peter libby

revista médica
ano 1 | edição 1 | junho - julho 2013
e mais...
endocrinologia
ginecologia
neurologia
gastroenterologia
medicina fetal
oncologia
PETER
LIBBY
revela em entrevista seus
estudos em aterosclerose
Aos poucos, você vai ver a nova marca
do Fleury nas nossas unidades, nos seus
exames e onde mais o Fleury estiver.
Ela representa a união das características
a partir das quais nos tornamos referência em
medicina e saúde: dedicação e conhecimento.
E é por você que vamos continuar inovando
e buscando sempre o melhor. Tudo com um
atendimento sempre próximo e caloroso.
Nossa nova marca é muito mais que um
novo desenho. É o reflexo da nossa vocação
em surpreender e inovar sempre.
Fleury. Um centro
de referência em você.
Use seu leitor de QR Code e assista
a uma animação surpreendente sobre
a história do Fleury. Ou acesse
www.youtube.com/fleurymedicinaesaude
www.fleury.com.br
FleuryMedicinaeSaude
fleury_online
Dr. Celso Francisco Hernandes Granato – Responsável Técnico – CRM-SP 34.307
2
O boletim virou revista
Você está recebendo a primeira edição da Revista Médica Fleury. Ela surge renovada no
mesmo momento em que lançamos a nova plataforma de marca do Fleury Medicina e
Saúde. Desde nossa criação, em 1926, valorizamos dois pilares: dedicação e conhecimento.
Doutor Gastão Fleury e Doutor Walter Leser, nossos fundadores, nos ensinaram muitas
coisas. Entre elas, duas se destacam: sempre olhar para o outro e fazer bem feito. É assim
que construímos nossa história há 87 anos e são esses valores que estão traduzidos na
nossa nova marca.
Inspirada neste novo Fleury, esta revista é, na verdade, uma evolução do conhecimento
médico compartilhado há mais de 20 anos. No fim dos anos 1990, o Fleury crescia na oferta
de soluções em exames e serviços e o aumento do envio de informes científicos ao público
médico acompanhava esse ritmo. Da necessidade de juntar, em um só veículo, todas as
publicações que então circulavam surgiu o fleury.com.br, que recebeu esse nome em vista
de sua ligação com o site do Fleury, no qual os leitores podiam encontrar mais informações
sobre cada notícia divulgada – uma inovação para a época. Em 2007, o periódico passou
a ser simplesmente Boletim Científico Fleury Medicina e Saúde, uma vez que o apelo à
internet já estava perfeitamente consolidado.
De lá para cá, houve algumas poucas alterações no projeto gráfico da publicação. Paralelamente, porém, outros informes foram criados. Reestruturado internamente em especialidades médicas, o Fleury, há cerca de dois anos, passou a editar também boletins
específicos em que discutia casos clínicos e mostrava a integração entre suas diferentes
áreas para fornecer, ao médico solicitante, um serviço diagnóstico o mais completo possível. Novamente, o volume de papel aumentou. Por que não, então, concentrar tudo num
só veículo e oferecer mais serviço e informação aos leitores?
Foi resgatando todo esse histórico que emergiu o conceito da Revista Médica Fleury,
que temos o prazer de lhe apresentar. Em suas páginas, você vai poder conferir o mesmo
conteúdo científico de qualidade que caracterizou os 13 anos do boletim, mas bastante
ampliado e disposto de forma mais dinâmica, inclusive em novas seções que permitirão
uma maior interação entre você e nosso corpo clínico. Esperamos que goste do resultado
e, sobretudo, que continue nos abastecendo com suas sugestões, comentários e críticas.
Boa leitura!
Dra. Kaline Medeiros Costa Pereira
Gerente de Relacionamento Médico
Fleury Medicina e Saúde
BRUÑEL GALHEGO
Caro Colega,
nesta edição
6
MURAL
Programa de webmeetings traz atualização
científica ao alcance de um clique
8
9
DÊ O DIAGNÓSTICO
O qu cirurgia sem angina nem
dor torácica?
OPINIÃO DO ESPECIALISTA
Tomografia tem sinal
verde no rastreamento
do câncer de pulmão
PRÁTICA CLÍNICA
Triagem da clamídia ajuda
a prevenir sequelas à saúde
reprodutiva da mulher
13
CAPA
18
O cardiologista Peter Libby fala
de seus estudos e percepções no
combate à doença aterosclerótica
RELATÓRIO INTEGRADO
Testes moleculares podem identificar perdas de
resposta no tratamento da LMC
22
mural
Eventos
Atualize-se sem sair do consultório
O Fleury mantém, desde 2011, um programa de aulas interativas,
ministradas por seus assessores médicos e transmitidas pela
internet, com o objetivo de levar informação científica à comunidade médica de forma prática e rápida, sem limites geográficos. Uma vez que são transmitidos ao vivo, esses eventos ainda
permitem que os espectadores interajam com os palestrantes,
com o envio de comentários e dúvidas em tempo real. Acesse já
o site dos webmeetings (www.aulasfleury.webmeeting.com.br),
cadastre-se gratuitamente para participar dos próximos encontros e aproveite a visita para conferir também algumas das aulas
já gravadas:
• Diabetes mellitus: o que há de novo no diagnóstico
• Coqueluche: nova epidemiologia de uma nova doença
• Cuidados pré-analíticos para a interpretação correta de exames
• Refluxo gastroesofágico
• Avanços no diagnóstico e na prevenção do HPV
• Prematuridade e hipertensão na gestação
• Avaliação dos nódulos de tiroide
HIV/aids
Prevalência de HIV em adultos
entre 15 e 49 anos, em 2011
Prevalência (%) por região da OMS:
Pacífico Ocidental: 0,1 [0,1-0,1]
Mediterrâneo Oriental: 0,2 [0,1-0,3]
Sudeste Asiático: 0,3 [0,2-0,4]
Europa: 0,4 [0,4-0,5]
Américas: 0,5 [0,4-0,6]
África: 4,6 [4,4-4,8]
Prevalência global: 0,8 [0,7-0,8]
FONTE: OMS
6
Obesidade
488 milhões de reais...
...são os custos anuais do SUS com o tratamento de doenças associadas à obesidade, o
que mostra mais concretamente o impacto
dessa epidemia no gerenciamento da nossa
Saúde Pública. Não é para menos. As taxas
de sobrepeso e obesidade vêm crescendo
de forma contínua no Brasil, tendo passado de 42,7% e 11,4%, respectivamente, em
2006, para 48,5% e 15,8%, respectivamente,
em 2011. A população mais afetada é a que
tem renda inferior a três salários mínimos e
menos de oito anos de estudo.
Em vista desse cenário, começam a surgir
iniciativas para combater o excesso de peso e
evitar suas consequências com a importância
que essa questão requer. Em 19 de março de
2013, o ministro da Saúde, Alexandre Padilha,
assinou uma portaria que criou a Linha de Cui-
dados Prioritários do Sobrepeso e da Obesidade no SUS, a qual prevê atividades que vão
desde a atenção básica até o atendimento em
serviços especializados. O documento também reduz de 18 para 16 anos a idade mínima
para realizar a cirurgia bariátrica em casos de
risco para o paciente e altera a idade máxima
para o procedimento, que pode ultrapassar o
limite hoje estabelecido, de 65 anos, de acordo com a avaliação de risco-benefício.
Outras mudanças previstas com a portaria
incluem ainda o aumento no valor pago em
cinco exames ambulatoriais pré-operatórios,
o reajuste médio em 20% das técnicas de cirurgia bariátrica feitas pelo SUS, a autorização
para a realização de mais uma técnica cirúrgica e a cobertura para mais uma intervenção
plástica reconstrutiva pós-gastroplastia.
Crescimento do sobrepeso e da obesidade no Brasil, de 2006 a 2011
60
50
46,6
48,1
48,5
13,0
13,9
15,0
15,8
2008
2009
2010
2011
43
43,4
43,3
11,4
12,9
2006
2007
40
Porcentagem
30
20
10
0
Sobrepeso
FONTE: PESQUISA VIGITEL, DE 2006 A 2011
Obesidade
dê o diagnóstico
Dispneia súbita
após cirurgia recente na ausência de angina ou dor torácica
Em que diagnóstico você pensaria diante
da história clínica e das imagens?
Qual o diagnóstico provável?
Paciente do sexo feminino, 66 anos, chegou ao prontosocorro com quadro de “falta de ar” e tosse, iniciado seis horas antes. Negava febre, dor torácica, náusea e vômito. Era extabagista de 30 anos-maço – fumou dois maços de cigarros
ao dia por 15 anos – e tinha parado havia dez anos. Possuía
antecedente de HAS, obesidade e DPOC. Duas semanas
antes, havia sido submetida a uma hemicolectomia direita,
devido a um adenocarcinoma de cólon ascendente. Ao exame físico, tinha estado geral decaído, estava taquidispneica
(FR = 24 irpm) e cianótica e apresentava turgência jugular,
edema (2+/4+) em MMII, hiperfonese de B2 em foco pulmonar, FC = 120 bpm e PA = 90/50 mmHg, além de ausculta
pulmonar sem RA. Dentre os exames laboratoriais solicitados, o BNP e o D-dímero estavam elevados e a troponina T,
positiva. Por sua vez, a angiotomografia de tórax também
mostrou alterações (setas).
