Algumas técnicas tradicionalmente utilizadas na clínica

Algumas técnicas
tradicionalmente utilizadas
na clínica comportamental
Thiago P. de A. Sampaio1
Ana Cristina Kuhn Pletsch Roncati2
Técnicas comportamentais são ferramentas
disponíveis para a intervenção no comporta‑
mento humano visando, de algum modo,
modificá­‑lo. A tradição comportamentalista,
na psicologia aplicada a problemas clínicos,
produziu um grande número de técnicas a
partir de diferentes proposições teóricas e me‑
todológicas. Como o título deste capítulo su‑
gere, não é nosso objetivo abordar o panora‑
ma atual da análise do comportamento no
âmbito clínico. Apresentaremos aqui as técni‑
cas historicamente mais utilizadas na clínica
comportamental, desde a fundação do beha‑
viorismo por J. B. Watson, em 1913, até o
advento da clínica analítico­‑comportamental,
na década de 1990.
Muitas dessas técnicas se baseiam no
paradigma do comportamento respondente
(S­‑R), como a técnica de exposição, utilizada
para fobias e transtornos de ansiedade em ge‑
ral. Outras se originaram nos modelos me‑
diacionais, enfocando variáveis intervenien‑
tes – como é o caso do modelo fisiológico
adotado por Joseph Wolpe – e da teoria da
aprendizagem social de Albert Bandura.
Um pouco mais recentemente, a clínica
analítico­‑comportamental, baseada no beha‑
viorismo radical e na análise experimental do
comportamento, tem se desenvolvido enfo‑
cando a análise das relações funcionais entre
o organismo e as variáveis ambientais, com‑
preendendo os estados subjetivos (sentimen‑
tos, emoções e pensamentos) como um modo
de relação da pessoa com seu contexto am‑
biental e não como variáveis mediacionais.3
A heterogeneidade teórico­‑filosófica
que marca o surgimento do arsenal técnico
da clínica comportamentalista ao longo de
mais de 80 anos de história requer, por parte
dos clínicos, uma reflexão crítica quanto a
quais técnicas utilizar, em que momento e de
3
1
Psicólogo colaborador do AMBAN­‑IPq­‑HC­‑FMUSP,
professor do curso de psicologia da Universidade
Anhembi Morumbi (UAM) e supervisor de estágio clí‑
nico em terapia comportamental do curso de psicologia
da Universidade São Judas Tadeu (USJT).
2 Professora e coordenadora do curso de psicologia da
Universidade Anhembi Morumbi (UAM). Professora e
supervisora de estágio clínico em terapia comportamen‑
tal do curso de psicologia da Universidade Presbiteriana
Mackenzie.
Para um aprofundamento sobre a compreensão
analítico­‑comportamental da subjetividade e dos even‑
tos privados ver: Tourinho, E, Z. Subjetividade e Rela‑
ções Comportamentais. Paradigma: Núcleo de Análise
do Comportamento, 2009. 212 p.
Uma boa discussão sobre as consequências dessa
visão na clínica e das diferenças em relação aos modelos
mediacionais encontra­‑se em: Costa, N. Terapia
analítico­‑comportamental: dos fundamentos filosóficos
à relação com o modelo cognitivista. Santo André: ESE‑
Tec Editores Associados, 2002, p.79.
2
Borges, Cassas & Cols.
que forma fazê­‑lo. Ter clareza da função que a
aplicação de uma técnica terá no processo te‑
rapêutico, traçado a partir da abordagem que
estabelece as referências para sua conduta, é
condição necessária para o trabalho do clíni‑
co, sob pena de incorrer em uma prática eclé‑
tica inconsistente e ineficiente. Nesse sentido,
a clínica analítico­‑comportamental estabelece
a avaliação funcional do comportamento, e
não o diagnóstico nosográfico, como elemen‑
to base para a intervenção técnica. Nesse sen‑
tido, cabe aqui o alerta de Banaco (2001) so‑
bre a utilização de técnicas na clínica analítico­
‑comportamental:
As técnicas comportamentais são boas, são vá‑
lidas, são úteis. Mas precisam ser empregadas
num contexto terapêutico, e seu emprego ser
decorrente da análise funcional [leia­‑se avalia‑
ção funcional], formulada por um profissional
habilitado para isso. (Banaco, 2001, p. 81)
Apresentaremos, a seguir, as origens de
algumas das técnicas tradicionalmente mais
utilizadas por clínicos de orientação compor‑
tamentalista, procurando, mais do que forne‑
cer os subsídios práticos elementares para a
aplicação destas, explicitar os pressupostos e
teorias a elas subjacentes. Para quem busca o
passo a passo dos procedimentos aqui apre‑
sentados, fazemos algumas sugestões de leitu‑
ra no final do capítulo.
> As origens das técnicas
comportamentais
Podemos considerar que as intervenções clí‑
nicas baseadas em teorias comportamentais
tiveram início na década de 1920, com o fa‑
moso estudo de Mary Cover Jones, conheci‑
do como o caso do “Pequeno Peter” (Jones,
1924). Esse foi o primeiro trabalho utilizan‑
do princípios baseados no condicionamento
clássico (pavloviano) para o tratamento das
fobias. Jones utilizou a associação de estímu‑
los com funções respondentes opostas, a fim
de eliminar um condicionamento aversivo
anterior que, presumivelmente, deflagrara o
quadro fóbico de Peter (um garoto de 8 anos
com fobia de coelhos). As sessões, que eram
diárias e ocorreram durante dois meses, en‑
volviam a aproximação gradativa do coelho
(estímulo fóbico) associado a estímulos que
eliciavam respostas prazerosas, como alimen‑
to e brinquedos. No final do tratamento Pe‑
ter conseguiu se aproximar e tocar o coelho,
não apresentando nenhum sintoma de medo
ou ansiedade.
