Visualizar / PDF

A
Artigo Original
Desnutrição energético-proteica de idosos em hemodiálise
Desnutrição energético-proteica de idosos em
hemodiálise
Protein-energy malnutrition of elderly on hemodialysis
Vanessa Maria Bertoni1
Josiane Salete Dalpiaz2
Cristina Pilla Della Méa3
Nair Luft4
Luiz Antonio Bettinelli5
Unitermos:
Estado nutricional. Nutrição do idoso. Diálise renal.
Dinamômetro de força muscular.
Keywords:
Nutritional status. Elderly nutrition. Renal dialysis.
Muscle strength dynamometer.
Endereço para correspondência:
Vanessa Maria Bertoni
Avenida Pátria, 554 – Apto 803 – Centro – Carazinho,
RS, Brasil – CEP: 99500-000.
E-mail: [email protected]
Submissão:
12 de julho de 2015
Aceito para publicação:
3 de outubro de 2015
1.
2.
3.
4.
5.
RESUMO
Introdução: O envelhecimento populacional e a crescente prevalência de doenças crônicas
contribuem para o aumento da doença renal. Identificar o paciente com desnutrição energéticoproteica e iniciar o tratamento precoce pode reduzir o risco de infecções e outras complicações,
além de diminuir o risco de mortalidade desses pacientes. O objetivo deste estudo é identificar a
desnutrição energético-proteica de pacientes idosos em hemodiálise. Método: Estudo transversal
com 37 idosos em hemodiálise, onde foi verificada antropometria, por meio de Índice de Massa
Corporal (IMC) e preensão palmar, ingestão dietética por recordatório alimentar de 24h usual e
exames bioquímicos de albumina e colesterol total, identificando, assim, desnutrição energéticoproteica. Resultados: Verificou-se que 70% eram homens, com idade média de 68,8 ± 7,5 anos.
Quanto ao IMC, o excesso de peso foi prevalente (45,9%), seguido de eutrofia (29,7%) e baixo
peso (24,3%). A força de preensão palmar mostrou-se abaixo da média por idade em 35,1%
dos idosos, demonstrando baixa força muscular. A ingestão energética e proteica ficou abaixo
do recomendado. Referente aos exames bioquímicos, a média de albumina foi 3,5 ± 0,3 mg/
dL e de colesterol total, 180 ± 24,89 mg/dL. Com esses dados, pode-se identificar desnutrição
energético-proteica em 19% dos pacientes. Conclusões: Apesar de a maioria dos pacientes
apresentar sobrepeso pelo IMC, a desnutrição energético-proteica e a hipoalbuminemia também
estão presentes, demonstrando a importância da avaliação nutricional.
ABSTRACT
Introduction: The aging population and the increasing prevalence of chronic diseases contribute
to the increase of renal disease. Identify patients with protein-energy malnutrition and initiate
early treatment can reduce the risk of infections and other complications, and reduce the risk of
mortality of these patients. The aim of this study is to identify the protein-energy malnutrition of
elderly patients on hemodialysis. Methods: Cross-sectional study with 37 elderly on hemodialysis,
analyzing anthropometry checked by the Body Mass Index (BMI), palmar gripping, dietary intake
by 24 hours recall and biochemical exams, as albumin and total cholesterol, thereby identifying
energy malnutrition protein. Results: It was found that 70% men, mean age 68.8 ± 7.5 years. As
the BMI, overweight was prevalent (45.9%), followed by eutrophy (29.7%) and low weight (24.3%).
The handgrip strength was below the average age in 35.1% of the elderly, showing low muscle
strength. The energy and protein intake remained below the recommendations. The biochemical
tests mean albumin was 3.5 ± 0.3 mg/dL and total cholesterol 180 ± 24.89 mg/dL. Proteinenergy malnutrition was identified in 19% of patients. Conclusions: Although most patients being
overweight by BMI, protein-energy malnutrition and hypoalbuminemia are also present, showing
the importance of nutritional assessment.
Nutricionista. Especialista em Nutrição Clínica e Doenças Crônicas. Especialista em Saúde do Idoso. Mestranda do Programa de Pós-Graduação
em Envelhecimento Humano da Universidade de Passo Fundo. Nutricionista do Hospital de Caridade de Carazinho, RS, Brasil.
Nutricionista. Especialista em Saúde do Idoso, Passo Fundo, RS, Brasil.
