Leishmaniose Tegumentar: uma Doença em Expansão Estudo
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ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ – ESPCE PAULO MARCELO MARTINS RODRIGUES ESPECIALIZAÇÃO EM DERMATOSES DE INTERESSE SANITÁRIO LEISHMANIOSE TEGUMENTAR: Uma Doença em expansão Estudo Bibliográfico FRANCISCO ERIVAN ALVES FORTALEZA – CE 2007 FRANCISCO ERIVAN ALVES LEISHMANIOSE TEGUMENTAR: Uma Doença em expansão Estudo Bibliográfico Trabalho de Conclusão do Curso de Especialização em Dermatoses de Interesse Sanitário apresentado à Escola de Saúde Publica do Ceará - ESPCE, como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Dermatose de Interesse Sanitário. Professora-orientadora: Dra. Tereza Lúcia Prata de Almeida FORTALEZA – CE 2007 FRANCISCO ERIVAN ALVES LEISHMANIOSE TEGUMENTAR: Uma Doença em expansão Estudo Bibliográfico Trabalho de Conclusão do Curso de Especialização em Dermatoses de Interesse Sanitário apresentado à Escola de Saúde Pública do Ceara - ESPCE, como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Dermatose de Interesse Sanitário. BANCA EXAMINADORA: ___________________________________________ Thereza Lúcia de Almeida Prata – Msc - Orientadora ___________________________________________ Tânia Maria Poti Sales –Msc - Coordenadora ___________________________________________ Eni Terezinha Fleck de Paula Pessoa - Msc Trabalho de Conclusão de Curso aprovado em: 14/12/2007 FORTALEZA – CE 2007 DEDICATÓRIA Á minha esposa Cibele e aos meus filhos Mariana e Gabriel, que souberam me entender e me encorajar a lutar pelos meus ideais. AGRADECIMENTOS A Deus, pela vitória de cada dia e pela certeza que ele está sempre guiando os meus passos. Aos meus pais e meus irmãos, pelo carinho, compreensão e afeto. Aos mestres, pelo conhecimento partilhado ao longo dessa caminhada. A todos aqueles que contribuíram de forma direta ou indireta para a realização deste trabalho. RESUMO ALVES, Francisco Erivan. Leishmaniose Tegumentar: Uma doença em expansão – Estudo Bibliográfico. Trabalho de Conclusão do Curso de Especialização em Dermatose de Interesse Sanitário. Escola de Saúde Pública do Ceará – ESPCE. A Leishmaniose Tegumentar Americana permanece endêmica em várias áreas brasileiras. Tem distribuição mundial, com um número de 350 milhões de pessoas vivendo em regiões endêmicas correndo o risco de contrair a infecção. A doença acomete mais freqüentemente os trabalhadores que invadem as florestas tropicais ou moram próximo as elas. Esse estudo tem como objetivo conhecer e compreender a Leishmaniose Tegumentar Americana a partir de uma revisão da literatura. Trata-se de um estudo bibliográfico, desenvolvido na cidade de Juazeiro do Norte - CE, com o acervo bibliográfico disponível em biblioteca de faculdades pública e privada, bem como através de via on-line. A coleta de dados foi realizada no ano de 2006, com a finalidade de desvendar questionamentos acerca da problemática descrita. Os resultados foram descritos textualmente, obedecendo a uma sistematização no sentido de alcançar os objetivos propostos neste estudo. Acreditamos na importância desse estudo para se compreender a eco-epidemiologia da doença, diagnosticá-la, determinar os mecanismos envolvidos e definir estratégias e medidas eficientes de profilaxia e controle. Palavras-chave: Leishmaniose Tegumentar Americana; Epidemiologia; Medidas de controle ABSTRACT ALVES, Francisco Erivan. Leishmaniose Tegument: An illness in expansion Bibliographical Study. Work of Conclusion of the Course of Specialization in Dermatosis of Sanitary Interest. School of Public Health of Ceará - ESPCE. The Leishmaniose American Tegument remains endemic in some Brazilian areas. It has world-wide distribution, with a number of 350 million people living in endemic regions running the risk to contract the infection. The illness acomete more frequently the workers who invade the tropical forests or live next they. This study it has as objective to know and to understand the Leishmaniose American Tegument from a revision of literature. One is about a bibliographical study, developed in the city of Juazeiro of the North - CE, with the available bibliographical quantity in public and private library of facultieses, as well as through saw on-line. The collection of data was carried through in the year of 2006, with the purpose to unmask questionings concerning problematic the described one. The results had been described textualmente, obeying a systematization in the direction to reach the objectives considered in this study. We believe the importance of this study to understand the echo-epidemiology of the illness, to diagnosis it, to determine the involved mechanisms and to define strategies and efficient measures of Prophylaxis and control. Word-key: Leishmaniose American Tegument; Epidemiology; Measures of control. LISTA DE ABREVIATURAS FUNASA – Fundação Nacional de Saúde LTA - Leishmaniose Tegumentar Americana IDRM - Intradermorreação de Montenegro OMS – Organização Mundial de Saúde LCD - Leishmaniose Cutânea Difusa LT – Leishmaniose Tegumentar LM – Leishmaniose Mucosa LV – Leishmaniose Visceral SFM – Sistema Fagócito Mononuclear SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO.................................................................................................... 10 2. OBJETIVOS.........................................................................................................14 2.1. Objetivo Geral........................................................................................................14 2.2. Objetivos Específicos...........................................................................................14 3. REFERENCIAL TEÓRICO.......................................................................................................................16 3.1. Considerações históricas, conceituais e epidemiológicas da Leishmaniose Tegumentar Americana....................................................................................................................16 3.2. Aspectos diagnósticos e terapêuticos da Leishmaniose Tegumentar Americana.....................................................................................................................23 3.3. Medidas gerais de controle para a Leishmaniose Tegumentar Americana.....................................................................................................................29 4. TRAJETÓRIA METODOLÓGICA.........................................................................................................34 4.1. Tipo de Estudo......................................................................................................34 4.2. Local de Estudo....................................................................................................34 4.3. Coleta de Dados...................................................................................................34 4.4. Análise e Discussão dos resultados..................................................................34 5. DISCUSSÃO DE RESULTADOS.......................................................................36 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................41 REFERÊNCIAS............................................................................................................44 Introdução 1. INTRODUÇÃO A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA), apesar de ser uma doença que acompanha o homem desde a antigüidade e ter sido confirmada no Brasil pela primeira vez em 1909 por Lindenberg que encontrou formas de Leishmania em lesões cutâneas em indivíduos que trabalhavam nas matas do interior do estado de São Paulo (Basano; Camargo, 2004), vem sendo atualmente assunto de intensas discussões entre pesquisadores uma vez que tal doença nos últimos tempos vem se expandindo por várias partes do Brasil e do mundo, constituindo-se assim como um sério problema de saúde pública. Devido a essa caracterização, a LTA vem sendo alvo de muitas pesquisas, principalmente no que se trata do planejamento e implementação de ações de saúde com o objetivo de controlar a doença. De acordo com Castro et al. (2002), a