29º Imagem da Semana: Fotografia - Unimed-BH

29º Imagem da Semana: Fotografia
Enunciado
Paciente masculino, 20 anos, previamente hígido, pedreiro, natural e
proveniente de Caratinga - MG. Há cerca de 2 meses, iniciou com lesão nodular
única no punho direito, que evoluiu para a lesão mostrada na figura 1. Ausência
de linfoadenopatias ou febre.
Baseado na imagem da lesão e nos dados clínicos, qual o diagnóstico
mais provável?
a)
b)
c)
d)
Carcinoma basocelular
Leishmaniose tegumentar americana
Tuberculose cutânea verrucosa
Esporotricose
Imagem: Fotografia da região posterior do punho direito
Análise da imagem
Trata-se de fotografia da região posterior do punho direito, evidenciando lesão
ulcerada com bordas bem delimitadas, elevadas (tipo “em moldura”) e área de
granulação central grosseira, medindo cerca de 4cm de diâmetro.
Diagnóstico
A lesão dermatológica característica (borda em moldura, granulações centrais
grosseiras), associada à epidemiologia (paciente proveniente de área endêmica)
sugerem o diagnóstico de Leishmaniose tegumentar americana. O
diagnóstico definitivo é feito através da identificação do parasito na lesão.
O Carcinoma Basocelular é o mais benigno dos tumores malignos de pele.
Possui crescimento bem lento e é comum em pessoas de pele clara, acima de
40 anos ou com exposição prolongada ao sol e/ou irradiações radioterápicas.
A Tuberculose cutânea verrucosa apresenta-se inicialmente como uma
placa de halo violáceo que evolui para uma placa hiperceratótica, verrucosa e
firme. É mais comum em mãos e pode ter relação ocupacional (fazendeiros e
açougueiros que têm contato com o Micobacterium bovis)
A Esporotricose é uma micose subaguda ou crônica, de acometimento
cutâneo ou cutâneo-linfático. A transmissão ocupacional (jardineiros,
agricultores) por inoculação direta do fungo na pele é de grande importância. A
transmissão zoonótica (por felinos) também pode ocorrer.
Discussão do caso
A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) é uma doença infecciosa, não
contagiosa, causada por protozoários do gênero Leishmania, que são parasitos
intracelulares obrigatórios das células do sistema fagocítico mononuclear. É
transmitida entre os hospedeiros mamíferos pela picada de flebotomíneos
fêmeas infectadas, vetores do gênero Lutzomyia, (mosquito “palha” ou
“birigui”). O homem constitui hospedeiro acidental.
A lesão primária da LTA, comumente única, inicia-se como pápula ou nódulo no
local da picada do vetor (áreas expostas da pele) após um período de
incubação que pode variar de 10 dias a 3 meses. O nódulo evolui para uma
úlcera típica com formato arredondado ou ovalado; de poucos milímetros a
alguns centímetros; base eritematosa e infiltrada, fundo com granulações
grosseiras, além de bordas bem delimitadas e elevadas (“borda em moldura”).
É característica da forma cutânea localizada que as lesões (em número máximo
de até 20) tenham tendência à cura espontânea ou boa resposta ao
tratamento. A forma disseminada é rara (2% casos) e mostra-se como lesões
papulares múltiplas (centenas) e de aparência acneiforme acomentendo vários
segmentos corporais. Já a forma mucosa ou mucocutânea corresponde de 3 a
5% dos casos, apresentando lesões destrutivas secundárias a lesões cutâneas
(disseminação hematogênica ou por contiguidade), em mucosas de vias aéreas
superiores.
O diagnóstico fundamenta-se nos achados clínicos (lesões típicas e história de
exposição em áreas endêmicas) em associação com o exame parasitológico
direto (por meio de biópsia ou escarificação para pesquisa do parasito) –
método considerado padrão ouro. A Intradermorreação de Montenegro (IDRM)
é de grande valor presuntivo no diagnóstico de LTA, especialmente nos casos
em que os parasitas são escassos ou ausentes (como em lesões mais antigas).
É negativo nas primeiras 4 a 6 semanas e geralmente positivo nas formas
cutânea ou mucocutânea. O diagnóstico diferencial inclui a esporotricose,
tuberculose cutânea, carcinomas baso e espinocelular, sífilis,
paracoccidioidomicose, entre outras.
A droga de primeira escolha para o tratamento é o antimonial pentavalente,
que é contra-indicado em pacientes com comorbidades, especialmente
cardiopatas, e grávidas. A anfotericina B é a droga de segunda escolha. O
critério de cura é clínico, a partir da cicatrização das lesões.
Aspectos Relevantes
- Leishmaniose tegumentar americana (LTA) é uma doença infecciosa, não
contagiosa, causada por protozoários do gênero Leishmania
- É transmitida por pela picada de flebotomineos fêmeas infectadas, do
gênero Lutzomyia
- A forma cutânea localizada apresenta lesões ulceradas características com
“borda em moldura”
- O diagnóstico fundamenta-se nos achados clínicos em associação com o
exame parasitológico direto – padrão ouro
- A droga de primeira escolha para o tratamento é o antimonial pentavalente
- O critério de cura é clínico, a partir da cicatrização das lesões
Referências
- Gontijo B, Carvalho MLR. Leishmaniose Tegumentar Americana. Rev Soc Bras
Med Trop. 2003;36:71-80
- Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministério da
Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – 2. ed. atual. Brasília : Editora do
Ministério da Saúde, 2007
- Dermatologia de Fitzpatrick: atlas e texto / Klaus Wolff, Richard Allen
Johnson; tradução: Carlos Henrique de Araújo Cosendey, Denise Costa
Rodrigues – 6ª Ed. – Porto Alegre: AMGH, 2011
Responsável
Emília Valle Santos, acadêmica do 9º período de Medicina da FM-UFMG. Email:
emivalle[arroba]gmail.com
Orientador
Prof. Unaí Tupinambás, Professor do Departamento de Clínica Médica da FMUFMG. Email: unaitupi[arroba]gmail.com
Revisores
Júlio Guerra e Fernanda Foureaux