27/11 a 29/11/2008

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS
NA UTI NEONATAL
UTI NEONATAL: SALA DE INTENSO
DESENVOLVIMENTO CEREBRAL
Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da
Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
27/11/2008
 Desde 1950: grandes avanços na medicina perinatal
marcos: Surfactante pulmonar, CPAP, Corticoterapia pré-natal
 Redução da mortalidade em 78%
(RN < 1000g): 20,5/1000 – 4,5/1000 (2004)
Muito destes prematuros: com lesão permanente em seus
órgãos vitais:
Olhos, Pulmões, Cérebro, Trato gastrintestinal
Causas?
Prematuridade?
Suporte de vida?
Neoiatroepidemia
Novos tratamentos? (não comprovados)
(nova epidemia de distúrbios iatrogênicos)
Ramachandrappa,Jain,2008)
 Erro médico: importante parte da iatrogenia
-Erro de execução: ação planejada não se completou
-Erro de planejamento: uso de um plano errado
Eventos adversos: 3,7% pacientes hospitalizados –
13,6% - morte (50% preveníveis)
Sistema de Saúde Americano: 180.000/ano por erro
médico preveníveis
Queda de 3 jumbos a cada 2 dias
Prevenção : economia de 17 – 29 bilhões/dólares/ano
Margotto,PR (ESCS)
Ramachandrappa,Jain,2008
 Probabilidade de evento adverso: ↑ 6% para cad
dia de Hospital
 47% dos eventos adversos na UTI Neonatal
-1,2 /100 altas de prematuros (0,6% <2000-2400g x 5,2% em 500-749g)
-Ocorre
mais em Hospitais de ensino
-Medicação (10vezes a dose
-Produtos no sangue
-Agentes nutricionais
 Lerner et al(2008): UTI Neonatal: 1 erro/4 dias de
internação (84,2%: medicação!)
Suresh,2004; Kanter,2004
Snijders, 2007 Ramachandrappa,2008
Nutrição Parenteral(NP)
-Introduzida nos anos 70/nos anos 80:lipídios
- Nos RN < 1500g: AA na 1ª prescrição-melhora
tolerância a glicose, previne o ↑ K+ e o ↑ da insulina
- Colestase:
Previne hiperglicemia
-40 – 60% com NP prolongada
redução:introdução precoce da nutrição enteral(NE)
Leone 2007 , Boher 2007
-menos sepse
-atinge mais rápido a NE plena
-menos enterocolite necrosante
 Cateteres vasculares centrais
-Cianose de extremidade distal – risco de gangrena
(cateter umbilical arterial em L3 – L4)
-Trombose (venosa e arterial)
-59% (C. venoso umbilical e 30% cateter arterial umbilical)
-Infecção: S.epidermidis, gram-,fungo,
-Tamponamento cardíaco: 1 – 3% (30-50% mortalidade)
A ponta do cateter deve ficar 1- 2 cm antes do átrio (na VC)
- Derrame pleural: cateter em artéria pulmonar
Pereira F, Noronha,N,2007
Alta osmolaridade da solução de nutrição parenteral (1319mOsmol/l)
Pereira,F, 2007
Tamponamento Cardíaco em Recém-nascido
com Cateter Percutâneo Venoso Central
Efusão pericárdica associada com cateter venoso umbilical
colocado apropriadamente
A posição correta do cateter não garante uma cateterização
memorável, isenta de possíveis complicações.