Leishmaniose tem distribuição mundial, com um número de 350 milhões de pessoas vivendo em regiões endêmicas correndo o risco de contrair a infecção. O gênero Leishmania, no Novo Mundo, ocorre desde a península de Yucatán, no México, até o norte da Argentina, por onde se distribuem pelo menos 17 tipos, causando diversas formas clínico-epidemiológicas. Destes, dez são verificados como parasitas do homem. No Brasil, sete tipos circulam: Leishmania amazonensis (nas regiões norte e nordeste), Leishmania guvanensis (na região norte), Leishmania brasiliensis (da região norte até a região sul), Leishmania shawi, Leishmania naiffi e Leishmania lainsoni (na região norte) e Leishmania infantum (na região norte, nordeste e parte do sudeste do país). Tendo em vista essa distribuição das espécies de Leishmania no Brasil, pode se perceber que a Leishmaniose Tegumentar ocorre em quase todos os estados brasileiros e acomete pessoas de todas as faixas etárias e de ambos os sexos. No Brasil, entre os anos de 1956 e 1976 foram registrados 33.991 casos humanos (CASTRO, 2002). O período de 1980 a 1990 foi marcado por um total de 154.103 casos. Já de 1985 a 1999 foram registrados no país 388.155 casos autóctones de Leishmaniose Tegumentar. Embora a incidência da LTA no Brasil não apresente dados fidedignos e muito provavelmente encontre-se aquém do valor real, comparando-se os valores absolutos e o coeficiente de detecção, houve um aumento de 13.654 casos/ano para 30.550 casos/ano, e de 10,45 casos/100.000 habitantes para 18,63 casos/100.000 habitantes nestes dois últimos períodos, respectivamente (Basano; Camargo, 2004). Continuando na linha de raciocínio de Basano e Camargo (2004), esses autores afirmam que vários estudos brasileiros apontam para a ocorrência de LTA e seus vetores em todo o território brasileiro, porem apresentando-se com diferentes coeficientes de incidência. Com base em dados recentemente divulgados pelo Ministério da Saúde em 2004 relativos aos casos de LTA identificados no ano de 2003, a região norte apresentou um total de 14.200 casos, a região nordeste 8005 casos, a região sudeste 3472 casos, a região sul 951 casos e a região centro-oeste 4635 casos. No entanto, tendo como base esses números, deve-se ressaltar que a ocorrência do perfil periurbano de transmissão, esta relacionada com a falta de saneamento básico, a situação econômica precária, a migração da população para as periferias das cidades, aos materiais de construção inadequados e ao convívio com animais ermos ou mesmo domesticados que servem de novos reservatórios da doença, aliados ao aumento da população de ratos que se concentram nos depósitos de lixo destas áreas (Basano; Camargo, 2004). Complementando a idéia dos autores citados, Silveira et al. (1996) afirmam que a Leishmaniose Tegumentar ocorre em áreas onde há derrubada de matas e colonização recente, mas ultimamente vem sendo verificada também em áreas de colonização antiga onde existem matas residuais ou de segunda formação. A Leishmaniose Tegumentar Americana trata-se de uma doença não contagiosa, de evolução crônica, que acomete as estruturas da pele e cartilaginosas da nasofaringe, de forma localizada ou difusa, causada por várias espécies de protozoários digenéticos da ordem Kinetoplastida, família Trypanossomatide e do gênero Leishmania. Essas causam primariamente infecções de caráter zoonótico, acometendo o homem e seus animais domesticados de maneira secundária (Basano; Camargo, 2004). A doença abrange desde formas inaparentes, lesões discretas de pele que podem evoluir espontaneamente para a cura, ulcerações múltiplas, lesões de mucosas até formas com tendência a metástases e recidivas, de curso lento e tratamento difícil (SILVEIRA et al., 1996). Para Castro et al. (2002) a Leishmaniose é uma zoonose causada por protozoário parasita do gênero Leishmania, cujo ciclo tem a participação de um hospedeiro vertebrado e um invertebrado. Durante seu ciclo biológico, este protozoário apresenta duas formas: amastigota e promastigota. A forma amastigota parasita o fagossoma das células do Sistema Fagócito Mononuclear (SFM) dos hospedeiros vertebrados como homens, animais selvagens e animais domésticos. A forma promastigota habita o aparelho digestivo do vetor, que são insetos da família Psvchodidae, subfamília Phlebotominae. Nesse sentido, para o Ministério da Saúde (2000) a Leishmaniose Tegumentar Americana, também conhecida como leishmaniose mucocutânea, úlcera de Bauru, ferida brava etc., tem sido assinalada no Brasil em todos os seus estados e, portanto configura-se como uma das afecções dermatológicas que merece maior atenção, devido à magnitude da doença, assim como pelo risco de ocorrência de deformidades que pode produzir no homem, como também pelo envolvimento psicológico do doente, com reflexos no campo social e econômico, uma vez que, na maioria dos casos, pode ser considerada uma doença ocupacional. É com base nessas descrições iniciais que se pode perceber a grandiosidade da problemática da Leishmaniose Tegumentar Americana no Brasil e no Mundo. Assim, apesar da ciência já ter descoberto e executado muito no âmbito da LTA, a realidade com a qual vivenciamos em nosso país ainda nos entristece e nos faz repensar acerca das ações desenvolvidas perante essa doença. Então, conhecer e compreender a Leishmaniose Tegumentar Americana, suas particularidades e sua expansão em nível do território nacional brasileiro, bem como investigar e descrever as medidas eficazes de controle para a mesma, são as questões norteadoras e motivadoras para a realização deste estudo bibliográfico. Objetivos 2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo Geral Conhecer e compreender a Leishmaniose Tegumentar Americana a partir de uma revisão da literatura. 2.2. Objetivos Específicos Descrever considerações históricas, conceituais e epidemiológicas da Leishmaniose Tegumentar Americana Descrever aspectos diagnósticos e terapêuticos da Leishmaniose Tegumentar Americana Descrever e propor medidas gerais de controle para a Leishmaniose Tegumentar Americana Referencial Teórico 3. REFERENCIAL TEÓRICO 3.1 Considerações históricas, conceituais e epidemiológicas da Leishmaniose Tegumentar Americana Segundo Basano e Camargo (2004) a Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) trata-se de uma doença que está presente na vida do homem desde a antiguidade, uma vez que existem relatos e descrições encontradas acerca desta doença na literatura desde o século I d.C. Em nível mundial, reportando-se inicialmente às Américas, foram encontradas cerâmicas pré-colombianas, datadas de 400-900 anos d.C, produzidas pelos índios no Peru, que apresentam mutilações de lábios e narizes, características da espúndia, hoje conhecida como leishmaniose cutâneo-mucosa. Algum tempo depois, através de estudos da paleomedicina, foram descobertas múmias com lesões de pele e mucosas características da leishmaniose. A primeira referência de Leishmaniose Tegumentar Americana no Brasil encontra-se no documento da Pastoral Religiosa Político-Geográfica de 1827, citado no livro de Telli, que tem como título “Antiguidad de La Syfilis en El Peru”, onde ele relata a viagem de Frei Dom Hipólito Sanches de Fayas y Quiros de Tabatinga (AM) até o Peru, percorrendo as regiões do vale amazônico (BASANO; CAMARGO, 2004). Os autores acima referenciados afirmam ainda que o primeiro a observar o parasita do gênero Leishmania foi Cunningham no ano de 1885, na Índia, em caos de leishmaniose visceral. No Brasil, Cerqueira, em 1885, observando a moléstia da pele indentificou-a clinicamente como botão de Biskra. Em 1895, na Ítália, Breda, descreveu a moléstia em italianos provenientes de São Paulo. Todavia, no Brasil, a natureza leishmaniótica das lesões cutâneas e nasofaríngeas só foi confirmada, pela primeira vez, em 1909, por Lindenberg, que encontrou formas de Leishmania, idênticas à Leishmania tropica da Leishmaniose do Velho Mundo, em lesões cutâneas dos trabalhadores das matas no interior do estado de São Paulo. Ainda de acordo com Basano e Camargo (2004), o cientista Gaspar Vianna, por considerar o parasita diferente da Leishmania tropica, o nomeou como Leishmania