Hipertensão Arterial Crônica - Portal Maternidade Escola da UFRJ

OBSTETRÍCIA
HIPERTENSÃO ARTERIAL
CRÔNICA
Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
É considerada a comorbidade mais comum durante a gestação. Está associada ao aumento da morbimortalidade materna e perinatal:
 Complicações maternas:
o AVC
o DPP
o PE superposta
 Complicações fetais:
o Prematuridade
o Natimortalidade
o Baixo peso ao nascer
o Morte neonatal
DEFINIÇÃO
É a presença de PAS > 140 mmHg e/ou PAD > 90 mmHg, em duas ocasiões, com pelo menos 4 horas
de intevalo, antes da 20ª semana de gestação, e que permanece após 12 semanas de puerpério.
O ideal é fazer o diagnóstico antes de 12 semanas de gestação.
DIAGNÓSTICO
 Realizado pela correta aferição da PA:
o Equipamento permanentemente calibrado, segundo normas próprias do aparelho.
o Manguito de tamanho adequado ao braço da paciente.
o Aparelho colocado a 3 cm da prega do cotovelo, livre do contato com o estetoscópio.
o Paciente sentada, ou em decúbito lateral esquerdo, com o braço direito semi-fletido, apoiado em
superfície lisa, ao nível do coração, pernas descruzadas.
o Respeitar o repouso mínimo de 10 minutos e a estabilidade física e psíquica da paciente, no
momento da aferição da PA.
o Observar a lenta desinsuflação do manguito, para melhor percepção visual dos valores corretos,
evitando arredondamentos na medição.
o A PAD deve ser considerada no 5º ruído de Korotkoff.
o Na primeira consulta, a PA deve ser medida em ambos os braços, considerando aquela que estiver
mais alta.
FATORES DE RISCO
 Idade
 Obesidade
 Hipertensão em gestação anterior
 História familiar de hipertensão crônica
1
CLASSIFICAÇÃO E CONDUTA – ver Figura 1.
METAS DA TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA
FORA DA GESTAÇÃO
 A terapia anti-hipertensiva diminui a morbi-mortalidade cardiovascular e a incidência de AVC.
 Os benefícios da terapia só são atingidos após 5 anos de terapia regular.
NA GESTAÇÃO
 Baixo risco: não há evidências de benefícios devido à curta duração do tratamento (9 meses), além de
expor o feto à medicação, que pode ser prejudicial ao mesmo.
 Alto risco: reduz o risco materno de AVC, insuficiência renal aguda, permitindo prolongar a gestação,
sempre atento ao risco/benefício perinatal.
MEDICAÇÃO HIPOTENSORA
 Metildopa: 1 a 3 g /dia, em 2 a 4 tomadas.
 Segunda escolha / associações:
o Hidralazina 50 a 300 mg/dia VO, em 2 a 4 tomadas.
o Manter a prescrição de diurético caso a paciente já faça uso do fármaco:
hidroclorotiazida 12,5 a 25 mg / dia VO.
 Os inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina (ECA) são contra-indicados.
 Na crise hipertensiva, utilizar Hidralazina: 5 mg EV, lentamente, repetida a cada 15 minutos – diluir uma
ampola de 20 mg em 19 ml de água destilada e aplicar 5 ml de 15/15 minutos.
HOSPITALIZAÇÃO CASO A GESTANTE APRESENTE
 Difícil controle da pressão arterial e/ou crise hipertensiva.
 Pré-Eclampsia sobreposta.
 Comprometimento da vitalidade fetal.
PUERPÉRIO
 Captopril: 50 a 150 mg/dia, divididos em 2 a 3 tomadas.
 Na crise hipertensiva, utilizar Hidralazina EV, como descrito acima.
2
1ª Consulta
 A PA inicial pode não refletir o grau de hipertensão.
 História aprofundada da hipertensão arterial: - duração e uso de medicação
- comorbidade cardíaca, renal, diabetes, tireóide e AVC
 História obstétrica: DPP, PE/eclampsia, prematuridade, PIG, morte intrauterina, morbimortalidade neonatal
 Avaliação laboratorial: rotina laboratorial semelhante à realizada em gestações de baixo risco (ver capítulo de assistência prénatal), devendo ser incluídas também:
o Avaliação da função renal (Uréia, Creatinina, Ácido Úrico, Proteinúria 24h e Clearence de creatinina)
o Pesquisa de diabetes
o Avaliação da função tireoidiana (T4 livre e TSH)
 Avaliação de órgão alvo (realizada por especialista): - ECG + Ecocardiograma (se necessário)
- Fundoscopia
 Aconselhar exercícios físicos de natureza leve.
