Ficha médica

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FICHA MÉDICA
DADOS PESSOAIS
Nome completo do aluno: _______________________________________________________
Data de nascimento: ____ / ____ / _____Sexo: Feminino () Masculino ( )
Nome do pai: _________________________________Tel.: (___) ______________________
Cel: (___) ______________________
Nome da mãe: ________________________________Tel.: (___) ______________________
Cel: (___) ______________________
Na ausência dos pais, entrar em contato com _______________________________________
Grau de Parentesco: ___________________ Telefone: _______ -_______________________
INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE
Tem acompanhamento médico ou psicológico? Não( ) Sim ( ) Motivo:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Tem restrição a alguma atividade física? Não( ) Sim ( ) Qual?
___________________________________________________________________________
Sabe nadar com facilidade? Sim( ) Não ( ) OBS:
___________________________________________________________________________
Tem alguma condição que exige uma atenção especial? Não( ) Sim ( ) Qual?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Em caso de distúrbios, informar instruções sobre procedimentos, medicamentos e horários:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Tem alergia amedicamentos, alimentos, material, etc.? Quais os sintomas?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
CASO HAJA PREFERÊNCIA DE UM REMÉDIO ESPECÍFICO,O ALUNO DEVERÁ LEVÁ-LO.
São Paulo, ________ de _________________ de 201__ .
Nome do responsável:__________________________________________________________
Assinatura:________________________________________
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