Margotto,PR (ESCS)
A Sehgal,2007
•
•
•
•
•
TAMPONAMENTO CARDÍACO:PICC
-1-3% (mortalidade:30-50%)
-migração para o coração
-Nadroo et al (2001):390 PICCs
-perfuração do miocárdio: 29%
-efusão do pericárdica: 43%
PREVENÇÃO: ponta do catéter 1-2 cm antes do átrio
(RN prematuro e a termo), porém na veia cava
Nowlen(2002): rápida piora cardiorrespiratória
irresponsiva
Pericardiocentese (Mortalidade caiu de 75% para
8%)
Mensagens
-Reavaliar a posição do cateter diversas
vezes
-Evento cardio-respiratório
inesperado
Raio X :
-derrame pleural à direita
-ponta do cateter na artéria pulmonar
direita
Pereira,FD
Derrame Pleural
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (RP)
 A maior iatroepidemia vista ma medicina moderna
Descrita a 1º vez em Boston por Clifford (1941)
 Prematuridade e a exposição ao O2: principais fatores
A retinopatia severa necessitando de crioterapia ocorreu 4 vezes
no alvo de Sat 88 - 98% , além de maior necessidade de VM
(31 x 13,9 dias) e maior incidência de peso < P3 na alta (45% x 17%)
Tin, 2001
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
 Chow L C(2003)
 Alvo de Sat: 85 – 96% (≥ 32 sem);
85 – 93% (< 32 sem)
 Desmame de O2 (Sat 93 – 95%)
 Calibrar o oxímetro entre 80 – 95%
 Enfermagem: assinar o protocolo / monitorada
Margotto,PR (ESCS)
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
Resultados:
Chow, 2003
-queda dramática da RP ou RP com cirurgia a laser:500-999g
-eliminação da severa RP:750-999g
Alvos sugeridos: 85 – 92 – 93%
RN com DBP, HPP: 92 – 96%
Aschner, 2008
“Exposição à hiperóxia leva à morte
celular no desenvolvimento cerebral”
Hyperoxic exposure leads to cell death in the developing brain
Uluc Yis a,*, Semra Hız Kurul a,
Abdullah Kumral b, Serap Cilaker c,
Kazım Tug˘yan c, Sermin Genc d, Osman Yılmaz e
Brain & Development 2008 Oct ;30 (9):
556–562
Resultados
• Efeitos da densidade neuronal em hiperoxia:
CA1-hipocampo
Estudo sugere que a morte neuronal induzida pela hiperoxia pode ter
parte na responsabilidade da deficiência cognitiva e
motora desenvolvida posteriormente em prematuros.
Margotto,PR (ESCS)
Efeitos da hiperoxia na densidade neuronal no córtex pré-frontal.
Ampliações de secção coronal partir do córtex pré-frontal tecidos
cerebrais de ratos do grupo controle (A) e grupo de hiperoxia (B),
coradas com cresilo violeta. A densidade neuronal é significativamente
menor no grupo de hiperoxia.
Margotto,PR (ESCS)
• Efeitos da hiperoxia sobre a morte celular (A) e
Peso dos cérebros (B)
A
B
 Hiperoxemia/Hipocapnia (1ª 2 h) x Paralisia Cerebral (PC) em
RN com asfixia perinatal: Apgar < 5 – 5º min
Morte, severa PC, cegueira, surdez e atraso do desenvolvimento
-Hiperoxemia severa (> 200 mmHg): OR: 3,85 (1,67- 8,8- p =0,002)
-Se associada a hipocapnia severa (20mmHg): OR: 4,56 (1,4-14,9-
P=0,0012)
Margotto,PR (ESCS)
Klinger G, 2005
 Sala de Parto: 1º horas de ouro
Não buscar a cor rósea (Sat O2 > 90%)
- Kamlin CO (2006): ↑ progressivo da Sat O2 (começa com 60%)
- Rabi Yet al (2006): cesariana x parto normal
8 min: Sat O2 média de 85%
Sala de Parto: 1º horas de ouro
Oximetria de Pulso (OP)da Sala de Parto
 Pulso direito (Mariani G et al, 2007)
Diferença significativa nos 1º 15 min
Colin Morley(2008): A OP fornece: - FC/ SatO2
Nomograma: 5”: SatO2 < 60 – 70%
Oxigênio
(nova ferramenta na reanimação neonatal)
Impacto ambiental na UTI Neonatal
O Nascimento prematuro
 desvia para UTI o crescimento do cérebro fetal
(período rápido e crítico do desenvolvimento cerebral)
 rompe a progressão do desenvolvimento das
estruturas cerebrais
Afeta várias áreas críticas do cresc.cerebral:
Migração celular
Sinaptogênese
Na UTI:
Mielinização
desenvolvimento
Organização do cérebro
ao mesmo tempo
Cérebro sem habilidade de interação
Com o estress, ruido, luz
O desenv. Sensorial neonatal amadurece em uma seqüência
especifica:audição
visão
VandenBerg KA, 2007
Impacto ambiental na UTI Neonatal
Cuidados do Desenvolvimento
Objetivo: minimizar o estresse para o cérebro
 Visão: rápido desenv. conexões neuronais visuais (28 – 34 sem)
a luz
impacto direto na organização do SNC
 Cobrir pálpebras
 luminosidade
 permitir ritmo circadiano
 Audição: prematuros são vulneráveis a altos ruídos
 Hiperatividade
 Alterações dos sinais vitais
 Hipertensão arterial
hemorragia intraventricular
 Monitorar níveis de ruído
Conversas
 Telefone (80 decibéis)
 Bater na isolete (80decibéis)
Alarme (80 decibéis)
VandenBerg KA, 2007
 Hipotensão arterial
 PAM (pressão arterial média) < 30 mmHg: 98%
tratados
(derivado de estudo confuso: Watkins, 1989)
 PAM < I.G> : 87,5% usam
(Associação Britânica de Perinatologia, 1992)
Clínicos do Canadá: combinam com sinais clínicos
 perfusão
 diurese
Dempsey, Barrington, 2006
Barrington, 2008
Hipotensão arterial
Tratamento: Inotrópicos
Dopamina: ↑ PA por vasocontricção
(Estimula receptores α 1 – α2)
-pode ↓ D. Cardíaco
-profundo efeito endócrino
Importante neurotransmissor
modulador do sistema límbico
Receptores da dopamina: importantes no
Desenvolvimento do cérebro!
