Fraturas - Dr. Carlos Macedo - Cirurgia e Prótese de Quadril

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raumato o .la
Princípios e Pratica·
Sizínio Hebert
Renato Xavier
ARTes
M:DICAS
Capítulo 34
Fraturas e luxações do
quadril no adulto
Carlos Alberto Souza Macedo
FRATURAS DO COLO DO FÊMUR
Considerações gerais
As fraturas do colo do fêmur continuam desafiando
a ortopedia, apesar da melhoria da técnica e dos implantes disponíveis. O número de casos entre os adultos jovens tem crescido devido ao aumento da intensidade· dos
traumas, e, entre os idosos, pelo aumento da expectativa
de vida. .
As importantes complicações dessa fratura, como
necrose avascular e a não-consolidação, parecem depender:
a) da gravidade do deslocamento da fratura;
b) da qualidade da redução;
c) da estabilidade da fixação.
Portanto, é fundamental entender que as fraturas
devem ser classificadas quanto ao deslocamento, local e
tipo de traço, pois tais dados orientam sobre a viabilidade
da vascularização da cabeça. O conhecimento dos princípios da redução adequada e da estabilização efetiva pode
favorecer a consolidação das fraturas.
li:
nóstico, além de classificar as fraturas em: B1 subcapital,
sem ou com mínimo deslocamento, B2 transcervical, B3
subcapital deslocada.
Garden acredita que os quatro tipos de sua classificação são diferentes estágios no mesmo movimento do fragmento cefálico, durante a ação das forças que determinam a
fratura do colo. Procura relacionar cada estágio·com o grau
de instabilidade e sofrimento vascular da cabeça do fêmur.
Tipo I - Incompleta ou impactada.
Tipo H - Completa sem deslocamento.
Tipo IH - Completa com deslocamento parcial.
Tipo IV - Completa comimportante deslocamento.
A direção das trabéculas indica o grau de rotação da
cabeça (fig. 34.2). Na projeção frontal, as trabéculas cervicocefálicas formam com a cortical mediaI da diáfise do
fêmur um ângulo de 160-180 graus; na projeção lateral,
o alinhamento das trabéculas deve ser de 180 graus. O
índice de alinhamento de Garden aceita como redução
adequada um ângulo trabecular entre 160-180 graus tanto na incidência frontal quanto na lateral.
Classificação
As fraturas do colo do fêmur podem ser classificadas:
a) quanto à estrutura em: impactadas, não-deslocadas e deslocadas;
b) quanto à causa em: traumáticas, por sobrecarga
e patológicas.
Pauwels popularizou sua classificação quanto à inclinação do traço da fratura em três tipos (fig. 34.1). Baseado em raciocínio teórico unidimensional, acreditava
que os traços mais verticais criariam maior força de cisalhamento e maior número de falhas. Estes conceitos são
criticados porque não consideravam a obliqüidade e cominuição posterior do colo, mas a classificação deve ser
referida pelo seu valor histórico.
A A.O. Internacional considera o local e o deslocamento da fratura e procura relacionar o tipo com o 'progFigura 34.2. Índice de alinhamento de Garden.
Vascularização da cabeça do fêmur
Tipo I
Tipo 11
Figura 34:1. Classificação de Pauwels.
Tipo 111
Parte da cabeça do fêmur émetafisária, e o suprimento sangüíneo vem dos vasos retinaculares (fig. 34.3).
Os vasos retinaculares anteriores são importantes, mas
a principal irrigação vem dos· vasos retinaculares posteriores, que irrigam a parte metafisária da cabeça e continuam
como vasos epifisários laterais. O cirurgião, durante as manobras de redução e fixação da fratura, não deve acrescentar aos vasos mais agressão além da causada pela fratura.
Hebert & Xavier
507
;':-~-
K~~f.-...,P'f:..F-~,,?::;H--1'- Artéria cervical ascendente
y:.~P;:"'--lJ~
.. '-...,;;t7''----- Anel intracapsular
Anel intracapsular
Artéria cervical ascendente
~_--'.::'!,.-.Anel
extracapsular
' - - - - - - _ - - A n e l extracapsular
~
Circunflexa lateral
-';~----'!~-,+,"':1--
f + - - i i f - - - - . . , . - - - - Ramo descendente
Circunflexa mediai
...+~-- Primeira perfurante
Figura 34.3. Vasos anteriores e posteriores da extremidade proximal do fêmur.