Exacerbação da DPOC de causa a esclarecer
Choque: instabilidade hemodinâmica
Cor pulmonale: crônico (pela DPOC) ou agudo
Câncer de cólon recente: pós-operatório
de hemicolectomia D
HAS
Obesidade
ARQUIVO FLEURY
Veja a resposta da assessora médica em Imagem,
Viviane Baptista Antunes, na pág. 33.
Angiotomografia de tórax
8
opinião do especialista
Sinal verde para a tomografia no
rastreamento do câncer de pulmão
Em cenários selecionados, o método tem impacto
na redução da taxa de mortalidade
ARQUIVO FLEURY
DR. GUSTAVO MEIRELLES*
Não é de hoje que se pesquisa a validade da tomose a TC de tórax para rastreamento anual de câncer de pulmão.
grafia computadorizada (TC) no rastreamento da
Nesses casos, o grau de recomendação é 2B.
neoplasia pulmonar, mas sem que daí tenham saí- • Para pessoas fora dessa faixa etária ou com tabagismo acumulado
de menos de 30 anos-maço ou que pararam de fumar há mais de
do novas recomendações. No entanto, entre 2007
15 anos ou, ainda, que tenham comorbidades cuja gravidade possa
e 2009, um grande estudo multicêntrico com mais
impedir o tratamento desse câncer ou ser fator independente
de 50 mil participantes, o National Lung Cancer
de redução da expectativa de vida, a TC não deve ser utilizada
Screening Trial, trouxe novidades nesse cenário.
rotineiramente para rastreamento. Nessas situações, o grau de reO trabalho comparou a TC com a radiografia para
comendação é 2C.
a detecção precoce de câncer pulmonar em paAs diretrizes da National Comprehensive Cancer Network acrescencientes de alto risco, que foram divididos em dois
grupos e submetidos a rastreamento de nódulos tam a essas recomendações outros fatores para a estratificação de risco,
por três anos. Nesse período, a taxa de mortalida- como a história familiar de câncer de pulmão e a exposição ocupacional
de específica por câncer de pulmão foi de 247/100 a agentes carcinogênicos.
Diante disso, o uso da TC de tórax pode ser benéfico em cenários selemil indivíduos ao ano no grupo rastreado por TC e
cionados, desde que inclua indivíduos de alto risco, motivados à adesão
de 309/100 mil no grupo que fez radiografia.
Esses resultados representam uma redução e avaliados em serviços de referência que adotem protocolos padronida mortalidade pela doença da ordem de 20% (IC zados de obtenção e interpretação de imagens tomográficas de nódulos
95% 6,8-26,7; p = 0,004) no grupo em que a tomo- pulmonares, além de contarem com uma equipe multidisciplinar envolgrafia foi usada. A mortalidade geral também caiu vida na avaliação do paciente antes e depois da realização da tomografia
em 6,7% em tais pacientes, sugerindo que o empre- computadorizada. Ademais, o impacto do diagnóstico precoce sobre a
go desse método, ainda que incorra em mais falso- mortalidade pressupõe o acesso às estratégias terapêuticas recomenpositivos, possa trazer efeitos benéficos em po- dadas. Por outro lado, a aplicação dessa abordagem para grupos de
baixo risco ou em cenários distintos é capaz de inverter a relação riscopulações selecionadas.
Tais achados foram confirmados em uma revisão benefício observada nos estudos que embasam tal conduta.
sistemática da literatura que envolveu várias entidades internacionais de Oncologia. Com base em oito
ensaios randomizados controlados e em 13 estudos
*Radiologista com atuação
de coorte, os pesquisadores concluíram que a TC
principal em Radiologia Torácica
anual pode beneficiar indivíduos com alto risco de
e PET/CT, fez residência médica,
desenvolver câncer de pulmão, embora ainda paiespecialização em Radiologia
rem incertezas sobre os danos dessa abordagem e a
Torácica e doutorado no
possibilidade de generalização dos resultados.
Departamento de Diagnóstico
De qualquer modo, essa revisão serviu de pilar
por Imagem da Unifesp-EPM,
para as novas recomendações da American Society
além de pós-doutorado no
of Clinical Oncology, divulgadas em maio de 2012,
Memorial Sloan-Kettering
sobre o diagnóstico precoce da neoplasia pulmonar:
Cancer Center. Atualmente é
• Para indivíduos com idade entre 55 e 74 anos
assessor médico em Imagem do
e história de tabagismo de, pelo menos,
Tórax e PET/CT do Fleury.
30 anos-maço, seja atual, seja pregressa
[email protected]
(interrompida há menos de 15 anos), sugere-
prática clínica
medicina fetal
Ressonância magnética fetal faz
ampla avaliação anatômica do cérebro
em desenvolvimento
O principal método de imagem para examinar rotineiramente o sistema nervoso central (SNC) do feto é a ultrassonografia (US). Entretanto, com sua capacidade de imagem
multiplanar e alta capacidade de resolução anatômica, a ressonância magnética (RM) configura um importante método
complementar na demonstração de alterações morfológicas do SNC em desenvolvimento.
Com o advento das técnicas de aquisição rápida, a RM
tornou-se uma ferramenta valiosa na avaliação pré-natal, na
medida em que fornece informações anatômicas relevantes, em especial quando a US prévia mostra-se limitada pela
apresentação do feto ou por acentuado oligoâmnio. Além
disso, a calvária não restringe a avaliação do cérebro fetal por
esse método. Em comparação com a US, a RM ainda permite
melhor análise de áreas como córtex, ventrículos, espaço
subaracnoide, corpo caloso e estruturas da fossa posterior.
Considerando-se o cérebro em desenvolvimento, os parâmetros técnicos do exame devem ser
otimizados, evidentemente. Assim, as sequências
ponderadas em T2 são as mais úteis para estudar as
mudanças no conteúdo de água do tecido cerebral
do feto. A obtenção de imagens, por sua vez, exige
planos ortogonais – sagital, coronal e axiais – em
relação à cabeça fetal e à coluna vertebral.
Vale salientar que a integração apropriada da
ressonância magnética em algoritmos de avaliação pré-natal pode facilitar a tomada de decisões
e o acompanhamento das gestantes. No Fleury, a
revisão sistemática dos achados por uma equipe
multidisciplinar de assessores médicos, que inclui
radiologistas, obstetras, neuropediatras e geneticistas, permite ao médico solicitante receber apropriado aconselhamento nesse sentido.
Malformação de Dandy-Walker. Imagens axiais (A e B) e sagital (C)
de um feto com 27 semanas de gestação. Note a marcada hipoplasia
do verme do cerebelo, associada a aumento das dimensões da
fossa posterior, com volumoso cisto dorsal em comunicação com o
quarto ventrículo. A tórcula, o seio reto e o tentório encontram-se em
topografia alta.
Agenesia calosal. Imagens coronal (A), axial (B) e sagital (C)
de um feto com 26 semanas de gestação. Observe a ausência
do corpo caloso, associada à dilatação dos cornos occipitais
dos ventrículos laterais (colpocefalia).
10
QUANDO A RM É MAIS
SEGURA PARA O FETO?
A maioria dos estudos
experimentais não demonstrou
efeitos colaterais deletérios em
embriões em desenvolvimento
que tenham sido submetidos
ao exame após 21 semanas de
gestação. Diante disso, costumase solicitar a RM fetal uma vez
finda a organogênese, ou seja,
no segundo e terceiro trimestres,
quando o exame não representa
nenhum risco conhecido para o
feto. A utilização de contraste
endovenoso ou sedação é
dispensável e contraindicada.
Apesar de a segurança do método
não ter sido positivamente
estabelecida, qualquer perigo
parece insignificante e é superado
pelo benefício potencial do
correto diagnóstico. O fato é que,
diante de uma forte indicação
clínica, a RM é preferível a
qualquer estudo envolvendo
radiação ionizante.
ARQUIVO FLEURY
ASSESSORIA MÉDICA
Teste rápido detecta
indícios de rotura
prematura de membranas
com alta sensibilidade
Já está disponível, no Fleury, um teste capaz de identificar, na
secreção vaginal de gestantes, a alfa-1-microglobulina placentária (PAMG-1), uma proteína que normalmente é encontrada no líquido amniótico em altas concentrações, mas que,
no fluido vaginal, tem níveis extremamente baixos, da ordem
de 50-220 picogramas/mL. Com isso, a detecção da PAMG-1
nesse material é altamente sugestiva de rotura prematura de
membranas, que responde por 20-40% dos casos de prematuridade, muitas vezes em associação com corioamnionite e
com consequente risco de infecção neonatal.
Denominado AmniSure®, o exame utiliza anticorpos monoclonais que detectam a proteína em questão mesmo em
quantidades mínimas de líquido amniótico nas secreções
vaginais (até 0,005 de uma gota), com precisão de aproximadamente 99%, o que elimina de forma eficaz os resultados falso-positivos e falso-negativos. Feito da 12ª semana
gestacional até o fim da gravidez, o novo método pode ser
combinado à ultrassonografia obstétrica para a avaliação
da redução de volume de líquido amniótico. Da coleta até a
emissão do laudo pelo assessor, obstetra e gestante têm de
esperar, no máximo, 30 minutos.
PASSO A PASSO DO AMNISURE®:
1. O conteúdo vaginal é obtido do fundo de saco
posterior por meio de um swab de poliéster estéril, o
qual, a seguir, permanece descansando numa solução
solvente dentro de um tudo específico.
