Princípios

Princípios
Filosofia AO e princípios básicos
Tomada de decisão e planejamento
Redução, abordagens e técnicas de fixação
Tópicos gerais
Complicações
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1.1
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Filosofia AO e princípios básicos
Filosofia AO e evolução
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Filosofia da AO
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Antecedentes
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O papel da AO
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Princípios originais da AO
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Progresso e desenvolvimento
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Filosofia e princípios da AO: hoje e no futuro
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Sugestões para leitura adicional
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8
Agradecimentos
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Autores
1.1
1
Thomas P. Rüedi, Richard E. Buckley, Christopher G. Moran
Filosofia AO e evolução
Filosofia da AO
A filosofia da AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/
Associação para o Estudo da Fixação Interna) tem permanecido
consistente e clara desde o seu começo, em 1958, como um pequeno
grupo de colegas e amigos suíços, até a sua condição atual, como
uma fundação cirúrgica e científica e uma comunidade mundial. Os
avanços na ciência básica e na tecnologia, associados à experiência
clínica crescente, têm resultado em várias mudanças nos implantes,
nos instrumentos e nas técnicas usadas na cirurgia de trauma. Entretanto, a filosofia básica do tratamento permanece a mesma hoje, tal
como em 1958, quando a AO foi fundada.
O foco é nos pacientes com lesões musculoesqueléticas e
distúrbios relacionados. O objetivo é prover cuidados que permitam um retorno precoce à função e à mobilidade. Este foi o
norte do grupo de fundação, permanecendo a missão e a meta
central atual da Fundação AO.
Fig. 1.1-1 Primeira aplicação do modelo original de fixador externo de Albin Lambotte (esquerda) (1902).
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Antecedentes
Na primeira metade do século XX, o tratamento de fraturas era focado principalmente na restauração da união óssea e na prevenção
da infecção. Os métodos empregados para tratá-las, principalmente
por imobilização com gesso ou tração, inibiam em vez de promover
a função ao longo do período de consolidação. O conceito fundamental da AO era fornecer redução aberta segura e fixação interna
estável de fraturas, protegendo as partes moles e permitindo a reabilitação funcional precoce.
Muito antes do estabelecimento da AO, o valor da fixação
operatória de fraturas já tinha sido reconhecido. Os entusiastas
iniciais incluíam os irmãos Lambotte, Elie e Albin (Fig. 1.1-1),
Robert Danis (Fig. 1.1-2), Fritz König, William O’Neill Sherman,
William Arbuthnot Lane, Gerhard Küntscher (Fig. 1.1-3), Raoul
Hoffmann e Roger Anderson. Entretanto, suas idéias e inovações
não foram amplamente adotadas, porque grandes obstáculos preci-
Fig. 1.1-2 Robert
Danis (1880-1962).
Fig. 1.1-3 Gerhard Küntscher (1900-1972) instruindo cirurgiões finlandeses em uma visita de retorno em 1954.
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1
Filosofia AO e princípios básicos
savam ser superados. A lista de obstáculos técnicos, metalúrgicos e
biológicos era formidável; especialmente o risco de infecção, que,
naquele tempo, resultava habitualmente em amputação. Além
disso, o ceticismo dos pares freqüentemente chegava a uma hostilidade real. As inovações, como a fixação interna estável por Albin Lambotte, os avanços nas hastes intramedulares por Gerhard
Küntscher e a introdução do movimento precoce (embora em tração) por Lorenz Bohler (Fig. 1.1-4) ou Jean Lucas-Championnière e seu discípulo George Perkins, eram restringidas pela incapacidade de reconciliar dois conceitos fundamentais dentro do padrão
de tratamento: a imobilização eficaz da fratura e a mobilidade controlada das articulações.
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O papel da AO
O que era necessário – e o que a AO forneceu – era uma abordagem
coordenada para identificar esses obstáculos, estudar as dificuldades
que eles causavam e começar a superá-los. O caminho escolhido foi
o de investigar e entender a biologia relevante, desenvolver tecnologia e técnicas apropriadas, documentar os desfechos e reagir aos
resultados e, por meio de ensino e publicação, compartilhar quaisquer descobertas.
Esse enorme desafio foi desencadeado por um problema aparentemente pequeno. Nos anos 1940 e 1950, o fundo de compensação
do trabalhador suíço perguntava por que algumas fraturas levavam
de 6 a 12 semanas para consolidar, sendo que os pacientes somente
retornavam ao trabalho em 6 a 12 meses.
