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GESTAÇÃO ECTÓPICA
O que é e quem afeta?
A gestação ectópica (GE) é a gestação fora da cavidade uterina.
Pode ocorrer em uma localização inapropriada do próprio útero,
como colo (cervical), corno ou cicatriz uterina prévia, ou fora do útero,
nas trompas, ovário e até mesmo na cavidade-abdominal. A GE ocorre
em cerca de 1,6% das gestações e acomete a tuba uterina em até 98%
dos casos. Os sintomas são relatados geralmente entre 6 a 8 semanas
após a data da última menstruação.
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de uma GE
são uma GE anterior, patologias ou cirurgias tubárias prévias (como a
laqueadura), fertilização in vitro (FIV) e uso de dispositivo
intrauterino.
Quando suspeitar?
Os sintomas mais comuns de GE são o sangramento vaginal
associado ou não à dor abdominal/pélvica em mulheres com atraso
menstrual. Nesses casos são necessários testes para o diagnóstico de
gestação através da detecção de níveis aumentados de B-hCG na
urina ou no sangue.
A concentração do B-hCG no sangue pode ser medida (B-hCG
quantitativo) e os seus valores estão relacionados com a idade
gestacional e os achados ultrassonográficos. Concentrações de B-hCG
acima do valor de referência são detectadas antes mesmo do atraso
menstrual. Após o diagnóstico da gestação, a correlação entre a
concentração do B-hCG e os achados ultrassonográficos pode ser
utilizada no raciocínio dos casos com suspeita clínica de GE conforme
a tabela:
Concentração do B-hCG
1500 UI/L
2000 UI/L
3500 UI/L
Achado ultrassonográfico
Saco gestacional
identificado em 80% dos
casos
Saco gestacional
identificado em >90% dos
casos
Embrião identificado
Também deve ser levado em consideração que na gestação
intrauterina inicial o B-hCG acende pelo menos 35% a cada 48h e pelo
menos 50% a cada 72h. Sendo assim, podemos segui-lo (em casos de
pacientes estáveis) até que seu valor atinja 3500, quando a
ultrassonografia transvaginal fornece dados mais conclusivos.
A GE deve ser suspeitada nos casos em que a ascensão do B-hCG é
mais lenta. Geralmente 3 medidas em que a velocidade não mantém
este ritmo de crescimento são suficientes para sugerir a repetição da
ecografia, a fim de diagnosticar a GE. Mas e se o B-hCG estiver
caindo? Neste caso, podemos estar diante de um aborto espontâneo
ou, menos frequentemente, de um aborto tubário ou uma gestação
ectópica em resolução espontânea.
Este texto se refere às gestações ectópicas, mas é claro que não
devemos esquecer que, com a história, o exame físico e o laboratorial,
descartaremos outras causas de sangramento de primeiro trimestre,
como o aborto e a mola. E também que, como toda avaliação clínica,
devemos estar atentos aos sinais vitais da mulher, para definirmos se
há estabilidade ou instabilidade hemodinâmica, pois esta é uma
informação definidora de conduta.
Portanto, quando atender uma paciente com atraso menstrual,
com queixa de sangramento vaginal e/ou dor abdominal/pélvica,
devemos obrigatoriamente excluir gestação! Caso haja confirmação
de gravidez e o exame físico e a história te levantem suspeita de GE,
não hesite em solicitar um ultrassom transvaginal (USTV).
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Tratamento
Uma vez diagnosticada a GE, o que devo fazer? Calma! A paciente
não necessita ser imediatamente operada, a não ser que haja sinais
clínicos de instabilidade hemodinâmica ou sinais de alarme como
abdome agudo. Mas, independentemente da forma que for escolhida
de seguimento, devemos sempre solicitar a Tipagem Sanguínea
Materna (TS) com Coombs Indireto e a sorologia para Sífilis (VDRL) –
devemos sempre lembrar que, caso a mãe tenha TS Rh negativa, é
necessário realizar a imunoglobulina anti-D (Rhogan), caso ela ainda
não seja sensibilizada (Coombs Indireto positivo especificamente para
anti-D no painel de anticorpos - sempre nos certificando de que ela
não tenha tomado Rhogan recentemente, pois, neste caso, o Coombs
seria um falso positivo e deve ser desconsiderado).
