ficha de colheita de soro para titulação de anticorpos contra a raiva

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SUPERINTENDÊNCIA DE CONTROLE DE ZOONOSES, VIGILÂNCIA E FISCALIZAÇÃO SANITÁRIA
INSTITUTO MUNICIPAL DE MEDICINA VETERINÁRIA "JORGE VAITSMAN"
SUBGERÊNCIA DE ATOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS - SEÇÃO DE VIROLOGIA
FICHA DE COLHEITA DE SORO PARA TITULAÇÃO DE ANTICORPOS CONTRA A RAIVA
PARA PREENCHIMENTO NA COLHEITA
PARA USO EXCLUSIVO DO LABORATÓRIO
DATA DA COLHEITA
REGISTRO NA UNIDADE DATA DE ENTRADA
NÚMERO DO EXAME
DADOS DO SOLICITANTE
UNIDADE
NOME
MATRÍCULA
ENDEREÇO
BAIRRO
RA
DDD
TELEFONE
CIDADE
UF
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME
SEXO
M
ENDEREÇO
BAIRRO
F
IDADE
DDD
TELEFONE
CIDADE
DATA DA EXPOSIÇÃO
TIPO DE FERIMENTO
TIPO DE EXPOSIÇÃO
ARRANHADURA
MORDEDURA
LAMBEDURA
OUTRO
QUAL?
ÚNICO
MÚLTIPLO
SUPERFICIAL
PROFUNDO
DILACERANTE
UF
ESPÉCIE
AGRESSORA
CÃO
GATO
MORCEGO
OUTRA
QUAL?
LOCAL DO FERIMENTO
CABEÇA/PESCOÇO
TRONCO
MEMBRO SUPERIOR
MEMBRO INFERIOR
MUCOSA
POLPA DIGITAL
TRATAMENTOS ANTERIORES
SIM
NÃO
IGNORADO
DATAS APROXIMADAS
NÚMERO DE DOSES APLICADAS
SORO HIPERIMUNE? DATA
DOSE APLICADA
TRATAMENTO PROFILÁTICO PRESCRITO
DOSES
DATA
1
2
3
DOSES DE REFORÇO
DOSE
1
DATA
OBSERVAÇÕES:
4
5
SORO HIPERIMUNE
2
3
DOSE
DATA
6
7
8
ASSINATURA E CARIMBO
9