O princípio de contracondicionamento
pavloviano ou inibição recíproca foi utilizado
por Jones para explicar a eliminação da res‑
posta de medo. Defendendo a necessidade de
pareamento com um estímulo eliciador de
resposta oposta ao medo, Jones chegou a afir‑
mar que a apresentação repetida do objeto te‑
mido, sem qualquer tentativa auxiliar de eli‑
minar o temor, seria provavelmente mais ca‑
paz de produzir um efeito de “somação” do
que uma adaptação4. Curiosamente, a pri‑
meira proposta formal mais estruturada de
utilização clínica dos princípios de contra‑
condicionamento para o tratamento das fo‑
bias surgiu somente no final da década de
1950, na África do Sul, com o trabalho do
psiquiatra Joseph Wolpe em Psicology by reci‑
procal inhibition (Wolpe, 1954; 1958). Se‑
gundo o próprio autor:
A explicação para isso é que a terapia moderna
é uma ciência aplicada; e a terapia comporta‑
mental não poderia entrar no mundo das ciên‑
cias antes que tivesse embasamento suficiente
nos estudos básicos de laboratório experimen‑
tal. (Wolpe, 1978, p. 17)
4 A crença na necessidade da utilização de estímulos pra‑
zerosos associados ao estímulo fóbico para que as sessões
de exposição produzissem a eliminação da fobia através
do processo de contracondicionamento foi desafiada
por trabalhos empíricos, 50 anos depois do experimento
de Jones, conforme apresentado mais adiante no texto.
SAMPAIO, T. P. de A.; RONCATI, A.C.K.P. Algumas técnicas tradicionalmente utilizadas na clínica comportamental. In:
BORGES, N.B; CASSAS, F.A. Clínica analítico-comportamental: aspectos teóricos e práticos. Porto Alegre : Artmed, 2012.
Clínica analítico­‑comportamental
Wolpe conceitualizou e descreveu os
procedimentos da técnica de Dessensibiliza‑
ção Sistemática (DS). A técnica demonstrou
bons resultados no tratamento das fobias e
passou a ser estudada em ensaios clínicos con‑
trolados e utilizada em larga escala a partir da
década de 1960.
Concomitantemente ao desenvolvi‑
mento da DS e de outras técnicas baseadas no
paradigma respondente, a abordagem com‑
portamental também se desenvolvia rapida‑
mente em contextos institucionais como es‑
colas, asilos e hospitais, utilizando operações
e processos comportamentais operantes como
o reforço, a punição, a extinção e o controle
de estímulos, visando a eliminação de com‑
portamentos socialmente indesejáveis e a am‑
pliação de um repertório que produzisse mais
reforçadores sociais a curto, médio e longo
prazos, em indivíduos institucionalizados.
Surge, assim, uma nova área da clínica com‑
portamental, caracterizada pela utilização de
técnicas operantes, que ficou conhecida como
Análise Aplicada do Comportamento (am‑
plamente reconhecida como Modificação do
Comportamento). Segundo Alvaréz (1996),
os principais procedimentos técnicos desen‑
volvidos nessa área foram:
1. procedimentos de aquisição e aumento de
frequência de comportamentos;
2. procedimentos de redução ou extinção de
comportamentos;
3. procedimentos de autocontrole; além de
técnicas de biofeedback e de condiciona‑
mento encoberto.
Nessa mesma época, outra influência
importante no surgimento de novas técnicas
na clínica comportamental foi a teoria da
aprendizagem social de Albert Bandura
(1961; 1973/2009). Baseado em evidências
experimentais de que a observação de mode‑
los poderia influenciar a conduta humana,
Bandura usou os conceitos de aprendizagem
3
vicariante e modelação5, para se referir à ca‑
pacidade de aprendizado de novos comporta‑
mentos através da observação.
Serão apresentadas, a seguir, algumas
das técnicas comportamentais mais utilizadas
na clínica, enfocando os processos comporta‑
mentais nelas envolvidos e separando­‑as de
acordo com seus paradigmas de origem. Apre‑
sentaremos técnicas baseadas no paradigma
respondente (Dessensibilização Sistemática,
Exposição com e sem Prevenção de Resposta e
Inundação); no paradigma operante (Modela‑
gem e Economia de Fichas); e na teoria da
aprendizagem social (modelação). Incluímos
também a Resolução de Problemas e o Treino
de Habilidades Sociais, que envolvem recursos
técnicos oriundos dos diferentes paradigmas.
> Técnicas aplicadas a
clientes com problemas
relacionados à ansiedade:
Dessensibilização
Sistemática, Exposição,
Prevenção de Resposta e
Inundação.
Dessensibilização sistemática
A técnica de Dessensibilização Sistemática
(DS) consiste basicamente em apresentar o
estímulo fóbico (na imaginação ou ao vivo)
em um contexto de relaxamento (geralmente
induzido pela técnica do relaxamento muscu‑
lar progressivo, ver Jacobson, 1938 citado em
Wolpe, 1978). Segundo Wolpe (1958), a ati‑
5
Os termos “vicário” e“vicariante” são utilizados na me‑
dicina para designar o órgão que por meio de seu pró‑
prio funcionamento supre a insuficiência funcional de
outro. É no sentido de ser um aprendizado pela experi‑
ência do outro que Bandura adota esses termos para se
referir à aprendizagem por observação ou modelação
(Bandura, 1979).