Robert Danis, primeiramente por meio de suas publicações
e, mais tarde, por uma visita pessoal, inspirou Maurice Müller e o
grupo AO inicial, incluindo Martin Allgöwer, Robert Schneider
e Hans Willenegger. A essência da observação de Danis era que
a consolidação sem calo acontecia se ele usasse um dispositivo de
compressão para dar estabilidade absoluta a uma fratura diafisária.
Durante a consolidação, as articulações e os músculos adjacentes
poderiam ser exercitados com segurança e sem dor.
Fig. 1.1-4 Lorenz Böhler recebe o primeiro Manual AO como presente de
Hans Willenegger em Viena, na celebração do seu 85º aniversário.
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Inspirados por esse conceito e dirigidos pela determinação em
aplicá-lo clinicamente e em estabelecer como e por que funcionava,
Müller e o grupo AO iniciaram um processo de inovação cirúrgica, o desenvolvimento técnico, a pesquisa básica e a documentação clínica. Isso progrediu como uma campanha para melhorar o
desfecho funcional e minimizar os problemas e as complicações dos
tratamentos de fraturas. O grupo propagou sua mensagem publican-
1.1
Filosofia AO e evolução
do, ensinando e desenvolvendo cursos inovadores para ensinar seus
princípios e suas técnicas cirúrgicas (Fig. 1.1-5; 1.1-6). Tal trabalho
continua até hoje, envolvendo muitos grupos de especialistas que
colaboram para sua meta comum de melhorar os cuidados do trauma no mundo todo.
4
Princípios originais da AO
Os objetivos originais do tratamento eram: (1) restauração da
anatomia, (2) fixação estável da fratura, (3) preservação do suprimento sangüíneo, (4) mobilização precoce do membro e do paciente. Tais objetivos foram primeiramente apresentados como os
princípios de uma boa fixação interna. Entretanto, com a maior
compreensão da importância dos tecidos moles, da biomecânica de
fixação e de como as fraturas curam, eles têm sofrido certas alterações conceituais para se tornarem os princípios globais de tratamento de fraturas e não somente de fixação interna.
Atualmente, os conceitos fundamentais – os princípios da AO –
são notavelmente semelhantes às publicações iniciais da AO desde
1962. A característica essencial, agora como na época, é o tratamento adequado do paciente e da fratura. Isso requer compreensão
completa dos fatores do paciente e da fratura que influenciam esse
tratamento e seu desfecho.
Central aos conceitos da AO estava a compreensão de que as fraturas articulares e as diafisárias têm necessidades biológicas muito diferentes; ou seja, o reconhecimento de que o tipo e o momento da intervenção cirúrgica devem ser guiados pelo grau de lesão no envelope
de partes moles, bem como pelas demandas fisiológicas do paciente.
Fig. 1.1-5 Curso AO (1960) com Maurice Müller dando uma instrução.
Fig. 1.1-6 Primeiro curso AO para o pessoal da sala de cirurgia (PSC) (1960).
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1
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Filosofia AO e princípios básicos
Progresso e desenvolvimento
mento adequado e a técnica cirúrgica meticulosa devem minimizar
quaisquer agressões ao aporte sangüíneo dos fragmentos ósseos e dos
tecidos moles. Novos avanços na cirurgia de acesso mínimo levarão
esse passo adiante.
Os princípios da AO relativos a anatomia, estabilidade, biologia e
mobilização ainda permanecem fundamentais. Entretanto, agora
aceita-se que a busca da estabilidade absoluta, originalmente proposta para quase todas as fraturas, é obrigatória apenas para as fraturas articulares e algumas outras, desde que possa ser obtida sem
dano ao aporte sangüíneo e aos tecidos moles. Dentro da diáfise,
o comprimento, o alinhamento e a rotação devem ser restaurados,
mas a redução anatômica não é necessária (Fig. 1.1-7). Quando a
fixação é necessária, hastes são freqüentemente usadas para prover
relativa estabilidade, e isso em geral leva à união pelo calo. Mesmo
quando a situação clínica favorece o uso de uma placa, o planeja-
a
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b
c
Atualmente, sabe-se que as fraturas diafisárias simples reagem
de formas diferentes ao uso de placa e ao encavilhamento: se o uso
de placa for empregado, a estabilidade absoluta deve ser alcançada.
Em contraste, as fraturas multifragmentares podem ser tratadas por
imobilização – fornecendo estabilidade relativa – tanto com haste
intramedular, fixação externa ou placa em ponte, usando o princípio do fixador interno. As fraturas articulares demandam redução
anatômica e estabilidade absoluta para realçar a cicatrização da car-
d
Fig. 1.1-7a-d
a-b Fratura de antebraço complexa, de grande
energia.
c-d Fixação da ulna (com uma placa em ponte provendo estabilidade relativa), e fixação do rádio
(com uma placa de compressão provendo estabilidade absoluta). Comprimento, alinhamento
e rotação são restaurados, com redução anatômica das articulações radioulnares. A ulna
consolidará com a formação de calo, e haverá
consolidação óssea primária do rádio. A função
normal do antebraço deve ser restaurada.
1.1
Filosofia AO e evolução
tilagem articular e tornar possível a mobilidade precoce (Fig. 1.1-8).
O princípio do fixador interno, introduzido por Stephan Perren e
Slobodan Tepic com o PC-Fix em 1985, agora evoluiu para a placa de compressão bloqueada (LCP). O uso de parafusos de cabeça
bloqueada, provendo estabilidade angular e prevenindo que a placa
seja pressionada contra a superfície óssea, mudou radicalmente o
conceito de uso da placa, mas requer uma nova compreensão e interpretação dos princípios da AO.
a
b
c
O bom cuidado das partes moles é essencial. Isto preserva o suprimento sangüíneo ao osso e deve ser lembrado em todas as fases
do tratamento de fraturas. Uma avaliação completa do padrão de
fratura e das lesões relacionadas de partes moles levará à formulação
de um plano pré-operatório, incluindo abordagem cirúrgica, técnica
de redução (direta ou indireta), tipo de fixação e escolha do implante compatível com demandas biológicas e funcionais da fratura e do
paciente.
Fig. 1.1-8a-c
a
Fratura diafisária do fêmur com fratura articular parcial
associada do côndilo lateral.
b
Haste femoral bloqueada provendo estabilidade relativa
e restaurando o comprimento, o alinhamento e a rotação. Redução anatômica e fixação com parafuso de tração da fratura articular.
c
A estabilidade relativa da diáfise femoral resulta em consolidação por calo. Já a estabilidade absoluta da fratura
articular ocasiona consolidação óssea sem calo.
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1
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Filosofia AO e princípios básicos
Filosofia e princípios da AO: hoje e
no futuro
No início, os princípios AO apareciam em um formato sucinto e
até dogmático, com a meta de melhorar o desfecho funcional. O
cuidado das fraturas tem se tornado um processo estruturado, com
base na boa ciência, na tecnologia avançada, apoiado pela pesquisa
e por estudos clínicos. Com essa fundação, o futuro dos cuidados do
trauma é promissor. As placas bloqueadas e o princípio do fixador
interno evoluirão rapidamente ao longo dos próximos anos.
A navegação ajudada pelo computador pode revolucionar a cirurgia do trauma, aumentar a exatidão e a segurança, e levar à expansão adicional da cirurgia de acesso mínimo. Por sua vez, a biotecnologia permitirá, aos cirurgiões, influenciar a consolidação de fraturas,
reduzindo provavelmente o tempo para união e prevenindo a pseudo-
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artrose por “falha biológica”. Entretanto, mesmo com esses avanços,
os princípios AO permanecem tão válidos hoje quanto eram há quase
50 anos, quando o grupo foi formado. Esses princípios formam a base
deste livro-texto, e permanecem princípios fundamentais dos cuidados de fraturas em um futuro previsível
Princípios AO:
redução e fixação da fratura para restaurar as relações
anatômicas;
fixação da fratura provendo estabilidade absoluta ou re-
lativa, conforme a “personalidade” da fratura, o paciente
e a necessidade da lesão;
preservação do suprimento sangüíneo aos tecidos moles
e ao osso por técnicas de redução gentil e manipulação
cuidadosa;
mobilização precoce e segura e reabilitação da parte ferida e do paciente como um todo.
1.1
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Filosofia AO e evolução
Sugestões para leitura adicional
Böhler L (1957) Technik der Knochenbruch Behandlung 12.-13. Auflage. Wien:
W. Maudrich.
Danis R (1947) Théorie et pratique de l'ostéosynthèse, Paris: Masson Ed.
Lambotte A (1913) Chirurgie opératoire des fractures. Paris: Masson Ed.
Lucas-Championnière J (1907) Les dangers de l'immobilisation des membres
– fragilité des os – altérnation de la nutrition de la membre – conclusions
pratiques. Rev Med Chur Pratique; 78: 81–87.
Müller ME, Allgöwer M, Willenegger H (1965) Technique of Internal Fixation
of Fractures. Berlin Heidelberg New York: Springer-Verlag.
Schlich T (2002) Surgery, Science and Industry; A Revolution in Fracture Care,
1950s–1990s. Hampshire and New York: Palgrave Macmillan.
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Agradecimentos
Gostaríamos de agradecer a Joseph Schatzker por sua contribuição
a este capítulo na primeira edição de Princípios AO do tratamento de
fraturas.
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