-
- pára a prod de prolactina
desaparece pulso GH
- inibe TSH e ↓ T3
(deficiente neurodesenvolvimento)
- ventilação/”drive” respiratório
Alerta: uso de dopamina por longos dias
Alerta:em
usodesenvolvimento
de dopamina pornuma
longos
dias
em cérebro
fase
crítica
em cérebro em desenvolvimento numa fase crítica
Barrington, 2008
 Corioamnionite e Lesão Cerebral: 1º Golpe
 Prováveis Mecanismos (Wu Y, 2003)
 Lesão direta no cérebro neonatal (citocinas)
 Inflamação da placenta
gasosa e fluxo
interrupção da troca
lesão hipóxica isquêmica
cerebral
 Febre Materna (prejudicial ao desenvolvimento
do cérebro)
 Corioamnionite e Lesão Cerebral: 1º Golpe
Rocha G,2007: Efeitos da citocinas pró-inflamatórias
 Hipotensão
 Obstrução vasos sangüíneos
 Efeito adversos nos oligodendrócitos, mielina
PREMATURIDADE? BAIXO PESO?
controle
Rocha G,2007:LPV:
OR:1,94 (1,03 – 4,61)
LPV: leucomalácia periventricular
Wu Y,2003: Paralisia Cerebral
RN a termo/ próximo termo: OR: 4,1 (1,6 – 0,1)
• Corioamnionite: 1º Golpe
Nova Displasia x Citocinas pró-inflamatórias
A corioamnionite:  o risco de DBP (se o RN não for
ventilado)
A exposição a endotoxina
amadurecimento
pulmonar
Por efeito direto no trato respiratório
(corticóide : efeito aditivo)
V. Mecânica > 7 dias: amplifica a resposta pró-inflamatória
Displasia broncopulmonar
2º Golpe
(OR: 13,4)
Libera mediadores inflamatórios
Jobe (2000); Jobe (2001), Jobe (2002)
Van Marter (2002), Jobe A (2004)
Circulação Sistêmica
Lesão Cerebral
 corioamnionite : Como evitar o 2º golpe
 Corticosteróide pré-natal:
-potente inibidor da síntese de citocinas pró-inflamatórias
-aumenta o desenvolvimento dos oligodendrócitos
 Ventilação mecânica:
excelente oportunidade de lesar o pulmão (OR:13,4 > 7 dias)
-recrutar granulócitos aos pulmões
-aumenta a expressão das citocinas pró-inflamatórias no pulmão
parada da septação alveolar e inibição do desenv.vascular
 Usar com objetivos : Extubar mais precoce
Margotto,PR (ESCS)
O’ Shea M, 2002 Kadhin H, 2001 Van Marter, 2002
Jobe H, 2002 Tremblay H, 1999 Margotto P, 2004
 Hipercapnia permissiva : ventilação mecânica
 estratégia de PaCO2 50-55mmHg-pH >7,20
Objetivo: ventilação menos agressiva:
-desvio da Curva de dissociação da Hb para a direita
(melhor extração de O2 aos tecidos)
-melhor débito cardíaco
(devido a menor pressão média de vias aéreas)
-menor pressão de pico/menor volume corrente
EVITA A HIPOCAPNIA
Margotto,PR (ESCS)
Carlos WA,2007
 Hipercapnia permissiva: Hemorragia Intraventricular
Hagen EV et al (2008): 371 RN < 32 sem
129 RN (45 – 55 mmHg) x 242 RN (35 – 44
mmHg)
Hemorragia intraventricular
OR
IC 95%
Qualquer hemorragia
1,0
0,59 – 1,80
Severa Hemorragia
1,2
0,52 – 2,80
Severa Hemorragia ou morte
1,10
0,53 – 2,40
Com Apgar 1 min de 1
3,60
1,10 – 11,20
Com Apgar 1 min de 2
2,50
1,0 – 6,30
Margotto,PR (ESCS)
Carlos MA, 2007
Corticosteróide Pós-Natal
Do pequeno ganho a curto prazo
Melhora clínica significativa
dor a longo prazo
riscos clínicos significativos
 Murphy (2001): ↓35% volume substância cinzenta
Barrington (2001): Metanálise com 1052 RN
Paralisia Cerebral (RR :2,86; 1,95 - 4,19) NNT:7
Distúrbio Neurológico (RR: 1,66; 1,26 - 2,10) NNT: 11
Buiner M, 2008:Agrava a hipotiroxinemia da
prematuridade 6 – 9 h: ↓ TSH e T3
(a hipotiroxinemia da prematuridade está associada a deficiente
desenvolvimento)
Nova Displasia Broncopulmonar
- Uso de Esteróide pós-Natal
- Os estudos diferem , principalmente na dosagem e no
tempo de uso
- Estudos iniciais: Altas doses, longo tempo (42 dias)
- Quais RN devem receber esteróide?