Mecanismos
Os mecanismos da fratura do colo do fêmur ocorrem por:
a) trauma direto sobre o tecido trabecular;
b) forças transmitidas ao longo do eixo do fêmur;
c) movimentos em rotação externa e abdução das
fraturas impactadas.
Se não cessarem as forças que produzem as fraturas
impactadas, elas produzirão vários graus de deslocamento da cabeça. A observação de microfraturas no trabeculado do colo do fêmur assintomático leva em determinados casos ao questionamento sobre o que ocorre primeiro,
se a fratura ou a queda. É importante enfatizar o aspecto
profilático dessas fraturas. Pacientes com avançada os·
teoporose têm grande risco de sofrerem fraturas com trauma mínimo (fig. 34.4);
bular com claudicação, às vezes procuram tratamento
tardiamente, com a fratura já consolidada ou deslocada.
Ao exame clínico, não existem sinais óbvios, somente desconforto pela movimentação ativa e passiva do quadril.
Pode estar presente algum espasmo muscular, mas a percussão do grande trocanter é dolorosa.
As radiografias podem não mostrar a fratura, notando-se a cabeça mais em valgo e o pequeno trocanter
mais evidente pela rotação externa do membro inferior.
Por volta da terceira semana, ocorre aumento de densidade ao longo da fratura devido à compressão trabecular,
às vezes detectada somente à tomografia computadorizada (fig. 34.5).
Figura 34.5. Radiografia que não mostrava sinais de fratura de
paciente com dor no quadril sem história de trauma. Lesão
visível na tomografia computadorizada.
Figura 34.4. Observa-se importante desossificação e desaparecimento dos trobéculos mediais do colo do fêmur, e fratura na
região dos trabéculos laterais.
Diagnóstico
Fraturas impactadas
A queixa pode ser somente dor na virilha, ou referida no lado mediaI do joelho, os pacientes podem até deam-
508
Ortopedia e Traumatologia
Fraturas deslocadas
Nas fraturas deslocadas, a clínica é evidente, e a
dor pode até mesmo dificultar o estudo radiológico adequado, sendo importante realizá-lo após a anestesia, já
qúe o conhecimento do grau de osteoporose e cominuição
posterior do colo é fundamental para escolha de tática
cirúrgica (fig. 34.6).
Figura 34.6. Fratura do colo com
cominuição posterior.
Tratamento
Figura 34.7. Fratura não-deslocada fixada com quatro pinos
rosqueados.
Fraturas impactadas e não-deslocadas
Os dois tipos são diferentes entre si: as impactadas
(Garden constituem 15-20% das fraturas do colo e são
estáveis. É freqüente a desimpactação durante tratamento conservador. Como este risco parece não aumentar
com a fIxação preferimos usar pinos rosqueados{(fIg. 34.7),
reservando tratamento conservador para pacientes com fratura há mais de duas semanas que já estão deambulando,
ou para pacientes sem condições clínicas para cirurgia.
·As-f'rcaturasnão·deslocadas -(Gardeh·· II)· hão apresentam'7impactação com estabilidade e com maisfreqüência se deslocam; preferimos estabilizar com parafusos deslizantes, para permitir apoio mais precoce, ou com pinos
rosqueados, quando em indivíduos de pequenaestattrra.
Dew-haver uma proporcionalidade entre o tam:arrtro-dt>
oss€J-.e-0s-implantcs. AquíC"J.llo nas fraturas deslocadas o
tratamento conservador é/indicado em raras situações,
como importantes lesões de pele ou pacientes em mau
estado geral, nos quais ignoramos a fratura e tratamos
de mobilizá-los conforme a tolerância da dor.
t
Fraturas deslocadas
O objetivo é a redução anatômica, impactação e uma
fixação interna estáveL Devem ser tratados o mais rápido possível desde que não adicionem riscos ao paciente.
É importante salientar que parece haver uma relação
entre a demora da cirurgia e a incidência de necrose
avascular e não~consolidação, embora existam trabalhos
~~ não demonstram essa relação.
•~ A~Gm· Címtato ósseo adequado é
tfuÍfdâffi(;JB;~minttir o piseo cle neerose (fig. 34.8).
A redução aberta deve ser realizada somente na impossibilidade de se obter uma redução fechada aceitável.