 Combater situações que possam agravar a hipertensão: tabagismo, ganho ponderal excessivo e estresse físico e emocional.
BAIXO RISCO
 PA < 160 x 110 mmHg (leve)
 Ausência de órgão alvo atingido
 Resultados semelhantes da população em geral
 Consultas de 2/2 sem até 30 semanas, semanais após (com
rigoroso acompanhamento da PA, sinais de PE e CIUR).
 Descontinuar a terapia anti-hipertensiva prévia no início do
pré-natal (não há evidências de benefícios de uso de
medicação anti-hipertensiva na melhora dos desfechos
materno-fetais).
 Terapia anti-hipertensiva só deve iniciada quando
PAS ≥ 150 mmHg ou PAD ≥ 100 mmHg.
 PAD ≤ 80 mmHg não deve receber tratamento.
 Orientar necessidades nutricionais, ganho de peso, ingestão
de sal (2 g / dia).
 Acompanhamento multidisciplinar
 Exames laboratoriais de 2º e 3º trimestres são os mesmos
da 1ª consulta.
 Propedêutica fetal mensal (ver capítulo “Avaliação da
Vitabilidade Fetal”.
 A indicação da via de parto é obstétrica, não devendo
ultrapassar 40 semanas.




ALTO RISCO
PA > 160 x 110 mmHg (grave)
Presença ou não de órgão alvo atingido
PE superposta
Presença de comorbidades
 Consultas semanais até o controle pressórico.
 Avaliar a necessidade de internação hospitalar para
controle da PA, avaliação de bem estar fetal e realização
de exames laboratoriais.
 Orientar necessidades nutricionais, ganho de peso,
ingestão de sal (2 g / dia).
 Acompanhamento multidisciplinar
 Exames laboratoriais de 2º e 3º trimestres são os mesmos
da 1ª consulta.
 Propedêutica fetal individualizada caso a caso (ver
capítulo “Avaliação da Vitalidade Fetal”)
 Parto com 37 semanas ou em idade gestacional mais
precoce, quando do comprometimento fetal grave e /ou
complicação materna grave.
Figura 1 – Classificação e conduta na Hipertensão arterial crônica na gestação
3
LEMBRETES
1. A diminuição fisiológica da PA observada na gestante normotensa durante o primeiro e segundo
trimestres (nadir entre 16 e 18 semanas), também ocorre na hipertensa crônica, dificultando o
diagnóstico na gravidez.
2. Nas hipertensas crônicas que desenvolvem crise hipertensiva grave, fazer diagnóstico de PE
superposta, devendo ser conduzidas como PE grave (ver capítulo de pré-eclâmpsia).
LEITURA SUGERIDA
1. AMES, M. M.; RUEDA, J.J.; CAUGHEY, A.B. Ambulatory manegement of chronic hipertension in
pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol., v.55, n.3, p.744-755, 2012.
2. AUGUST, P. Management of hypertension in pregnant and postpartum women. Disponível em:
<http://www.uptodate.com/contents/management-of-hypertension-in-pregnant-and-postpartumwomen?source=see_link&anchor=H3#H8 >. Acesso em: 07 jan. 2013.
3. MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J. Toxemia gravídica: pré-eclampsia/eclampsia. In:
MONTENEGRO, C.A.B; REZENDE FILHO, J. Obstetrícia fundamental. 12. ed., Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2011, p.447-451.
4. SASS, N; CAMANO, L.; MORON, A. F. Hipertensão arterial e nefropatias na gravidez. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
5. CHAVES NETTO, H.; SÁ, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A. Gemelidade. In: CHAVES NETTO, H.; SÁ, R.A.M.;
OLIVEIRA, C.A. Manual de condutas em obstetrícia. 3.ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2011. p. 351357.
6. ACOG – AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS, Committee on
Practice Bulletins, n.125. Chronic hypertension in pregnancy.. Obstet. Gynecol., v. 119, n. 2, pt 1, p.
396-407, 2012.
7. NATIONAL INSTITUTE for HEALTH and CLINICAL EXCELLENCE. Hypertension in pregnancy: the
management of hypertensive discords during pregnancy. NICE Clinical Guideline, n.107, 2011.
Disponível em: < http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13098/50418/50418.pdf>. Acesso em: 07 jan.
2013.
8. MAGEE, L. A. et al. Diagnosis, evaluation and management of the hypertensive discords in
pregnancy. J. Obstet. Gynaecol. Can., v.30, n.suppl.3, p.s1-48, 2008.
4