- RN com 14 – 21 dias de vida, dependentes do
respirador, lesão pulmonar progressiva
-Objetivo extubar: dentro de 3 dias
-Se não ocorrer extubação, suspender
Margotto,PR (ESCS)
Margotto PR
- Corticosteróide pós-natal:
- Dose preconizada por Alan Jobe
- Dexametasona: 0,1 mg/Kg/dia por 3 dias
- Evolução: a extubação foi possível – O RN respondeu!
- 0,1 mg/Kg/dia: 3 dias
USAR PARA
- 0,05 mg/Kg/dia: 3 dias
EXTUBAR!!!
Tem estudos de follow-up com estas doses?
- Experimentos animais:
- apoptose neuronal
- redução da divisão celular
- redução da diferenciação das cel. neuronais
- redução da mielinização
Corticosteróides pós-natais para a displasia broncopulmonar: para onde devemos ia partir de agora
autor(es): Paulo R. Margotto
- Corticosteróide pós-natal
- Dados de 2007 com uso destas pequenas doses
(regime conservador)
- Parikh Na et al (2007):
Resultados:
- ↓ volume tecidual cerebral: 10,2%
- ↓ volume tecidual cortical: 8,7%
- ↓ substância cinzenta subcortical: (19,9%)
- ↓ cerebelo: 20,6%
(Alterações significativas mesmo com o controle da
IGpc, peso ao nascer e DBP)
Pode explicar anormalidades neuromotoras e cognitivas
Corticosteróide pós-natal: qual é o melhor?
-2004 (Watterberg): 360 pacientes: hidrocortisona precoce com
indometacina
estudo terminou devido a perfuração gástrica
-2007 (Rademaker): 226 RN com hidrocortisona x 164 RN controles
-5mg/kg/dia: 4x (7 dias); 3x (5dias); 2x (5dias);1x (5dias)
Seguimento:
-Ressonância magnética: lesões cerebrais semelhantes
-Paralisia cerebral/Disfunção Motora: semelhante aos grupos
A HIDROCORTISONA É UM ESTERÓIDE SEGURO
Corticosteróide pós-natal: qual é o melhor?
(2008): DEXAMETASONA X HIDROCORTISONA
-Karemaker (Holanda): 156 RN (52 casos com dexa/52 casos com
hidrocortisona, 52 casos controles): UTIs diferentes
DOSES: Hidrocortisona: 5mg/Kg/dia com diminuição de 1mg/kg/dia (22 d)
Dexametasona: 0,5mg/kg/dia com diminuição de 0,1mg/kg;dia (21d)
Efeitos clínicos semelhantes
-IDADE ESCOLAR:
-Supressão do eixo hipófise-adrenal com a dexametasona
-Problemas comportamentais (atenção e social) em meninas com
dexametasona
-Alterações na resposta imunomoduladora com maior risco de doenças
autoimunes na vida adulta com a dexametasona
-Ratos tratados com dexametasona:severo curso da encefalomielite
experimental autoimune, modelo animal para esclerose múltiplo no adulto
Corticosteróide pós-natal: qual é o melhor?
Por que a hidrocortisona pode não estar
relacionada ao déficit neurológico a longo prazo?
-dexa: potente ação antinflamatória (25 a 30 x a da
hidrocortisona
efeitos neurológicos adversos
-dexa:se liga a receptores de glicocor./hidrocortisona se
liga a receptores mineralocor.
-menor vida média da hidrocortisona (8-12hs x36-72hs)
-dexa:preservativo bissulfito (tóxico aos neurônios)
-não afeta o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (dificuldades
do aprendizado)
Margotto,PR
Uso de esteróides :
situações excepcionais,
baixas doses, menor tempo,esteróide menos tóxico
Hidrocortisona:1mg/kg/dose 3x/dia- 5-7 dias
Rademaker, 2008
Analgesia e Sedação
 Morfina
-898 RN entre 23 – 32 sem , ventilados
( 449 – placebo/449 – morfina)
 Tendência a maior incidência de LPV
 Maior intolerância alimentar
 Maior duração da ventilação mecânica (mais
pneumotórax))
 Maior incidência de hipotensão arterial
Margotto,PR (ESCS)
Ananda KJ, 2004 , 200
Hall R, 2005
Bandharr, 2005
 Midazolam
Não recomendado para RN pré-termo
3 ensaios clínicos randomizados (Arya, Jacqz-Airgraw, Anand)
Inconclusivo quanto a segurança e efetividade na sedação do RN
Efeitos adversos
 Deficiente nível de consciência
 Movimentos discinéticos
 Mioclonia
 Atividade epileptiforme
 ↓ do FSC (devido a queda da PA)
ao fentanil
pior se associado
Dirige os neurônios paras o suicídio!
Suicídio Neuronal
Margotto, PR,2006, Olney,2004, Farber,2003
 Refluxo Gastroesofágico
-imaturidade do esfíncter esofagiano inferior
-Apnéia x Refluxo: estimulação de quimioreceptores
(3-3,5% do refluxo chega a orofaringe)
Djeddi (2008):
31 RN e lactentes
DOMPERIDONA:
do intervalo QT
-a hipercalemia (fator significante)
-RN >32 semanas
Margotto,PR (ESCS)
Bicarbonato de sódio:
terapia basicamente inútil
Aschner J, Poland R (Outubro, 2008)
-Na Reanimação:
pH intramiocárdico, reduzindo a probabilidade de êxito
reanimação.
perfusão coronariana
nenhuma alteração nas taxas de mortalidade
paciente hipoventilado
acúmulo CO2 acidose
intracelular
AHA: ventilação com oxigênio, massagem cardíaca e o retorno da
circulação espontânea, são os pilares do equilíbrio ácido-base
durante o reanimação cardíaca.
Bicarbonato de sódio:
terapia basicamente inútil
-Apesar de > 50 anos de experiência com o NaHCO3 não há
suporte de benefícios em RN com acidose metabólica
-Possíveis efeitos adversos:
flutuação nos níveis sanguíneos cerebrais, hemorragia
intracraniana, diminuição de oferta de oxigênio aos tecidos,
acidose intracelular incontrolável, agravos á injúria miocárdica
e deterioração da função cardíaca
Portanto clínicos devem resistir ao impulso e deixar o
uso rotineiro de bicarbonato em RN com acidose
metabólica
Hipócrates, ao redor do ano 430 aC, propôs aos
médicos, no parágrafo 12 do primeiro livro da
sua obra Epidemia:
"Pratique duas coisas ao lidar com as doenças;
auxilie ou não prejudique o paciente".
Uso profilático de fenobarbital após resolução da
convulsão neonatal: Guillet R (2008):avaliação
• Farwell et al (1990):Convulsão febril (8-36 meses idade):
estudo randomizado de fenobarbital profilático
-sem diferenças no follow-up na recorrência de conv. febris ou não febris
-crianças tratadas: pior desenvolvimento neurocomportamental
• Exposição do cérebro em desenvolvimento ao
fenobarbital consequências deletérias (Sulzbacher,
1999;van der Pol,1991)
• Estudos observacionais: sem diferenças na recorrrência
de convulsões (epilepsia) com suspensão precoce x
tardia do fenobarbital (Gal, 1985;Clancy, 1991)
• 1/4 das crianças com conv. neonatal >=1conv. adicional
na infância a despeito da profilaxia (Guillet, 2007)
-O Cuidado Intensivo é uma experiência dolorosa com repercussões no
amanhã para o RN prematuro
-Devemos estar atentos ao intenso desenvolvimento cerebral que está ocorrendo
nestes prematuros
Devemos ser facilitadores nesta difícil travessia:
-ser menos invasivos
-propiciar ambiente sem ruído, sem luz excessiva
-menos agressivos nas drogas
A DIFERENÇA ESTÁ NO AMANHÃ: SÃO INDIVÍDUOS COM POTENCIAL
DE 70-80 ANOS DE VIDA!
Margotto,PR (ESCS)
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REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS
NA UTI NEONATAL
UTI NEONATAL: SALA DE INTENSO
DESENVOLVIMENTO CEREBRAL!
27/11/2008
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