Figura 34.8. É importante lembrar que a radiografia pode dar
uma falsa idéia do contato entre os fragmentos.
Redução fechada: a mesa ortopédica deve ser utilizada pela facilidade de manutenção das posições obtidas
e de permitir melhor avaliação radiológica da redução
obtida. Whitman recomenda tração do membro inferior
em extensão seguida de rotação interna e abdução, os
movimentos devendo ser suaves para evitar maior lesã<;>
dos vasos.
Há concordância que a redução em varo é inadequada e a em valgo aumenta a estabilidade da fratura, principalmente quando existe cominuição posterior. Existem
trabalhos que mostram elevada incidência de necrose avascular nas reduções em valgo acima de 185 graus, assim
como não-consolidação com retro ou anteversão acima de
20 graus. É importante obter radiografias de boa qualidade para permitir a avaliação do índice de alinhamento
trabecular de Garden.
Redução aberta: a redução aberta está indicada após
duas a três tentativas de redução fechada. A redução
aberta é difícil pelo limitado espaço disponível para o
controle de cabeça mesmo sob visualização direta. Quan-
Hebert & Xavier
509
to maior a abertura capsular, maior a lesão vascular;
apesar disso, a redução aberta deve ser considerada em
pacientes não-candidatos à substituição protética.
Através de uma abordagem ântero-Iateral tipo W.
Jones, a cápsula deve ser apresentada e aberta em T;
com manobras suaves, é tentada a redução e, a seguir, a
fixação provisória com fios de Kirschner, tratando de fixar também a cabeça ao cotilo para evitar rotações indesejáveis. A fIxação propriamente dita deve ocorrer somente
após a comprovação radiológica da redução adequada.
Fixação da fratura
São inúmeras as maneiras de fixar cirurgicamente
as fraturas do colo do fêmur.
importante é que a redução cuidadosa crie estabilidade no foco e que as forças
atuem no sentido da impactação e não no sentido do
deslocamento da cabeça.
O cirurgião deve estar familiarizado com os implantes que usa, suas vantagens e suas limitações. Particularmente, manejamos tais fraturas com placas-tubo com
parafuso deslizante (fig.34.9).
°
Figura 34.9. Caso com o parafuso deslizante de Ricluzrds.
/ . Não raras vezes utilizamos pinos rosqueados ajustáveis ou parafusos canulados em associação aos parafusosdeslizantes (fig. 34:10) para melhor controlar os movimentos rotacionais ao nível do foco.
Em indivíduos de pequeno porte ou com osso pouco
resistente, utilizamos pinos rosqueados ajustáveis em núl'l:1ero de três ou quatro dispostos paralelamente, pois com
}ssorespeitama proporcionalidade osscYlll1plante (~).
manejo pós-óperatório depende da estabilidade da
montagem, da qualidade do osso, do vigor físico e da
capacidade cooperativa do paciente. A mobilização ativa
deve iniciar nas primeiras 48 horas de PO, e, em condições ideais, o apoio parcial, com V4 do peso corporal,
deve ser autorizado a partir da sexta semana.
-°
510 Ortopedia e Traumatologia
B
Figura 34.10. É necessário colocar o outro elemento de fixação
para evitar movimentos rotacionais em diversos casos.
Pacientes debilitados, estabilidade pobre ou má qualidade do osso são casos para o não-apoio precoce, embora
a própria contração muscular possa levar a mobilizações
indesejáveis quando a estabilidade não é confiável (fig. 34.12).
Fígura 34.12. Fragmento cefálico necrótico apresentando {mportante amplitude de movimento. Reabsorção do colo femoral.
A
Substituições protêticas
Artroplastia parcial
a) Indicações: pacientes com idade cronológica aci-
I ma de 70 anos, pouca atividade, sem prévio comprometi, mento do quadril, estado geral debilitado com necessidade de rápida mobilização e portadores de patologias neurológicas ou fraturas patológicas;
b) vantagens: mobilização precoce com carga total e
elimina complicações corrio necrose asséptica e não-consolidação;
c) desvantagens: "sempre é uma amputação da cabeça" e não exclui necessidade de nova cirurgia;
d) escolha do implante: preferimos próteses parciais
com dois componentes, isto é, cabeça intercambiável com
haste fixada por cimento (fig. 34.13).
Artroplastia total
a) Indicações: pacientes com idade cronológica acima de 60 anos, com fratura complex'a cuja fixação tem
grande risco de falha, afecção prévia do .quadril e afecção"
de quadrilcontralateral;
li
b) escolha do implante: em pacientes ativos com boa
qualidade do osso, optamos por implantes que permitam
uso de acetábulo nào-cimentadoe haste femoral cimenta..da; e em pacientes com má qualidade do osso,preferimos
(cimentar os d~is componentes.
~ lI) /V,<W t?..1 fl1 F/fJ lfi&/J
Complicações nas artroplastias
B
Figura 34.11. Pinps rosqueados estabilizando a fratura sem com"
prometer grande parte do osso esponjoso.
Precoces
a) Fraturas no fêmur ~ evitar manipulações grosseiras;
Hébert & Xavier
511
Complicações gerais
Tromboembolismo: é importante
a incidência de,ssa comPlicação,' além
, de um grande número de casos que
não sã0t\;f~am st'c ~ . ~A profilaxia
com
eve ser
II f:~ii'g;J)SJ;tj~ã!G~;,
fklém
das
orientações
aos
v
,
pacientes.
Infecção: preocupados com essa
complicação desastrosa, insistimos com
técnicas atraumáticas, mínimo de desvitalização tecidual, instrumental adequado e pessoal treinado para diminuir o tempo de exposição. Recomendamos a profilaxia com antibióticos por
~'8 horas a partir do início da anestesia.
ZLI .113 Retardo de consolidação: o comprometimento da vascularização, a cominuição posterior e a osteoporose são
fatores determinantes desta complicação, mas é importante ressaltar que,
em quase todos os casos de retardo de
A
consolidação, observam-se problemas técFigura 34.13. Prótese parcial cefalofemoral Fabroni em fratura subcapital de panicos de redução ou fixação deficiente.
f
ciente idoso.
b) luxações - cuidar com posicionamento da prótese;
c) infecção - evitar cirurgias demoradas com excessiva manipulação residual.
Tardias
a) Dor - nas artroplastias parCIaIS, considerar a
relação cabeça/cotilo. Cabeças demasiadamente grandes
causam compressão equatorié\:l. Quando menores, compressão polar, podendo evoluir para migração superior
mediaI da cabeça;
, b), afrouxamento - pode ser mecânico ou séptico;
c) ossificação ectópica ,..- ocorre por predisposição do
paciente ou excessiva manipulação tecidual.
o tratamento de retardo de consolidação em indivíduos ativos com cabeça viável é a osteotomia para horizontalização do traço (fig. 34.14). Em indivíduos menos
ativos com sinais de necrose avascular, está indicada substituição protética.
Necrose avascular: a necrose avascular está relacionada com a interrupção da vasculari?:ação duran~ o trauma ou o tratamento. A revascularização é lenta, daí a
importância da redução adequada e fixação efetiva da
fratura (fig. 34.15).
B
A
512
Ortopedia e Traumatologia
Figura 34.14. Osteotomia para horizontalizar o traço de fratura
em retardo de consolidação de fratura do colo em adulto jovem.
- Escolha dos implantes.
- Técnica de colocação.
As forças que atuam no local produzem deformid~des
em varo que ameaçam a montagem até a consolidação da
fratura. "Se essas forças excedem a resistência do implante,
falha o implante, se excedem a resistência do osso, falha o osso."
Classificação
A literatura ensina inúmeras classificações para fratura transtrocantérica, mas Evans (fig. 34.16) consagrou
sua classifIcação em fraturas estáveis e instáveis. A idéia
é objetiva e prática para o planejamento, pois inclui o
conceito de estabilidade.
Diagnóstico
Os pacientes apresentam história de quedaou-trauma direto seguido de dor localizada e impotência funcional
e, ao exame físico, rotação externa e encurtamento conforme o deslocamento da fratura. O estudo radiológico deve
ser de boa qualidade, em incidências frontal e perfIl para
identificação da fratura com relação ao traço, cominuição,
geometria dos fragmentos e qualidade do osso (fIg. 34.17).
Pré-redução
Pós-redução
Figura 34.15. Fratura subcapital consolidada com necrose parcial de cabeça sem deformação.
Não-deslocada
Estável
FRATURAS TRANSTROCANTERIANAS
Considerações gerais
líi"
,
As fraturas·trocanterianas em geral são extracapsulares, em osso de predominância esponjosa e ricamente
vascularizado. "Estas fraturas sempre consolidam", isto
poderia fazer supor que o tratamento não-cirúrgico seria
o ideal, não fosse a alta incidência de complicações clínicas pela imobilidade no leito e funcionais pelas alterações
anatômicas do fêmur proximal.