2. A seguir, sai o swab e entra a fita-teste, que efetivamente
aponta a presença da PAMG-1 na solução. Perdas
significativas de líquido amniótico produzem resultados
visíveis mais cedo, após cinco minutos, enquanto perdas
menores demoram até dez minutos.
Neuroimagem
Dr. Antonio M. Maia Jr.
[email protected]
Medicina Fetal
Dr. Mário Henrique Burlacchini de Carvalho
[email protected]
ASSESSORIA MÉDICA
Dr. Mário Henrique Burlacchini de Carvalho
[email protected]
oncologia
Dosagem de HE4 abre novas
perspectivas no diagnóstico do
câncer de ovário
ALGORITMO PREDIZ RISCO DE
MALIGNIDADE COM BASE EM HE4 E CA125
Pesquisadores da Escola de Medicina de Alpert,
da Universidade de Brown, desenvolveram
há pouco tempo o Algoritmo de Risco de
Malignidade Ovariana, ou Roma, na sigla em
inglês, o qual se baseia justamente nas dosagens
do HE4 e do CA125, assim como no estado
menopausal da paciente. A ferramenta, que
tem sido utilizada no auxílio à discriminação de
massas anexiais, classifica os tumores ovarianos
em baixo e alto risco para doença ovariana
maligna, funcionando como um instrumento
de predição de malignidade. Afinal, apesar dos
avanços no diagnóstico e no tratamento do
câncer na mulher, o tumor epitelial de ovário
prossegue como a mais letal das neoplasias
ginecológicas. Quando a doença tem diagnóstico
e tratamento precoces, a taxa de sobrevida em
cinco anos pode chegar a 93,5%, mas apenas
15% dos casos são identificados em fase inicial.
Dentro ou fora do algoritmo, portanto, o HE4
promete contribuir para modificar esse cenário.
ASSESSORIA MÉDICA
Microscopia eletrônica de varredura mostra células cancerígenas em ovário humano.
12
Dr. Gustavo Arantes Rosa Maciel
[email protected]
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Um novo marcador vem se juntar ao CA125 para fortalecer a investigação de tumores ginecológicos malignos diante do achado de uma
massa anexial. Trata-se do HE4, sigla de human epididymis protein 4,
uma glicoproteína expressa em neoplasias epiteliais de ovário, mas não
no epitélio ovariano normal. O marcador está presente em até 100%
dos adenocarcinomas endometrioides, em 93% dos adenocarcinomas
serosos e em 50% dos carcinomas de células claras, embora não seja
encontrado em casos de tumores mucinosos. De modo semelhante ao
que ocorre com o CA125, o HE4 aparece aumentado em mais de 80%
das pacientes com câncer de ovário.
Alguns estudos recentes testaram a acurácia da dosagem dessa
glicoproteína e de sua associação com o CA125 na discriminação de
massas anexiais para posterior indicação de tratamento oncológico especializado. Os resultados mostraram-se bastante promissores, uma
vez que o HE4 apresenta sensibilidade de 83% e especificidade de 90%.
Quando combinado ao CA125, portanto, esses índices tornam-se ainda
mais elevados.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Microscopia
eletrônica de
transmissão
evidencia
tuba uterina
infectada pela
C. trachomatis.
ginecologia
Como prevenir o impacto da clamídia
à saúde reprodutiva da mulher
A infecção causada pela Chlamydia traNa prática, o fator tubário responde
chomatis é uma das doenças sexual- por 15% a 35% dos casos de infertilidade
mente transmissíveis mais prevalentes e está altamente relacionado à presenem todo o mundo, com 90 milhões de ça de sorologia positiva para C. tracho- EM BUSCA DO DNA DA
casos novos a cada ano. Apesar de afe- matis, sugerindo fortemente que infec- CHLAMYDIA TRACHOMATIS
tar ambos os sexos, tem maior impacto ções silenciosas por esse agente são Apesar de a infecção pela bactéria
na saúde reprodutiva das mulheres.
causa comum da impossibilidade de ser detectada por cultura e sorologia,
Mesmo sem determinar sintomas engravidar. Daí por que os Centros para os métodos moleculares mostramna maioria dos casos, pode ocasionar Controle de Doenças e Prevenção, dos se hoje os mais sensíveis para essa
uretrite e cervicite, com chance de pro- Estados Unidos, preconizam a triagem finalidade, com destaque para a PCR
gredir e atingir o trato genital superior, para essa infecção em mulheres jovens em tempo real, a técnica de eleição
resultando em doença inflamatória pél- sexualmente ativas, bem como sua no- para a pesquisa desse patógeno.
vica (DIP) em 20% das pacientes. Tanto tificação, justamente com o propósito Recentemente, avanços importantes
aumentaram a sensibilidade (94,5%),
é assim que a clamídia é considerada de reduzir o risco de sequelas futuras.
a maior causa de DIP não associada à
Com isso, é possível não somente a especificidade (99,5%) e os valores
gestação ou a procedimentos cirúrgicos. realizar a prevenção primária da doença, preditivos negativo e positivo desse
Entre as consequências da DIP estão, mas também a secundária, que, afinal, teste. Ademais, a PCR possibilita a
principalmente, a obstrução tubária, a permite a identificação das portadoras detecção da clamídia em amostra de
endometrite, a salpingite, os abscessos assintomáticas e o tratamento desse urina, o que é mais confortável para
tubo-ovarianos, a peritonite e, claro, a grupo, evitando complicações como DIP, os homens. Como se não bastasse,
há possibilidade de identificar outros
gravidez ectópica. Mulheres com his- infertilidade e gravidez ectópica.
agentes na mesma amostra, a
tória de DIP têm de sete a dez vezes
exemplo da N. gonorrhoeae.
mais risco de gestação tubária, o qual
aumenta cumulativamente a cada episódio, podendo chegar até 75%.
ASSESSORIA MÉDICA
Ginecologia e Biologia Molecular
Dr. Gustavo Arantes Rosa Maciel
[email protected]
Microbiologia
Dr. Jorge Luiz Mello Sampaio
[email protected]
neurologia
Cintilografia com Trodat
pode diagnosticar precocemente
a doença de Parkinson
Paciente normal
O diagnóstico da doença de Parkinson (DP) é essencialmente clínico e baseia-se na presença de sintomas motores característicos, como bradicinesia, rigidez, tremor de repouso
e anormalidades posturais. A condição ainda não pode ser
detectada na sua fase pré-clínica ou pré-motora, porém já
existe a possibilidade de diagnosticá-la precocemente e até
mesmo de confirmá-la por neuroimagem funcional – mais
precisamente com a cintilografia com Trodat marcado com
99mTc, um traçador que se liga seletivamente aos receptores de dopamina pré-sinápticos (DAT) na substância negra
do mesencéfalo. A perda de tais receptores tem correspondência com a perda dos neurônios dopaminérgicos, sendo
demonstrada de forma muito sensível nas imagens Spect,
mesmo nas fases iniciais da doença. Além disso, a redução da
densidade desses receptores está associada com a gravidade
e com a progressão da DP. Por outro lado, imagens normais
afastam essa hipótese diagnóstica.
Nos pacientes com quadro clínico típico e boa resposta à
terapia com levodopa, nem sempre há necessidade de confirmação com exames funcionais. Contudo, nos indivíduos
com indicação de procedimentos terapêuticos agressivos
ou, ainda, no diagnóstico diferencial entre outras síndromes
parkinsonianas e a DP, o uso da cintilografia com Trodat pode
ser útil, já que existem semelhanças nos sinais e sintomas
dessas doenças em seus estágios iniciais, mas o tratamento
e o prognóstico diferem. Na DP, vale assinalar, a redução da
captação estriatal é mais assimétrica e acomete o putâmen
de forma preferencial. O exame também contribui com a diferenciação entre a primeira causa de demência, a doença de
Alzheimer, na qual a captação se mostra normal, e a segunda,
a demência por corpúsculos de Levy, na qual há diminuição
da captação no putâmen e no caudado.
Dra. Paola Smanio
[email protected]
Dr. Marco Antonio Condé Oliveira
[email protected]
Paciente com Parkinson
14
ARQUIVO FLEURY
ASSESSORIA MÉDICA
ARQUIVO FLEURY
Nova ultrassonografia revela achado
altamente prevalente em pacientes
com doença de Parkinson idiopática
Ampliando os recursos para a abordagem do paciente com Parkinson, o Fleury acaba de incorporar
à sua rotina a ultrassonografia (US) transcraniana
para avaliação do parênquima cerebral, um exame ainda pouco conhecido e oferecido no Brasil,
que detecta o aumento da ecogenicidade da substância negra, alteração que os aparelhos de ressonância magnética convencionais não conseguem
ver. Esse achado está presente em pouco mais de
90% dos indivíduos com doença de Parkinson (DP)
idiopática, mas tem prevalência muito baixa nos
idosos hígidos (em torno de 8%), da mesma forma
US transcraniana de mulher de 59 anos, com parkinsonismo, apresenta
hiperecogenicidade marcada da substância negra à direita (área de 0,43 cm2).
que em outras formas de parkinsonismo.
