PADRÃO DE RESPOSTA Residência Médica 2014 PRÉ-REQUISITO – R4 Obstetrícia e Ginecologia / Ultrassonografia QUESTÃO 1 a) Na 33ª semana evidenciou-se quadro de Pré-eclâmpsia, sobreposta ao quadro de DVHC que a paciente já apresentava na 14ª semana. b) A DVHC é caracterizada pela hipertensão arterial verificada na 14ª semana. A Pré eclampsia sobreposta é caracterizada pelo aumento da PA, hemoconcentração e proteinúria acima de 300 mg/24h) c) A paciente deve ser medicada com hipotensor, para tratamento da crise hipertensiva, e anticonvulsivante (Sulfato de Mg), para prevenir a eclâmpsia. Hipotensor: Hidralazina 5mg EV, a cada 20 minutos, até 4 doses (20mg), e até a PA estar controlada (<160x100) Sulfato de Mg: 4g EV, muito lentamente (15-20 min), seguidos de 2g/h em bomba infusora, por período entre 24 a 72 horas. Controlar a intoxicação pelo Mg pelos reflexos profundos que devem estar presentes, e pela FR que deve ser > 16 irpm. A diurese deve ser maior que 25ml/h. Em caso de intoxicação, suspender o Sulfato de Mg e administrar Gluconato de Ca, 1g EV. d) A altura do fundo uterino indica restrição do crescimento intrauterino que deve ser melhor avaliada pela medida ultrassonográfica da circunferência abdominal. Deve-se também investigar a ocorrência de oligodramnia pela mensuração do volume do líquido amniótico na USG. e) Mantendo-se a PA controlada e não havendo evidências de comprometimento fetal, pode-se aguardar a evolução da gravidez até 37 semanas. Havendo boas condições de assistência neonatal (UTI neonatal) a interrupção pode ser antecipada (35-36 semanas), com a paciente internada sob estrita vigilância materna e fetal, quando então deve-se programar a interrupção da gravidez. QUESTÃO 2 a) Prenhez ectópica e abortamento b) USG transvaginal c) Prenhez ectópica: USG revelando massa anexial e útero vazio, podendo até identificar o Saco gestacional (SG) e/ou embrião fora da cavidade uterina Abortamento: SG tópico, as características do SG e do embrião/feto esclarecerão a fase clínica do aborto (ovo anembrionado – ausência de embrião; morte ovular – ausência de batimentos cardíacos; ameaça de aborto – embrião/feto vivo) d) Prenhez ectópica: se íntegra e SG < 3,5/4 cm, IG < 6 semanas e ausência de atividade cardíaca usar Metotrexate IM; se não preencher esses requisitos abordagem cirúrgica (laparotomia ou laparoscopia) para salpingostomia ou salpingectomia, esta última em casos de PE rota. e) Abortamento: ovo anembrionado e aborto retido aguardar expulsão espontânea ou esvaziamento uterino, na dependência das condições da gestante; ameaça de aborto conduta expectante, recomendando repouso e abstinência sexual, em alguns casos pode-se utilizar progesterona. QUESTÃO 3 a) pH vaginal > 6 Fazer um esfregaço vaginal e, após secar, observar presença de cristalização, tipicamente em forma de folha de samambaia, no exame a fresco. Ultrassonografia mostrando oligodramnia importante, em especial em pacientes que não apresentavam este diagnóstico em exame recente. b) Rastrear infecção com curva térmica e hemograma Caso não haja evidência de infecção, aguardar cerca de 12 a 16 horas o início espontâneo do trabalho de parto. Caso não ocorra, interromper a gravidez. c) Rastrear infecção com curva térmica e hemograma Se não houver evidência de infecção, aguardar até 32 semanas e interromper a gravidez, após uso de corticoide – betametasona 12 mg IM 1x/dia por dois dias. d) Observa-se parada de progressão da dilatação provavelmente devido a incoordenação da atividade uterina e) Caso a parturiente não estivesse submetida a analgesia de parto eficaz deve-se recomendar o decúbito lateral e promover a analgesia de parto, preferentemente por anestesia de condução. Durante este processo deve-se monitorar cuidadosamente o bem estar fetal com cardiotocografia contínua ou intermitente. Caso não seja recuperada a progressão da dilatação deve-se considerar a interrupção do parto por cesariana. QUESTÃO 4 a) Sífilis – repetir exame em torno de 30-32 semanas e no pós-parto imediato Toxoplasmose – repetir sorologia a cada trimestre, orientando paciente sobre os de contrair a infecção: ingesta carne, legumes e verduras crus, jardinagem sem proteção e contato com gatos HIV – repetir cerca de 3 meses antes do parto, habitualmente em torno de 34 semanas Hepatite – recomendar vacinação após 13 semanas b) Tratar com o antibiótico que não se apresentar resistente. Caso não tenha sido realizado o antibiograma, tratar empiricamente com Nitrofurantoína, Norfloxacina ou Ciprofloxacino c) Considerar 2 modelos de rastreamento: Realizar TOTG entre 24 e 28 semanas Ou Na presença de fator(es) de risco realizar TOTG entre 24 e 28 semanas Não havendo fatores de risco o rastreamento, neste caso é considerado negativo. d) Ácido Fólico – iniciar Ácido Fólico 400µg/dia até a 14ª semana Ferro – iniciar 30mg/dia de ferro elementar a partir da 20ª semana e manter medicação durante toda a gravidez e aleitamento e) Solicitar USG para identificar localização SG, vitalidade embrionária e estimativa da IG após 2 semanas (IG atual 4 semanas). Se possível, repetir USG entre 11 e 13 semanas para avaliação TN, osso nasal e ducto venoso.