,
As complicações clfuicas, próprias de pessoas idosas,
/que ocorrem pelo tratamento cirúrgico são menos freqüentes
. e menos sérias que as que ocorrem pelos tratamentos nãocirúrgico~A avaliação clínica pré-operatória é importante,
mas a cirurgia não deve tardar mais de 48 horas, porque
dificilmente o estado clínico melhora de forma substancial.
Estabilidade
mediai
Deslocada
Instável
Considerações biomecânicas
Ao partir da idéia de que a grande maioria destas
fraturas são de tratamento cirúrgico, é preciso conhecer os
fatores a serem considerados na obtenção de uma situação
biomecânica favorável na fIxação interna das fraturas.
/
Fatores intrínsecos (independem do cirurgião)
- Grau de osteoporose.
- Geometria dos fragmentos.
Fatores extrínsecos (dependem do cirurgião)
- Redução obtida.
~ L---i_
Instável
Tipo 11
Obliqüidade
invertida
Add.
Figura 34.16. Classificação de Evans.
Hebert & Xavier
513
A
B
Figura 34.17. Fratura trocantérica cominutiva instável com fragmentos regulares e osso osteoporótico.
Tratamento
o objetivo do tratamento das fraturas transtrocantéricas é restituir a função e a anatomia da região com o
mínimo de seqüelas. Por isso pensamos que a maioria
dos casos devem ser tratados cirurgicamente.
Tratamento conservador
mobilização precoce com o mínimo de. dor; sendo assim,
aqui evitar as complicações clínicas é o objetivo maior.
Nestes pacientes, mesmo não havendo grande cominuição, há importante Osteopenia, diminuindo assim a resistência do osso. A estabilidade deve ser obtida l1lela configuração não-anatômica dos fragmentos, de tal forma que
a maioria das forças atuem no sentido da impactação e
não da deformação da montagem. A técnica é descrita por
Dimon-Hughston (fig. 34.18) e Sarmiento (fig. 34.19).
o tratamento conservador é indicado em pacientes
com alto risco anestésico já confinados ao leito. Lembrar
que indivíduos jovens suportam melhor a tração por tempo prolongado. O tempo de tração esquelética varia de 6
a 10 semanas; nesse período; deve-se estar atento a complicações clínicas como pneumonia, infecções urinárias,
escaras sacras e acidentes tromboembólicos.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico deve ser instituído dentro
das primeiras 48 horas. O objetivo é, através da fixação
interna, criar uma situação biomecânica favorável à consolidação, considerando os fatores intrínsecos e extrínsecos envolvidos no tratamento desta fratura.
O uso sistemático da mesa ortopédica é imprescindível para o encavilhamento condilocefálico, opcional para outras técnicas. Deve ser utilizada em fraturas estáveis quando há necessidade de discreta tração seguida de
rotação externa de 15 a 30 graus. Em fraturas complexas
instáveis, preferimos mesa comum para termos mais liberdade para manipular os fragmentos.
A redução não-anatômical.está indicada em pacientes idosos com pouca atividade, nos quais é importante a
*
514
Ortopedia e Traumatologia
r
I~
Figura 34.18. Deslocamento mediaI de Dimon-Hughston com
osteotomia transversa; para estabilização de fraturas instáveis.
Essas técnicas são importantes recursos no transoperatório quando fratura o grande trocanter durante a
introdução do implante. Regularmente, usamos placa-tubo com parafuso deslizante curto ou placas canuladas
com ângulo fixo. Mesmo nas boas evoluções, os pacientes
referem desconforto na mobilização do quadril e na marcha pela desigualdade de aproximadamente 2cm que é
comum nesta técnica (fig. 34.20).
plexas de adultos jovens ativos cuja restituição plena da
função é o objetivo maior. Na fixação, usamos placas
anguladas com ângulos fixos de 130 graus associadas ~
outros implantes suplementares conforme a necessidade
(fig. 34.22).
~
A' • A + O.Sem
\l
Figura 34.19. Deslocamento mediaI de Sarmiento com osteotomia oblíqua, para estabilização de fraturas instáveis.
Figura 34.21. Fratura trocantérica estável estabilizada com parafuso deslizante de Richards.
Figura 34.22. Fratura trocantérica cominuta instável em paciente jovem. É importante buscar a montagem anatômica e
artificial de técnica para a estabilização.
r-A
CONSIDERAÇÕES SOBRE IMPLANTES
°
Figura 34.20. Osteotomia em medialização da metáfise e valgização do colo tipo Sarmiento com placa canulada de Jewet.
Froturas estáveis: normalmente, através de manipulações fechadas obtém-se redução com bom contato medial e
posterior entre os fragmentos. Nestas fraturas, os resultados
são bons com a maioria dos implantes disponíveis. A preocupação maior é não perturbar a consolidação com 'excessiva
manipulação ou com excesso de material de síntese. Preferimos os parafusos deslizantes em placas tubulares (fig. 34.21).
Fraturas instáveis: é possível obter uma adequada
redução estável através de manipulação fechada; neste
caso, sem abrirmos o foco, realizamos a fixação interna
tal como nas fraturas estáveis.
A tentativa de obter montagens estáveis através da
redução anatômica aberta está indicada em fraturas com-
°
implante ideal não existe.
aconselhado é ~onta­
gem, de modo que a consolidação ocorra antes que as forças
deformantes vençam a resistência do osso ou do implante.
Placas de ângulo fixo
As placas de ângulo fixo não permitem a impactação
e reacomodação dos fragmentos sem que haja penetração
na cabeça. Placas do tipo AO, Jewet, etc., podem ser
usadas para fixar reduções estáveis em ossos de boa resistência (fig. 34.23).
Placas-tubo com parafuso deslizante
Teoricamente, permitem que os fragmentos encontrem estabilidade pela impactação, permitindo pequeno
Hebert & Xavier
515
colapso; melhoram a capacidade de carga da montagem,
pois, quando o parafuso retrocede, aumenta o contato
ósseo, mas também diminui o momento de força, fatos
que diminuem o risco de falha (fig. 34.24).
Endopróteses parciais
Preferimos implantes com cabeça intercambiável e
haste cimentada. Têm indicação precisa em fraturas patológicas por metástases, que são freqüentes nesta região.
Pode ser considerada em pacientes idosos com severa osteoporose em que qualquer das técnicas de estabilização apresenta grande risco de falha (fig. 34.25).
MANEJO PÓS-OPERATÓRIO
Estes pacientes devem ter acompanhamento clínico
Ja que são freqüentes as descompensações no idoso. A
mobilização passiva é precoce, e nas 48 horas pós-operatória o paciente deverá sentar fora do leito. A deambulação depende do vigor físico do paciente, e o apoio com
carga deve estar relacionado à confiabilidade da montagem, que depende da qualidade do osso e da técnica cirúrgica. "O apoio precoce não deve ser nossa preocupação
. "
maIOr.
Figura 34.23. Uso de placas anguladas fixas na fixação de fraturas trocantéricas estáveis.
COMPLICAÇÕES
Infecção
A infecção é uma complicação que pode estar relacionada com a baixa resistência dos idosos, presença de
focos infecciosos entre outras causas, mas estaremos seguros que a desvitalização dos fragmentos e a excessiva
manipulação dos tecidos durante demoradas cirurgias são
as causas mais importantes desta complicação.
Falhas mecânicas
Complicações como deslocamento em varo, penetração do cravo, retardo de consolidação, fratura do implante e soltura da placa freqüentemente estão relacionadas
a problemas técnicos sob controle do cirurgião - entre
eles, redução inadequada e fixação insuficiente - e a
problemas relacionados com o paciente - como apoio
precoce e solicitação exagerada da montagem. As fraturas devem consolidar antes que seja vencida a resistência
do osso, do implante ou de ambos (fig. 34.26)~
LUXAÇÃO TRAUMÁTICA DO QUADRIL
NO ADULTO
Consideraçõ~s gerais
Figura 34.24. Osteotomia com medíalização metafisáría e valgo
do colo tipo Dimon-Hughston, mostrando o retroces,so do parafuso deslizante.
Hastes intramedulares
Mais difundidas em 'nosso meio, as hastes flexíveis
de Ender apresentam a grande v~ntagem de estabilizar
a fratura sem a abertura do foco. E um método que exige
mesa ortopédica e equipamento radiológico mais diferenciados.
As luxações do quadril são lesões de' alto impacto
freqüentemente associadas a politraumatismos com lesões de órgãos pelve-abdominais. São uma emergência,
devendo ser reduzidas rapidamente, enquanto são tratadas outras lesões de importância vital.
Quanto mais tempo permanecer luxada a articulação, maior será a probabilidade de complicações como
necrose avascular e artrose pós-traumática. O comprometimento do nervo ciático pela própria cabeç~
.... u.....por
algum fragmento do cotilo (fig. 34.27) ocorre emp.Q?,1> dtmeaseB e pode regredir espontaneamente desde' que seja
instituído um tratamento adequado à luxação. yt/f/'
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516
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OrtoDe,dia e TraumatoloRia
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A
B
Figura 34:25. Uso de prótese parcial colo longo em fratura trocantérica instável em paciente idoso com importante osteoporose.
As fraturas que em geral acompanham as luxações
do quadril devem aguardar o tratamento das lesões viscerais quando presentes. Deve ser grande o esforço da
equipe clínico-cirúrgica no sentido de equilibrar o paciente e permitir o tratamento dessas fraturas nos primeiros
10 dias.
Classificação
As luxações do quadril podem ser classificadas em:
a) centrais;
b) anteriores;
c) posteriores;
:{f)f Â8-dua8 primei! as est-ãe--weqü@ntemente-associadas
4l importantes cominuições do aGetá~
As luxações posteriores são bem mais cOU1ulls e foram classificadas por Thompson e Epstein e~'Cinêo' tipos:
"I
sem fraturas (fig. 34.28);
) com fragmento único de rebordo (fig. 34.29);
) com cominuição de rebordo (fig. 34.30);
) com fratura de rebordo e fundo (fig. 34.31);
(.)
com fratura da cabeça (fig. 34.32).
I
fundamental para p planejamento cirúrgico a correta identificação das fraturas; para isso, necessitamos
de radiografias de boa qualidade nas incidências frontal,
perfil, alar e obturatriz; quando necessário e disponível,
utilizar a tomografia computadorizada é imprescindível
Figura 34.26. Fratura trocantérica com redução e fixação ina- paraidentificaçào de corpos livres intra-articulares ou d,e
dequadas em que a montagem falhou antes da consolidação.
outras causas de reduçàonào-concêntrica".f1 'fet. s-/
. .• . .' M8rTf.lé1/1é~1 , tk 1 @1fL1'l()~) 57z1P(l:>L4):: fi;
I
,/
I
Figura 34.27. Comprometimento do
nervo ciático.
suave flexão até os 90 graus, tracionando, o quadril é
rotado externa e internamente até a redução.
Figura 34.28. Tipo A - Sem
fratura de rebordo.
Figura 34.30. Tipo C - Cominuição do rebordo.
..... _- ......
"
"
\
\
,,
\
I
I
I
I
/'
I
I
.,
I
Figura 34.29. Tipo B - Fragmento único do rebordo.
Tratamento
Com o paciente anestesiado para melhor relaxamento muscular são realizadas manobras como de Allis (fig.
34.33). Com tração no eixo da deformidade seguida de
518
Ortopedia e Traumatologia
Figura 34.31. TipoD
- Com fratura e fundo do acetábulo.
Em luxações com fraturas e redução estável e con·
cêntricas deve ser bem avaliada a necessidade ou não de
cirurgia.
/
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No casoçle'luxações ir:senútíveis o9-~e apre~nteIl'l;. /
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É importante insistir que os 'controles pós-redução
"não podem ter somente a incidência frontal" porque,
com freqüência, esta dá a falsa impressão de que o quadril está reduzido, principalmente nos casos tratados em
tração esquelética.
r:
Complicações
Precoces
Figura 34.32. Tipo E . Com
fratura da cabeça do fêmur.
Obtida a redução, é realizado o teste de estabilidade. Se estável, fazer nbvo estudo radiológico igual ao inicial.
Para redução concêntrica em luxação tipo I é recomendado repouso no leito em posição neutra com ou sem
tração esquelética. Após, movimentação ativa com descarga por 8 a 10 semanas.
- Lesão do nervo ciático.
- Impossibilidade de redução.
- Recorrência da luxação durante a tração.
Tardias
- Artrose pós-traumática.
- Necrose avascular.
- Miosite ossificante.
Figura 34.33. Manobra de Allis para redução da luxação posterior do quadril.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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