braziliensis, firmando-o assim como o agente etiológico da “úlcera de bauru”, “ferida brava” ou “nariz de tapir”. Dessa forma, até a década de setenta, todos os casos de Leishmaniose Tegumentar Americana eram atribuídos a Leishmania braziliensis, porém com advento e aprimoramento das técnicas de análise e a intensificação dos estudos ecológicos e epidemiológicos, outras espécies foram sendo descobertas e descritas. Levando em consideração a abordagem histórica descrita por Faust et al. (1994), em 1900, William Leishman identificou um protozoário no baço de um soldado que havia vindo a óbito na Índia, em decorrência de uma febre local conhecida como febre “dundum” ou “Kala-azar”. Suas anotações não foram publicadas até 1903 quando Donovan encontrou o mesmo parasita em outro paciente. Ainda no mesmo ano, Laveran & Mesnil descreveram o protozoário com o nome de Piroplasma donovan. Leonard Rogers, em 1904, foi o primeiro a conseguir cultivar o parasita e observou que nas culturas ele era visto sob a forma flagelada. Patton, em 1907 observou as formas leishmanias (amastigotas) em monócitos e as formas leptomonas (promastigotas) no intestino de insetos que eram alimentados sobre pacientes com calazar. Um dos agentes etiológicos da doença é a Leishmania guyanensis, que foi isolada pela primeira vez por Floch em 1954, o qual é responsável pela forma cutânea difusa da leishmaniose. A Leishmania amazonesis, isolada por Lainson e Shaw em 1972 é responsável pela forma clinica cutânea, porém alguns casos podem desenvolver a forma clínica difusa e incurável da doença. Já a Leishmania braziliensis, isolada por Vianna em 1911 é a causadora da forma cutâneo-mucosa (COSTA et al.,1991). Enquanto aspectos conceituais sobre a Leishmaniose Tegumentar Americana, de acordo com Brasil (2000), esta trata-se de uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por protozoários do gênero Leishmania, que acomete pele e mucosa. É primariamente uma infecção zoonótica, afetando outros animais que não o homem, o qual pode ser envolvido secundariamente. Complementando a idéia, Wygaarden et al. (1993), afirmam que a Leishmaniose é uma infecção por protozoário causada por várias espécies do gênero Leishmania. Paradoxalmente, as células hospedeiras desses parasitas intracelulares são fagócitos mononucleares, células que normalmente destroem microrganismos. Na natureza a infecção geralmente é uma zoonose, com transmissão do parasita por mosquito flebótomos para animais selvagens ou domésticos, principalmente roedores e caninos, sendo os seres humanos hospedeiros acidentais. A Leishmaniose Tegumentar Americana é transmitida habitualmente através da picada de insetos que pode pertencer a várias espécies de flebotomíneos de diferentes gêneros, dependendo da localização geográfica. A Leishmania é um protozoário pertencente à família Trypanosomatídae com duas formas principais: uma flagelada ou promastigota, encontrada no tubo digestivo do inseto vetor e em alguns meios de cultura artificiais, e outra aflagelada ou amastigota, vista nos tecidos dos hospedeiros vertebrados, como o homem e outros animais superiores (BRASIL, 2000). Em se tratando do período de incubação da doença, no homem, este é em média, de dois meses, podendo apresentar períodos mais curtos, em torno de duas semanas, ou mais longos, chegando até dois anos. A Leishmaniose Tegumentar Americana, inclui a leishmaniose cutânea – LC e a leishmaniose mucosa – LM (BRASIL, 2000). A doença cutânea geralmente manifesta-se por uma ou mais úlceras indolentes, mas pode haver amplo espectro de envolvimento cutâneo. Quando parasitas de lesões cutâneas algumas vezes metastatizam para produzir lesões destrutivas posteriores da oronasofaringe, o resultado é a leishmaniose cutâneo-mucosa. A forma clínica mucosa é detectada em apenas 3% a 5% dos casos da Leishmaniose Tegumentar Americana. Os vetores da LTA são dípteros da família Psychodidae denominados flebotomíneos, também conhecidos como; Cangalha, Cangalhinha, mosquito-palha, birigui, tatuíra, etc (COSTA et al,1991). Observa-se dentre as principias características desses vetores as seguintes: eles são menores que os pernilongos comuns; todos se apresentam muito pilosos e de coloração clara (cor de palha ou castanhos claros); sempre pousam com as asas eretas e entreabertas, sendo que as fêmeas exercem hematofagia, preferencialmente, no horário noturno a partir das 20h00min. As fêmeas depositam seus ovos em uma média de 40 a 70, sendo que estes se agrupam em lugares úmidos e com matéria orgânica, ficam aderentes ao substrato, graças a substâncias viscosas que acompanham as desovas. O período de incubação estende-se de 6 a 17 dias, variando conforme a temperatura. A eclosão, geralmente se dá de 7 a 10 dias após a postura. As Larvas, possuem 4 mudas, que variam no seu período de desenvolvimento, conforme a espécie, a temperatura, a umidade e o alimento disponível, podendo durar de 18 dias até meses, nas épocas frias e secas. A pupa não se alimenta, permanecendo imóvel. A duração do período pupal varia de 7-12 dias, dependentes também da temperatura e de fatores genéticos (COURTNA, 1996). Quando sai da fase larvária e se torna adulto, o que ocorre por meio da eclosão, observa-se que os machos nascem antes das fêmeas, sendo que a fase do nascimento ocorre preferencialmente no período noturno. A cópula ou ato reprodutivo entre os mosquitos ocorre em superfície, e pode até mesmo se dar enquanto a fêmea está se alimentando, parasitando nos hospedeiros ou até no homem. Observa-se que ambos os sexos necessitam de carboidratos como fonte de reposição energética. A fim de suprir as suas carências energéticas o mosquito busca sugar o néctar das flores e frutos. A duração total do ciclo varia em um período decorrido entre 28 a 75 dias. Observa-se que as fêmeas necessitam de sangue para o desenvolvimento dos ovos nessa fase. Em sua fase alada, os mosquitos movem-se de modo saltitante, com vôos curtos e têm um ciclo de vida até um mês. Os principais criadouros do flebótomos são: ambientes extradomiciliares são raízes tubulares de árvores, ocos, depressões e buracos de tronco e toca de animais, entre e sob as rochas, fendas e juntas (BRASIL, 2000). Há também a grande possibilidade de que o mosquito se desenvolva nos ambiente domiciliar, onde existam locais que sejam atrativos à proliferação do mesmo, como por exemplo: pocilgas, tendo algumas espécies, a grande capacidade de se adaptarem ao ambiente domiciliar humano, quando ocorre destruição do seu habitat natural. São mamíferos silvestres: roedores, canídeos, marsupiais, ungulados e endentados, que são os ratos, cães, gambás, raposas, tamanduá, bicho-preguiça (EVANS,1990). O inseto ao picar o hospedeiro desenvolve o parasito no intestino tornando-se infectante. Ao picar novo hospedeiro (homem ou animal), irá transmitir o parasito. O seu período de transmissibilidade ocorre enquanto houver parasitas nas lesões. De acordo com Brasil (2000), são referidas várias formas clínico-epidemiológicas relacionadas a diferentes subgêneros e espécies da Leishmania: Leishmania amazonensis: encontrada pelas florestas primárias e secundárias da Amazônia (Amazonas, Pará, Rondônia, Tocantins e sudoeste do Maranhão), particularmente em áreas tipo igapó e de floresta tipo várzea. Tem como hospedeiros naturais vários marsupiais, que às vezes apresenta o parasita na pele sem lesões cutâneas. Seus principais vetores são os Lutzomyia flavisculetta, Lutzomyia reducta e Lutzomyia nociva, os quais tem hábitos noturnos e vôo baixo, e são pouco antropofílicos. A doença humana é relativamente rara, podendo ocorrer lesão ulcerada, geralmente única. Alguns indivíduos podem desenvolver o quadro clássico da Leishmaniose cutânea difusa (LCD), caracterizado por: infiltrações, pápulas e tubérculos, envolvendo extensas áreas cutâneas. Esta forma da doença é apenas controlável, sem ocorrer a cura. Leishmania (Viannia) guyanensis: aparentemente limitada ao norte da Bacia Amazônica e estendendo-se pelas Guianas, é encontrada principalmente em florestas de terra firma. Vários mamíferos silvestres foram identificados como hospedeiros naturais (preguiça, tamanduá, marsupiais e roedores). A infecção