Circulation Compartive effects of low and high doses of the

Circulation
Compartive effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor,
lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure
Packer, Milton
Circulation, v. 100, n. 23, p. 2312, 1999.
ALTAS X BAIXAS DOSES DE INIBIDORES ECA NO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA: PERMANECEM AS EVIDÊNCIAS
A freqüência de prescrição dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (i ECA)
para o tratamento da insuficiência cardíaca (IC), em que pesem as evidências - já
fartamente difundidas - de melhora sintomática e maior sobrevivência, persiste,
significativamente, aquém da esperada, mesmo em países como os EUA e Inglaterra.
Algumas observações denunciam um índice de 30 a 40% de prescrições nos pacientes com
indicação de uso pela IC. Simultaneamente à baixa freqüência de prescrição, é usual que os
pacientes sejam mantidos em regimes onde a dose é significativamente inferior à
especificada nos estudos que suportam seus benefícios terapêuticos. Uma das
argumentações sempre utilizada para o emprego de esquemas com doses mais baixas que as
utilizadas nos ensaios clínicos é obter-se efeito semelhante às altas doses com menor
incidência de efeitos adversos.
Há uma premissa conceitual sempre repetida nestes escritos, posto que fundamento deste
serviço de CMES - Continuing Medical Education Service - do IQB, qual seja a
necessidade de obtermos as evidências necessárias para a sustentação de uma conduta
diagnóstica ou terapêutica. Isto posto, a hipótese de doses menores propiciarem os
benefícios obtidos nos estudos (onde se administram doses mais altas que as correntemente
utilizadas no cotidiano) com efeitos adversos menores deve ser comprovada, ou não, por
estudos clínicos adequados das diferentes substâncias que sofrem estas adaptação de
posologia (da mesma forma, hão de se conduzir investigações para determinar os motivos
da baixa aplicação destes estudos pelo médico na ponta da assistência ao paciente).
O estudo ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival) buscou
exatamente observar as diferenças decorrentes do uso de baixas doses ou altas doses de
lisinopril em pacientes com IC. Foi um estudo randomizado e duplo-cego, que avaliou
3.614 pacientes recrutados em 19 países. O critério básico de inclusão no estudo era fração
de ejeção inferior a 30%, classes funcionais II, III ou IV, e em tratamento com digoxina,
diurético e /ou inibidor da enzima conversora. 1.568 pacientes receberam 2,5 a 5,0 mg /dia
(baixa dose) e 1.596 receberam 32,5 a 35 mg /dia (alta dose), enquanto a terapia de fundo
da IC era continuada conforme orientação do médico assistente. Os eventos pesquisados
foram a mortalidade e hospitalizações sofridas ao longo da observação (média de 46 meses
de seguimento).
Os resultados são interessantes e merecem atenção.
ß A mortalidade cardiovascular no grupo de alta dose foi significativamente menor (10
%) que no grupo de baixa dose.
ß As admissões hospitalares - por qualquer razão - foram menores nos pacientes sob alta
dose, com discriminação de 24% menos internações relacionadas à IC, 16 % menos
relacionadas a outros eventos cardiovasculares e 13% menos por todas as indicações.
Todos resultados significativos estatisticamente.
ß
A ocorrência de efeitos adversos não foi significativamente maior no grupo que usou
altas doses de lisinopril. Vejamos : hipotensão : 7% no baixa dose x 11% no alta dose;
disfunção renal : 11% x 16%; tosse : 13% x 11%.
Os dois grupos tiveram taxas de desistência do estudo similares.
A grande conclusão do estudo ATLAS, publicado na revista Circulation 1999 Dec 7;
100(23):2312-8, é quanto à necessidade de sermos vigilantes em nossas premissas, por
mais atraentes e "lógicas" que pareçam num primeiro momento. Não resta outra opção que
não seja a busca das evidências.
Pacientes com INSUFICIÊNCIA CARDÍACA não devem ser mantidos em regimes de
baixa dose (abaixo da dose alvo do estudo clínico) de inibidores da enzima conversora,
especificamente o lisinopril, a menos que essas doses menores sejam o máximo que o
paciente tolera, tendo em vista a superioridade terapêutica expressiva com as doses maiores
e não proporcional acréscimo de efeitos adversos.