RESUMO DE CIRURGIA Mariana Procopio Cavalari –XLII TERAPIA

RESUMO DE CIRURGIA
Mariana Procopio Cavalari –XLII
TERAPIA INTENSIVA DO PACIENTE CIRURGICO
Todo paciente grava vai para a UTI, inclusive o paciente cirúrgico. Esses pacientes geralmente são pacientes
traumatizados, que irão passar por cirurgias de grande porte ou pacientes que tem patologias associadas como Insuficiência
Renal, Insuficiente Hepática ou Insuficiência Cardíaca.
Dentro de uma terapia intensiva podemos encontrar o Medico Cirurgião, Clinico ou Anestesista.
SNC
Os pacientes vão do Centro Cirurgico para a UTI intubados e sedados para recuperação pré-operatoria ou quando estes
são pacientes graves.
Eles podem chegar em :
-Confunsao :sonolento, responde ao estimulo depois dorme, consciente, mas não orientado.
-Delirium: alteração mental grave, tem que ser medicado, geralmente com Haloperidol. Este quadro e’ facilmente
confundido com agitação psicomotora que se trata com BDZ.
-Estupor: sono profundo, sem estimulo verbal, há resposta com estimulo rigoroso como compressão e beliscões de
esterno, ele responde e volta a dormir.
-Coma: sem resposta.
O paciente em coma ainda apresente reflexo como o pupilar, tosse, oculomotor, de piscar, e o teste de apneia e’ negativo.
Teste de apneia: O paciente é submetido a ventilação mecânica com oxigênio a 100% durante 10 minutos (préoxigenação), ao final dos quais realiza-se a análise dos gases arteriais. Desconecta-se o ventilador da cânula endotraqueal,
introduzindo nesta cateter em posição acima da carina com fl uxo de 6L/min de oxigênio, e observa-se a presença de movimentos
respiratórios torácicos ou abdominais. O teste é interrompido a qualquer momento se houver queda da saturação de oxigênio
(por oximetria), instabilidade hemodinâmica ou movimentos respiratórios. Caso contrário, o período de observação estende-se
por 10 minutos, ao final dos quais faz-se nova análise gasométrica arterial e reconecta-se o ventilador. O teste é considerado
positivo – apnéia absoluta – se o valor fi nal de PaCO2 for igual ou superior a 55 mmHg,considerado suficiente para estimular os
centros respiratórios.
Na morte cerebral não há nenhum reflexo.
Nesta hora de morte encefálica e’ obrigatório que o medico comunique ao Centro de Captacao de órgãos. Converse com
a família e coloque a possibilidade de doação. Tem que haver a confirmação laboratorial – Eletroencefalograma, Arteriografia
cerebral ou Doppler arterial cerebral – se a morte não for por causa violenta, o medico já pode assinar o atestado de óbito, e se
referir ao paciente na evolução, apartir da morte, como “defunto”. Se for morte violenta o medico preenche a guia para o difunto
ser encaminhado ao Instituto Medico Legal.
PIC: Pressao intra-craniana
No trauma craniano fechado, normalmente, o neurocirurgião coloca um cateter para monitorar a PIC na UTI, esse cateter
mede alem da PIC, também a DVE e a taxa de oxigênio cerebral. Em paciente normal a PIC e’ de 10 ou 11 mmHg, no trauma
pode chegar a 15 ou 16 mmHg.
Após o trauma cranioencefalico tem q se fazer uma Tomografia Computadorizada para observar aumento de hematoma
ou edema, mas ate’ que se consiga outras manobras clinicas podem ser realizadas visando a estabilização do paciente, como:
1 – elevação da cabeceira de 30 a 45 graus
2 – Manitol
Se na TC for diagnosticado edema cerebral o neurocirurgião faz uma craniotomia descompressiva. Porem, se não houver
um medico neurocirurgião o intensivista pode induzir o paciente a uma taquipneia para reduzir a pressão de CO2, pode salvar a
vida do paciente, porem pode haver lesão cerebral, com morte de neurônios.
Nos pacientes onde a PIC esta elevada, se faz analesicos e sedação (fantanil de infusão continua) para que a PIC não
suba mais, se não resolver se faz um bloqueio neuromuscular. Se houver dor se faz Dolantina de 2 em 2 hr em bolos.
SISTEMA CARDIO VASCULAR
-Pressao não invasiva : com manguito
- Pressao invasiva : feita em pacientes graves. E’ introduzido um cateter na artéria radial que e’ conectada ao aparelho, esse
aparelho e’ zerado e ele te da a PAS, PAD e PAM (PAM de 60 a 70 mmHg e’ a ótima), porem so’ pode ser usado de 24 a 48
horas, a partir disso começam a se formar êmbolos e a pressão não e’ mais fidedigna.
Cateter venoso central: Para se administrar drogas vasoativas e’ preciso usar um cateter central, então os pacientes de UTI que
precisarem desse tipo de droga, alem de alimentação parenteral, são puncionados (por punção ou dissecação) de 3 formas:
-Jugular interna
-Subclavia
-Femural
Toda UTI bem equipada tem um aparelho de hemodiálise, e se o paciente precisar e’ so’ se conectar ao cateter central e
ligar a maquina.