animal é geralmente inaparente, com parasitas encontrados na pele e vísceras. Os vetores são Lutzomyia anduzei, Lutzomyia whitmani e Lutzomyia umbratilis, que é o principal vetos, costumando pousar durante o dia em troncos de árvores e atacar o homem em grande quantidade, quando perturbado. A doença atinge principalmente indivíduos do sexo masculino, jovens e adultos, em fase produtiva, o que caracteriza a ocorrência ocupacional nas frentes de trabalho, associada ao desflorestamento, penetração em áreas de florestas virgens, e exercícios militares. Leishmania (Viannia) braziliensis: tem ampla distribuição, do sul do Pará ao Nordeste, atingindo também o centro sul do país e algumas áreas da Amazônia Oriental. Até o momento não se conseguiu identificar animais silvestres como reservatórios, porém é freqüente o encontro de várias espécies domésticas como o cão, eqüinos, mulas e roedores domésticos ou sinatrópicos, albergando em proporção expressiva ao parasita. A doença humana é caracterizada por úlcera cutânea, única ou múltipla, cuja principal complicação é a metástase por via hematogênica, para as mucosas da nasofaringe, com destruição desses tecidos. Felizmente a freqüência desta complicação vem sendo reduzida, não excedendo a 2% dos casos nas áreas endêmicas. Provavelmente esta redução relaciona-se com o diagnóstico e tratamento precoces. Outras espécies de Leishmanias têm sido isoladas de casos humanos, caninos, roedores e marsupiais, de diferentes regiões do Brasil e apresentam características biológicas e bioquímicas distintas, estando relacionadas a aspectos clínicoepidemiológicos diferentes. Enquanto considerações epidemiológicas, Brasil (2000) afirma que na década de 50, houve uma diminuição geral da ocorrência de casos de LTA, porém nos últimos 20 anos, vem apresentando franco crescimento, tanto em magnitude como em expansão geográfica, observando-se surtos epidêmicos nas regiões sul, sudeste, centro-oeste, nordeste, e mais recentemente, na região norte, mais precisamente na área amazônica, relacionados ao processo predatório de colonização. Nos anos de 1985 a 1999, foram registrados no Brasil 388.155 casos autóctones de Leishmaniose Tegumentar Americana. Comparando-se dados de 1985 (13.654 casos) com os de 1999 (30.550), observa-se que o coeficiente de detecção desta doença no Brasil aumentou de 10,45/100.000 habitantes para 18,63/100.000 habitantes, em função da melhoria do fluxo de informação. Não obstante, é possível também revelar que observou-se também uma expansão geográfica crescente, uma vez que em 1994 foram registrados casos em 1861 municípios, representando 36,9% do total de municípios do país; e em 1998 houve uma nova expansão da doença para 2.055 municípios (BRASIL, 2000). Avaliando a distribuição dos casos por região do país, Brasil (2000) diz que na região Norte, em 82% dos municípios há registros de casos autóctones, sendo que nos estados do Amapá e Roraima 100% dos municípios apresentaram autoctonia. Já no Nordeste houve um aumento gradativo no número de municípios atingidos pela Leishmaniose Tegumentar Americana no período de 1994 a 1998, destacando o estado do Maranhão que apresentou um crescimento de 39% no período citado, registrando casos em 88,5% dos municípios. No Centro-Oeste, a Leishmaniose Tegumentar Americana vem expandindo, tendo atingido 64,3% dos municípios avaliados em 1998, correspondendo a um aumento de 10% em relação ao ano de 1994. Em Mato Grosso 100% dos municípios têm registro de casos autóctones. No estado de Goiás verificou-se também uma expansão significativa, passando de 71 municípios atingidos em 1994 para 113 em 1998, o que corresponde a um acréscimo de 62%. Quanto à região Sudeste, esta apresentou uma queda gradativa no período de 1994 a 1997, entretanto em 1998 houve um acréscimo de 27% em relação ao ano anterior. Ressalta-se que os estados do Espírito Santo e Minas Gerais foram os que apresentaram o maior percentual de municípios com LTA em 1998, com 50,5% e 46,3%, respectivamente. No sul do país, o Paraná vem apresentando aumento gradativo no número de municípios com casos de LTA, passando de 117 municípios em 1994 para 146 em 1998 (BRASIL, 2000). Com relação ao coeficiente de detecção da Leishmaniose Tegumentar Americana, de acordo com dados da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) de 1999, observou-se que neste referido ano na região Norte 85,7% dos estados apresentaram coeficiente de detecção acima de 71/100.000 habitantes, com destaque para o estado do Amapá que corresponde a 10 vezes mais o coeficiente de detecção do país. No Nordeste, em 44% dos estados (Maranhão, Bahia, Ceará e Pernambuco), o coeficiente de detecção foi alto, sendo que o Maranhão apresentou o maior coeficiente em 1999 com 55,72/100.000 habitantes. O Centro-Oeste corresponde a segunda maior região em coeficiente de detecção, com 50,45/100.000 habitantes, destacando o estado do Mato Grosso em 1999 com 4.895 casos autóctones de LTA e coeficiente de detecção 206,05/100.000 habitantes. As regiões Sul e Sudeste apresentaram coeficiente de detecção bem inferiores às demais, sendo que o estado de Espírito Santo apresentou em 1999 o maior coeficiente, com 30,11/100.000 habitantes. Verifica-se ainda que o Paraná é o responsável por 98% dos casos da região Sul, com coeficiente de 4,88/100.000 habitantes. Mediante esses dados epidemiológicos, Brasil (2000) afirma ainda que atualmente, pode-se dizer que no Brasil, a doença apresenta dois padrões epidemiológicos característicos: Surtos epidêmicos associados à derrubada das matas para a construção de estradas e instalação de povoados em regiões pioneiras, e a exploração desordenada da floresta, como derrubada das matas para extração de madeira, agricultura, pecuária, entre outras. Neste caso a Leishmaniose Tegumentar é fundamentalmente, uma zoonose de animais silvestres, que pode atingir o homem quando entra em contato com os focos zoonóticos. Leishmaniose em regiões de colonização antiga, relacionada ao processo migratório, ocupação de encostas e aglomerados semiurbanizados na periferia de centros urbanos, não associada à derrubada das matas. Neste padrão, cães, eqüinos e roedores parecem ter papel importante como novos reservatórios do parasita e tem-se discutido a possível adaptação de vetores e parasitas a ambientes modificados e a reservatórios. 3.2. Aspectos diagnósticos e terapêuticos da Leishmaniose Tegumentar Americana Com relação ao diagnóstico da doença observa-se que o quadro cutâneo, iniciase pelo aparecimento de pequena lesão eritemato-papulosa no local da picada do vetor, posteriormente há formação de um nódulo que pode atingir 1 cm de diâmetro e aproximadamente 4 semanas de evolução, com o aparecimento de uma crosta central (BRASIL, 2000). A perda desta crosta dá origem a uma úlcera, que evolui formando úlcera leishmaniótica clássica, de formato arredondado, com bordas elevadas e infiltradas. A lesão inicial pode ser única ou múltipla, dependendo do número de picadas infectantes. A mucosa mais freqüentemente acometida é a da região nasal, os principais sinais e sintomas são epistaxe, eliminação de crostas e obstrução nasal. Existem duas formas extremas: a ulceração e não ulcerativa e as formas intermediárias. Além das lesões nasais, podem ocorrer lesões em lábios, língua, palato, orofaringe e laringe (DYE, 1996). Diante dos transtornos que a leishmaniose tegumentar causa no homem, faz-se necessário conhecer a expansão da doença, para melhor diagnosticar e tratar. Assim, de acordo com Alvar (1994) os métodos mais utilizados para o diagnóstico da leishmaniose tegumentar são: exame parasitológico direto (esfregaço de raspado da lesão); cultura em meio de N.N.N. ou similar - inoculação em hamster (isolamento para classificação de leishmania; exame histopatológico (biopsia da lesão); métodos indiretos ou imunológicos; reação intradérmica de Montenegro (IRM); reação imunofluorescência indireta (RIFI); reação de Hemaglutinação passiva; reação de fixação de complemento (RFC); reação de aglutinação direta; reação de Elisa; reação de Dot Elisa. O diagnóstico clínico, pode ser feito com base nas características da lesão associadas a anamnese, onde os