1) Expectante
Em casos em que o valor do B-hCG é extremamente baixo (< 200
UI/L), em queda e não há visualização do embrião pelo USTV, é
possível até mesmo realizar uma conduta expectante. Isto mesmo!
Seguimos com o controle laboratorial e ecográfico, até que o B-hCG se
negative, sempre nos certificando de que não há nenhuma imagem
nova formada que nos faça pensar em uma GE. Para que esta conduta
seja tomada, é sempre bom deixar a paciente ciente dos riscos
(embora mínimos) de ruptura da trompa (ou da localização da
gestação), bem como de uma eventual necessidade de abordagem
cirúrgica.
2) Manejo clínico – Metotrexate
Nos casos em que não é possível a conduta expectante, mas os
valores de BHCG ainda estão baixos, assumindo um corte de 5000
UI/L, podemos utilizar o tratamento clínico com Metotrexate (MTX).
Este quimioterápico é utilizado em pacientes hemodinamicamente
estáveis, sem sinais de alarme, que preencham TODOS os critérios a
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seguir: HCG < 5000 UI/L, massa anexial íntegra e < 3,5 cm, ausência de
batimento cardíaco fetal (BCF), ausência de líquido livre na cavidade
pélvica e ausência de contraindicações ao uso de MTX (como estar
amamentando ou com gestação intrauterina, imunodeficiência,
anemia grave, disfunção hematológica, hepática, renal, gástrica ou
pulmonar, alcoolismo).
Caso todos estes critérios sejam preenchidos e o desejo da paciente
seja o de tratamento clínico, deve-se solicitar os seguintes exames
(além da TS e VDRL de praxe): Hemograma, TGO, TGP, Uréia,
Creatinina e Raio X de Tórax. Com todos os exames ok, prescrevemos
uma dose única sistêmica de metotrexate na dose de 50 mg/m2 ou 1
mg/kg intramuscular, com dose máxima de 500 mg/m2. Os principais
efeitos colaterais são estomatite e conjuntivite, sempre autolimitados.
É importante saber que 15 a 20% das mulheres poderão necessitar
de uma segunda dose de MTX, mas isto não quer dizer que o
tratamento não terá êxito! Menos de 1% das mulheres necessitam de
uma terceira dose. Para saber se a sua paciente necessitará da
segunda dose, devemos estar atentos ao protocolo sugerido para o
seguimento.
No dia 1 (D1), você deve administrar o MTX. No dia 4 (D4) e no dia 7
(D7) dosamos o B-hCG quantitativo. Se a queda for menor do que
15%, deve-se aplicar a segunda dose de MTX. A partir da segunda
semana, o B-hCG é dosado semanalmente. Se no dia 14 (D14), o BhCG tiver queda menor do que 15%, novamente, deve-se aplicar o
MTX, sendo esta a quantidade máxima de doses aplicadas.
Devemos seguir os valores de B-hCG até que ele se negative. Se em
até 4 meses o B-hCG não zerar, devemos sempre excluir uma nova
gestação. Caso o B-hCG não caia ou comece a subir, a terceira
alternativa de tratamento – a cirúrgica – deve ser discutida.
3) Conduta cirúrgica
Em casos em que há contra-indicação para o tratamento
expectante ou o manejo clínico, devemos adotar a conduta cirúrgica.
Caso você já tenha esquecido as indicações acima, vamos recordar!
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Conduta
Pré-requisito
BHCG
USTV
Expectante
Paciente estável
< 200 UI/L
Não vê nada
Exames
TS, CI, VDRL
Seguimento
BHCG D4 e/ou D7
Clínico (MTX)
Paciente estável
< 5000 UI/L
Massa < 3,5 cm
Ausência BCF
Sem líquido livre
TS, CI, VDRL
HMG, TGO, TGP
U, Cr, RX Tórax
BHCG D4, D7
O tipo de abordagem cirúrgica depende da localização da GE,
podendo ser uma simples salpingostomia (em que haverá apenas a
abertura da trompa, drenando a GE, não retirando e nem suturando a
trompa, apenas cauterizando eventuais sangramentos), ou algo mais
invasivo como a salpingectomia (retirada da trompa em que há a GE),
anexectomia (em casos de GE ovarianas) ou até mesmo a
histerectomia (GE cornual, cervical ou abdominal). A complexidade do
procedimento conta com o tamanho da GE, sua localização e se ela
está rota.
Referências bibliográficas:
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