SAMPAIO, T. P. de A.; RONCATI, A.C.K.P. Algumas técnicas tradicionalmente utilizadas na clínica comportamental. In:
BORGES, N.B; CASSAS, F.A. Clínica analítico-comportamental: aspectos teóricos e práticos. Porto Alegre : Artmed, 2012.
4
Borges, Cassas & Cols.
vação parassimpática, produzida pelo exercí‑
cio de relaxamento, produz uma inibição das
respostas autônomas eliciadas pelo estímulo
fóbico. Esse processo fisiológico chamado
“Inibição Recíproca” fora descrito por Sher‑
rington (1906) e, posteriormente, adotado
por Wolpe como explicação neurofisiológica
da DS:
Se é possível produzir uma resposta antagôni‑
ca à ansiedade na presença de seus estímulos
eliciadores, de modo que seja acompanhada
por uma completa ou parcial supressão das
respostas de ansiedade, a conexão entre esses
estímulos e as respostas por eles eliciadas será
debilitada. (Wolpe, 1958, p. 71)
Descrita de maneira sintética por Tur‑
ner (1996), a estrutura dos procedimentos da
técnica de DS contém quatro passos princi‑
pais:
1. Treinamento no emprego da escala de uni‑
dade subjetiva de desconforto “SUDS”.
2. Uma completa análise comportamental, e
o desenvolvimento de uma hierarquia de
medos.
3. Treinamento de relaxamento.
4. Exposição na imaginação durante estado
de relaxamento.
Elemento fundamental para a constru‑
ção da hierarquia de exposição à escala SUDS,
desenvolvida por Wolpe (1958) como um
meio de transformar a magnitude da resposta
ansiosa do paciente em algo que pudesse ser
subjetivamente mensurado, consiste em uma
escala contínua de 0 a 100, na qual os pontos
extremos da ansiedade mais intensa (100) até
a situação mais tranquila e segura para o indi‑
víduo (0) são estabelecidos como referências
para a avaliação de todas as situações a serem
abordadas. Organiza­‑se, a partir disso, uma
hierarquia para que a exposição seja realizada
sempre de forma gradativa, da situação me‑
nos para a mais geradora de desconforto. A
DS foi desenvolvida primeiramente utilizan‑
do a exposição do paciente a cenas imagina‑
das, mas a exposição direta às situações “ao
vivo” passou logo a ser utilizada com maior
frequência, mostrando bons resultados.
Exposição e prevenção de resposta
Atualmente, é possível dizer que a DS foi, de
certa forma, substituída por outra técnica.
Diversos estudos na década de 1970 demons‑
traram ser o treino em relaxamento um as‑
pecto irrelevante da intervenção na DS, sen‑
do a exposição duradoura e sistemática (de
preferência ao vivo) o único fator essencial
para a redução da resposta ansiosa (Delprato,
1973; Kazdin e Wilcoxon, 1976; Lader e
Matthew, 1968; Marks, 1981; Waters,
McDonald e Koreska, 1972; Watts, 1979 ci‑
tado em Turner, 1999).
Esses trabalhos demonstraram que a ex‑
posição prolongada produzia, por si só, a ex‑
tinção ou habituação6 da resposta de medo
ou ansiedade, questionando de maneira deci‑
siva a proposta de Jones e Wolpe de que o
processo comportamental e o substrato neu‑
rofisiológico do tratamento das fobias fos‑
sem, respectivamente, o contracondiciona‑
mento e a inibição recíproca.
As indicações e procedimentos para a
aplicação da técnica de exposição são os mes‑
mos da DS. Entretanto, na Técnica de Expo‑
sição não é realizado relaxamento durante as
sessões, procurando­‑se manter o paciente ex‑
posto ao estímulo eliciador de desconforto,
enquanto toda e qualquer resposta de fuga ou
6
O termo habituação é mais amplamente utilizado por
clínicos, sem discriminar a natureza condicionada ou
incondicionada do estímulo fóbico. Entretanto, é im‑
portante ressaltar que o processo de habituação ocorre
quando há atenuação da resposta emocional diante de
um estímulo eliciador incondicionado. Quando o estí‑
mulo é condicionado, o processo envolvido é o de extin‑
ção respondente.
SAMPAIO, T. P. de A.; RONCATI, A.C.K.P. Algumas técnicas tradicionalmente utilizadas na clínica comportamental. In:
BORGES, N.B; CASSAS, F.A. Clínica analítico-comportamental: aspectos teóricos e práticos. Porto Alegre : Artmed, 2012.
Clínica analítico­‑comportamental
esquiva (abertos ou encobertos) são impedi‑
das, até que a resposta emocional seja signifi‑
cativamente atenuada.
A Prevenção de Resposta, nome dado
aos procedimentos de bloqueio da fuga/es‑
quiva durante a exposição, é muito utilizada
em casos de transtorno obsessivo­‑compulsivo
(TOC). Nesses casos, as respostas a serem im‑
pedidas durante a exposição são as compul‑
sões (operantes que aliviam o desconforto
produzido pela situação). Esse procedimento
é importante porque, durante uma sessão de
exposição, o único fator responsável pela re‑
dução da resposta emocional deve ser o tem‑
po de exposição. Os exercícios são feitos siste‑
maticamente (de preferência todos os dias),
até que aquela situação não gere mais descon‑
forto e se possa avançar ao próximo item da
hierarquia.
