artigo TCC 3 - FEApsico2012

BORDAGEM COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO TRASTORNO
DE PÂNICO (1)
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Lígia Montenegro Ito 2
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RESUMO
Diversos estudos clínicos demonstram a eficácia da terapia
cognitivo-comportamental (TCC) no tratamento do transtorno de
pânico. A TCC consiste em ensinar ao paciente procedimentos
terapêuticos que visam a redução dos sintomas físicos da ansiedade
(relaxamento e treino de respiração), da esquiva fóbica (terapia de
exposição aos estímulos desencadeantes dos ataques de pânico) e a
modificação dos pensamentos disfuncionais (reestruturação
cognitiva). O tempo de duração é curto e a auto-aplicação, entre as
consultas, das técnicas aprendidas é essencial para o sucesso do
tratamento e para a manutenção da melhora clínica a longo prazo. O
presente trabalho descreve as principais etapas da TCC do transtorno
de pânico e alguns fatores que podem dificultar e facilitar a resposta
terapêutica.
ABSTRACT
Cognitive-behavioral
therapy
for
panic
disorder
The efficacy of cognitive behavioural therapy (CBT) for panic
disorder has been demonstrated in many clinical studies. CBT
consists of teaching patients therapeutic procedures to reduce
physical symptoms of anxiety (relaxation and breathing retraining),
phobic avoidance (exposure to panic evoking stimulus) and the
modification of dysfunctional thoughts (cognitive restructuring). It is
a short-term therapy and the self-administration of the techniques in
between sessions is essential for its success and maintenance of
clinical gains in the long run. The present article describes the main
steps of CBT in panic disorder, stressing factors which may hinder
and facilitate treatment outcome.
O modelo cognitivo-comportamental do transtorno de pânico (TP)
procura integrar as abordagens biológica e sociopsicológica em seus
procedimentos terapêuticos (Barlow, 1988). O ataque de pânico,
elemento central desse transtorno, é considerado uma reação de
alerta do organismo, que pode ocorrer em situações externas,
percebidas pelo indivíduo como ameaçadoras, ou sem causa
aparente, por influência de fatores biológicos. Possuir história
pessoal ou familiar de algum transtorno ansioso e submeter-se a um
período de estresse são fatores que contribuem para o aumento da
ansiedade geral e que facilitam o desencadeamento do primeiro
ataque. Com a repetição, esses ataques ficam condicionados a
desencadeantes externos (locais ou situações) ou internos
(pensamentos ou sensações corporais), que avaliados negativamente
pelo indivíduo representam sinal de perigo iminente, de morte, de
estar enlouquecendo ou perdendo o controle. Essas sensações levam
a um aumento da ansiedade subjetiva, dos sintomas físicos e das
antecipações catastróficas, e a pessoa torna-se apreensiva, em vigia
constante, antecipando os sinais de que um novo ataque irá
acontecer. Pode apresentar comportamentos de esquiva e fobias de
situações em que acha que um ataque ocorrerá; de lugares de onde
fugir ou escapar seja difícil; de condições em que não possa receber
ajuda imediata em caso de necessidade; de sair ou ficar sozinho.
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) do TP é composta por
um conjunto de procedimentos que são utilizados de forma integrada
e podem, para fins didáticos, ser subdivididos em aqueles que
auxiliam o paciente a lidar com os sintomas físicos da ansiedade,
como o relaxamento e as técnicas cognitivas, os que visam à redução
da esquiva fóbica, como a terapia de exposição aos estímulos
desencadeantes dos ataques de pânico, e a modificação dos
pensamentos disfuncionais, como a reestruturação cognitiva (Craske,
Brown e Barlow, 1991; Lotufo-Neto e Ito, 1997).
O tratamento é breve quando focaliza a redução da ansiedade geral,
dos ataques de pânico e da esquiva fóbica, com duração variando em
torno de 20 sessões. Terapeuta e paciente trabalham em colaboração,
planejando estratégias para lidar com as dificuldades enfocadas. A
auto-aplicação, entre as consultas, das técnicas aprendidas é
essencial para o sucesso do tratamento e para a manutenção da
melhora clínica a longo prazo. As sessões são planejadas através de
uma agenda que contém os alvos e as metas a serem alcançados na
semana, os procedimentos apresentados, a revisão de diários com as
respectivas tarefas de casa, os acontecimentos importantes
relacionados ao tratamento e o planejamento dos próximos passos.