A relevância dessa descoberta, feita em 1995
pelo neurossonologista Georg Becker, foi corro- PRINCIPAIS INDICAÇÕES DA US
borada por Berg e cols. em estudos prospectivos TRANSCRANIANA DO PARÊNQUIMA CEREBRAL:
publicados em 2011 e 2012. Após avaliar uma corte
de 1.500 idosos saudáveis, os pesquisadores com- • Diagnóstico diferencial entre parkinsonismo, DP,
quadros atípicos de parkinsonismo, ou Parkinson-plus
provaram que a presença de hiperecogenicidade
• Diagnóstico diferencial das etiologias de tremor,
da substância negra eleva em cerca de 22 vezes o
tremor essencial e tremor relacionado à DP
risco de desenvolvimento de DP, o que tem confe• Auxílio ao diagnóstico diferencial dos distúrbios de
rido a esse achado o status de provável marcador
marcha em idosos que apresentam quadro atípico
pré-clínico da doença. Avanços dos estudos que
da DP, com alteração da marcha e bradicinesia
utilizam o método também conseguiram associar
tais alterações da ecogenicidade, dos núcleos da
base e da rafe mediana com outros transtornos
ASSESSORIA MÉDICA
do movimento, como tremor essencial, coreias,
Dra. Maramélia Araújo de Miranda Alves
distonias e outras síndromes parkinsonianas.
[email protected]
Dr. Aurélio P. Dutra
[email protected]
endocrinologia
Composição corporal por
densitometria tem laudo diferenciado
O Fleury agora emite um novo laudo para o estudo de composição corporal por densitometria
por DXA. Devido às várias aplicações clínicas desse
exame, que avalia o conteúdo de gordura corporal e as massas magra e óssea, o documento traz
mais detalhes para permitir uma melhor avaliação de condições como obesidade, anorexia e
lipodistrofias, da reabilitação motora de doenças
neuromusculares e de acompanhamentos nutricionais, entre outros casos. Veja, no quadro abaixo,
os principais parâmetros considerados no exame
e descritos no novo laudo.
ASSESSORIA MÉDICA
Dr. Sergio S. Maeda
[email protected]
PARÂMETROS ESTUDADOS PELO NOVO LAUDO DE COMPOSIÇÃO CORPORAL
AVALIAÇÃO
Gordura
corporal
Massa
magra
Massa
óssea
PARÂMETRO
UTILIDADE
Índice de massa corporal (IMC)
Avalia o excesso de peso, mas não distingue gordura de massa magra
Índice de gordura corporal,
ou fat mass index (FMI)
(gordura total em kg/altura em m2)
Avalia exclusivamente gordura corporal e categoriza valores para
ambos os sexos
Distribuição de gordura central
(androide) e periférica (ginoide)
Conforme o tipo de gordura, ajuda a estratificar risco cardiovascular,
já que a gordura androide, armazenada na região abdominal,
correlaciona-se com maior probabilidade de hipertensão, dislipidemia,
diabetes e doença arterial coronariana, ao contrário da ginoide, que fica
na região inferior do corpo, ao redor dos quadris e coxas
Appendicular lean mass (ALM)
Corresponde à massa magra dos braços e pernas, sem incluir o tronco
(exclui vísceras), e representa a melhor medida da musculatura apendicular
Índice de massa magra,
ou índice de Baumgartner
(ALM/altura2)
Funciona como auxiliar na avaliação da sarcopenia, sendo indicativo de
baixa massa muscular quando ≤7,26 kg/m2 para homens e ≤5,5 kg/m2
para mulheres
Densidade mineral
óssea total (DMO)
Avalia a massa óssea total, embora, valha a pena lembrar, os sítios oficiais
para a análise da massa óssea em adultos sejam coluna e fêmures
16
gastroenterologia
ARQUIVO FLEURY
RM pode ser feita com contraste
exclusivo para avaliação hepatobiliar
Desde o ano passado, o ácido gadoxético, um
novo meio de contraste exclusivo para a avaliação
hepatobiliar por ressonância magnética (RM), foi
aprovado para uso no Brasil. Sempre procurando
incorporar os mais avançados recursos em Medicina Diagnóstica, o Fleury passou também a oferecer
esse produto para os exames de RM realizados em
suas unidades de São Paulo. Baseado no gadolínio,
esse meio de contraste é hepatoespecífico porque,
além de sua distribuição extracelular, tem também
um momento intra-hepatocitário, ou seja, um percentual da dose administrada ao paciente é captado
pelos hepatócitos e excretado pelos ductos biliares.
Desse modo, serve como um marcador de células
hepatocitárias viáveis ou com função parcial ou totalmente preservada.
Na prática, a captação do ácido gadoxético
ocorre nas lesões que contenham hepatócitos ou
nas quais persista algum grau de arranjo normal
do parênquima hepático, como nódulos regenerativos, nódulos displásicos e hiperplasia nodular
focal. Por outro lado, as lesões sem hepatócitos,
a exemplo de metástases, carcinoma hepatocelular indiferenciado e colangiocarcinoma, não o
captam. Do ponto de vista de execução, o exame
com o ácido gadoxético não muda de forma significativa a rotina na sala da ressonância magnética,
durando 15-25 minutos, mesmo porque mantém
todas as informações do estudo convencional por
RM. Sua grande vantagem é agregar informação
clínico-radiológica específica, de forma não invasiva, anatômica e funcional, sempre com o propósito de permitir um diagnóstico mais acurado e o
mais precoce possível e, em última instância, uma
melhor abordagem dos pacientes.
ASSESSORIA MÉDICA
Dr. Dario A. Tiferes
[email protected]
FONTE
Dr. Antonio Luís Eiras de Araújo
Hiperplasia nodular focal (HNF) exofítica no lobo hepático esquerdo (setas
vermelhas). A imagem coronal em T2 (A) mostra o nódulo exofítico interpondo-se
entre o lobo hepático esquerdo e a parede gástrica. A imagem axial em T1 précontraste (B) apresenta o nódulo com sinal semelhante ao parênquima hepático
adjacente. Já as imagens axial (C) e coronal (D) em T1 pós-contraste (ácido
gadoxético) evidenciam aumento do sinal do parênquima hepático e também do
nódulo, caracterizando sua origem primária hepática.
INDICAÇÕES DA RM
COM ÁCIDO GADOXÉTICO:
• Investigação primária e follow-up de
pacientes com cirrose, em especial dos que
tenham nódulos indefinidos com o protocolo
convencional do exame
• Abordagem de indivíduos com metástases
hepáticas que sejam candidatos à ressecção
cirúrgica, sobretudo no carcinoma colorretal
• Avaliação de complicações pós-cirúrgicas
envolvendo as vias biliares
• Auxílio à diferenciação entre adenoma e
hiperplasia nodular focal
• Especulação da função hepática segmentar em
pacientes com proposta de hepatectomias
capa
Logo que começou a se debruçar sobre
o assunto, há 25 anos, Peter Libby já
observou que moléculas de adesão às
células endoteliais liberam citocinas
pró-inflamatórias, atraindo glóbulos
brancos para sua superfície. “Achávamos
que o início da placa se devia à resposta
aos fatores de risco já conhecidos,
como aumento do LDL e hipertensão
arterial, e que haveria um mecanismo
de transdução do sinal do fator de
risco, levando à inflamação”, conta o
cardiologista, que é chefe do Serviço
de Medicina Cardiovascular do Brigham
and Women’s Hospital, em Boston,
Massachusetts, e professor titular
da Harvard Medical School.
Em sua recente visita ao Brasil,
aonde veio para participar de um
curso de atualização em aterosclerose
promovido pelo Fleury, Libby falou à
nossa reportagem sobre os estudos
que vem desenvolvendo nesse campo
e as perspectivas para a abordagem
diagnóstica e terapêutica da doença
aterosclerótica, além de ter aproveitado
para defender avidamente o papel da
comunidade médica na prevenção
da mortalidade cardiovascular. “Nós,
devendo diminuir a obesidade
nos jovens, lutar contra as bebidas
com açúcar nas escolas e contra o
tabagismo, aumentar a atividade
física e reduzir a poluição.”
Leia a entrevista nas páginas a seguir.
ISM/SCIENCE PHOTO LIBRARY/LATINSTOCK
médicos, temos responsabilidade social,
Contra as doenças cardiovasculares,
conhecimento e responsabilidade social
Estudioso do conceito da
inflamação no desenvolvimento
e na complicação da placa
aterosclerótica, o cardiologista
norte-americano Peter Libby
revela suas descobertas e
defende uma maior participação
dos médicos na prevenção da
mortalidade cardiovascular
Angiograma mostra estenose
em ramo anterior
descendente da artéria
coronária esquerda.
Mesmo nos pacientes que usam estatinas em altas
doses, eventos recorrentes nos infartados podem
ser observados em 20% dos casos, no prazo de dois
anos. Segundo estudos observacionais, o MTX em
doses utilizadas para o tratamento da artrite reumatoide é capaz de diminuir a taxa de eventos cardiovasculares que ocorrem mesmo nos indivíduos que
estão sendo tratados para a doença aterosclerótica.
Um novo estudo prospectivo, que está sendo realizado pelo professor Paul Ridker, vai tratar os sobreviventes do infarto com essa medicação, com o intuito
de reduzir a inflamação diretamente.
Peter Libby é chefe do Serviço de Medicina
Cardiovascular do Brigham and Women’s Hospital
e professor da Harvard Medical School
Que outras perspectivas se mostram para
o tratamento da aterosclerose?