É importante ressaltar que a técnica de
exposição deve ser utilizada com muito cui‑
dado e parcimônia, podendo até agravar o
quadro clínico que pretende tratar, caso seja
mal conduzida. Sem uma avaliação profissio‑
nal cuidadosa do contexto, das funções dos
comportamentos envolvidos no problema,
do repertório comportamental da pessoa e
dos prejuízos trazidos pelos sintomas, essa in‑
tervenção técnica pode, além de ser ineficaz,
acarretar em sentimentos indesejáveis, prejuí‑
zos na relação terapêutica e na adesão ao pro‑
cesso clínico.
Inundação ou terapia implosiva
Considerada, na prática, uma variação da téc‑
nica de exposição, a Inundação (ou terapia
implosiva) parece ter sido desenvolvida empi‑
ricamente, diretamente na clínica, o que tor‑
na controversa a literatura sobre suas origens
teóricas. Rourke e Levis (1996) citam O. H.
Mowrer, com sua teoria dos dois fatores do
aprendizado de evitação, como embasamento
teórico da Inundação. Entretanto, em Zoell‑
ner e colaboradores (2003) encontramos a te‑
5
oria do processamento emocional de Rach‑
man, a proposta baseada na interferência re‑
troativa de Bouton e a teoria da autoeficácia
de Bandura como as três principais proposi‑
ções teóricas que explicam a técnica. A des‑
peito das divergências em relação a suas ori‑
gens teóricas, a eficácia da técnica de Inunda‑
ção em diversos transtornos de ansiedade está
bem documentada (Zoellner et. al., 2003)
Na Inundação não há hierarquização de
situações e a exposição é feita diretamente a
estímulos geradores de um alto grau de ansie‑
dade ou medo. A utilização dessa técnica é
muito questionada e relativamente pouco
utilizada, principalmente por ser ainda mais
aversiva que a exposição gradativa. Geral‑
mente, sua utilização é justificada pela impos‑
sibilidade em encontrar situações intermediá‑
rias que produziriam uma resposta emocional
de menor magnitude, impedindo uma abor‑
dagem gradual.
> Técnicas Operantes:
Modelagem e Economia
de Fichas
Modelagem
O condicionamento operante consiste no au‑
mento da probabilidade de uma resposta ser
emitida quando a mesma é seguida por
determinada(s) consequência(s), as quais re‑
ceberão o nome de reforçadores por produzi‑
rem tal efeito. Considerando que uma respos‑
ta que não é emitida não pode ser reforçada,
em alguns casos, antes de pensarmos em um
programa de reforço, temos que criar condi‑
ções para que a resposta ocorra. Nessas situa‑
ções, podemos empregar a modelagem, nome
dado ao procedimento de reforço diferencial
de aproximações sucessivas.
Uma vez definida a resposta­‑alvo, aque‑
la que não é emitida pelo indivíduo, o proce‑
dimento da modelagem consiste em reforçar
SAMPAIO, T. P. de A.; RONCATI, A.C.K.P. Algumas técnicas tradicionalmente utilizadas na clínica comportamental. In:
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6
Borges, Cassas & Cols.
diferencialmente (diferenciação) respostas
que se aproximem cada vez mais dessa
resposta­‑alvo (aproximação sucessiva). Se‑
gundo Skinner (2003), reforçando uma série
de aproximações sucessivas podemos conse‑
guir uma alta probabilidade de uma resposta
rara ou que não existia no repertório do indi‑
víduo.
Na utilização da modelagem, devemos
considerar uma escala de respostas que serão
diferencialmente reforçadas, isso significa
que, em estágios sucessivos, algumas respos‑
tas serão reforçadas e outras não. Começamos
por respostas mais distantes, aquelas que ape‑
sar de se parecerem menos com a resposta­
‑alvo já se encontram presentes no repertório
do indivíduo. Aos poucos, deixamos de
reforçá­‑las e passamos a reforçar alguma ou‑
tra resposta, que se pareça um pouco mais
com a resposta­‑alvo, assim sucessivamente,
até que o indivíduo emita a resposta­‑alvo,
possibilitando que a mesma seja reforçada.
Embora a descrição do procedimento
seja bastante simples, não podemos subesti‑
mar os cuidados na sua execução. A possibili‑
dade de sucesso em alcançar a resposta­‑alvo
está relacionada com a precisão na seleção e
no reforço das respostas que dela se aproxi‑
mam sucessivamente.
O procedimento de modelagem é utili‑
zado informalmente em várias situações do
dia­‑dia. Toda criança tem seu repertório ver‑
bal modelado por aqueles que convivem com
ela. A comunidade verbal da criança, mesmo
sem saber, realiza um procedimento de refor‑
ço diferencial de aproximações sucessivas
(modelagem). Um exemplo disso é quando
os pais de uma criança de 3 anos começam a
exigir que ela diga “Quero um copo d´água,
por favor” para que seja reforçada, colocando
em extinção as outras respostas que, até aque‑
le momento, produziam o copo d’água para a
criança, como um simples “Qué ága!” ou “Tô
com sede!”. Vale destacar que a modelagem é
a grande responsável pelo refinamento de ha‑
bilidades em um repertório operante. Se o re‑
forço não fosse diferencial, qualquer topogra‑
fia, e não só a mais refinada, seria suficiente
para a obtenção do reforço, e a criança de
nosso exemplo provavelmente continuaria a
falar como antes. Isso ocorreria por período
indefinido até que outros ambientes (p.ex.,
escola, amigos, casa dos avós, trabalho) res‑
tringissem essa classe funcional a uma menor
diversidade de respostas.
A modelagem é utilizada em muitas si‑
tuações clínicas, com especial destaque para a
relação terapêutica (ver Kohlemberg e Tsai,
2001), a clínica infantil, a orientação de pais,
o treino em habilidades sociais e os métodos
de ampliação de repertório operante de crian‑
ças com desenvolvimento atípico (Thurkow e
Cain, 2009).
Economia de Fichas
A Economia de Fichas (EF) foi desenvolvida
por Ayllon e Azrin, por volta de 1968, em
trabalhos realizados com pacientes interna‑
dos em instituições psiquiátricas e, desde en‑
tão, tem sido utilizada em inúmeros contex‑
tos e se revelado uma técnica útil na modifi‑
cação de comportamentos de pessoas ou
grupos (Patterson, 1996).
A EF se baseia em pressupostos do con‑
dicionamento operante e consiste, basica‑
mente, na apresentação de fichas como refor‑
çadores imediatos que serão trocadas por ou‑
tros reforçadores posteriormente.
A diversidade de aplicações da EF é
muito grande. Na clínica, é bastante utilizada
com crianças7, mas também é útil em am‑
bientes hospitalares, enfermarias, asilos e até
empresas8, além de creches e escolas.
7
Uma ilustração interessante da utilização de economia
de fichas com crianças, utilizando quadros e escalas,
pode ser encontrada em vários episódios da série de TV
“Super Nanny”.
8 Um bom exemplo de utilização da EF pode ser encon‑
trado em Borges (2004).
SAMPAIO, T. P. de A.; RONCATI, A.C.K.P. Algumas técnicas tradicionalmente utilizadas na clínica comportamental. In:
BORGES, N.B; CASSAS, F.A. Clínica analítico-comportamental: aspectos teóricos e práticos. Porto Alegre : Artmed, 2012.
Clínica analítico­‑comportamental
Cartões carimbados em restaurantes e
selos retirados da tampa das embalagens de
pizzas delivery são bons exemplos da utiliza‑
ção comercial dos princípios da economia
de fichas. Essa estratégia de controle do
comportamento do consumidor visa au‑
mentar a frequência com que o cliente esco‑
lhe um determinado produto, serviço ou es‑
tabelecimento comercial. Após algumas
emissões da resposta (geralmente 10 vezes,
nos exemplos citados), o cliente pode trocar
as “fichas” (selos retirados da tampa ou ca‑
rimbos em um cartão) por uma refeição ou
uma pizza grátis. Podemos considerar, de
maneira informal, que a própria dissemina‑
ção dessa prática em restaurantes por quilo e
pizzarias é um bom indício da efetividade
desse procedimento, utilizado quando não é
possível ou desejável reforçar diretamente
todas as emissões de um operante com o es‑
tímulo reforçador que originalmente o con‑
trola.
A aplicação clínica da EF deve contem‑
plar alguns pontos, tais como
1. a identificação precisa dos comportamen‑
tos a serem modificados ou instalados;
2. a definição dos reforçadores disponíveis
no ambiente;
3. o estabelecimento das fichas como refor‑
çadores condicionados;
4. o conjunto de regras que estabelecem as
inter­‑relações entre os comportamentos
específicos que obtém as fichas e os refor‑
çadores pelos quais as fichas poderão ser
trocadas (Kazdim e Bootzin, 1972; Patter‑
son, 1996).
Os programas devem ser delineados
considerando as características dos indivídu‑
os ou grupos aos quais serão aplicados e, por
essa razão, podem variar em diferentes deta‑
lhes, por exemplo, na forma de apresentação
do reforçador condicionado (fichas, quadros
e escalas).
7
> Uma Técnica baseada na
Teoria da Aprendizagem
Social: Modelação
Modelação
O uso da modelação como técnica para mo‑
dificação do comportamento se iniciou no fi‑
nal da década de 1950 e início da de 1960,
baseada na premissa de que os seres humanos
podem aprender novos comportamentos por
meio da observação e imitação (Naugle e
Sherrie, 2003). Albert Bandura (1961) de‑
monstrou experimentalmente que crianças
que eram expostas a modelos adultos agressi‑
vos apresentavam mais comportamentos
agressivos do que as que observavam modelos
não agressivos ou não observavam nenhum
modelo. A partir de então, surgiram muitos
estudos baseados na teoria da aprendizagem
social, buscando compreender o aprendizado
de novas topografias (incluindo respostas
emocionais) por observação. Os processos
envolvidos nesse tipo de aprendizagem são
chamados vicários e dão sustentação teórica e
metodológica à técnica de modelação.
Uma das funções da modelação na clí‑
nica é facilitar a aquisição de comportamen‑
tos, envolvendo, pelo menos, o comporta‑
mento de um modelo e o comportamento de
um observador. A tarefa do modelo é de‑
monstrar o comportamento­‑alvo. Essa de‑
monstração pode ocorrer em uma situação
real no ambiente natural da pessoa, ao vivo
na sessão terapêutica ou por meio de recursos
áudio­‑visuais como vídeos e livros. O proce‑
dimento envolve etapas como avaliação dos
déficits comportamentais e identificação dos
comportamentos­‑alvo, apresentação do mo‑
delo, feedback e reforço do comportamento­
‑alvo.
A modelação tem sido utilizada para
treinar habilidades de comunicação e habili‑
dades cotidianas, assertividade e solução de
problemas, entre outros comportamentos,
SAMPAIO, T. P. de A.; RONCATI, A.C.K.P. Algumas técnicas tradicionalmente utilizadas na clínica comportamental. In:
BORGES, N.B; CASSAS, F.A. Clínica analítico-comportamental: aspectos teóricos e práticos. Porto Alegre : Artmed, 2012.
8
Borges, Cassas & Cols.
em diferentes populações (Naugle e Sherrie,
2003).
