Oficio n

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ANEXO VIII
MODELO DE FORMULÁRIO DE ENQUADRAMENTO
Endereço: Av. Castelo Branco, Alameda Santa Terezinha, 100, Centro, Barra de São Francisco-ES,
CEP: 29.800-000, Tel. (027) 3756-7287, e-mail:[email protected]
FORMULÁRIO DE ENQUADRAMENTO
EMPREENDEDOR:_________________________________________________________________
CNPJ/CPF: _______________________________________________________________________
TIPO DE LICENÇA:
( ) Licença Prévia
( ) Licença de Operação ( ) Licença de Regularização
( ) Licença de Instalação
( ) Licença Simplificada
( ) Licença Única
Renovação de Licença: ( ) Sim ( ) Não
CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE: _________ / _________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ENQUADRAMENTO DA ATIVIDADE – INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 02/2014
CÓDIGO ATIVIDADE
UNIDADE DE
MEDIDA*
QUANTIDADE
PORTE
POTENCIAL
POLUIDOR
( ) Baixo
( ) Médio
( ) Alto
( ) Pequeno
( ) Médio
( ) Grande
* Metro, hectare, quilograma, tonelada, etc..
Responsável pelas informações:
_______________________________________/__________________________________________
NOME LEGÍVEL E ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL
PARA USO EXCLUSIVO DA SEMMA
(Solicitar o preenchimento à SEMMA antes de protocolizar a documentação)
CLASSIFICAÇÃO:
PORTE
( ) Pequeno
( ) Médio
( ) Grande
POTENCIAL POLUIDOR/DEGRADADOR
( ) Baixo
( ) Médio
( )I
( )I
( )I
( ) II
( ) II
( ) III
( ) Atividade Industrial ( ) Atividade não industrial
( ) Alto
( ) II
( ) III
( ) IV
CÁLCULO:
LP R$ ________________________ LU R$ ____________________________
LI R$ _________________________ LS R$ ____________________________
LO R$ ________________________ LR R$ ____________________________
VALOR TOTAL DA TAXA: R$ ______________________ Data : ____/_____/________
Responsável pelo Cálculo: ________________________________________________________
Assinatura e Carimbo
Endereço: Av. Castelo Branco, Alameda Santa Terezinha, 100, Centro, Barra de São Francisco-ES,
CEP: 29.800-000, Tel. (027) 3756-7287, e-mail:[email protected]
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