Que descobertas dentro desse campo mais vêm
contribuindo para o desenvolvimento de novas
tecnologias voltadas ao diagnóstico e ao tratamento
da doença aterosclerótica?
Trabalhamos atualmente num outro estudo, o Cantos (sigla do inglês Canakinumab Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study), com o apoio dos colegas brasileiros,
o qual usa um anticorpo monoclonal para neutralizar a
interleucina-1-beta, que é importante na sinalização inflamatória da placa aterosclerótica. Estamos estudando
17.200 sobreviventes de IAM, tratados com toda a medicação indicada, com PCR de alta sensibilidade acima de
2 mg/dL, e lhes damos três doses desse anticorpo, enquanto um grupo controle recebe placebo. Esperamos
ter uma resposta entre quatro e cinco anos. Esses estudos
clínicos vêm avaliando novas terapias para diminuir a taxa
de eventos residuais. Não é para substituir a terapêutica
atual, mas, sim, para agregar.
Essa doença possui um grande período de evolução subclínica,
podendo durar 20-40 anos, o que nos faz questionar o motivo
de ela se transformar subitamente de uma afecção silenciosa
em um evento agudo, como o infarto agudo do miocárdio
(IAM) ou o acidente vascular cerebral (AVC). O fato é que estamos, no cotidiano, familiarizados com esse mal e perdemos
de vista o motivo que causa a manifestação dramática na camada íntima da artéria. Sabemos que a aterosclerose começa
nos adolescentes, visto que os fatores de risco estão aumentando em todos os países. Mas a aterogênese apresenta três
fases, ou seja, início, progressão e complicação. Nossos estudos indicam que, em algum momento da progressão, ocorre
uma degradação do colágeno que forma a capa fibrosa da
placa ateromatosa, enfraquecendo-a e deixando-a passível à
ação dos fatores de coagulação. Essa degradação é provocada
pelo fator tissular, produzido nos macrófagos, que tem seus
níveis aumentados na camada íntima das artérias pela ação
dos mediadores inflamatórios.
20
ARQUIVO PESSOAL
O senhor participa de um estudo baseado no
uso do metotrexato (MTX) em baixa dose para
reduzir eventos cardiovasculares em indivíduos
com doença coronariana estabelecida. Se os
resultados forem positivos, representarão a
quebra de um paradigma no tratamento da doença
cardiovascular. Quais são suas expectativas em
relação a essa pesquisa?
“O modelo clássico da relação entre médico
e paciente não é suficiente para reduzir os
fatores de risco cardiovascular. Nós, médicos,
temos responsabilidade social, devendo diminuir
a obesidade nos jovens, lutar contra as bebidas
com açúcar nas escolas e contra o tabagismo,
aumentar a atividade física e reduzir a poluição.
A prevenção é necessária.“
Qual é sua opinião sobre a disseminação do uso das
estatinas? Acha que deveriam se tornar over the counter
(OTC), dado o benefício dessas drogas na redução do
risco cardiovascular?
Não acho que as estatinas devam ser colocadas na água de
cada cidade porque os estudos mostram que, na prevenção
primária, envolvendo pacientes sem doença cardíaca, com
LDL abaixo de 130 mg/dL e sem sinais de inflamação (PCR de
alta sensibilidade abaixo de 0,5 mg/dL), o tratamento com
estatinas não adianta, não previne. O screening precisa ser
feito por meio de um escore de risco que leve em conta a
história familiar e a presença de marcadores da inflamação para indicação do uso ou não dessas medicações. Ademais, no estudo Jupiter (sigla de Justification for the Use of
Statins in Primary Prevention: an International Trial Evaluating
Rosuvastatin), observamos um discreto aumento da glicemia em pessoas tratadas com essa classe de medicamentos,
o que foi confirmado em outras pesquisas. Tais resultados
sugeriram que estatinas poderiam provocar diabetes mellitus (DM), o que levou muitos médicos a temer a prescrição
desse tratamento. Contudo, constatamos, no mesmo estudo, que a glicemia se elevou apenas nos indivíduos que já tinham predisposição à doença. Os participantes sem fatores
de risco para diabetes não o desenvolveram. Nessa análise,
nosso achado mais importante foi que a queda nos eventos
cardíacos foi igual em diabéticos e não diabéticos. Minha
interpretação desses resultados é a de que nós não devemos
contraindicar o tratamento com as estatinas por medo do
diabetes. Pelo contrário: acho que os diabéticos merecem
uma consideração especial para a terapêutica com estatinas
pelo seu maior risco de desenvolver doença cardiovascular.
A despeito de todos esses estudos e
avanços que já conhecemos, a doença
aterosclerótica continua sendo a que mais
mata no mundo. O que falta para reduzirmos
mais drasticamente a mortalidade
cardiovascular no mundo?
Primordialmente, precisamos mudar o estilo de
vida e trabalhar com o público e com o governo
para reduzir os fatores de risco. O modelo clássico
da relação entre médico e paciente não é suficiente. Nós, médicos, temos responsabilidade social,
devendo diminuir a obesidade nos jovens, lutar
contra as bebidas com açúcar nas escolas e contra
o tabagismo, aumentar a atividade física e reduzir a
poluição. A prevenção é necessária. Uma vez que o
paciente seja diagnosticado com aterosclerose, já
será tarde. No Brasil, bem como nos Estados Unidos, muitos indivíduos não recebem tratamento
para a dislipidemia e para a hipertensão arterial
sistêmica. Portanto, o papel do médico é vital no
sentido de assegurar que cada pessoa seja tratada
de acordo com as diretrizes atuais.
Entrevista concedida à
Dra. Barbara Gonçalves da Silva,
consultora médica do Fleury
SCIENCE PHOTO LIBRARY
relatório integrado
Cromossomo Philadelphia
Leucemia mieloide crônica
Testes moleculares são decisivos para acompanhar o tratamento da doença e,
sobretudo, para identificar precocemente falhas terapêuticas e perdas de resposta
O CASO
Paciente do sexo feminino, 57 anos, comerciante, foi encaminhada ao hematologista por apresentar, na avaliação ginecológica de rotina, aumento do baço e leucocitose (102.000
leucócitos/mm3) com desvio à esquerda no hemograma. Ao
exame físico, tinha apenas baço palpável a 5 cm do rebordo
costal esquerdo, sem outras anormalidades. Para a confirmação da provável leucemia mieloide crônica (LMC), o hematologista solicitou mielograma, biópsia de medula óssea,
cariótipo e pesquisa do rearranjo BCR-ABL1 por Rq-PCR.
O mielograma demonstrou medula hipercelular, com
relação G:E de 20:1. A série eritrocítica estava hipoplásica,
com maturação preservada, e a granulocítica, intensamente
hiperplasiada, com predomínio de células maduras, além de
discreta eosinofilia e basofilia. Havia hipoplasia da série lin-
fomonoplasmocitária e alguns elementos hipolobulados
na série megacariocítica. A biópsia da medula ratificou a
intensa hipercelularidade à custa da série granulocítica e
apontou proliferação reticulínica grau 1 do estroma, compatível com LMC.
O resultado do cariótipo com bandas G no aspirado
da medula, por sua vez, foi 46,XX,t(9;22)(q34;q11.2)[20],
tendo demonstrado, assim, o cromossomo Philadelphia
(Ph), derivado da translocação equilibrada entre os cromossomos 9 e 22, que confirma o diagnóstico de LMC.
Para completar, a pesquisa do rearranjo BCR-ABL1 demonstrou informações importantes para a monitoração
terapêutica, como o transcrito tipo e13a2 e uma relação
BCR-ABL1/ABL1 igual a 2,9.
22
POR DENTRO DA LMC
O tratamento começou com mesilato de imatinibe (MI)(veja boxe), após a redução da leucocitose
com hidroxiureia por 40 dias, e a paciente recebeu
estreito seguimento laboratorial para a avaliação
da resposta imediata e posterior. Nesse contexto, os métodos moleculares tiveram participação
fundamental na identificação de perda de resposta no segundo ano de acompanhamento.
A DISCUSSÃO
Seguimento laboratorial do tratamento
A maioria dos pacientes com LMC responde de
forma excelente ao MI, mas alguns indivíduos têm
resistência primária ou secundária a essa medicação. Por isso mesmo, todos devem ser avaliados
dos pontos de vista hematológico, citogenético e
molecular, numa periodicidade que varia conforme a resposta apresentada inicialmente.
O hemograma é necessário a cada 15 dias até
que seja atingida a resposta hematológica completa (RHC) e, a seguir, a cada três meses. Já o cariótipo da medula óssea entra em cena depois de
três e seis meses, a partir do início do tratamento,
e semestralmente, até que se obtenha a resposta
citogenética completa (RCC), quando pode se tornar anual. Contudo, evidências de que o paciente
deixou de responder ao medicamento ou mesmo
a presença de anemia, leucopenia ou trombocitopenia inexplicadas justificam a solicitação desse
exame a qualquer momento do seguimento.
Na avaliação medular com três meses, podese utilizar a hibridação in situ por fluorescência
(FISH), com análise de 200 interfases por meio de
sonda de dupla fusão, também indicada quando o
cariótipo não é possível, já que pode ser realizada
em sangue periférico.
Uma vez constatada a RCC, há necessidade de
efetuar o monitoramento quantitativo dos transcritos de BCR-ABL1 por Rq-PCR trimestralmente,
até a remissão molecular maior (RMM), e semestralmente, a partir de então.