> Procedimentos que
envolvem recursos
técnicos oriundos de
diferentes paradigmas:
Resolução de Problemas
e Treino em Habilidades
Sociais
Resolução de problemas
Segundo Lombardo e colaboradores (2005),
os objetivos gerais da RP incluem:
1. diminuição do impacto “negativo” (estres‑
se emocional) relacionado à experiência
de eventos vitais e problemas de diferentes
magnitudes (desde a perda de uma cartei‑
ra até um divórcio ou uma doença crôni‑
ca);
2. aumentar a habilidade de lidar com esses
problemas; e
3. minimizar a probabilidade de problemas
similares no futuro.
A Resolução de Problemas (RP) pode
ser utilizada em qualquer caso que se identifi‑
que dificuldades em lidar com situações “pro‑
blemáticas”, principalmente quando essas são
fontes de estresse significativo para o indiví‑
duo. Diversas estratégias podem ser aplicadas
para que os objetivos da RP sejam alcança‑
dos:
1. Treinamento em orientação ao problema:
Algumas das técnicas utilizadas para favo‑
recer comportamentos de enfrentamento
dos problemas são: o role play (desempe‑
nho de papéis – o clínico pode trabalhar
com a troca dos papéis a serem representa‑
dos de acordo com o objetivo específico da
intervenção, podendo assumir uma postu‑
ra pessimista, por exemplo, favorecendo a
identificação do cliente com seu padrão de
comportamento frente aos problemas da
vida); a Avaliação de Regras que partici‑
pam do controle dos comportamentos ine‑
ficazes; a Visualização (o paciente fecha os
olhos e se imagina resolvendo um proble‑
ma com sucesso); a Identificação do Pro‑
blema quando ele aparece.
2. Treinamento em definição e formulação do
problema: O primeiro passo em um algo‑
ritmo para a solução de qualquer proble‑
ma, seja uma questão da prova de física ou
a perda de um compromisso importante,
é sua adequada formulação. No próprio
trabalho clínico, quando um clínico ela‑
bora um plano de intervenção para seu
cliente, ele precisa, primeiramente, de
uma boa formulação do(s) compor­ta­men­
to(s) clinicamente relevante(s), para que
sua intervenção seja efetiva. O mesmo
vale, por exemplo, para um estudante de
psicologia que escolhe como tema de seu
trabalho de conclusão de curso a “terapia
comportamental”. Se ele não tiver um
problema bem formulado sobre esse tema,
não há pesquisa, no sentido de que não se
sabe qual é exatamente a questão a ser re‑
solvida pela pesquisa.
3. Treino na geração de alternativas (brains‑
torm): Técnica muito utilizada nas agên‑
cias de publicidade, a “tempestade de
ideias” consiste em gerar ideias, sem
censurá­‑las, para depois, em um segundo
momento, avaliar a validade de cada uma
para a solução daquele problema específi‑
co. Quanto mais ideias aparecerem maior
a chance de encontrar uma que solucione
a questão.
4. Treino na tomada de decisões (TD): O ob‑
jetivo é que a decisão seja mais racional e
ponderada, e menos impulsiva. A partir
da lista gerada na “tempestade de ideias”,
conduz­‑se uma avaliação de custo e bene‑
SAMPAIO, T. P. de A.; RONCATI, A.C.K.P. Algumas técnicas tradicionalmente utilizadas na clínica comportamental. In:
BORGES, N.B; CASSAS, F.A. Clínica analítico-comportamental: aspectos teóricos e práticos. Porto Alegre : Artmed, 2012.
Clínica analítico­‑comportamental
fício de cada alternativa levantada. Solicita­
‑se ao indivíduo que elabore uma tabela
enumerando os prós e contras de cada al‑
ternativa, seguida da atribuição de valores
que representem a importância de cada
consequência (normalmente se utiliza
uma escala simples de 0 a 10). Somam­‑se
os prós e contras de cada alternativa e
compara­‑se a diferença entre as médias
obtidas em cada alternativa, chegando as‑
sim àquela cujos prós foram considerados
maiores que os contras.
5. Treino em solução, implementação e verifi‑
cação: Etapa final da solução de um pro‑
blema, após a formulação e a preparação
de um plano, consiste na realização deste e
posterior avaliação dos resultados. Pode
ser usada a mesma tabela de tomada de
decisão para avaliar efetivamente quais fo‑
ram as consequências boas e as ruins da es‑
tratégia adotada.
Treino em habilidades sociais
Amplamente utilizado em condições clínicas
diversas (transtornos de ansiedade social, es‑
quizofrenia, problemas conjugais e proble‑
mas de relacionamento em geral), o objetivo
do THS é promover a ampliação do repertó‑
rio operante necessário para a obtenção de re‑
forçadores no contexto social do indivíduo.
Para isso, é fundamental que o clínico faça
uma análise acurada do contexto social em
que o cliente está inserido, para identificar
quais os conjuntos de habilidades que propi‑
ciarão um desempenho social efetivo.
Uma definição genérica de comporta‑
mento socialmente habilidoso é oferecida por
Caballo (1986, p. 365):
O comportamento socialmente habilidoso é
esse conjunto de comportamentos emitidos
por um indivíduo em um contexto interpesso‑
al que expressa os sentimentos, a atitude, os
desejos, as opiniões ou os direitos desse indiví‑
9
duo, de um modo adequado à situação, respei‑
tando esses comportamentos nos demais, e
que geralmente resolve o problema imediato
da situação, enquanto minimiza a probabili‑
dade de futuros problemas.
Entretanto, não existe um padrão topo‑
gráfico específico para o comportamento que
via de regra é chamado socialmente habilido‑
so. O que é adequado em um contexto pode
não produzir muitos reforçadores em outros
(p.ex., a postura e o linguajar despojado com
os quais um adolescente interage adequada‑
mente com seus amigos, pode não produzir
muitos reforçadores no almoço em que está
conhecendo os pais de sua nova namorada).
Segundo Linehan (1984), o comporta‑
mento socialmente habilidoso é definido fun‑
cionalmente, devendo produzir três consequ‑
ências:
1. o reforçador específico para aquela respos‑
ta (p.ex., se meu objetivo é ser atendido
por um garçom em um restaurante, o
comportamento socialmente habilidoso
deverá produzir a vinda do garçom até a
mesa);
2. reações públicas e privadas nas pessoas com
as quais interage, que melhorem ou mante‑
nham uma boa relação com elas (p.ex.,
conseguir um garçom sem ofendê­‑lo e sem
constranger as outras pessoas à mesa);
3. sentimentos de autoestima e autorrespeito
no próprio indivíduo.
Del Prette e Del Prette (1999) destacam
ainda, como uma consequência do compor‑
tamento socialmente habilidoso, a manuten‑
ção ou ampliação dos direitos humanos so‑
cialmente estabelecidos, ressaltando também
que o peso relativo atribuído a cada uma des‑
sas consequências não está consensualmente
estabelecido entre pesquisadores e profissio‑
nais da área. Na clínica, é importante a indi‑
cação e validação do cliente de quais são as
consequências mais relevantes para ele. Para
SAMPAIO, T. P. de A.; RONCATI, A.C.K.P. Algumas técnicas tradicionalmente utilizadas na clínica comportamental. In:
BORGES, N.B; CASSAS, F.A. Clínica analítico-comportamental: aspectos teóricos e práticos. Porto Alegre : Artmed, 2012.
10
Borges, Cassas & Cols.
isso ele deve ser capaz de descrever o que es‑
pera de suas relações interpessoais.
Um termo amplamente utilizado para
se referir ao componente básico do compor‑
tamento socialmente habilidoso, cunhado
por Wolpe e Lazarus (1966, citado em Del
Prette, 1999), é assertividade. Um dos ele‑
mentos principais do THS é o treino asserti‑
vo, que visa o desenvolvimento de um reper‑
tório capaz de produzir as consequências des‑
critas anteriormente como definidoras de
comportamento socialmente habilidoso, em
diferentes contextos sociais.
De maneira geral, conforme descrito
por Duckworth (2003), o THS dispõe de um
conjunto de técnicas utilizadas visando o de‑
senvolvimento de um repertório social que
inclua9:
1 Assertividade: definição e discriminação
de padrões de comportamento passivo, as‑
sertivo e agressivo; a “racional” para o uso
do comportamento assertivo e utilização
do role­‑play.
2 Aspectos molares: iniciar e manter con‑
versação, controle de estímulos (adequa‑
ção da ação ao contexto).
3 Aspectos moleculares: olhar (onde, como,
por quanto tempo), expressão facial (har‑
monia com a mensagem), gestos, postura,
orientação, distância e contato físico, vo‑
lume e entonação da voz, fluência, tempo
de fala e conteúdo.
Existem muitas outras técnicas tradicio‑
nalmente utilizadas na clínica comportamen‑
tal. O escopo geral do capítulo exigiu uma se‑
leção baseada em critérios, como a experiên‑
cia clínica dos autores e a alta frequência de
utilização dessas técnicas pelos clínicos de
orientação comportamentalista em geral, que
9
Para uma descrição passo a passo desses procedimen‑
tos, ver Caballo (1999).
não deixa de ser uma eleição pessoal e, até
certo ponto, arbitrária. Entretanto, espera‑
mos que, a partir dessa leitura, seja possível
obter um panorama de algumas das princi‑
pais técnicas comportamentais, estimulando
o leitor na busca, a partir do próprio texto e
das sugestões de leitura, por referências mais
específicas, para um maior aprofundamento e
para uma descrição mais minuciosa das técni‑
cas apresentadas.
> Referências
Bandura, A. (2009). Social learning theory for agression.
In: F. J. Knutson (Org), The control of aggression: implica‑
tions from basic research (pp. 201-252). New Jersey: Transac‑
tion. (Originalmente publicado em 1973).
Bandura, A. (1979). Modificação do comportamento. (E.
Nick & L. Peota, Trad.). Rio de Janeiro: Interamericana.
(Originalmente publicado em 1969).
Bandura, A., Ross, D., & Ross, S. A. (1961). Transmission
of aggression through imitation of aggressive models. Jour‑
nal of Abnormal and Social Psychology, 63, 575-582.
Banaco, R. A. (2001). Técnicas cognitivo-comportamentais
e análise funcional. In: R. R. Kerbauy, & R. C. Wielenska
(Orgs.), Sobre comportamento e cognição. (pp. 75-82, Vol.
4). Santo André: Esetec.
Borges, N. B. (2004). Análise aplicada do comportamento:
Utilizando a economia de fichas para melhorar desempe‑
nho. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cogni‑
tiva, 4, 31-38.
Caballo, V. E. (1996). O Treinamento em habilidades
sociais. In: V. E. Caballo (Org.), Manual de técnicas de tera‑
pia e modificação do comportamento (pp. 361-398). São
Paulo: Santos.
Duckworth, M. P. (2003). Assertivness skills and the mane‑
gement of related factors. In: W. O’donohue, J. E. Fisher, &
S. C. Hayes (Orgs.), Cognitive-behavior therapy: Applying
empirically supported techniques in your practice (pp. 16-22).
New Jersey: John Wiley & Sons.
Del Prette, Z. A. P., & Del Prette, A. (1999). Psicologia das
habilidades sociais: Terapia e educação. Petrópolis: Vozes.
Jones, M. C. (1924). The elimination of children´s fear:
The case of Peter. Pedagogical seminary, 31, 308-315.
Kazdin, A. E., & Bootzin, R. R. (1972). The token eco‑
nomy: An evaluative rewiew. Journal of Applied Behavior
Analysis, 5(3), 343-372.
Kohlemberg, R. J., & Tsai, M. (2001). Psicoterapia analítica
funcional: Criando relações terapêuticas intensas e curativas.
(R. R. Kerbauy, Trad.). Santo André: Esetec. (Original‑
mente publicado em 1991).
SAMPAIO, T. P. de A.; RONCATI, A.C.K.P. Algumas técnicas tradicionalmente utilizadas na clínica comportamental. In:
BORGES, N.B; CASSAS, F.A. Clínica analítico-comportamental: aspectos teóricos e práticos. Porto Alegre : Artmed, 2012.
Clínica analítico­‑comportamental
Levis, D. J., & Rourke, P. A. A. (1996). Terapia implosiva
(inundação): Uma técnica comportamental para a extinção
da reativação da memória. In: V. E. Caballo (Org.), Manual
de técnicas de terapia e modificação do comportamento (pp.
197-223). São Paulo: Santos.
Naugle, A. E, & Maher, S. (2003). Modeling and behavio‑
ral rehearsal. In: W. O’donohue, J. E. Fisher, & S. C Hayes
(Orgs.), Cognitive-behavior therapy: Applying empirically
supported techniques in your practice (pp. 238-246). New
Jersey: John Wiley & Sons.
Nezu, A. M., Nezu, C. M., & Lombardo, E. (2003). Pro‑
blem-solving therapy. In: W. O’donohue, J. E. Fisher, & S.
C Hayes (Orgs.), Cognitive-behavior therapy: Applying empi‑
rically supported techniques in your practice (pp. 301-307).
New Jersey: John Wiley & Sons.
Patterson, R. L. (1996). A economia de fichas. In: V. E.
Caballo (Org.), Manual de técnicas de terapia e modificação
do comportamento (pp. 297-313). São Paulo: Santos.
Pear, J. (1996). Métodos operantes. In: V. E. Caballo
(Org.), Manual de técnicas de terapia e modificação do com‑
portamento (pp. 271-295). São Paulo: Santos.
Rourke, A. P., & Levis, J. D. (1996). A terapia implosiva
(inundação): Uma técnica comportamental para a extinção
da reativação da memória. In: V. E. Caballo (Org.), Manual
de técnicas de terapia e modificação do comportamento (pp.
198-223). São Paulo: Santos.
Skinner, B, F. (2003). Ciência e comportamento humano.
(11. ed., J. C. Todorov, Trad.). São Paulo: Martins. (Origi‑
nalmente publicado em 1953).
Thurkow, N., & Cain, E. (2009). Shaping – ABA style:
Positive behavioral connections. Teaching with Shaping,
4(3). Acessado em 23 dez, 2009, em http://www.positive‑
lyautism.com/volume4issue3/section1.html.
Turner, R. M. (1996). A dessensibilização sistemática. In:
V. E. Caballo (Org.), Manual de técnicas de terapia e modifi‑
cação do comportamento (pp. 167-195). São Paulo: Santos.
11
Wolpe, J. (1954). Reciprocal inhibition as the main basis of
psychotherapeutic effects. Archives of Neurology and Psychia‑
try, 72, 205-226.
Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition.
California: Stanford University.
Wolpe, J. (1978). Prática da terapia comportamental. (W. G.
Clark Jr., Trad.). São Paulo: Brasiliense. (Originalmente
publicado em 1973).
Zoellner, L. A., Abramowitz, S. J., & Moore, A. S. (2003).
Flooding. In: W. O’donohue, J. E. Fisher, & S. C. Hayes
(Orgs.), Cognitive-behavior therapy: Applying empirically
supported techniques in your practice (pp. 160-166). New
Jersey: John Wiley & Sons.
> Indicações de Leitura
Caballo, V. E. (1996). Manual de técnicas de terapia e modi‑
ficação do comportamento. São Paulo: Santos.
Caballo, V. E. (2002). Manual para tratamento cognitivocomportamental dos transtornos psicologicos (Vol. 1). São
Paulo: Santos.
Caballo, V. E. (2002). Manual para tratamento cognitivocomportamental dos transtornos psicologicos. (Vol. 2). São
Paulo: Santos.
Guilhardi, H. J., & Abreu, C. N. (2004). Terapia comporta‑
mental e cognitivo-comportamental: Praticas clinicas. São
Paulo: Rocca.
Range, B. (2001). Psicoterapia comportamental e cognitiva:
Pesquisa, prática, aplicações e problemas (Vol. 1). São Paulo:
Livro Pleno.
Range, B. (2001). Psicoterapia comportamental e cognitiva:
Pesquisa, prática, aplicações e problemas. (Vol. 2). São Paulo:
Livro Pleno.
Range, B. (2001). Psicoterapias cognitivo-comportamentais:
Um diálogo com a psiquiatria. Porto Alegre: Artmed.
SAMPAIO, T. P. de A.; RONCATI, A.C.K.P. Algumas técnicas tradicionalmente utilizadas na clínica comportamental. In:
BORGES, N.B; CASSAS, F.A. Clínica analítico-comportamental: aspectos teóricos e práticos. Porto Alegre : Artmed, 2012.