Psicóloga. Especialista em psicoterapias cognitivo-comportamentais pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos, São Leopoldo/RS. Especialista
em psicologia clínica pela Faculdade Meridional-IMED, Passo Fundo/RS. Docente da Escola de Psicologia da Faculdade Meridional-IMED, Passo
Fundo/RS; Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Envelhecimento Humano da Universidade de Passo Fundo, RS, Brasil.
Nutricionista, Especialista em nutrição clínica, Mestre em ciência da nutrição. Docente do curso de Nutrição da Universidade de Passo Fundo,
RS, Brasil.
Enfermeiro, Graduado pela Universidade de Caxias do Sul/RS, Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina/SC. PósDoutor e Doutor em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina/SC. Docente do Instituto de Ciências Biológicas e do Programa
de Pós-Graduação em Envelhecimento Humano da Universidade de Passo Fundo, RS, Brasil.
Rev Bras Nutr Clin 2015; 30 (4): 297-302
297
Bertoni VM et al.
MÉTODO
INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial.
Atualmente, o Brasil possui cerca de 10,8% (20,6 milhões)
de pessoas com 60 anos ou mais. As estimativas para 2025
é que este percentual atinja 14% (32 milhões de idosos).
Os idosos são mais susceptíveis às doenças crônicas, dentre
as quais podemos ressaltar a doença renal crônica (DRC),
devido às alterações que ocorrem no envelhecimento, como
a redução do número de néfrons funcionantes e diminuição
da filtração glomerular1.
Segundo Leining et al. , a doença renal é um problema
de saúde pública mundial atualmente. Milhares de mortes
ocorrem, anualmente, em consequência da enfermidade.
Além disso, uma parcela significativa da população mantém
a vida amparada pela diálise. A doença tem aumentado de
forma exponencial.
2
A avaliação e o acompanhamento nutricional de
pacientes em tratamento dialítico são de grande importância
para diagnóstico e prevenção de problemas relacionados à
nutrição, já que possuem influência direta sobre a morbimortalidade nessa população3.
Fatores relacionados à DRC e ao tratamento hemodialítico
podem contribuir para o desenvolvimento de desnutrição
energético-proteica (DEP). Entre estes, estão a diminuição do
consumo alimentar causada por anorexia, sintomas urêmicos,
uso de medicamentos e aspectos sociopsicológicos; e os
relacionados ao catabolismo, resultantes da inflamação, do
hiperparatireoidismo secundário, da acidose metabólica e
das perdas de nutrientes para o banho de diálise. Em decorrência da associação entre DEP e morbimortalidade nessa
população, a avaliação nutricional torna-se imprescindível
no manejo clínico e nutricional, contribuindo para um melhor
prognóstico4.
A desnutrição energético-proteica pode ocorrer em
13% a 51% dos pacientes em hemodiálise, dependendo
dos critérios utilizados. Na presença da desnutrição,
a função do músculo está alterada e a força muscular
diminuída 5. Essa diminuição é um critério valioso de
desnutrição energético-proteica e a medida da força
muscular pode ser uma forma sensível de acompanhamento nutricional. Assim, torna-se evidente a importância
de um método para avaliar a função e a força muscular.
A força de preensão palmar (FPP), realizada com dinamômetro, é um teste simples, que tem como principal
objetivo estimar a função muscular e possui vantagens
quando comparada a outros indicadores nutricionais,
por não ser influenciada por marcadores de inflamação
e pelo estado de hidratação 6.
O presente estudo tem como objetivo identificar a
desnutrição energético-proteica de pacientes idosos em
hemodiálise.
Estudo descritivo, transversal, envolvendo pacientes idosos
do setor de Hemodiálise do Hospital São Vicente de Paulo
de Passo Fundo/RS, no período de junho a setembro de
2014. Teve como critérios de inclusão pacientes com mais
de 60 anos, em tratamento hemodialítico por no mínimo
três meses, capazes de realizar as avaliações. A pesquisa
foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade de Passo
Fundo, número 697.671.
O peso pós-dialítico, aferido em balança digital com
estadiômetro acoplado e capacidade para 200 kg (modelo PL
200, marca Filizola), foi obtido por meio dos prontuários dos
pacientes. A altura foi medida e o índice de massa corporal
(IMC) foi calculado por meio da razão do peso corporal e o
quadrado da altura, e classificado segundo Lipschitz7.