A LMC é uma neoplasia hematológica clonal, proveniente de
uma célula progenitora multipotente. Representa 15% das leucemias de adultos e incide preferencialmente na quinta década
de vida, ainda que, no Brasil, a mediana de idade dos acometidos
seja menor. A doença evolui em duas ou três fases clínicas. A inicial, ou fase crônica, caracteriza-se por sintomas causados pela
anemia e por esplenomegalia. O hemograma demonstra leucocitose com importante desvio à esquerda. Basofilia, eosinofilia e
trombocitose podem estar presentes. Se não tratada, em quatro
anos, em média, a LMC progride para a crise blástica, com ou
sem manifestações de uma fase acelerada. Nesses estágios, as
células não se diferenciam, há predomínio de blastos linfoides
ou mieloides e os pacientes, em geral, são sintomáticos, com
febre, dor óssea, sangramento e sudorese.
Fisiopatologia
A LMC deriva de uma translocação entre os cromossomos 9
e 22 – t(9;22)(q34;q11.2) –, uma anormalidade adquirida que
justapõe os genes BCR e ABL1. Na maioria dos casos, o gene de
fusão BCR-ABL1 resulta na justaposição dos éxons 13 (e13) ou
14 (e14) do gene BCR ao segundo éxon do gene ABL1 (a2), originando os transcritos e13a2 e e14a2, respectivamente. Seus produtos de RNA mensageiro codificam uma proteína quimérica de
210 kDa (p210BCR-ABL ou major-BCR), a mais comum nessa
doença. Entretanto, em uma pequena parcela dos pacientes, a
quebra ocorre em regiões distintas do gene BCR, dando origem
a proteínas com fragmento maior (p230BCR-ABL) ou menor
(p190BCR-ABL) do BCR do que o habitual, embora mantenham
o mesmo tamanho de fragmento do ABL. Essas proteínas partilham a propriedade de induzir constitutivamente as vias de
sinalização intracelular dependentes de tirosinoquinase. Por
outro lado, diferenças sutis em seu efeito biológico podem ser
cruciais no fenótipo da LMC. Assim, quanto menor a porção do
BCR envolvida no rearranjo, maior a agressividade da doença,
de modo que a p190BCR-ABL é comum na leucemia aguda e a
p230BCR-ABL relaciona-se a formas mais indolentes de LMC.
Tratamento de escolha
Uma vez desvendadas as bases genéticas da LMC relacionadas
à elevada atividade de tirosinoquinase do gene BCR-ABL1, ficou
demonstrado o alvo terapêutico, visto que o rearranjo é a lesão
única e o evento patogênico, crítico. Essa descoberta levou à era
da terapia molecular alvo-específica, inaugurada pelo mesilato
de imatinibe, droga antitirosinoquinase (ATK) liberada para uso
em 2001, que se tornou a primeira opção terapêutica para a fase
crônica da LMC. Seu lançamento mudou a história da doença,
com benefício para o aumento de sobrevida. Estão disponíveis,
atualmente, medicamentos ATK de segunda geração, como
dasatinibe e nilotinibe, que são ativos contra várias mutações
resistentes ao MI e até têm evidência de superioridade como primeira opção terapêutica, conforme alguns trabalhos recentes.
Tipos de resposta hematológica, citogenética
e molecular na LMC tratada
Hematológica
Completa (RHC)
Normalização do hemograma, com leucometria
<10.000/mm3 e plaquetas <450.000/ mm3;
ausência de células imaturas, mielócitos,
promielócitos ou blastos no sangue periférico,
bem como de sinais e sintomas da doença, com
desaparecimento do baço palpável
Parcial
Presença dos critérios de resposta descritos
acima, porém com células imaturas no sangue
periférico e/ou plaquetas >450.000/mm3,
mas em número 50% menor que o anterior ao
diagnóstico, e/ou persistência de esplenomegalia,
mas 50% menor que ao diagnóstico
Citogenética
Completa (RCC)
Ausência de metáfases Ph+
Parcial (RCP)
De 1% a 35% de metáfases Ph+
Menor
De 36% a 65% de metáfases Ph+
Mínima
De 66% a 95% de metáfases Ph+
Ausente
>95% de metáfases Ph+
Molecular
Completa (RMC)
Ausência de transcritos BCR-ABL1
Maior (RMM)
Redução do RNAm BCR-ABL1 >3 log (0,1% do inicial)*
Mínima
Redução do RNAm BCR-ABL1 em 1 a 2 log
(de 1% até 10% do inicial)*
Perda
Aumento do RNAm BCR-ABL1 em 0,5 log
(confirmado por análise subsequente)
*De acordo com a escala internacional
Na avaliação de três meses, a paciente já apresentava exame
físico normal e resposta hematológica completa, tendo sido
mantido o tratamento. No retorno após um semestre, ela
estava bem, sem alterações ao exame físico e com hemograma normal, exceto pelo VCM aumentado (secundário ao
uso da medicação). Mas o cariótipo evidenciou 46,XX,t(9;22)
(q34;q11.2)[2]/46,XX[18], o que configurou RCP, razão pela
qual o hematologista prosseguiu com a conduta.
Aos 12 meses de tratamento com MI, o exame físico e o
hemograma mantinham-se inalterados e o novo cariótipo
apontou ausência do Ph nas 20 metáfases analisadas, tendo
indicado RCC. A relação BCR-ABL1/ABL1, determinada por
Rq-PCR, ficou em 0,9 nesse momento e caiu para 0,05 aos 18
meses, o que representou RMM. Dessa forma, sua resposta
terapêutica foi classificada como ótima.
24
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Classificação da resposta
Como o paciente pode responder ao tratamento da LMC
Resposta
Tempo
ÓTIMA
SUBÓTIMA
FALHA TERAPÊUTICA
3 meses
RHC e pelo menos RC menor (<65% Ph+)
Sem RC (>95% Ph+)
Sem RHC
6 meses
Pelo menos RC parcial (≤35% Ph+)
RC menor que parcial (>35% Ph+)
Sem RC (>95% Ph+)
12 meses
RCC (0 Ph+)
RCP (de 1% a 35% Ph+)
RC menor que parcial (>35% Ph+)
18 meses
RMM
Menos que RMM
Sem RCC
A qualquer
momento
RM estável ou em melhora
Perda da RM, mutações com
sensibilidade mantida ao MI
Perda de RHC e RCC, mutações com sensibilidade
prejudicada ao MI, alterações clonais/Ph+
Fonte: European LeukemiaNet
O que fazer diante de mutação
Apesar do sucesso inicial do tratamento, a monitoração se- no domínio da tirosinoquinase
Manejo da falha terapêutica
quencial do BCR-ABL1 demonstrou, um ano depois, elevação da relação BCR-ABL1/ABL1 para 0,15 e, portanto, perda
da resposta molecular. Essa situação constitui uma indicação
de realização do sequenciamento do gene BCR-ABL1, a fim
de detectar possíveis mutações no domínio da tirosinoquinase que justifiquem resistência aos inibidores da enzima.
Em geral, a resposta subótima e a falha terapêutica em
três a seis meses correlacionam-se à resistência primária decorrente da concentração plasmática inadequada ou da concentração intracelular baixa de MI em pacientes portadores
do gene MDR. Diante disso, uma alternativa para suplantar
esse tipo de resistência é escalonar a dose do medicamento.
Por outro lado, podem ocorrer perdas de resposta decorrentes de resistência secundária, cujos mecanismos mais
comuns incluem o surgimento de mutação no domínio da
tirosinoquinase do BCR-ABL1, a amplificação desse transcrito, com aumento de sua expressão, e a evolução clonal,
com ativação de vias de transformação adicionais. Há várias
condutas para contornar essa situação, como a elevação da
dose de MI ou sua substituição por outra droga ATK ou, ainda,
o transplante de células-tronco hematopoéticas (TCH).
Diversas mutações no BCR-ABL1 foram descritas e as que
conferem resistência considerada leve às drogas ATK – como
M244V, M351T e F359V – podem ser suplantadas com uma
dose maior de MI. As mutações 315I, E255K/V ou H396P/R,
por sua vez, induzem alta resistência a todos os inibidores ATK
disponíveis, tornando o TCH uma opção para tais pacientes.
ASSESSORIA MÉDICA
Dra. Maria de Lourdes Chauffaille
[email protected]
MUTAÇÃO
RECOMENDAÇÃO
T315I
TCH
V299L, T315A, F317L/V/I/C
Nilotinibe
Y253H, E255K/V, F359V/C/I
Dasatinibe
Qualquer outra
Alta dose de MI, dasatinibe ou nilotinibe
No caso aqui discutido, detectou-se uma mutação no gene
BCR-ABL1, que se mostrou responsiva a inibidores de tirosinoquinase de segunda geração. O fato é que, após seis
meses de uso do novo medicamento, a paciente entrou em
segunda remissão molecular, mantendo-se clinicamente
bem até o momento.
CONCLUSÃO
Os recursos moleculares, aliados aos exames
clássicos que empregam a citomorfologia e
a citogenética por banda G para a definição da
conduta nos casos de LMC, são essenciais para
o tratamento desses pacientes, não apenas por
terem propiciado o desenvolvimento da estratégia terapêutica alvo-específica, mas também
por integrarem os critérios de classificação da
resposta. Possibilitam igualmente acompanhar a
remissão da doença, já que detectam, de forma
precoce, possíveis falhas terapêuticas ou perdas
da resposta e oferecem informações preciosas
ao planejamento da intervenção, muitas vezes
propiciando a segunda remissão.
assessoria médica responde
IgM positiva para
toxoplasmose antes da gestação
Uma paciente me consultou para conhecer seu estado de saúde, a fim de planejar uma
gravidez nas melhores condições possíveis. Pedi os exames de rotina e não tivemos
surpresas, a não ser os resultados de uma sorologia para toxoplasmose, cujos títulos
para anticorpos da classe IgM vieram positivos. Em quanto tempo vocês estimam que
esse exame deva se negativar para a paciente começar a tentar a gravidez?
AP Martins, Recife - PE
Devido à alta sensibilidade dos atuais métodos de pesquisa de IgM, é
possível detectar, no plasma, baixas concentrações de anticorpos dessa
classe por mais de um ano, o que, para uma futura gestante, pode configurar motivo de preocupação. Nesse momento, entra a contribuição
dos testes de avidez de IgG, uma vez que servem para confirmar se,
diante de um resultado positivo de IgM, a infecção materna é recente
ou não. Isso porque, com o passar do tempo, os anticorpos IgG produzidos pelo sistema imunológico apresentam avidez cada vez mais alta e,
consequentemente, quanto maior a avidez, maior o tempo transcorrido
desde a infecção inicial e menor o risco de transmissão para o feto.
Na suspeita de toxoplasmose, e mesmo de rubéola e citomegalovirose, nas quais pode haver impacto para a saúde fetal, índices baixos
de avidez de IgG, ou seja, menores que 30%, sugerem doença aguda
ou recente, iniciada há menos de três meses. Já valores maiores que
60% sinalizam infecção pregressa, ocorrida há mais de três meses, com
pequeno ou nenhum risco para o feto. Entretanto, porcentagens intermediárias, entre 30% e 60%, não possibilitam a definição do provável
período do processo infeccioso.
Claro que esse marcador é indireto e existem variações individuais
consideráveis, razão pela qual todos os dados têm de ser avaliados
em conjunto, podendo até ser recomendável repetir os testes de
avidez para observar sua dinâmica e tomar decisões mais bem fundamentadas.
No caso apresentado, a simples presença da IgM para toxoplasmose
não deve ser interpretada de forma isolada para planejar a gravidez adequadamente. Convém avaliar o nível de IgG, realizar o teste de avidez
e, eventualmente, repeti-lo até que o conjunto de resultados permita
conclusões mais consistentes e seguras para o planejamento e o desenvolvimento da gestação.
Dr. Celso Granato, assessor médico em Infectologia
[email protected]
MANDE TAMBÉM A SUA DÚVIDA SOBRE DIAGNÓSTICO
E INTERPRETAÇÃO DE EXAMES PARA:
[email protected]
26
Reprodução computadorizada de uma molécula de
imunoglobulina (Ig) atacando uma célula infectada.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
doenças raras
Microscopia óptica do timo humano mostra vasos sanguíneos
cercados pela cápsula fibrosa e a medula com corpúsculo de Hassal.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Síndrome poliglandular autoimune tipo 1
Também conhecida como poliendocrinopatia autoimune
candidíase-distrofia ectodérmica (Apeced), a síndrome
poliglandular autoimune tipo 1 (APS1) é uma doença autossômica recessiva rara, causada por mutações no gene
regulador autoimune (AIRE1), que está localizado no cromossomo 21q22.3 e é expresso nas células do timo. O AIRE1
desempenha papel único no desenvolvimento da tolerância imunológica, atuando na seleção negativa de linfócitos
T autorreativos. A perda dessa função, portanto, favorece o
desenvolvimento de autoimunidade.
As primeiras manifestações dessa síndrome são, geralmente, a candidíase mucocutânea crônica e o hipoparatiroidismo, que aparecem antes dos 20 anos. Existe a possibilidade de ocorrerem também outras manifestações autoimunes,
sobretudo em órgãos endócrinos, como a adrenal, as gônadas, as células betapancreáticas e as células parietais gástricas. Em menor proporção, pode haver processo autoimune
de órgãos e tecidos não endócrinos (veja tabela). O quadro
clínico é frequentemente associado com sintomas ectodérmicos, a exemplo de distrofia de unhas e dentes.
Diante dessa suspeita, é possível fazer o diagnóstico da
APS1 por meio de um teste genético, incorporado à rotina
do Fleury desde fevereiro de 2013. O exame faz o sequenciamento completo do gene AIRE1, incluindo a região codificadora e as junções éxon-íntron, tendo seu resultado
acompanhado por um relatório interpretativo.
PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES
AUTOIMUNES DA APS1:
Hipoparatiroidismo
Insuficiência adrenal
Hipogonadismo primário
Alopecia
Diabetes tipo 1
Ceratite
Hepatite autoimune
Vitiligo
Gastrite autoimune
Má-absorção
Asplenia ou hipoesplenia
Hipotiroidismo
85%
70%
60%
40%
20%
20%
15%
15%
30%
10%
20%
6%
ASSESSORIA MÉDICA
Imunologia
Dr. Luis Eduardo Coelho Andrade
[email protected]
Endocrinologia
Dra. Maria Izabel Chiamolera
[email protected]
atualização
O que esperar das vacinas contra o HPV?
Especialista fala, em evento virtual, da segurança dos imunizantes e da proteção
duradoura que eles proporcionam contra as doenças causadas pelo vírus
Dentro de seu programa de webmeetings
para médicos, o Fleury promoveu uma aula
interativa sobre as vacinas contra a infecção
pelo papilomavírus humano, o HPV, uma das
doenças sexualmente transmissíveis mais
diagnosticadas nos Estados Unidos. A iniciativa
teve, como palestrante, a pesquisadora Luisa
Lina Villa, do Instituto Nacional de Ciência
e Tecnologia das Doenças do Papilomavírus
Humano, e, como moderador, o assessor
médico do Fleury na área de Infectologia,
Celso Granato. Confira, a seguir, os principais
highlights desse encontro virtual e não deixe
de assistir à aula completa em
www.aulasfleury.webmeeting.com.br.
Segurança
A vacina não é feita com vírus vivo nem atenuado e não contém
o DNA viral, mas, sim, partículas recombinantes, semelhantes
ao HPV, o que lhe confere substancial segurança, já que as pessoas não recebem nenhum fragmento de um agente potencialmente oncogênico. Existem, por enquanto, duas versões
do produto, uma bivalente, contra os tipos 16 e 18 do HPV, de
alto risco para câncer, e outra quadrivalente, que inclui também
os tipos 6 e 11, relacionados com verrugas genitais.
Imunogenicidade
O esquema vacinal exige a aplicação de três doses via intramuscular, após o qual são gerados, nos pacientes, elevados níveis
de anticorpos capazes de neutralizar partículas virais antes que
atinjam as camadas basais da mucosa e infectem esses tecidos.
A proteção oferecida tanto pelo produto bivalente quanto pelo
quadrivalente é mantida por, pelo menos, nove anos, período
em que o imunizante reduz em 70% o risco de infecções e
doenças causadas pelo HPV em mulheres e homens.
Indicações consensuais
Dezenas de países já adotaram a vacinação em seus planos
nacionais de imunização, embora as recomendações de implementação dessa estratégia preventiva possam variar em
diferentes locais do mundo. De qualquer modo, há consenso
de que é necessário vacinar meninas e adolescentes de 9 a 14
anos antes do início da atividade sexual. Já está demonstrado,
da mesma forma, que existe benefício em imunizar mulheres
de 26 a 45 anos, bem como homens de 9 a 26 anos. Por último,
estudos igualmente provaram a segurança e a efetividade de
prevenir novas infecções com o imunizante em pacientes com
exposição prévia ao HPV e mesmo na vigência de anormalidades citológicas.
ASSESSORIA MÉDICA
Vacinas
Dr. Jessé Reis Alves
[email protected]
Infectologia
Dr. Celso Granato
[email protected]
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SCIENCE PHOTO LIBRARY
Perspectivas
As vacinas contra o HPV são exclusivamente profiláticas, razão
pela qual não se esperam, de tais produtos, benefícios terapêuticos. As pesquisas seguem, portanto, a linha de prevenção. Tanto
é assim que atualmente se encontra em desenvolvimento um
imunizante nonavalente, que oferecerá cobertura contra sete
tipos de HPV de alto risco oncogênico, além dos dois de baixo
risco já presentes na quadrivalente. Estima-se que esse produto
poderá prevenir cerca de 90% dos cânceres de colo do útero.
Microscopia eletrônica de transmissão evidencia
um grupo de HPV com sua forma icosaédrica.
pesquisa fleury
Algoritmo para a detecção de anticorpos anti-ENA
garante agilidade sem prejuízo da especificidade
Depois de realizar uma pesquisa que comparou a
performance diagnóstica do método imunoenzimático (Elisa) e da imunodifusão dupla (IDD) para
detectar anticorpos contra antígenos extraíveis
do núcleo (anti-ENA), a equipe de Imunologia do
Fleury constatou que o Elisa é a metodologia mais
rápida e precisa para identificar os casos negativos, enquanto à IDD, altamente específica, cabe a
confirmação dos positivos.
