anexo vii – requerimento padrão - Prefeitura de Várzea Grande

ANEXO VII – REQUERIMENTO PADRÃO
PREFEITURA MUNICIPAL DE VÁRZEA GRANDE
Secretaria Municipal de Meio Ambiente e Desenvolvimento Rural Sustentável –
SEMMADRS
Avenida Castelo Branco nº 1530 – Água Limpa, Várzea Grande/MT
CEP: 78.125-700 – Fone: (65) 3688-3656 – e-mail: [email protected]
1 – OBJETIVO DO PEDIDO
( )
Licença Prévia – LP
( )
Prorrogação de Licença
( )
Licença de Instalação – LI
( )
Análise de PGRS
( )
Licença de Operação – LO
( )
Certidão Negativa de Débito Ambiental
( )
Licença de Operação Provisória - LOP
( )
Certidão de Tratamento Acústico
( )
Licença de Localização - LL
( )
Cadastro da Atividade
( )
Licença Especial - LE
( )
Juntada ao Processo nº. _________________________
( )
Consulta Prévia
( )
Segunda via: _________________________________
( )
Renovação de Licença
( )
Outros: ______________________________________
2 – IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO
Nome ou Razão Social
Social// Nome
Nome da
da Propriedade:
Propriedade:
CNPJ
doEmpreendimento:
Empreendimento:
CNPJ do
Bairro:
Inscrição Estadual:
Número:
Endereço:
CEP:
Município/UF:
Fone:
3 – IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELO EMPRENDIMENTO / PROPRIETÁRIO
Nome ou Razão Social:
CPF / CNPJ:
Função / Cargo:
RG:
4 – CONTATOS E CORRESPONDÊNCIA
Endereço:
Bairro:
Telefone Residencial:
Número:
CEP:
Telefone Comercial:
Complemento:
Município/UF:
E-mail:
_____________________________________________________________________________________________________________
Prefeitura Municipal de Várzea Grande - www.varzeagrande.mt.gov.br
Avenida Castelo Branco, Paço Municipal, n.2500 - Várzea Grande - Mato Grosso - Brasil - CEP 78125-700
Fone: (65) 3688-8000
5 – DADOS DO EMPRENDIMENTO
Atividade Principal:
Atividade a Licenciar:
Coordenadas Geográficas:
Ponto de Referência:
Área construída (m²):
Área a construir (m²):
Área da propriedade (hectares):
Número de funcionários
existentes:
Para uso da SEMMADRS:
6 – IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO:
Nome:
Nº. do CPF:
Nº. do Registro no Conselho de Classe:
Telefone Residencial:
Endereço:
Bairro:
CEP:
Município/UF:
E-mail:
7 – DECLARAÇÃO:
Declaro para os devidos fins que:
a) Venho requerer à Secretaria Municipal de Meio Ambiente e Desenvolvimento Rural Sustentável – SEMMADRS / VG
o(s) Respectivo(s) documento(s) relacionados no item 1 desse requerimento.
b) O desenvolvimento das atividades relacionadas no (s) Projeto(s) Básico(s) Ambiental (is) realizar-se-ão de acordo com os
dados descritos nos mesmos;
c) Concordo integralmente com o teor do Projeto de Controle Ambiental proposto;
d) O requerente nesta oportunidade assume a responsabilidade, para efeitos jurídicos, sobre a veracidade das informações
prestadas, sob as penas da Lei.
___________________, ______ de _______________ de 20____
Assinatura do Representante Legal
NOME
Apresentar procuração quando for o caso.
Reconhecer firma.
_____________________________________________________________________________________________________________
Prefeitura Municipal de Várzea Grande - www.varzeagrande.mt.gov.br
Avenida Castelo Branco, Paço Municipal, n.2500 - Várzea Grande - Mato Grosso - Brasil - CEP 78125-700
Fone: (65) 3688-8000