termo de adesão ao contrato de prestação de serviços - sindjus-ma

TERMO DE ADESÃO AO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS
MAISODONTO (REGISTRO ANS 41.216-3)
Nome do Responsável:
Data de Nascimento:
CPF:
RG:
Responsável é Beneficiário:  Sim  Não
End:
Bairro:
Cidade:
Cep:
Complemento:
Nome da Mãe:
Empresa Cliente: SINDJUS
DEPENDENTES
Dep1:
Nome da Mãe:
Dep2:
Nome de Mãe:
Dep3:
Nome da Mãe:
Dep4:
Nome da Mãe:
Dep5:
Nome da Mãe:
Fone:
Nº:
UF:
Data de Nas:
Data de Nas:
Data de Nas:
Data de Nas:
Data de Nas:
RECIBO
AUTORIZO O DESCONTO DE R$ 19,57 (DEZENOVE REAIS E CINQUENTA E SETE CENTAVOS) EM MEUS
VENCIMENTOS A PARTIR DESTA DATA.
*PARA A ADESÃO TAXA DE R$ 5,00.
SÃO LUÍS, ______ DE __________ DE 2013.
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ASSOCIADO
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EMPRESA INTERVINIENTE
Maisodonto Rep.e Adm. De Serviços Odontológicos LTDA.
Avenida Professor Carlos Cunha nº 01 – Edifício Medical Center, Jaracaty – CEP: 65076-820 São Luís Fone: (98) 4002-2722
www.maisodonto.com.br