Para chegar a essa conclusão, os pesquisadores
confrontaram a IDD com diferentes kits comerciais
de Elisa em amostras de 144 pacientes que preenchiam critérios para doença reumática autoimune
e de 121 indivíduos hígidos. Além disso, testaram
um algoritmo que combina os dois métodos
numa rotina de grande volume de amostras. O
Elisa foi mais sensível para todos os anti-ENA (antiSm, anti-Scl-70, anti-Jo1, anti-RNP, anti-SS-A/Ro
e anti-SS-B/La), embora tenha apresentado menores valores preditivos positivos que a IDD.
A estratégia de associar a triagem de anti-ENA
por Elisa à identificação dos autoanticorpos por
IDD mostrou-se bastante acertada, uma vez que,
das quase 16,5 mil amostras testadas, 80% foram
negativas e liberadas em menos de 24 horas, já
que o ensaio imunoenzimático é feito em estação
de trabalho automatizada, e 18% foram positivas e,
portanto, submetidas à IDD. “Diante desses resultados, implantamos esse algoritmo na rotina do
nosso Setor de Imunoensaios, o que vem garantindo agilidade na investigação, sem prejuízo da
especificidade do resultado”, assinala o assessor
médico do Fleury em Imunologia e Reumatologia,
Luis Eduardo Coelho Andrade.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Autores: Pereira, KMC;
Dellavance, A; Andrade, LEC.
Execução da pesquisa de anti-ENA por
meio do método imunoenzimático.
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Mesmo vivendo em áreas subtropicais, muitos
brasileiros têm níveis inadequados de vitamina D
Já é sabido pelos especialistas que, deA dosagem de 25(OH)D foi feita por
Outros estudos desenvolvidos na
vido à redução da exposição solar pelo cromatografia líquida acoplada à es- cidade de São Paulo já haviam demaior uso de protetores solares e pelo pectrometria de massas em tandem, monstrado que a hipovitaminose D é
próprio estilo de vida nos grandes cen- tendo adotado, como critérios diag- altamente frequente tanto em idosos
tros urbanos, a prevalência de hipovi- nósticos, níveis acima de 30 ng/dL como quanto em indivíduos jovens. “Nossa
taminose D vem aumentando. Mas de suficiência da vitamina D, entre 20 e 29 pesquisa também conclui que, mesmo
quantos indivíduos estamos falando? ng/dL como insuficiência e abaixo de 20 com radiação solar adequada ao longo
Pois bem, num estudo realizado pela ng/dL como deficiência. Os resultados de todo o ano, o Brasil tem uma alta preequipe de Endocrinologia do Fleury, a apontaram que exatamente 59% das valência de níveis inadequados de vitafrequência de níveis inadequados de dosagens encontravam-se entre 10 e mina D, além de destacar o fenômeno
25-hidroxivitamina D (25(OH)D) chegou 30 ng/mL e, mais ainda, mostraram-se de sazonalidade, geralmente encona quase 60% em um grande contingente sazonais, ou seja, durante a primavera trado em países de latitudes maiores”,
de pessoas, a maioria dos Estados de foram, em média, 27% inferiores aos destaca a endocrinologista Cynthia M.
São Paulo e Rio de Janeiro. Os pesqui- obtidos no outono.
A. Brandão, assessora médica do Fleury
sadores analisaram nada menos que
na área de Endocrinologia.
59.812 amostras de pacientes de 18 a
70 anos de idade, obtidas entre janeiro
de 2011 e julho de 2012.
Autores: Dinhane, SRM; Brandão, CMA; Nakamura, OH;
Bezerra, MGT; Sá, J; Carvalho, VM; Vieira, JGH; Biscolla, RPM.
Estudo valida teste molecular para detectar
M. tuberculosis e cepas resistentes à
rifampicina em plataforma automatizada
Há pouco mais de dois anos o Fleury M. tuberculosis resistente ao antimicroEm relação à susceptibilidade à rivem utilizando o GeneXpert®, a pri- biano, para determinar a sensibilidade fampicina, o GeneXpert concordou com
meira plataforma baseada em PCR do teste, além de outros agentes para o método da macrodiluição automatiem tempo real completamente auto- estabelecer sua especificidade. Foram zada (Bactec 960) em 100% dos casos,
matizada e integrada. Essa tecnologia ainda analisadas amostras do Colégio corroborando, inclusive, os achados do
tem permitido esclarecer, no contexto Americano de Patologistas.
maior estudo multicêntrico já publicado
hospitalar, suspeitas de colite por ClosOs resultados do GeneXpert coincidi- sobre o assunto (Boehme et. al., 2010).
tridium difficile, bem como a etiologia ram com os das culturas, exceto em uma “Em vista desses resultados, o método
de meningites por enterovírus em ape- amostra de escarro que, embora tenha é potencialmente de grande utilidade
nas duas horas. Ampliando o uso dessa sido positiva na cultura, mostrou-se ne- para o diagnóstico de tuberculose tanto
plataforma, a equipe de Pesquisa e De- gativa pelo kit Xpert MTB. “Uma vez que em ambiente hospitalar quanto na saúde
senvolvimento do Fleury realizou, no tal amostra apresentou baciloscopia ne- pública”, arremata Sampaio.
ano passado, um estudo para validar gativa, é provável que o resultado negao teste para a detecção do Mycobacte- tivo do teste molecular tenha se devido
rium tuberculosis e de sua resistência à à carga bacteriana inferior ao limite de
rifampicina. Na oportunidade, os pes- detecção do método, de 350 bacilos/mL”,
Autores: Miyashiro, K; Marques,
quisadores usaram cepas ATCC de M. explica o assessor médico em Microbiotuberculosis e M. bovis, assim como de logia do Fleury, Jorge Luiz Mello Sampaio. RMFR; Zamarrenho, DF; Sampaio, JLM.
roteiro diagnóstico
Como investigar um caso de tosse crônica?
O quadro pode ter etiologia infecciosa, alérgica e até gástrica, requerendo uma
anamnese criteriosa e exames indicados de acordo com cada contexto
História e exame físico
Não tabagista
Não usuário de IECA
Não tabagista
Usuário de IECA
Persistência da tosse
Parar com inibidor de ECA
Normal ou inalterado
Evitar irritantes
ambientais
Melhora
Anormal
Melhora da tosse
Outras avaliações devem ser consideradas:
Persistência
- TC tórax
- Broncoscopia
- Avaliação cardiovascular
- Exame de escarro
- pH-metria de 24h
Persistência do quadro de
tosse após o tratamento
Avaliar:
- Rinorreia posterior (tratamento/
TC seios paranasais/nasoendoscopia)
- Asma posterior (broncoprovocação/
PFP pré e pós-BD)
Todos os exames normais:
rever história e exame físico
- RGE (pH-metria/endoscopia)
Considerar tosse pós-infecciosa
Melhora com o
tratamento específico
Tosse crônica idiopática
Considerar tosse psicogênica
Diagnóstico final específico de acordo com o tratamento (padrão-ouro)
ASSESSORIA MÉDICA
Dra. Márcia Jacomelli
[email protected]
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ARQUIVO FLEURY
RX tórax e de
seios paranasais
dê o diagnóstico
Resposta do caso de
dispneia súbita
Angiotomografia de tórax
As imagens de angiotomografia pulmonar apontam falhas de
enchimento nos ramos arteriais pulmonares para os lobos inferiores (setas), que são compatíveis com tromboembolismo
pulmonar (TEP) agudo. O indivíduo com DPOC pode apresentar exacerbação por causas infecciosas, de origem viral ou
bacteriana, ou não infecciosas, a exemplo de pneumotórax,
TEP, arritmias e câncer de pulmão, entre outras. A paciente
do caso em discussão possuía alto risco para TEP por conta
da história de neoplasia abdominal e de cirurgia de grande
porte recente, do antecedente de HAS, obesidade e DPOC e
da taquicardia. O D-dímero fica aumentado no tromboembolismo, embora a inflamação também cause essa elevação,
assim como o próprio procedimento cirúrgico. A angiotomografia com aparelhos multidetectores é o método de imagem
de escolha na suspeita de TEP, com sensibilidade de 83% e
especificidade de 96%. O ecocardiograma pode auxiliar a investigação, mas está mais indicado para a avaliação prognóstica, da mesma forma que o BNP e a troponina. Portanto, o
diagnóstico correto do caso é exacerbação da DPOC por TEP.
ASSESSORIA MÉDICA
Dra. Viviane Baptista Antunes
[email protected]
outros olhos
Ledo engano! A técnica de micrografia eletrônica flagrou uma Giardia lamblia em mitose durante o último
estágio da divisão celular. Para o hospedeiro, é o começo de uma doença que vai lhe causar dores abdominais,
náusea e diarreia. Contudo, mais fácil de curar, quando
corretamente diagnosticada, do que um coração partido...
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SCIENCE PHOTO LIBRARY
Coração apaixonado?
Médicos graduados
nas melhores
universidades,
exames que ninguém
mais faz e sempre
um sorriso pra
receber você. É assim
que nos tornamos
especialistas na ciência da
Fleury.
Um centro
de referência
em você.
Use seu leitor de QR Code e assista
a uma animação surpreendente sobre
a história do Fleury. Ou acesse
www.youtube.com/fleurymedicinaesaude
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fleury_online
Dr. Celso Francisco Hernandes Granato – Responsável Técnico – CRM-SP 34.307
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