Tarefas de casa são fundamentais para que o paciente possa praticar
os procedimentos aprendidos em consulta e verificar o grau de seu
aprendizado no manejo da ansiedade e dos desencadeantes dos
ataques de pânico. A utilização de diários contendo a coleta acurada
e consistente de dados durante todo o programa de tratamento
permite identificar problemas e dificuldades na realização dos
exercícios, adaptar as estratégias usadas e avaliar o progresso
alcançado.
A primeira etapa da terapia é a de avaliação de todos os componentes
do transtorno de pânico, como duração e freqüência, e
principalmente os desencadeantes do quadro, como fatores de
estresse, dificuldades interpessoais, pensamentos ansiogênicos,
sensações corporais, ansiedade antecipatória, esquiva fóbica e
ataques de pânico limitados, os situacionais e espontâneos. Fatores
como presença de depressão ou outras patologias associadas,
necessidade de medicação antidepressiva e manejo adequado de
tranqüilizantes devem ser avaliados e tratados adequadamente.
Problemas decorrentes de complicações do transtorno, como os de
origem familiar e conjugal, devem ser identificados e enfocados na
fase inicial da terapia. Dificuldades de ordem diversa podem ser
abordadas rapidamente, mas se requererem maior tempo e atenção
deverão ser, no momento apropriado, encaminhadas para uma
psicoterapia mais abrangente.
Terminada a avaliação, inicia-se a fase de informação ao paciente de
todos os aspectos da doença. O modelo cognitivo-comportamental do
TP é apresentado, destacando-se o papel dos pensamentos e dos
comportamentos disfuncionais no desencadeamento de um ataque de
pânico e das técnicas da terapia na modificação dos padrões
adquiridos e condicionados. Essas explicações são repetidas ao longo
do tratamento, sempre que necessário, pois a ansiedade presente no
início do tratamento pode prejudicar a atenção e a concentração do
paciente.
Na primeira etapa da terapia, o paciente é informado sobre a
hiperventilação, sua relação com os sintomas físicos do TP e é
treinado com exercícios de relaxamento muscular (Jacobson, 1938) e
de controle da respiração (Craske et al., 1991) para redução e alívio
da tensão e da ansiedade geral. É importante ressaltar que para um
bom resultado terapêutico esses exercícios devem ser praticados
diariamente, nas mais diversas situações, até que o paciente esteja
apto a utilizá-los nas situações desencadeantes de ansiedade ou de
ataques de pânico. Em geral, duas a três sessões podem ser dedicadas
a essa abordagem dos sintomas físicos da ansiedade, sendo também
importante nessa fase estimular o paciente a desenvolver alguma
atividade esportiva como forma de combater o estresse e a ansiedade.
A seqüência dos procedimentos a serem utilizados deve respeitar a
predominância de sintomatologia do indivíduo. É preferível, no
início do tratamento, fornecer ao paciente estratégias de fácil
compreensão e pronta execução, que facilitem o restabelecimento da
sensação de controle e autoconfiança. O paciente deve perceber que
muitos de seus comportamentos e pensamentos estão implicados na
ativação e na desativação de seu sistema de alerta e que, com a
terapia, é possível intervir nesse processo. Técnicas cognitivas que
bloqueiem expectativas negativas, como frases prontas escritas ou
mentalizadas, sobre o caráter temporário e inofensivo da ansiedade
são úteis e de grande efeito quando associadas aos exercícios de
relaxamento. No entanto, uma vez que um ataque de pânico tenha
sido deflagrado, a melhor conduta é deixá-lo passar sozinho, pois a
luta contra o mesmo apenas gera mais tensão e prolonga o estado
ansioso (Clark, 1989; Craske et al., 1991).
A técnica de exposição, que envolve o confronto com os estímulos
desencadeantes dos ataques de pânico até a redução da ansiedade,
deve ser executada inicialmente com o paciente imaginando-se nas
situações ansiogênicas e descrevendo-as da forma mais real possível.
O paciente, sentado em uma poltrona e relaxado, deve descrever as
sensações físicas, os pensamentos catastróficos e os comportamentos
adotados na situação de forma detalhada, como se estivesse
ocorrendo naquele exato momento. Esse procedimento deve evocar o
medo e as expectativas negativas do paciente e, através do
enfrentamento, ajudar a reduzir a freqüência e a intensidade da
ansiedade antecipatória. Diversas situações de dificuldade devem ser
confrontadas na imaginação até que o desconforto diminua e que o
paciente sinta que possa tolerar a prática da exposição interoceptiva e
da exposição ao vivo.