A circunferência do braço (CB) foi medida utilizando-se
fita inextensível e a prega cutânea tricipital utilizando plicômetro (Lange skinfoldcaliper, Cambridge, MD). A Prega
Cutânea Tricipital (PCT) foi verificada três vezes e, em seguida,
a média foi calculada, seguindo as técnicas descritas na
literatura8.
Circunferência muscular do braço (CMB) foi realizada
pelo cálculo: {CMB (cm) = CB (cm) – p x [PCT (mm) ÷ 10]}.
Os resultados da CMB e os dados da PCT foram analisados
depois das adequações e o estado nutricional foi classificado
comparando por sexo e idade aos do National Health and
Nutrition Examination Survey9.
A avaliação bioquímica incluiu níveis séricos de albumina e colesterol total. Os dados foram obtidos por meio
dos prontuários dos pacientes. Todos os exames foram
realizados rotineiramente pelo laboratório do respectivo
centro de diálise.
Para avaliar o perfil dietético, foi utilizado o Recordatório
Alimentar de 24h (R24h) usual. Foram coletados dados
referentes a ingestão de calorias (totais e kg/dia), percentual
de proteína, carboidrato e lipídio, gramas de proteína por
kg/dia. Os R24hs foram calculados e analisados pelo
software Avanutri Revolution versão 2011. O consumo de
calorias e proteínas foi comparado às recomendações do
K/DOQ10. Foi calculado o peso ideal para os pacientes que
foram classificados fora dos parâmetros de normalidade pelo
IMC. Esse peso ajustado foi utilizado no cálculo da ingestão
calórica e proteica por kg/dia.
A FPP foi mensurada pelo dinamômetro modelo Saehan.
Para a avaliação, os voluntários foram direcionados na
posição sentada, padronizada pela Sociedade Americana de
Terapeuta de Mãos (SATM)11, na qual os quadris e os joelhos
se encontram fletidos a 90º, ombro aduzido em posição
neutra, cotovelo fletido a 90º e antebraço em semipronação,
sem que houvesse desvio radial ou ulnar. O dinamômetro
foi ajustado de acordo com o tamanho das mãos de cada
Rev Bras Nutr Clin 2015; 30 (4): 297-302
298
Desnutrição energético-proteica de idosos em hemodiálise
paciente. Os testes foram realizados em triplicada no braço
sem fístula, com intervalo de 1 minuto entre cada aplicação.
A força foi aplicada durante 5 segundos para cada tentativa,
sendo considerada a maior medida. Os resultados foram
registrados em kg/f e classificados de acordo com o ponto
de corte proposto por Bhanhon et al.12. Os pacientes com
a FPP menor que a média para idade foram classificados
como “baixa força muscular” e aqueles com a FPP igual ou
superior à média para idade, como “força muscular preservada” (Tabela 1).
Visando à padronização dos parâmetros para classificação da desnutrição energético-proteica, Fouque et al.13
propuseram critérios nutricionais que devem ser utilizados
para identificar o paciente doente renal crônico com desnutrição energético-proteica. Foram propostos quatro critérios:
• Parâmetros bioquímicos (albumina sérica <3,8 g/dL;
colesterol total <100 mg/dL);
• Parâmetros corporais (IMC <23 kg/m²; perda de peso
não intencional > 5% em três meses ou 10% em seis
meses; massa gorda <10%);
• Parâmetros da massa muscular (redução da adequação
da circunferência muscular do braço, perda muscular);
• Diminuição da ingestão alimentar não intencional (diminuição da ingestão de energia < 25 kcal/kg/dia e/ou <
0,8 g/kg/dia).
O paciente que apresentar pelo menos um item de três
dos quatro critérios é classificado com portador de desnutrição energético-proteica.
Para esta pesquisa foi utilizado o pacote estatístico SPSS
18.0 e Windows Microsoft Excel, foram analisados média,
desvio padrão e frequência das variáveis. Para um melhor
aproveitamento dos dados, foram utilizados os testes estatístico de Correlação de Pearson e Teste t de Student, admitindo
ser significativo quando o p-value< 0,05.
RESULTADOS
De um total de 84 pacientes dialisando no setor, entre
eles, 46 idosos, 37 participaram da pesquisa. