Subir etapas em asma não controlada: mais medicações ou mais
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27/04/2016 CNAP. SBPT. São Paulo 2016. Módulo Asma Subir etapas em asma não controlada: mais medicações ou mais conversas? Luiz Fernando Ferreira Pereira Chefe do Serviço de Pneumologia do H. Biocor Coordenador do Estágio de Pneumologia para Clínicos. Coeditor da Diretriz de Asma da SBPT 2012 Roteiro da aula Subir etapas na asma não controlada 1) Aspectos básicos sobre gravidade e controle da asma 2) Quando e como mais conversas é o mais importante? 3) Quando e como mais medicamentos é o mais importante? 4) Conclusões Aspectos básicos sobre a gravidade e o controle I - A gravidade e controle da asma são diferentes, dinâmicos e inter-relacionados! Gravidade - Intensidade de tratamento para obter controle • Características intrínsecas da doença no período estável • Determinante do tratamento inicial e prognóstico • Avaliação a longo prazo após estabilizar com a medicação Controle - Meta do tratamento • Extensão com que manifestações são reduzidas com tratamento • Avaliações de curto prazo - em geral semanas ou meses Dois grandes grupos de asmáticos 1. Fácil controle: leve/moderada; meta é o controle total. 2. Difícil controle: grave; meta é o melhor controle possível. 1 27/04/2016 Aspectos básicos sobre a gravidade e o controle II- Existem várias formas de avaliar o controle da asma • Prática – sintomas, uso medicamentos, crises, escores e FP • Pesquisa – escores, QQV, FENO, eosinófilos escarro ... III- A correlação entre os escores varia de leve a moderada GINA 70 ACQ ACT ATAQ RCP 67,7 2011 60 Vermeulen F et al. 40 30 50,5 49,5 50 36,4 38,4 32,3 28,3 21,2 21,2 Respir Med 20 2013. 10 50,5 44,4 40,4 19,2 28 a 49% 19 a 68% 0 controlada parcialmente controlada não controlada Aspectos básicos sobre o valor do controle da asma IV- Médicos e pacientes subestimam a gravidade e superestimam o controle da asma. Humbert M. Allergy 2007. Price D. J. Asthma Alergy 2015. V- Asma controlada: melhor controle atual e riscos futuros. – Os benefícios são alcançados na asma grave? – No mundo real estamos atingindo o controle total? BENEFÍCIOS DA ASMA CONTROLADA Estudo REACT. Peter SP. JACI 2007 1o estudo sobre a prevalência do controle da asma em amostra de asmáticos utilizando medicação etapa 3 ou 4 Diferenças significantes no último ano Plano de ação escrito Consulta não agendada Ida a PS Internação Abstenção no trabalho/escola CT oral na manutenção ACT ≥ 20 ACT < 20 N = 809 N = 1003 45% 55% 35% 35% 10% 3% 26% 8% 25% 50% 36% 15% 53% 17% 2 27/04/2016 Estudo GOAL. CONTROLE TOTAL DA ASMA. É possível para a maioria dos pacientes! Bateman ED. AJRCCM 2004 e ERJ 2007. Medicação basal: E1 sem CT, E2 BEC ≤ 500 mcg, E3 BEC > 500-1000mcg. Fase 1: dose crescente fluticasona até controle total ou 1000 mcg/d, 12-36s. Fase 2: manutenção da dose por 16-44 s. Fluticasona+Salmeterol maior porcentagem e rapidez para atingir controle total ou bom controle do que fluticasona isolada. Relação inversa entre a dose inicial de beclometasona e o controle total Com ótima adesão e técnica inalatória totalmente controlado 80 bem controlado 63 70 60 50 40 30 20 10 0 71 68% dose máx 62 41 31 29 % etapas - total 1 ano - total E3 bec 500-1000 Grupo salmeterol+fluticasona ASMA NO NOVO MILÊNIO APÓS • DEZENAS DE CONSENSOS • NOVOS MEDICAMENTOS • NOVOS DISPOSITIVOS EXISTE CONTROLE NO MUNDO REAL? CONTROLE DA ASMA. Cazzoleti L. JACI 2007 7 países Europa. N= 1241. Critérios do GINA 2006. 520 usando corticoide no último ano Controlado 15% Não controlado 49% Parcialmente controlado 36% Quantos controle total? Segundo estudos AIR: AIRLA AIRE AIRA < 5% Existe controle total da asma no mundo real? Em geral, NÃO! 3 27/04/2016 Controle da asma no Brasil. Marchioro J et al. JBP 2014 Dados Brasil – Latin Asthma Insigth and Management – LA AIM. 4545 domicílios SP, RJ, Curitiba e Salvador. Entrevistados 400 com > 12 a. 90,7% PC ou NC: mais conversas ou mais medicamentos? ASMA NÃO CONTROLADA Quais são os principais motivos? Braido F 2013 • • • RELACIONADOS COM O PACIENTE Adesão e técnica de uso do dispositivos Fatores ambientais/uso de aas e β-bloqueadores Características sociodemográficas e psicossociais Conhecimento, percepção/,expectativas e perspectivas com relação a doença ao seu tratamento Comportamentos/hábitos Comorbidades Fenótipos da asma – aas, neutrofílica, eosinofílica tardia … • • • • RELACIONADOS COM O MÉDICO Desconhecimento sobre a doença e o seu manejo Desconhecimento e/ou não adesão às diretrizes Monitorização clínica inadequada – adesão/controle Falta de tempo para as orientações • • • • Tratamento da Asma por etapas. Gina 2015 Metas: 1) controle sintomas atuais 2) redução riscos futuros Diagnóstico Controle de sintomas e fatores de risco (inclusive função pulmonar) Técnica de uso do inalador e adesão ao tratamento Preferência do paciente Fundamental Sintomas Exacerbações Medicamentos antiasmáticos Efeitos colaterais Estratégias não farmacológicas Satisfação do paciente Tratamento de fatores de risco modificáveis Função pulmonar ETAPA 5 ETAPA 4 ESCOLHA DO TRATAMENTO DE CONTROLE PREFERIDO ETAPA 1 ETAPA 2 Dose baixa de CI Outras opções de tratamento de controle Considerar dose baixa CI LEMBRE-SE DE... GINA 2014, Quadro 3-5 Antileucotrienos (LTRA) Dose baixa de teofilina* Beta2 agonista de curta duração se necessário (SABA) TRATAMENTO DE ALÍVIO ETAPA 3 Dose média/alta Dose baixa de de CI/LABA CI+LTRA* Encaminhar tratamento adjuvante p.ex., anti-IgE Mais medicamentos Dose média/alta de CI Adic Tiotrópio Dose alta CI Acrescentar Dose baixa de dose CI+LTRA +LTRA/teofilina baixa CO (ou + teofilina*) SABA ou dose baixa de CI/formoterol** se necessário • Fornecer instruções sobre autotratamento orientado (automonitoramento + plano de ação por escrito para asma + avaliações periódicas) • Tratar os fatores de risco modificáveis e comorbidades, p. ex., tabagismo, obesidade, ansiedade • Orientar sobre terapias e estratégias não farmacológicas, p.ex., atividade física, perda de peso, evitar exposição a agentes sensibilizantes, quando for o caso • Considerar passar para a etapa seguinte em caso de sintomas não controlados, exacerbações ou riscos, mas primeiro verificar o diagnóstico, a técnica de uso do inalador e a adesão ao tratamento • Considerar voltar para a etapa anterior em caso de sintomas controlados durante 3 meses + risco baixo de exacerbações. Não é aconselhável interromper o tratamento com CI. Mais conversas © Iniciativa Global para Asma 4 27/04/2016 Avaliação do controle da asma – GINA 2015 Ideal: simples, reprodutível, fácil de aplicar e de avaliar Avaliação das últimas quatro semanas Bem Controlado Manter ou descer etapas Parcialmente controlado Manter ou subir etapas Não Controlado Subir etapas Nenhum 1 ou 2 3 ou 4 Sint. diurnos > 2 v/sem Qualquer sintoma noturno Uso bd alívio > 2 v/sem Qualquer lim. atividades Avaliar periodicamente FP (3-6 m) e fatores de risco para crises Atenção para fatores de risco de crises modificáveis (mesmo que sintomas controlados): sintomas não controlados, uso excessivo bd alívio (> 200 j/m), falta de uso/uso incorreto ctina, Vef1 < 60%, problemas psicossociais, e. ambientais, comorbidades, eosinofilia e gravidez. Outros fatores crise: internação prévia UTI, ≥ 1 crise grave < 12 m. COMPONENTES MANEJO DA ASMA - SBPT/2012 1. PARCERIA MÉDICO-PACIENTE-FAMILIARES – Educação – ABCD da asma – Adesão/técnica de uso dos dispositivos – Plano de ação escrito e individualizado Mais conversas 2. CONTROLE DOS FATORES DE RISCO 3. AVALIAR, TRATAR, MONITORIZAR, MANTER CONTROLE – Tratamento por etapas – Monitorar para manter o controle – Reduzir/aumentar etapas de acordo com controle 4. PREVENÇÃO E CONTROLE DE RISCOS FUTUROS – Prevenir instabilidade clínica-funcional; manter a asma controlada por longos períodos de tempo – Prevenir exacerbações – Evitar a perda acelerada de função pulmonar – Minimizar os efeitos adversos dos tratamentos 5. SITUAÇÕES ESPECIAIS – Rinite/sinusite/polipose, DRGE, ocupacional, gestação, idosos, obesos, SAOS, ABPA uso de medicamentos (aas, beta bloqueador) SUBIR ETAPA NA ASMA Boa relação médico/paciente Parceira médico/paciente Educação sobre a doença Adesão Técnica dispositivos Identificação e controle de fatores de risco - domicilio/trabalho Comorbidades Automonitoramento Automanejo escrito 1) Ct inalatório dose baixa 2) Ctina dose baixa+LABA 3) Ctina dose média/alta+LABA 4) Ctina dose média/alta+LABA mais, • LAMA • Ct oral • Omalizumabe • Montelucaste • Macrolídeo *papel Ctina extrafino MAIS CONVERSA? MAIS MEDICAMENTOS? Atenção para fenótipos 5 27/04/2016 CASO 1 – ADESÃO AO TRATAMENTO VSS, F, 26 a Asma desde a infância. DRGE. Hipotiroidismo. HAS. Sinusite de repetição. Várias internações (1 c/necessidade ventilação mecânica) IVO leve c/resposta ao bd. PFE 200 a 300 (p 360) Tratamento irregular há anos. Internação out/2004 - 6o mês gravidez, sinusite e asma. Fev/05 - prescrito ctina+laba com contador de doses. Consulta abr/05 – sono interrompido, dispneia atividades do lar, sibilos difusos, PFE 200 l/m. Adesão ao tratamento – 28% Adesão ao corticoide inalatório. Estudo CAMP. Krishnan J et al. JACI 2012 Crianças 5-12 a. Budesonida ou placebo – turbuhaler Adesão = uso de pelo menos 80% da dose prescrita 95% 91% 69% 52% O paciente e seus familiares superestimam a adesão. Adesão reduz com o passar do tempo. (Calculada através do número de doses restantes no turbuhaler) A má adesão também pode ser alta nos pacientes com asma de difícil controle. Gamble J et al. AJRCCM 2009 N =185 N = 185 asmáticos clínica de asma de difícil controle 9% Uso < 25% doses 34% usou ≤ 50% doses Uso 25-50% doses 25% Uso 51-75% doses 19% Aderentes 47% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Slide modificado de M. Pizichinni CNAP 2011 6 27/04/2016 Asma não controlada – 1º mais conversas? SIM! Boa adesão Má adesão e/ou má técnica inalatória 50% 50% Boa técnica inalatória 50% Adesão ao tratamento da asma Conceitos básicos • Adesão = aceitar, seguir e persistir com a orientação • Adesão tratamento da asma varia de 30 a 70% • • • • N 1064. 8% n/compraram 1ª caixa. Adesão média 30%. N 5504. > 50% comprou 1ª caixa ctina e não comprou a 2ª N 12636 com ida a PS. Apenas 25% retirou Ctina no ano anterior. Subuso (< 60%), uso incorreto e superuso Boulet LP et al. Clin Chest Med. 2012 Adesão reduz com o tempo e número de doses/dia. Como avaliar a adesão - acurácia, aplicabilidade e custo • Julgamento clínico e registro feito pelos pacientes • Dispensação e dosadores eletrônicos (doser, chronolog) • Pesagem do dispositivos e monitoramento bioquímico Jentzsch NS, Camargos AMC. JBP 2008 Avaliação da adesão Escalas de adesão terapêutica (MAT) e Morisky (MMAS-8). Perguntas chaves: 1. Gosta e sabe usar o dispositivo inalatório? 2. Esqueceu de usar medicamentos nas últimas 2 semanas? 3. Já parou de usar ou reduziu a dose por se sentir melhor? 4. Quando viaja/sai de casa esquece de levar medicamentos? 5. Usou seus medicamentos para asma ontem? 6. Já se sentiu incomodado por seguir corretamente o tratamento? 7. Com que frequência tem dificuldades p/lembrar de usar medicamentos? (nunca, quase nunca, às vezes, frequentemente, sempre) Calcular: • Duração real em relação a duração esperada do dispositivo. • Porcentagem de doses não usadas em determinado período em dispositivos com marcador de jatos restantes. 7 27/04/2016 Avaliação da adesão Pereira LFF et al. Dispositivos pressurizados sem marcador de dose. Não existe forma acurada para saber se esta vazio - como calcular adesão? Risco de liberar dose inconsistente. Efeito “tail-off”. 27 a 108 jatos extras– 13,5 a 72% 120 108 100 80 74 62 64 64 60 47 49 52 49 50 42 42 40 66 59 38 37 41 48 45 43 41 37 37 37 34 34 43 37 32 27 20 0 Aerolin®100 mcg 200 jatos Atrovent®20 mcg 200 jatos Alvesco®160 mcg 60 jatos Seretide®25/125 mcg 120 jatos Clenil® 250 mcg 200 jatos Fostair®6/100 mcg 120 jatos Subir etapas na asma não controlada: mais conversa reduz crises e melhora o controle? Engelkes M et al. ERJ 2015 1ª revisão sistemática sobre adesão e crise grave. N = 23 Maior adesão reduz crises graves. Necessário mais estudos, de boa qualidade, mundo real, medidas padronizadas de adesão/crise e incluindo técnica uso Jentzsch N, Camargos P ey al. Respir Med 2002 BH. 102 crianças. Adesão ao ctina avaliada eletronicamente com o doser. 70% 60% 50% 40% Controle diretamente relacionado c/adesão Controlado 60% Não contolado 56% 43% 30% p 0,04 50% Com 12 m 40% controlados p 0,001 39% 31% 20% 10% 0% Adesão 4 m Adesão 8 m Adesão 12 m Fatores ligados a baixa adesão/Como melhorar a adesão? Lareau S. Inter J COPD. 2010. Pereira LFF. In Pereira CAC. Medicina Respiratóia. Atheneu 2014 Falta confiança no médico. Múltiplos medicamentos/doses . Déficit memória/cognição e modificações otinas. Usa medicação somente quando não esta bem. Receio de usar devido efeitos adversos. Dúvidas sobre dose, eficácia e ef. adversos. Crenças /experiências negativas c/tratamento. Frustação c/melhora (expectativas exageradas) Paciente Idade avançada/comorbidades/depressão Visão negativa da vida. Inconvenientes sociais e falta de acesso a medicação. Problemas pessoais, familiares, socioeconômicos ou no trabalho. Má relação do médico com o paciente Educação sobre a doença Não monitorizar a adesão Falha na comunicação com o paciente Não valorizar expectativas, dúvidas e preferências dos pacientes. Orientações inadequada sobre a doença e suas perspectivas Médico Orientação inadequada sobre a medicação Falta de orientação do automanejo. Orientação inadequada técnica uso dispositivos Múltiplos medicamentos/doses Medicamentos Socio-econômico e culturais Dispositivo não amigável Mais de um tipo de dispositivo Sem marcador de jatos restantes Múltiplas doses/dia Efeitos adversos 8 27/04/2016 Dispositivos inalatórios – Avanços nos últimos 60 anos 1956 IPO Anos 60 Spinhaler Anos 70 Rotahaler 1956 HFA Novos nebulizadores 1930 Abriu usou e fechou Revisão sobre os erros de uso dos dispositivos inalatórios: a técnica dos pacientes tem melhorado com o tempo? Sanchis J, Gich I, Perdersen S. Chest 2016 • Foram avaliados 3695 estudos entre 1975 a 2014 • Selecionados 144 (apenas crianças- 22) - 54354 pacientes • Nos últimos 20 anos não houve redução dos erros % de erros Coordenação insp. Inspiração lenta Pausa pós-insp. Insp. profunda IP - 23720 45% 44% 46% - IP/adisp - 10833 33% 39% - IPO - 21497 37% 22% ERROS USO DISPOSITIVOS - MUNDO REAL Asma e DPOC - 50 ± 20 anos. Disparo/ Erros críticos inspiração No mínimo um erro grave aumentam com a idade N = 769 ≥ 1 erro: 54% 728 55% 894 49% 552 76% Preparo dose 868 54% Molimard M. J Aerosol 2003. 9 27/04/2016 Erros na técnica de uso são muito comuns! Mas, a técnica de uso do dispositivo afeta o controle da asma? Sim! A educação, adesão, TÉCNICA, auto-manejo e custo estão intimamente relacionados com o sucesso do tratamento. N = 3955 MT 71% MC 46% Giraud V. Eur Respir J 2002. Dispositivos inalatórios Vamos respeitar a opinião dos pacientes! Fácil de usar na crise Fácil saber N doses restantes Fácil de usar Fácil de aprender a usar 83% 62% 61% 60% Higiênico 58% Confortável na boca 53% Fácil de transportar 40% Certeza que dose foi inalada 38% Gosto agradável 35% Recarregável 34% Pequeno tamanho 20% Serra-Batlles et al. 2002. J Aerossol Med. N 169 Diretriz SBPT: Asma 2012/DPOC 2015. Como selecionar e melhorar a eficiência de uso dos dispositivos inalatórios Questões para serem respondidas antes da seleção dos dispositivos Quais os dispositivos disponíveis para os medicamento desejados? Medicamentos podem ser usados com apenas um tipo de dispositivo? Para determinado medicamento existem dispositivos com contador de doses? O paciente tem preferência por algum dispositivo? O paciente consegue reproduzir a técnica de uso correta do dispositivo? Quais os dispositivos mais convenientes e portáteis para cada situação clínica? Quais são os dispositivos mais fáceis para o médico orientar a técnica de uso? Esclarecer dúvidas, em especial mitos infundados, sobre o uso dos dispositivos Escolher dispositivo em conjunto com o paciente: equilibrar indicações/preferências/custos Instruir a técnica de uso - sempre que possível sem limitar o tempo, usar folhetos/vídeos Checar e reorientar a técnica de uso periodicamente Rever periodicamente a eficiência do conjunto medicamento/dispositivo Como melhorar a eficiência do uso dos dispositivos O melhor dispositivo é aquele que o paciente usa com técnica adequada, melhora o controle de sua asma e pode ser comprado regularmente. GINA 2014, Box 5-4 GINA 2014 © Global Initiative for Asthma 10 27/04/2016 Mais conversas! Fatores ambientais - Identificar e controlar! A medida isolada de recobrir colchão e travesseiros com tecido impermeável aos ácaros melhora o controle da asma? Wooldcok A. NEJM 2003 Intervenção ambiental global melhora o controle da asma. Morgan WJ. NEJM 2004 Recobrir colchões/travesseiros, usar filtros hepa e cessar exposição tabaco Não! Mesmo em amostra de asmáticos sensíveis aos ácaros p < 0,001 Houve redução dos Ag domiciliares Asma não controlada: mais medicamentos ou mais conversas? Perda de peso em asmáticos graves e obesos. ESTUDO CONCLUSÕES Pakhale S et al. Chest 2015 GC 12320 para 12818 Kg GT 11615 para 9814 Kg, houve: • Redução da HRB • Aumento de Vef1 e CVF • Melhora da QV e atividades físicas • Melhora do ACQ GA 16/GC 6 Duração 3 meses Dias-Júnior S et al. ERJ 2014 (Incor/FMUSP) IMC GC 371 para 371 Kg/m2 IMC GT 402 para 352 Kg/m2,, após redução média de 7,9 Kg, houve: • Aumento da CVF • Melhora da QV GA 22/GC 11 Eosinófilos EI – 13% • Melhora do ACQ e ACT • Sem alteração HRB e eosinófilos Duração 6 meses CICLO VICIOSO: MÁ CONTROLE DA ASMA E DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS E PSICOSSOCIAIS Técnica uso dispositivos Piora da adesão Atenção para diagnóstico diferencial entre asmaRéncia e disfunção das cordas vocais, hiperventilação alveolar e s. do pânico Distúrbios psicossociais Brinke A. AJRCCM 2001. D. psiquiátricos aumentam crises (OR 12,4) Piora da asma ten Brinke A. ERJ 2005 D. psicossociais são fator independente de crises em ADC (OR10,8) Mais conversa! + psicoterapia + psicoterápicos? 11 27/04/2016 Mastronarde JG e The Lung American Lung Association Asthma Clinical Research Centers 412 asmáticos mal controlados apesar de uso de ctina Mínimos/nenhum sintomas DRGE (40% pHmetria alterada) Esomeprazol 40 mg bid x placebo por 6 semanas Não melhorou o controle ou reduziu crises Não foram identificados subgrupos de respondedores ASSOCIAÇÃO ASMA E RINITE ALÉRGICA CARAS - Combined Allergic Rhinitis and asthma syndrome • Asma e rinite alérgica são muito prevalentes • 60-80% asmáticos tem rinite/20-40% riníticos tem asma • Em comum: mastócitos, eosinófilos, céls ciliadas, Th2, IgE .. • Estímulo antigênico nasal aumenta inflamação brônquial • Estímulo antigênico brônquico aumenta inflamação nasal • Rinite alérgica é fator de risco independente para asma • Rinite alérgica piora o controle da asma • Tratamento da rinite alérgica melhora controle da asma – Mais conversas e frequentemente mais medicamentos? Ibiapina CC. Tese Doutorado. UFMG. 2006 Asma e o tabagismo. ACOS - Asthma-COPD overlap syndrome. • Asma - prevelência de fumantes é similar a população geral • Prevalência de ACOS - 10 a 20% • O tabaco piora o controle da asma e a resposta ao ctina, aumenta utilização serviços médicos e acelera declínio FP • Tratamento do asmáticos fumante – Mais conversas! • Cessar tabagismo e exposição ao tabaco – Mais medicamentos! • Altas doses ctina, ct extrafino, Ctina+LABA ou ALEUC 1. Bakaros P. Curr Opin Pulm Med 2016. 2. GINA/GOLD 2015. Jimenez-Ruiz C. Task Force ERS. 2015. 12 27/04/2016 Asma não controlada - manejo GINA – Pocket guide 2016. ginasthma.com Mais medicamentos? Referir para especialista. Sem controle após 3 m etapa 4 Considerar subir etapa: Ctina/LABA + tiotrópio, anti-IgE, aleuc, ct oral, anti-IL5 Confirmar diagnóstico Remover fatores agravantes Checar adesão e técnica uso dispositivos Mais conversas? MAIS MEDICAMENTOS - CTS INALATÓRIOS Beclometasona, budesonida, fluticasona e ciclesonida Farmacocinética/Farmacodinâmica Deposição pulmonar Homogênea /periférica Tipo de dispositivo Partícula fina/extrafina Grau de inflamação e de obstrução das vias aéreas Técnica de uso Afinidade Potência receptor Ativação (pró-droga) Biodisponibilidade Depuração Volume de distribuição Ligação proteínas Afinidade/conjugação lípides Meia-vida Tempo nos pulmões Dose Adesão Em geral baixa – varia de 30 a 70% Relatada < dispensação < doseador Efeitos benéficos e adversos Antes de mais medicamentos testar corticoides extrafinos? Resistência pequenas vias aéreas: sadios 10%/asma 50-90% vand der Wiel E et al. JACI 2013. Revisão sistemática • Disfunção das pqvias associa-se com pior controle da asma, maior número de crises, maior frequência de sintomas noturnos e maior hiperesponssividade. • Disfunção das pqvias pode estar presente na asma leve • As pqvias respondem melhor aos cts extrafinos, o que resulta em melhora do controle da asma • Precisamos de testes mais simples para avaliar as pqvias na prática clínica e o efeito dos cts extrafinos 13 27/04/2016 Mais medicamentos? - Qual o papel dos LAMAs? Revisões Objetivo Comparação Conclusões Kew K 2015 Cochrane Ctina mais LAMA ou LABA 4 estudos tio ou salmeterol Diferença pequena a favor de: LAMA na FP e LABA na QV. Sem diferença nas crises. McKeage K 2015 Ctina+LABA mais LAMA 2 estudos tiotrópio Melhorou FP, tempo 1ª crise e crise grave Kew K 2016 Cochrane CTina+LABA mais LAMA 4 estudos tio ou placebo Reduziu uso de ct oral, discreta melhora FP e QV Busse W Cruz A 2016 Papel do LAMA 4 e: ctina+tio (r) Melhora QV e FP, reduz crises. na asma 3 e: ctina/laba 1. Opção asma grave com +tio (r) crises antes de aumentar dose ctina na E4 ou acrescentar outras drogas na E5 GINA. 2. Opção para pacientes com intolerância aos LABAs. Papel de outros LAMAs? Fenótipos da asma. Wenzel S. Nature Medicine. 2012 Mais medicamentos? ou Melhor escolha dos tratamentos? TH2 - 50% Não TH2 - 50% Feno ≥ 30, EEI ≥ 2%, resposta ctina Biomarcadores? Tardia. Má resposta ctina AAS Comorbidades e fatores de confusão que podem alterar fenótipos: obesidade, infecções, tabagismo, f. hormonais e f. ambientais .. Aleuc Anti-IL5 Ref cts exercício Resposta Macrolídeos? Antibióticos? Idade início Fenótipo e endotipos (marcador molecular, via) resultam da interação entre a genética e o ambiente. Fenótipos e Endotipos da Síndrome da asma Skloot G. Current Opinion Pulm Med 2016 Fenótipo 1 Endotipo 1 Clínica Fisiologia Patologia Fenótipo 2 Endotipo 2 Endotipo 3 Fenótipos Asma não controlada Eosinofílica Exacerbador Obstrução fixa Má resp. ctina Tardia-obeso Fenótipo 3 Endotipo 4 Endotipos/biomarcador Terapia alvo Sensível aas: eosinofilia, leucotrienos urina Inibidor 5-lipooxigenase ABPA: IgE, eosinófilos, feno? Anti-IgE, ct oral, itraconazol Grave, tardia, hipereosinofílica: eosinofilos sangue/tecidos Ct oral, anti-IL5 Alérgica: tc+, IgE, eosinófilos, feno, periostina Anti-IgE, ct oral, anti-IL4/13 Não-eosinofílica (neutrofílica): neutrófilos escarro Macrolídeo, termoplastia? 14 27/04/2016 Biomarcadores da asma - Eosinófilos no sangue Discussões • Ponto de corte: ≥ 200 a 400 céls/mm3 ou ≥ 2 a 4% • Correlação FENO, IgE, periostina e eosinófilos no escarro Eosinófilos sangue e controle da asma - Price D et al. 2015 Coorte UK, N = 130248. 16% eosinófilos > 400 céls/mm3 Mais crises(RR 1,42) e pior controle (OD 0,74) Manejo asma eosinofílica tardia. Croot J et al. 2015. Início adulto, ambos sexos Pouca/nenhuma alergia, IgE normal-elevação moderada Elevação eosinófilos - sangue, escarro, LBA e biópsia Risco de exacerbações graves Vef1 baixo, resposta parcial BDS, aprisionamento aéreo Rinossinusite crônica com polipose - sensibilidade aas Boa resposta ct sistêmico e anti-IL5 (mepolizumabe/benralizumabe) Outros tratamentos: omalizumabe, anti-IL4 e 13. ASMA – TRATAMENTO POR ETAPAS PILARES DA EFICÁCIA, EFETIVIDADE E EFICÊNCIA Adesão Dispositivos Mais conversas Educação Deposição Automanejo Técnica uso Acesso F. de riscos Base:Ctina ou Ctina+LABA Mais medicamentos Identificar e controlar agravantes e comorbidades Farmacocinética Farmacodinâmica Partículas extrafinas Deposição … Ct oral, anti-IgE, tiotrópio, anti-IL5 … Medicina 4 Ps: preventiva, preditiva, participativa, personalizada Tratamento baseado: gravidade, fenótipos e monitorização. Subir etapas em asma não controlada: 1o mais conversa e 2o mais medicamentos 15