Na exposição interoceptiva tenta-se reproduzir as sensações físicas
que desencadeiam ou acompanham o ataque de pânico. O modo mais
fácil de provocá-las é através da hiperventilação e de exercícios,
como girar em uma cadeira, segurar a respiração com o tórax cheio
de ar, esvaziar o tórax e cruzar os braços ao seu redor, contraindo os
músculos para dentro, correr sem sair do lugar, evocando
pensamentos catastróficos durante os mesmos. Pede-se para o
paciente praticar um exercício por alguns segundos, até a ocorrência
de uma sensação física (como tontura, taquicardia ou falta de ar)
acompanhada de medo, e aguardar até que tal sensação desapareça.
Esse exercício deve ser praticado inicialmente na presença do
terapeuta e, depois, como tarefa de casa entre as consultas. A
finalidade desse tipo de exposição é treinar o paciente para enfrentar
os sintomas, de forma controlada, para que ele se sinta capaz de lidar
com uma crise de ansiedade, quando essas ocorrerem nas diversas
situações. Esse tipo de exposição demonstrou ser eficaz na redução
dos ataques de pânico (Ito et al., 1995; Ito et al., 2001).
A exposição ao vivo é essencial no tratamento do medo e dos
sintomas de esquiva e consiste em permanecer em contato por tempo
prolongado com as situações temidas, até que a ansiedade diminua
de maneira significativa, cesse ou habitue. Na aplicação dessa
técnica, o paciente constrói uma lista com as situações
desencadeantes dos ataques de pânico, descritas em ordem
hierárquica, ou seja, começando com a que evoca o menor grau de
ansiedade e enumerando-as até a de maior intensidade, podendo
incluir locais físicos, como supermercados e shopping centers;
situações de estresse, como reuniões no trabalho; conflito em
relações interpessoais; pensamentos e sensações corporais. A autoexposição deve ser estimulada, embora nas primeiras vezes o
paciente possa ser acompanhado por um familiar ou um amigo. O
acompanhante, instruído pelo terapeuta, deve ter conhecimento sobre
a doença e sobre os princípios do tratamento, deve ser firme, mas
compreensivo, oferecendo suporte e lembrando ao paciente que, ao
confrontar a situação, o medo irá reduzir.
Durante todas as tarefas de exposição o paciente deve preencher em
seu diário o grau de ansiedade vivido durante o confronto com o
estímulo temido, e quinze ou vinte minutos após, a fim de se
verificar o processo de habituação. Também deve constar no diário,
de maneira sistemática, a ocorrência de pensamentos associados à
ansiedade. O paciente deve reconhecer como os pensamentos e a
conversa consigo próprio podem influenciar negativamente suas
emoções (Beck e Emery, 1985) e interferir no processo de
habituação da ansiedade.
Na reestruturação cognitiva o terapeuta define pensamentos
negativos automáticos (PNAs) e orienta o paciente a identificá-los e
a monitorá-los antes de uma crise de pânico e durante. Perguntas
como "O que você conversava consigo mesmo na situação? O que
você imaginava que poderia acontecer?" podem facilitar a
identificação dos processos cognitivos associados à ansiedade. As
técnicas cognitivas descritas a seguir são ensinadas ao paciente para
ser aplicadas na vigência de ansiedade e durante as situações de
exposição.
Paciente e terapeuta examinam na sessão os PNAs coletados na
vigência de ansiedade ao longo de uma semana. O paciente é
estimulado a explorar alternativas para esses pensamentos,
questionando sua veracidade, reduzindo, assim, o caráter catastrófico
dos mesmos. Exemplos recentes na vida do paciente podem ser
avaliados, como, por exemplo, alguma situação em que o paciente
previu um resultado desagradável que posteriormente não ocorreu,
ajudando a ilustrar a rigidez do pensamento ansioso. A seguir,
ensina-se ao paciente a analisar os pensamentos como uma hipótese
a ser testada, e não como um fato definitivo. Para isso, deve
reconhecer os principais erros de lógica cometidos, como chegar a
uma conclusão sem evidências e sem considerar todos os aspectos da
situação; fazer uma previsão com base em um número limitado de
eventos passados; confundir probabilidade de ocorrência de um
evento com certeza de sua ocorrência; e pensar em termos de tudo ou
nada, negando as nuances ou as formas intermediárias de
acontecimento. A análise dos erros de lógica auxilia na percepção do
caráter disfuncional e irreal dos pensamentos associados à ansiedade,
que produzem mal-estar e colaboram na manutenção do quadro.
A abordagem dos processos cognitivos relacionados à ansiedade
também inclui a discussão detalhada dos fatores temidos,
examinando medidas de atitudes ou comportamentos que podem ser
tomados, que não foram levados em consideração anteriormente.
Delinear as conseqüências específicas do acontecimento temido
facilita a conscientização de que há alternativas e que as
conseqüências são manejáveis, suportáveis e limitadas no tempo.
Além disso, deve-se estudar as situações sobre as quais o paciente
não tem controle ou responsabilidade, e focalizar aquelas em que
pode atuar de maneira mais eficaz e em que há mais chances de
mudança.
No teste de hipótese, o paciente deve examinar se uma determinada
antecipação é verdadeira ou não, através de uma experiência
planejada em que tenha condição de sucesso. O próprio diário de
tarefas de casa pode conter evidências de que, apesar dos sintomas
de pânico e ao contrário de suas expectativas negativas, o paciente é
capaz de realizar atividades de maneira satisfatória. A auto-sugestão
pode ser útil para ajudar a lidar com medos e crenças ou a realizar
uma tarefa que desencadeia ansiedade. O paciente deve formular
frases que melhoram o seu autocontrole quando se prepara para o
confronto com uma situação temida, quando se defronta com
estresse, quando está se sentindo tomado pela situação, e após
enfrentar a situação temida. O paciente deve lembrar que tem
controle sobre si próprio, mesmo na vigência de um ataque de
pânico, e que, apesar do desconforto provocado pela situação, pode,
conversando consigo mesmo, entrar e conseguir permanecer na
mesma. É o confronto com a situação e a avaliação correta e realista
dos sintomas físicos e dos pensamentos associados que produzem os
melhores efeitos terapêuticos.
A parada do pensamento e as técnicas de focalização da atenção têm
o objetivo de aumentar o controle que o paciente tem sobre seus
pensamentos e imagens. A ruminação ansiosa pode ser interrompida
com a imaginação da palavra "PARE!", ou com a visualização de um
sinal de trânsito aceso no vermelho. Após a interrupção, a atenção
deve estar voltada para os detalhes da atividade que está sendo
realizada. Deve-se evitar a distração com pensamentos de que não se
está na situação, ou de que não sente as sensações corporais do
pânico. O ideal é perceber as sensações, lidando com os pensamentos
catastróficos irrealistas que as acompanham.
Os métodos descritos são aplicados a partir do material coletado
semanalmente nos diários do paciente. A ordem de aplicação é
determinada pelo andamento da terapia, cuja reestruturação cognitiva
é relacionada com a modificação de comportamentos de medo e
esquiva (Clark, 1989). Se o objetivo se estende para a modificação
das crenças básicas, adquiridas precocemente na vida do indivíduo e
que modulam o modo de a pessoa perceber, sentir e lidar com o
mundo, é necessária uma abordagem cognitiva de enfoque mais
amplo. Nesse caso, é preciso investigar profundamente a história de
vida da pessoa para identificar como suas crenças se formaram e se
solidificaram ao longo do tempo.
O tratamento é concluído quando as metas forem atingidas. Alguns
sintomas podem ainda persistir nessa fase, mas esses não devem
causar prejuízo. O paciente é orientado a dar continuidade ao
emprego das técnicas aprendidas e alertado sobre a possibilidade de
recaída. É importante que o terapeuta discuta com o paciente suas
expectativas em relação à manutenção de sua melhora clínica,
enfatizando a aprendizagem de controle dos sintomas e as
habilidades adquiridas ao longo do processo de terapia. É útil
oferecer um folheto impresso contendo os passos principais do
tratamento e lembretes importantes sobre o manejo das técnicas, para
que possa ser utilizado, se necessário, na recorrência do quadro.
Sessões de seguimento ajudam a esclarecer dúvidas do paciente em
relação às tarefas desempenhadas no pós-tratamento e auxiliam no
manejo dos aspectos de maior dificuldade. Para que a autoconfiança
e a independência do paciente sejam estimuladas, as sessões de
seguimento devem ser espaçadas, inicialmente, em formato
quinzenal, e, após algum tempo, mensalmente, até a alta
propriamente dita.
A terapia cognitivo-comportamental do TP produz inúmeros
benefícios para a grande maioria dos pacientes, reduzindo
significativamente os sintomas clínicos. A melhora e os ganhos
terapêuticos obtidos produzem, em geral, aumento da autoconfiança,
da assertividade e da auto-estima, melhorando a qualidade de vida
desses pacientes. De fato, é comum o relato de estabilidade do humor
em decorrência da sensação de controle sobre os sintomas ansiosos
após a TCC.