Cateter de Swan-Ganz: alta taxa de complicação, mas essencial em algumas situações, ele mede a Pressao pulmonar,
Pressao capilar pulmonar, Debito Cardiaco, Pressao venosa central, Pressao ventricular direita e Pressao do átrio esquerdo.
SUPORTE CIRCULATORIO
O paciente de UTI, na maioria das vezes esta inchado, pois ele e’ hiperidratado, os líquidos se extravassam e se
depositam no terceiro espaço, isso pode geral complicações como congestão pulmonar e escaras pelo peso aumentado. SEMPRE
MANTER O PACIENTE BEM HIDRATADO.
ARRITMIAS
Sendo cardiopata ou não, o paciente pode apresentar arritmias por hipernatrmia, hipopotassemia, e’ importante controlar
os eletrólitos sempre. Lembrar que a hipernatremia tem que se abaixar lentamente, aos poucos porque pode dar edema cerebral.
Tem que se tratar com antiarrítmicos:
- se for taquissinusal não fazer nada
-se for taquicardia supraventricular com alterações hemodinâmicas se faz adenosina ou amiodarona, se não resolver se
faz choque (disfribilador).
DISFUNCAO DA BOMBA CARDIACA
Observar o paciente toda hora. Se após infusão de líquidos e se auscutar estertores pulmonares, significa encharcamento,
porem não pode deixar de hidratar, então se da Nobutamina para aumentar a contração cardíaca. Se mesmo com Nobutamina o
paciente ainda estivar encharcando se tenta dilatar a periferia usando vasodilatador periférico com Tridil ou Nipridi, que diminui
o debito cardíaco e infundia líquidos, cuidado que pode dar hipotensão.
SISTEMA RESPIRATORIO
Se o paciente estiver sedado ele tem que ficar em ventilação mecânica.
4 maneiras:
-Pressao
-Volume
-Fluxo
-Tempo : usado so’ para crianças.
A maior parte e’ feita por pressão.
DPOC
Em pacientes acometidos por essa patologia se evita ventilação mecânica invasiva. Esses pacientes convivem bem com
PCO2 de 60% a 70% e PO2 de 60%. Se ele entrar em insuficiencia respiratória e o medico entubar esse paciente ele nunca mais
saira do ventilador , porque vai melhorar a PO2 e ele não consiguira mais ventilar sozinho, então se faz ventilação não invasiva
com mascara de O2.
Pacientes cirúrgicos graves tem vários órgãos acometidos podendo fazer muito facilmente uma pneumonia hospitalar pela
ventilação mecânica e desenvolver uma SARA, que e’ uma infecção generalizada que pode evoluir com Shunt (não ventila
porem perfunde). A pressao para distender os alvéolos e’ de 5 mmHg dada pela epiglote. Com o ventilador se perde essa pressão(
PIP-pressão no final da inspiração), então a tendência e’ de colabar os alvéolos. Pacientes em SARA o PIP tem que ficar em
torno de 15 a 18 mmHg para que se faca um recrutamento alveolar e por pressão tentar empurrar o oxigênio para dentro. Uma
PIP alta dificulta o retorno venoso e cai o debito cardíaco.
TGI
Pacientes de UTI passam por stress então são acometidos por ulceras gástricas que podem sangrar, e isso pode complicar
mais ainda o estado do paciente, por isso sempre usar um protetor gastico como o Omeprazol.
Sindrome do comprometimento abdominal: aumento da pressão intra abdominal, pode ser por hiperidratacao. Se hover
distencao se forma a Sindrome, se apresentando com dificuldade respiratória, compressão da artéria renal, o paciente não urina,
compressão do Baco e com isso compromete a irrigação das alças intestinais levando a sepse. Para se medir a pressão intra
abdominal se usa sonda vesical e mede a pressão da bexiga. Se a pressão estiver alta, abrir o abdome e se suturar uma bolsa de
sangue aberta a pele.
SUPORTE NUTRICIONAL
Alimentar bem o paciente assim que puder, a melhor maneira e’ enteral. Se o paciente ficar mais de 24 em jejum ocorre
translocacao bacteriana e sepse. Paciente alimentado 5 dias por glicose entra em anabolismo.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Se o paciente for para UTI e apresentava IR (lembrar: antibióticos são nefrotoxico!) fazer o clearence de creatinina
presumido(mais rapido) e depois se prescreve o antibiótico. Depois se faz o clearence de creatinina com urina de 24 horas.
DISFUNCAO HEPATICA
Baixa de proteína altera a coagulação, isso torna o quadro muito pior e a taxa de mortalidade em UTI desse tipo de
paciente e’ alta.
SISTEMA ENDOCRINO
Estimulado pelo trauma. CUIDADO COM A GLICEMIA.
Hiperglicemia e’ normal em paciente com trauma mesmo sem ser diabético, sempre manter glicemia entre 100 e 150.
Pode se fazer infusão continua de insulina em todo tipo de paciente para manter a glicemia.
SISTEMA HEMATOLOGICO
As principais complicações são :
-TVP
-Embolia Pulmonar
-Transfusões de sangue
TVP em pacientes muito tempo acamados, o sangue corre lentamente, fazer heparinizacao preventiva de 8 em 8 horas
subcutânea.
Na EP se faz heparinizacao por IV em altas doses.
Todo paciente traumatizado faz politranfusao isso aumenta suas chances de coagulopatia e pode vir a desenvolver CIVD.