dados epidemiológicos são de grande importância. As formas tegumentares do Novo Mundo compreendem uma síndrome cujas manifestações clínicas dependem de alguns fatores como a espécie de Leishmania envolvida e a relação do parasita com seu hospedeiro. A Leishmaniose cutânea (LC) é definida pela presença de lesões exclusivamente na pele, que se iniciam no ponto de inoculação das promastigotas infectantes, através da picada do vetor, para qualquer das espécies de Leishmania causadoras da doença (MARZOCHI,1992). As lesões cutâneas da LTA apresentam lesões na pele que pode se caracterizar na forma localizada (única ou múltipla), a forma disseminada (lesões muito numerosas em várias áreas do corpo) e a forma difusa. Na maioria das vezes a doença apresentase como uma lesão ulcerada única (ADLER,1994). Segundo Adler (1994), a forma cutânea localizada, apresenta uma lesão ulcerada franca que é a mais comum e se caracteriza por úlcera com bordas elevadas, em moldura. O fundo é granuloso, com ou sem exsudação. Em geral, as úlceras são indolores. Observa-se também outros tipos de lesão como úlcero-crostosa, impetigóide, ectimatóide, úlcero-vegetante, e verrucosa crostosa, além de tuberosa, linquenóide e outras. Nestas formas, na fase inicial, é freqüente a linfangite e/ou adenopatia satélite, que poderia preceder a lesão de pele. Ás vezes, no cordão linfático podem se desenvolver nódulos, que se ulceram, lembrando a esporotricose. Podem ser observados pápulas na periferia das lesões. A forma cutânea disseminada se caracteriza por lesões ulceradas pequenas, às vezes acneiformes distribuídas por todo o corpo (disseminação hematogênica). As formas localizadas e disseminadas costumam responder bem à terapêutica tradicional. A Leishmaniose Cutânea Difusa (LCD) é considerada forma rara da leishmaniose tegumentar e se encontra distribuída em alguns países das Américas, África e Ásia. Essa variante de leishmaniose tegumentar caracteriza-se por maciço comprometimento dérmico, natureza crônica, com recaídas freqüentes e anergia a teste intradérmico de Montenegro (BRASIL, 2000). A leishmaniose tegumentar difusa apresenta aspectos clínicos, imunológicos, parasitológicos, anatomopatológicos e terapêuticos diferentes das outras formas de leishmaniose cutânea, existindo duas possibilidades para explicar esta adversidade: 1as diferenças seriam devidas a uma deficiência imunológica especifica dos hospedeiros; e 2- representam duas entidades diversas, causadas por subespécies diferentes de leishmanias capazes de induzir imunodepressão especifica no hospedeiro infectado. Entre as formas menos comuns de LTA encontra-se a leishmaniose cutânea difusa (LCD) situada no pólo anérgico da doença, em oposição á forma polar resistente representada pela leishmaniose cutâneo-mucosa (LCM) e parte das leishmanioses cutâneas localizadas (CONVIT, et al,1993). As características clínicas iniciais da LCD apresentam-se como mácula, pápula ou nódulo no local da inoculação. Ao contrário do que ocorre com a leishmaniose cutânea, não se observa ulceração, evoluindo comparecimento de outras lesões semelhantes na vizinhança, e em período variável, de meses a anos, ocorre disseminação hematogênica do parasita com aparecimento de outras lesões em várias partes do corpo. As áreas mais freqüentemente afetadas são: face (nariz, regiões malares, lábio superior, pavilhão auricular) e membros (braço, antebraço, pernas, pés). A doença poupa o couro cabeludo, regiões inguinocrurais, axilas e regiões das palmas das mãos. As lesões são eritematosas, sob a forma de pápulas, tubérculos, nódulos e infiltrações difusas e, menos freqüentemente, sob a forma tumoral (BRASIL, 2000). A infiltração pode envolver extensas áreas do corpo e, quando presente na face, confere ao paciente o aspecto leonino, confundindo-se com a hanseníase virchowiana. Quando as lesões localizam-se sobre as superfícies ou áreas sujeitas a traumas, pode haver exulcerações ou apresentar superfície hiperceratósicas, verrugo-vegetante ou queloidiana. Podem ser observadas ainda lesões verrugosas ungueais associadas a lesões verrugosas das extremidades distais dos pododáctilos. Não há referência na literatura quanto aos aspectos histopatológico inicias na LCD humana. Como de um modo geral os pacientes são diagnosticados na face evolutiva da doença, nota-se quadro monótono, constituído por macrófagos vacuolizados, repletos de parasitas, escurecendo as estruturas da derme e da hipoderme. Ao exame físico, em um paciente portador de lesões cutâneas deve-se também examinar as mucosas. A leishmaniose mucosa (LM), também denominada espúndia, é condição de difícil tratamento e prognóstico reservado quanto á possibilidade de cura. Está associada à Leishmania braziliensis, na maioria dos casos ocorrendo em intervalo de tempo variável após a instalação da lesão inicial. Os fatores que contribuem para que uma doença inicialmente cutânea evolua para essa forma tardia são provavelmente: a demora na cicatrização da lesão primária e tratamento inicial inadequado (MARSDEN,1986). Com base em Brasil (2000) a apresentação mucosa da LTA é na maioria das vezes secundária às lesões cutâneas, surgindo geralmente, meses ou anos após a resolução das lesões de pele. Ás vezes, porém, não se identifica a porta de entrada supondo-se que as lesões sejam originadas de infecção subclínica. O teste de Montenegro retardada do paciente avalia a reação de hipersensibilidade retardada do paciente e é utilizada para o diagnóstico ou para monitorizarão de programas de vacinação. Sua positividade varia de 82,4% e 100% de acordo com os vários trabalhos realizados e esta variação pode ser atribuída a diferenças na preparação do antígeno utilizado. São mais freqüentemente acometidas as cavidades nasais, seguidas da faringe, laringe e cavidade oral. Portanto, as queixas mais comuns no acometimento nasal são obstruções, epistaxe, rinorréia e crostas; da faringe, odinofagia, da laringe, rouquidão e tosse, da cavidade oral, ferida na boca. As lesões podem ser discretas com poucos sintomas, daí a necessidade de sempre se buscar a identificação de doenças em mucosas. Ao exame clínico, pode-se observar infiltração, ulceração, perfuração do septo nasal, lesões úlcero vegetantes, úlcero crostosa ou úlcero destrutivas. Poderá ocorrer destruição parcial ou total da pirâmide nasal e outras estruturas acometidas na boca. Outras mucosas, como língua e órgãos genitais, são raramente atingidas. A presença de uma ou várias cicatrizes atróficas em pele ou histórias de úlceras cutâneas com evolução prolongada, ao lado das queixas acima referidas, reforçam o diagnóstico clínico de leishmaniose mucosa. A ausência de cicatrizes não afasta a suspeita clínica de acometimento mucoso por leishmaniose, devendo ser investigada outras patologias com diagnóstico diferencial. A lesão mucosa associada ao comprometimento cutâneo da LTA pode ser concomitante o acometimento mucoso à distância da lesão ativa de pele, ou contígua, quando o comprometimento mucoso ocorre por extensão da lesão de pele situada próximas de mucosas. O diagnóstico precoce de qualquer lesão mucosa é essencial para que a resposta terapêutica seja mais efetiva e sejam evitadas as seqüelas deformantes e/ou funcionais (BRASIL, 2000). O comprometimento ganglionar pode ser primário (enfartamento de gânglios precedendo à lesão de pele) ou secundário (enfartamento de cadeia ganglionar na região de pele, após a identificação desta) e raramente pode apresentar-se generalizada. O diagnóstico diferencial nas lesões cutâneas, devem ser excluídas: úlceras traumáticas, úlceras de estase, úlceras de membros inferiores por anemia falciforme, pielodermites, paracoccodioidomicose, esporotricose, cromomicose, neoplasias cutâneas, sífilis e tuberculose cutânea. A hanseníase virchowiana deverá ser excluída, principalmente no diagnóstico diferencial de leishmaniose cutânea difusa (MANSON, 1987). Nas lesões mucosas, o diagnóstico diferencial deve ser feito com a paracoccidioidomicose, hanseníase virchowiana, rinoscleroma, bouba, sífilis terciária, granuloma médio facial e neoplasias. No diagnóstico epidemiológico verifica-se a existência de casos de LTA na região, precedência de área endêmica (viagem de lazer ou trabalho, residência anterior); referência de cães ou eqüinos com lesões e residindo nas proximidades; inserção em áreas florestais. Nas lesões cutâneas, os dados epidemiológicos referidos são recentes (em média 2 meses); nos casos de acometimento mucoso é essencial buscar também a história pregressa de ulceração de pele de longa duração, além da existência de cicatriz e utilização de medicamentos para leishmaniose (BRASIL, 2000). Quanto ao diagnóstico parasitológico, para este realmente ser confirmado, somente se obtém pela demonstração do parasita, que pode ser conseguida através de diferentes técnicas parasitológicas de pesquisa direta e indireta. O exame mais simples, e por essa razão geralmente o primeiro a ser realizado, é a pesquisa direta das formas amastigotas em material obtido da lesão por escarificação, aspiração ou biópsia da borda da úlcera, corado pelo Giemsa ou Leishman. A chance de se encontrar o parasita é inversamente proporcional ao tempo de duração da lesão e a sensibilidade do método nos casos produzidos por Leishmania braziliensis está em torno de 100% nos dois primeiros meses de evolução, 75% aos seis meses e 20% acima dos 12 meses (FURTADO, 1980). Quanto ao diagnóstico imunológico, a intradermorreação de Montenegro (IDRM), detecta a presença de hipersensibilidade tardia uma vez que imunologicamente, a LTA se caracteriza pelo aparecimento de uma resposta celular durante a doença a após a cura da infecção, seja de forma espontânea ou após tratamento (SCHAW, 1999). Levando em consideração os aspectos terapêuticos da Leishmaniose Tegumentar Americana, a droga de primeira escolha é o antimonial pentavalente. Dessa forma, visando padronizar o esquema terapêutico, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg/kg/dia. Há dois tipos de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados: o antimoniato N-metil glucamina e o Stibogluconato de sódio. Este antimonial é indicado para o tratamento de todas as formas de leishmaniose tegumentar, embora as formas mucosas exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas. Não havendo resposta satisfatória com o tratamento pelo antimonial pentavalente, as drogas de segunda escolha são a anfotericina B e a pentamida. As lesões ulceradas podem sofrer contaminação secundária, razão pela qual devem ser prescritos cuidados locais como limpeza com água e sabão e se possível compressas com permanganato de potássio com diluição de 1/5000ml (BRASIL, 2000). Nas formas cutâneas localizadas e disseminadas a dose recomendada varia entre 10 a 20mg/kg/dia. Sugere-se 15mg/kg/dia tanto para o adulto quanto para crianças durante 20 dias seguidos. Nunca deve ser utilizada dose superior a 3 ampolas/dia ou 15ml/dia para o adulto. Se não houver cicatrização completa após três meses do término do tratamento, o esquema deverá ser repetido, prolongando-se, desta vez, a duração da série para 30 dias. Em caso de não resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha. Na forma difusa a dose é de 20mg/kg/dia, durante 20 dias seguidos. Na fase inicial pode responder ao antimonial, porém são freqüentes as múltiplas recidivas, sendo necessário encaminhar o paciente para serviços especializados. Em todas as lesões de acometimento mucoso a dose recomendada é de 20mg/kg/dia, durante 30 dias seguidos de preferência em ambiente hospitalar. Se não houver cicatrização completa após três meses do término do tratamento, o esquema deverá ser repetido apenas uma vez. Em caso de na resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha (BRASIL, 2000). O critério de cura é clínico e recomenda-se que seja feito o acompanhamento mensal do paciente por três meses consecutivos, e após a cura clínica, acompanhar o paciente até completar 12 meses após o término do tratamento. Dessa forma, nas formas cutâneas, o critério de cura é definido pelo aspecto clínico das lesões: reepitelização das lesões ulceradas ou não, regressão total da infiltração e eritema, até 3 meses após a conclusão do esquema terapêutico. Já nas formas mucosas, o critério de cura é clínico definido pela regressão de todos os sinais comprovado pelo exame otorrinolaringológico, até 6 meses após a conclusão do esquema terapêutico. Na ausência do especialista o clínico deve ser treinado para realizar pelo menos rinoscopia anterior. Nos locais onde não há clínico, o paciente deve ser encaminhado para o serviço de referência, para avaliação de cura. O paciente deve retornar mensalmente à consulta durante três meses consecutivos após o término do esquema terapêutico para ser avaliada a cura clínica. Uma vez curado, o mesmo deverá ser acompanhado de 2 em 2 meses até completar 12 meses após o tratamento (BRASIL, 2000). 3.3. Medidas gerais de controle para a Leishmaniose Tegumentar Americana O primeiro ponto a ser destacado enquanto medidas de controle da Leishmaniose Tegumentar Americana é a Vigilância Epidemiológica, pois, por se constituir um grande problema de saúde pública, devido à sua magnitude e a franca expansão verificada nos últimos anos, é importante o registro e acompanhamento de casos, através de um sistema de informação que vise à investigação e controle de focos, objetivando assim o planejamento das ações de saúde de forma a controlar a mesma (BRASIL, 2000). A detecção de casos de Leishmaniose Tegumentar Americana pode ocorrer através de: busca ativa de casos na área de foco; ações dos agentes de saúde; demanda espontânea às Unidades de Saúde; e encaminhamento de suspeitos. Para que sejam definidos os casos de LTA usam-se os seguintes critérios: 01. Caso suspeito de Leishmaniose cutânea: todo indivíduo com presença de úlcera cutânea, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura; 02. Caso suspeito de Leishmaniose mucosa: todo indivíduo com presença de úlcera na mucosa nasal, com perfuração ou perda do septo nasal, podendo atingir lábios e boca; e 03. Caso confirmado de Leishmaniose cutânea e/ou mucosa: a confirmação dos casos clinicamente suspeitos deverão preencher no mínimo um dos seguintes critérios: Residência, procedência ou deslocamento em área com confirmação de transmissão e encontro do parasita nos exames parasitológicos diretos e/ou indireto. Residência, procedência ou deslocamento em área com confirmação de transmissão e intradermorreação de Montenegro - IRM - positiva. Residência, procedência ou deslocamento em área com confirmação de transmissão sem acesso a métodos de diagnóstico. Nas formas mucosas considerar a presença de cicatrizes cutâneas como critério complementar para confirmação do diagnóstico. Existem ainda os casos autóctones, que são aqueles confirmados de Leishmaniose Tegumentar Americana com provável infecção no local de residência (BRASIL, 2000). A conduta a ser realizada diante de um caso suspeito refere-se ao procedimento de submeter o caso à investigação clínica e epidemiológica, e se disponível, aos métodos auxiliares de diagnóstico. Caso seja confirmado, inicia-se o tratamento segundo normas técnicas e acompanha-se mensalmente (para avaliação da cura clínica) até 3 meses após conclusão do esquema terapêutico. Após a detecção de casos de LTA, a investigação epidemiológica faz-se necessária para identificar: se a área é endêmica ou se é um novo foco; se o caso é autóctone ou importado (informar ao serviço de saúde do local de origem); características do caso (forma clínica, idade e sexo); e realizar busca ativa de casos novos e caracterizá-los clínica e laboratorialmente (BRASIL, 2000). Em se tratando de medidas de atuação na cadeia de transmissão da doença, em virtude das características epidemiológicas peculiares da LTA as estratégias de controle devem ser flexíveis e distintas, adequadas a cada região ou foco particular. A diversidade de agentes, de reservatórios, de vetores, de situações epidemiológicas, aliada ao conhecimento ainda insuficiente sobre vários desses aspectos, evidencia a complexidade do controle. Para a seleção de estratégias adequadas a cada região geográfica deverá ser considerada a análise epidemiológica dos dados referentes a: Registro dos casos humanos quanto à forma clínica, sexo, idade e procedência; Estudos entomológicos para definir as espécies vetoras, sua dispersão, graus de antropofilia e exotilia, infecção natural; Estudos parasitológicos para definir a espécie do agente etiológico circulante no foco; Estudos ecológicos para determinação dos reservatórios animais envolvidos; Caracterização de um surto epidêmico. As ações resultantes dessa análise têm como objetivos: 01. Diagnóstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos, cuja competência é da rede básica de saúde, através do atendimento à demanda passiva, registro e busca ativa em área de maior morbidade ou onde o acesso da população à rede é dificultado por diversos fatores; e 02. Redução do contato homem-vetor através de aplicação do inseticida, medidas de proteção individual e controle de reservatórios quando indicados (BRASIL, 2000). O emprego de inseticidas contra os flebótomos é factível em situações de transmissão peridomiciliar, domiciliar (caracterizada pela notificação de 1 ou mais casos autóctones de LTA em menores de 10 anos residentes em áreas urbanas ou periurbanas). Ressalta-se que a investigação epidemiológica do caso é quem indicará o seu uso. Nas áreas florestais este método é impraticável. A aplicação do inseticida deve ser realizada, preferencialmente, com ação residual, sobre a superfície de paredes do domicílio e anexos domiciliares (abrigo de animais domésticos, paióis etc). Aplicação espacial de inseticida não apresenta relação custo/ benefício satisfatória. Já para as medidas de proteção individual, tem-se os meios mecânicos através do uso de mosquiteiros simples ou impregnados com deltametrina (em fase de experiência), telas finas em portas e janelas, uso de repelentes, uso de camisas de manga comprida, calças compridas, meias e sapatos (de difícil aplicação nas regiões de clima quente e úmido). Em áreas de risco, para assentamento de populações humanas, tem sido sugerida uma faixa de segurança de 200 a 300 metros entre as residências e a floresta. Entretanto, uma faixa dessa natureza teria que ser muito bem planejada para evitar erosão e outros problemas decorrentes do desequilíbrio ambiental, no caso de desmatamento. Outro ponto fundamental a ser destacado quando se fala em medidas de controle são as medidas educativas, uma vez que as atividades de educação em saúde devem estar inseridas em todos os serviços que desenvolvem as ações de controle da LTA, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestação de serviços, através de: capacitação das equipes, englobando conhecimento técnico, os aspectos psicológicos e a prática profissional em relação à doença e aos doentes; a adoção de medidas preventivas considerando o conhecimento da doença, atitudes e práticas da população (clientela), relacionada às condições de vida e trabalho das pessoas; e estabelecimento de relação dinâmica entre o conhecimento do profissional e vivência dos diferentes estratos sociais através da compreensão global do processo saúde/doença, no qual intervêm fatores sociais, econômicos, políticos culturais (BRASIL, 2000). As ações de controle da leishmaniose tegumentar americana devem ser alvo de uma programação contínua que tenha como objetivo: o diagnóstico do doente, através do atendimento de demanda e busca ativa de casos, com fornecimento de insumos para diagnóstico complementar, investigação de focos e adequado registro de sua ocorrência; orientação terapêutica padronizada, com o fornecimento de medicação e acompanhamento do doente; e a investigação epidemiológica dos focos e adoção de medidas profiláticas pertinentes. Com a efetiva descentralização das endemias, as Secretarias de Saúde Estaduais e Municipais devem assumir suas funções de controle aos agravos prevalentes nas respectivas regiões, assim como coordenar, programar e planejar as ações de assistência aos portadores de leishmaniose (BRASIL, 2000). Trajetória Metodológica 4. TRAJETÓRIA METODOLÓGICA 4.1. Tipo de Estudo Esta pesquisa trata-se de um estudo bibliográfico que de acordo com Gil (2002) “é desenvolvido com base em material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos”. Dessa forma, o intuito deste estudo é conhecer, analisar e compreender as principais contribuições teóricas existentes na literatura sobre determinado assunto, neste caso a Leishmaniose Tegumentar Americana. É também um estudo reflexivo e critico, com a finalidade de questionar acerca da problemática, através da literatura consultada, isto é, conhecer e analisar as principais contribuições teóricas existentes na literatura acerca do assunto (ROSSI, 1990). 4.2. Local de Estudo O estudo foi desenvolvido na cidade de Juazeiro do Norte - CE, com o acervo bibliográfico disponível em biblioteca de faculdades pública e privada, bem como através de via on-line, em sites científicos tais como o scielo. 4.3. Coleta de Dados A coleta de dados foi contínua e realizada nos meses de Junho a Outubro do ano 2006. Procedendo-se com sucessivas leituras sobre o material encontrado e selecionado para que assim pudessem ser descritos toda a abordagem acerca da Leishmaniose Tegumentar Americana. 4.4. Análise e discussão dos resultados Os resultados foram descritos textualmente, obedecendo a uma sistematização no sentido de alcançar os objetivos propostos neste estudo. Discussão dos Resultados 5. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS O perfil da leishmaniose no Brasil está mudando, devido à expansão humana para áreas endêmicas florestais, de uma zoonose transmitida acidentalmente ao homem, para uma doença de interface rural-urbana. Com a intensa urbanização e a expansão de cidades e áreas de exploração de madeira e minério, aumentaram os registros de casos de Leishmaniose Tegumentar Americana nos últimos anos. No Brasil, as leishmanioses constituem grave problema de saúde pública com a LTA sendo diagnosticada em praticamente todos os estados brasileiros. Na década de 50, houve redução dessa forma clínica, mas nos últimos 20 anos o número de casos notificados vem aumentando progressivamente, com média anual de 28.000 casos nos últimos dez anos. A partir de um estudo de distribuição da febre amarela no Brasil, encontraram-se 41 casos positivos para Leishmania sendo identificados em lâminas de viscerotomias praticadas post-mortem em indivíduos oriundos das regiões Norte e Nordeste (PENA et al.,1934). Em seguida, o Lutzomya longipalpis foi incriminado como espécie vetora e foram descobertos os primeiros casos de infecção em cães. Desde então, a transmissão da doença vem sendo descrita em vários municípios, de todas as regiões do Brasil. A doença tem apresentado mudanças importantes no padrão de transmissão, inicialmente predominando em zonas rurais e periurbanas e, mais recentemente, em certos centros urbanos como Rio de Janeiro (RJ), Três Lagoas (MS), Belo Horizonte (MG), Araçatuba (SP), Palmas (TO), Campo Grande (MS), entre outros. Segundo (RABELO et al., 2000), a leishmaniose tegumentar apresenta lesões ulceradas características em pele e mucosas, podendo no último caso deixar seqüelas graves. A doença acarreta um elevado custo social, além de evidenciar grandes potenciais perdidos, devido a maior ocorrência de óbitos em grupos etários mais jovens. Ocorrem cerca de 13.000 casos de leishmaniose tegumentar por ano no Brasil por ano, precedendo de todos os estados, principalmente dos da região norte, e mais freqüentemente de zonas rurais. A leishmaniose tegumentar é endemia na Amazônia desde longa data. É comumente designada de “ferida brava” e constitui o segundo problema parasitário da Amazônia. É uma infecção que tende a ser mais regional e focal, devido estar intimamente relacionada com o desequilíbrio ecológico. Na interpretação dos resultados da reação de Montenegro devem ser observados os seguintes aspectos: na forma cutânea simples da LTA, a reação inflamatória pode variar de acordo com a evolução da doença, sendo maior nas úlceras crônicas; na forma mucosa da LTA, a reação inflamatória pode ser tão intensa a ponto de provocar flictemas e necrose, devido ao estado hiper-reativo do paciente; na forma difusa da LTA, a resposta é usualmente negativa devido ao estado anérgico em que se encontra o paciente; em pacientes tratados, instala-se uma imunidade celular duradoura, permanecendo teste positivo durante muitos anos e, em alguns casos, indefinidamente (RABELO et al., 2000). Em 1993, a Organização Mundial da Saúde definiu a leishmaniose como a segunda doença causada por protozoário de importância em saúde pública, superada apenas pela malária. No Brasil, no período de 1987 a 1996, foram notificados cerca 280 mil casos de forma tegumentar da doença. A Leishmaniose Tegumentar Americana é uma doença de notificação compulsória no Brasil (portaria Ministério da Saúde de 08/12/2003). A detecção dos casos pode ocorrer através de busca ativa de casos na área de foco; ações dos agentes de saúde; demanda espontânea às unidades de saúde e encaminhamento de suspeitos. Segundo estimativa da Organização Mundial da Saúde (OMS), a Leishmaniose ocorre em 88 países e sua notificação é compulsória em apenas 30 deles. Do total de casos já registrados de leishmaniose tegumentar (LT), 90% ocorreram em apenas seis países: Irã, Arábia Saudita, Síria e Afeganistão (Velho Mudo), Brasil e Peru (América do Sul). Após a detecção de casos de LTA, a investigação epidemiológica faz-se necessária para identificar, se a área é endêmica ou se é um novo foco; se o caso é autóctone ou importado (informar ao serviço de saúde do local de origem); registrar as características do caso (forma clínica, idade, e sexo); e realizar busca ativa de outros casos novos e caracterizá-los clínica e laboratorialmente. Toda pessoa que apresentar ferida de difícil cicatrização deverá procurar o Centro de Saúde ou Unidade Básica de Saúde, para a realização do exame especifico e, se for o caso iniciar o tratamento. As medidas de proteção individual são meios mecânicos através do uso de mosqueteiros simples, telas finas em portas e janelas, uso de repelentes, uso de camisas de manga comprida, calças compridas, meias e sapatos (de difícil adoção nas regiões de clima quente e úmido) e evitar freqüentar a mata em horário noturno, a partir das 20:00 horas. Em áreas de risco, para assentamento de populações humanas, tem sido sugerida uma faixa de segurança de 200 a 300 metros entre as residências e a florestas, para evitar problemas decorrentes do desequilíbrio ambiental, no caso de desmatamento. As atividades de educação em saúde devem estar inseridas em todos os serviços que desenvolvam as ações de controle de leishmaniose tegumentar, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestação de serviço, através de capacitação das equipes, englobando conhecimento técnico, aspectos psicológicos e a prática profissional em relação à doença e aos doentes; adoção de medidas preventivas considerando o conhecimento da doença, atitudes e práticas da população (clientela), relacionada às condições de vida e trabalho das pessoas e estabelecimento de relação dinâmica entre o conhecimento do profissional e vivência dos diferentes estratos sociais através da compreensão global do processo saúde/doença, no qual intervêm fatores sociais, econômicos políticos culturais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000). As medidas de controle químico com inseticidas de ação residual só serão empregadas quando for constatada que a transmissão se deu no ambiente domiciliar e tenha sido detectado dois ou mais casos na área de foco, no período de seis meses, da notificação do primeiro caso. Para tanto são utilizados inseticidas da classe dos piretróides (deltametrina). Segundo o Ministério da Saúde em 2000, o critério de cura é clinico e recomenda-se que seja feito o acompanhamento mensal do paciente por três meses consecutivos, e após a cura clínica, seguimento até completar doze meses do término do tratamento. Na forma cutânea, o critério de cura é definido pelo aspecto clínico das lesões: reepitelização das lesões ulceradas ou não, regressão total da infiltração e eritema, até três meses após a conclusão terapêutica. Na forma mucosa, o critério de cura é clínico definido pela regressão de todos os sinais e comprovados pelo exame otorrinolaringológico, até seis meses após a conclusão do esquema terapêutico. No acompanhamento regular, o paciente deve retornar mensalmente à consulta durante três meses consecutivos após o término do esquema terapêutico para ser avaliada a cura clínica. Uma vez curado, o mesmo deverá ser acompanhado de dois em dois meses até completar 12 meses após o tratamento. De acordo com Brasil (2000), ações de controle da leishmaniose tegumentar americana devem-se ser alvo de uma programação contínua que tenha como objetivo: o diagnóstico do doente, através de atendimento de demanda e busca ativa de casos, com fornecimento de insumos para diagnóstico complementar, investigação de focos e adequado registro de sua ocorrência; orientação terapêutica padronizada, com o fornecimento de medicação e acompanhamento do doente e a investigação epidemiológica dos focos e adoção de medidas profiláticas pertinentes. Dessa forma, a Organização Mundial de Saúde definiu que a luta contra a leishmaniose deve ser parte da atenção primária a saúde; destacando as responsabilidades de esferas locais e federais, e da população em geral, para o combate da expansão da doença e o controle da mesma. Considerações Finais 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS A leishmaniose é uma doença originariamente restrita ao ambiente silvestre ou em pequenas localidades rurais. Todavia, as transformações ocorridas no meio ambiente como desmatamento, expansão das áreas urbanas e condições precárias de habitação e saneamento, estão causando uma incidência crescente desta enfermidade em centros urbanos de médio porte, em área domiciliar ou peri-domiciliar. É um crescente problema de saúde pública no país e em outras áreas do continente americano, sendo uma endemia em franca expansão geográfica. Dessa forma, a Leishmaniose Tegumentar Americana configura-se como uma doença de cadeia de transmissão complexa sujeita, em uma mesma região, a diversos determinantes, incluindo o desequilíbrio ecológico produzido pela ação invasiva do homem aos nichos naturais da infecção, as variações sazonais e a susceptibilidade da população. A Leishmaniose Tegumentar Americana é uma doença de alta prevalência em muitas áreas tropicais e subtropicais do mundo. Em vários países da América Latina constitui um grave problema de saúde pública pelo impacto negativo que representa nas esferas psicológica, sociocultural e econômica. No Brasil, todos os estados da Federação registraram casos de LT com uma freqüência constante a partir do ano 2000. Durante 2004, o Estado da Bahia, na região Nordeste, foi o segundo Estado depois do Maranhão, em relatar maior numero de casos. O diagnóstico laboratorial da Leishmaniose Tegumentar Americana pode ser feito pela pesquisa direta do parasito em material obtido de úlceras, por intradermorreação de Montenegro e pesquisa de anticorpos anti-Leishmania. Contudo, na maioria das vezes, os laboratórios não estão preparados para a realização destes exames, lançando-se mão apenas do diagnóstico clínico nos serviços de assistência médica. Estes fatos têm acarretado a subnotificação da doença, a demora para o início e, conseqüentemente, o prolongamento do tratamento. O conhecimento da população sobre a doença, nas regiões de sua ocorrência, inúmeras vezes é restrito, levando ao retardo na procura do diagnóstico e do tratamento, sendo as populações rurais de área endêmica as mais carentes de informação. Na maioria das áreas onde existe a leishmaniose, o conhecimento sobre a enfermidade restringe-se, muitas vezes, a pessoas que já tiveram a doença ou àquelas que já tiveram casos na família ou vizinhos, ocorrendo desinformação sobre a transmissão e o tratamento, o que dificulta o estabelecimento de estratégias de controle. Portanto a implementação de campanhas educativas, de modo a divulgar as formas de prevenção se torne cada vez mais necessária, para evitar a expansão da doença. Referências REFERÊNCIAS ADLER, S. Leishmania. In: Advances in Parasitológy. V. 2. Academic Press, New yook, 1994. ALVAR, J. et al. Canine Leishmaniasis: clinical, parasitiológical and entomological follow up after chemoterapy. 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