Alguns fatores podem dificultar a evolução do tratamento. A TCC
tem interação positiva com antidepressivos, mas seus efeitos podem
ser anulados na vigência de altas doses de benzodiazepínicos e
álcool, uma vez que essas substâncias impedem o processo de
habituação e a aquisição de aprendizado (Marks, 1987). O paciente
que comparece à consulta sob o efeito de tranqüilizantes deve ser
alertado sobre a impossibilidade de realização da terapia nessas
condições. Pacientes com longo tempo de duração da doença
compreendem o princípio do tratamento e aprendem a controlar sua
ansiedade durante os procedimentos executados na consulta, mas são
incapazes de reproduzir tal atitude ao vivo nas situações temidas.
Isso pode ocorrer em função de inúmeras variáveis, como:
dependência desenvolvida junto aos familiares; a esquiva ter se
tornado um hábito; ou ainda acomodação à limitação. Essas e outras
possibilidades devem ser enfocadas durante a terapia e analisadas
como um obstáculo à melhora do TP.
Procedimentos como a exposição podem ser rigorosos e requererem
várias tentativas por parte do paciente até a obtenção do alívio de
sintomas. Não é raro o paciente despender vários meses de dedicação
intensa para completar tarefas mais difíceis. Além disso, a TCC é
considerada um tipo de terapia de alta demanda, pois exige a
participação ativa do paciente através da execução de tarefas
prescritas, como lição de casa e preenchimento de diários, que
funcionam como coleta de informação sobre o problema e orientam
o andamento da terapia. O terapeuta deve incentivar cada etapa
percorrida pelo paciente e a adesão às técnicas, enfatizando a
importância da aquisição da nova aprendizagem no processo de
enfrentamento do medo. O esforço sistemático e o desconforto
decorrentes da exposição podem produzir, inicialmente, a
intensificação momentânea de sintomas de ansiedade, que tende a
desaparecer ao longo do tratamento. Entretanto, tal reação inicial
pode ser responsável pela rejeição ao tratamento, incluindo abandono
e não-adesão. O terapeuta deve antecipar ao paciente esse tipo de
dificuldade e mostrar-se disponível a dar suporte tanto pessoalmente
quanto através de contatos por telefone, sempre que necessário.
Após o término da terapia, muitos pacientes ainda apresentam
sintomas residuais de ansiedade como apreensão, intolerância e
impaciência, que são às vezes interpretados como presságios de um
ataque. Embora tenham aprendido a impedir a ocorrência de um
ataque de pânico, esses pacientes se sentem decepcionados e
queixam-se de não ter atingido a "normalidade". O esclarecimento
acerca desses sintomas e a discussão sobre o tempo requerido para
maior estabilidade do humor podem oferecer alguma tranqüilidade e
auxiliar na compreensão do risco real de uma recaída.
Estudos recentes têm se dedicado à investigação dos aspectos
envolvidos na resposta ao tratamento e ao aperfeiçoamento das
técnicas cognitivo-comportamentais. Os resultados sugerem que a
gravidade geral da doença, envolvendo longa duração, disfunção
cognitiva,
déficits
comportamentais
graves,
dificuldades
interpessoais, conjugais e familiares, e não apenas um aspecto
isolado, pode contribuir para a resposta terapêutica,
independentemente do tipo de tratamento utilizado (Basoglu et al.,
1988). A co-morbidade com outros quadros psiquiátricos, como
alcoolismo, uso de drogas e transtornos de personalidade, também
tem se mostrado um obstáculo ao tratamento. Por outro lado,
características como responsabilidade pessoal para mudança,
otimismo em relação a abordagens psicoterapêuticas, compreensão e
aceitação do modelo da TCC podem facilitar a resposta ao
tratamento. De qualquer forma, o diagnóstico preciso, a avaliação
detalhada do problema e o exame de critérios como obstáculos e
facilitadores devem ser considerados na indicação de um paciente
para a TCC.
Investigações futuras devem identificar as características de
pacientes com transtorno de pânico que não respondem à TCC e
determinar como esse tratamento pode ser aprimorado. A aplicação
de uma terapia, respeitando-se as particularidades de cada caso, em
que a escolha da técnica seja feita de acordo com a predominância
sintomatológica, pode resultar em maior efeito terapêutico.
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Nota
1 - Texto publicado no Site Cognitivo em 25 de junho de 2002.
Fonte: Revista de Psiquiatria Clínica 28 (6):313-317, 2001.
Site: http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/index.html
2 - Doutora em Psicologia do LIM-23 - Instituto de Psiquiatria
HCFMUSP. Endereço para correspondência: Rua Dr. Ovídio Pires
de Campos, s/n - São Paulo, SP - CEP 05403-010. Fax: (0xx11)
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