este Órgão.
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Local e Data
______________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO