ISRN – Inibidor Seletivo da Recaptação da Noradrenalina Como

ISRN – Inibidor Seletivo da Recaptação da Noradrenalina
Como surgiram os ISRS, a idéia seguinte foi produzir um medicamento de inibição
seletivo da receptação da noradrenalina. São muito pouco utilizados.
A dosagem inicial pode ser igual à dosagem final. Lembrar de fase aguda e de fase de
manutenção. Os ADT, a dosagem inicial é mais baixa e vai aumentando gradativamente até a
dose final. Os seletivos apresentam uma vantagem em relação aos ADT que é a dosagem inicial
mantida. A fluoxetina, por exemplo, apresenta a dosagem clássica de 20-60mg. O citalopram
apresenta dosagem de 10-20mg. A amitriptilina apresenta dosagem de 25-225mg, começa
usando uma dose mais baixa e vai aumentando ate atingir o equilíbrio desejado. A vantagem
dos inibidores seletivos é a dose diária mantida, é um menor número de tomadas diárias, é um
plano mais fácil de manter a adesão do paciente. Os inibidores seletivos são mais fáceis de
serem administrados, embora também possuam efeitos colaterais.
A reboxetina é um exemplo desta categoria de medicamentos, porém muito pouco
usado. Ela tem mais importância pelas projeções na raque noradrenérgica. A reboxetina tem
um perfil terapêutico identificado com depressão, fadiga, apatia, retardo psicomotor, déficit
de atenção e concentração prejudicada, distúrbios caracterizados por lentificação cognitiva,
especialmente deficiências na memória operante e na velocidade de processamento de
informações. Existem dois tipos básicos de depressão: serotoninérgico e noradrenérgico.
Baseada nos sintomas que a reboxetina está associada, eles caracterizam um quadro clássico
de depressão noradrenérgica. Teoricamente, poderíamos usar somente inibidores
noradrenérgicos e inibidores serotoninérgicos, mas são pouco utilizados porque atualmente
existem ótimos grupos de antidepressivos serotoninérgicos.
Os neurônios noradrenérgicos estão localizados no locus ceruleus, com projeções para
o córtex frontal (humor e atenção), córtex límbico (energia e fadiga), cerebelo (movimentos
finos, tremor), tronco cerebral (pressão sanguínea), via medular.
Não se usa reboxetina sozinha porque a depressão muitas vezes vêm acompanhada de
humor deprimido, que não é uma característica noradrenérgica. Depressão está associada com
humor deprimido, e/ou perda de interesse, e/ou perda de prazer pela vida. Humor deprimido
geralmente está ligado a serotonina. Perda de prazer está ligado a serotonina e dopamina. É
difícil encontrar uma depressão somente com fadiga e cansaço, geralmente está associada
com perda de interesse. Quando tem muita perda de interesse, muito choro, pode usar alfadopaminérgicos. Também pode ocorrer um sintoma muito noradrenérgico, prevendo melhora
da atenção. Porém, a melhora da atenção aumenta irritabilidade e provoca sintomatologia
psicótica, ficando mais agressivo, mais irritado. Então o paciente sai da depressão, mas fica
com um humor irritável, negativo.
Alguns estudos tentam vincular a virada hipomaníaca com aumento noradrenérgico.
Não está completamente comprovado, mas alguns estudo indicam que o efeito
noradrenérgico produz mais agitação e mais irritabilidade.
IRND – Inibidores da Recaptação da Noradrenalina e Dopamina
O medicamento mais conhecido desta classe é a bupropiona. É utilizada em
depressões com muita perda de interesse, muita adedonia, problemas serotoninérgicos,
depressões muito chorosas.
Vantagens da bupropiona: não tem efeito sexual indesejado, não provoca alterações
sexuais. É muito comum homens e mulheres chegarem ao consultório, 2 a 3 meses após início
do tratamento, com melhora do quadro depressivo porém relatando problemas e disfunções
na sua vida sexual. A bupropiona não apresenta efeitos sobre a vida sexual.
Também é usada no tratamento para cessação de tabagismo. Este é um uso bastante
comum da bupropriona, mas que será discutido no segundo semestre.
Desvantagem da bupropiona: diminui o limiar convulsivo. Sempre que for prescrever
bupropriona, deve-se investigar história de quadro convulsivo no paciente. Outro fator que
deve receber atenção é que este medicamento jamais deve ser dado em doses altas em uma
única tomada. Diversos estudos comprovam que doses espaçadas de bupropiona evitam a
diminuição do limiar convulsivante. A dosagem habitual da bupropiona é 150-450mg, sempre
em dosagens divididas.
A bupropiona é contra-indicada durante a gestação. No primeiro trimestre, se houver
quadro de depressão severa com riscos para a gestante, a terapia indicada é
eletroconvulsivotereapia. Este método terapêutico consiste na aplicação de uma série de
estímulos elétricos para desencadear uma crise convulsiva tônico-clônica generalizada, com
duração de pelo menos 25 segundos de manifestações motoras ou de 20 segundos de
manifestações eletrencefalograficas com finalidade terapêutica. É uma crise de grande mal
induzida. A eletroconvulsivoterapia é usada em situações muito especificas, ela tem indicações
precisas: depressão refratária a 3 tratamentos medicamentosos constatados, em idosos, risco
de suicídio intenso, primeiro trimestre da gravidez com riscos intensos, quadro maníaco com
agitação psicomotora (paciente não se alimenta e não toma a medicação). Estudos mostram
que a eletroconvulsivoterapia produz uma resposta imediata, a resposta é mais curta
enquanto a medicamentosa é mais mantida; a resposta à eletroconvulsivoterapia acontece
mais rápido. É um tratamento muito seguro, é monitorado, feito em bloco cirúrgico, com
anestesista e equipe de enfermagem treinada.
IRSN – Inibidores da Recaptação da Serotonina e Noradrenalina
O exemplo típico é a venlafaxina (nome comercial: efexor). Foram desenvolvidos para
efetuar a ação dupla de inibir a recaptação de noradrenalina e serotonina. As moléculas de
inibição da receptação da noradrenalina e da serotonina são inseridas em suas respectivas
bombas de receptação, bloqueando estes mecanismos e produzindo o efeito antidepressivo.
ANASE – Antidepressivo Noradrenérgico e Serotoninérgico Específico
A mirtazapina (nome comercial: remeron) é um exemplo clássico de ANASE,
antidepressivo noradrenérgico e serotoninérgico. Este medicamento apresenta 2 grandes
vantagens quanto aos demais: é um antidepressivo com pouca interação e também combate
insônia em idosos. A mirtazapina não apresenta “braços” ligados a enzimas, como citocromo
p450, então isto permita que ela faça pouca interação medicamentosa, isto é, são poucos os
fármacos que interagem com a mirtazapina e então não acontecem problemas secundários
como diminuição do efeito, potencialização da dose ou efeitos colaterais causados por uso
associado com outros fármacos. Um grande problema em idosos é a perda de sono, a insônia.
A utilização de mirtazapina em pacientes idosos, na dosagem certa, permite a estes pacientes
que consigam dormir de maneira melhor, sem insônia tão comum em pacientes idosos e em
tratamento antidepressivo.
Os ANASE são medicamentos mais novos e mais caros.
Neste quadro estão os principais efeitos colaterais das principais drogas.
COMO ESCOLHER O MEDICAMENTO ANTIDEPRESSIVO:
1. escolha antidepressivos bem tolerados.
2. sejam seguros quando tomados em excesso. O grande problema dos antidepressivos e dos
tricíclicos também, eles têm uma meia-vida longa e processo de eliminação hepático. Os
antidepressivos, quase todos, têm eliminação hepática e isto acaba sendo um grande
problema. Outra característica importante dos antidepressivos, é que eles são letais em
dosagens elevadas. Os inibidores seletivos não são tão letais como os tricíclicos
3. mais prováveis de serem tomados nas doses prescritas.
4. resposta prévia a uma droga particular.
5. tolerabilidade e efeitos adversos em relação a uma droga prévia.
6. perfil de efeitos colaterais (p.ex. ganho de peso, sedação, alterações na sexualidade).
7. baixa letalidade, se houver risco de suicídio atual ou passado.
8. doença física concomitante que possa dificultar o uso de um antidepressivo específico.
9. uso de medicamentos concomitantes que possam interagir com o medicamento
antidepressivo.
10. doença psiquiátrica concomitante que possa responder a um antidepressivo específico.
REFRATÁRIOS: em paciente que não reage ao tratamento, revisar fatores da não resposta:
1. Diagnóstico correto, avaliando a possibilidade de doença médica ou psiquiátrica
concorrente;
2. Adesão ao tratamento antidepressivo, pois é relativamente baixa, variando de 40% a 90%
em diferentes estudos, com a média de 65%;
3. Longa duração da doença;
4. Dificuldades sociais crônicas e eventos de vida persistentes;
5. Episódio grave ou com sintomas psicóticos;
6. Distimia e transtorno de personalidade grave.
MANEJO DA NÃO RESPOSTA AO TRATAMENTO PROPOSTO: quando não há resposta em
quatro semanas, ou resposta parcial após seis semanas, sugere-se:
1. Aumentar a dose;
2. Substituir por outra classe de antidepressivos (antes disso, procurar usar todo o potencial
daquela droga, usar o máximo de tempo possível e aguardar se fez o efeito desejado);
3. A ausência de resposta a um segundo antidepressivo, é possível;
4. Adicionar um agente potencializador (lítio e hormônios da tireóide são os agentes
potencializadores clássicos);
5. Adicionar psicoterapia;
6. Eletroconvulsoterapia.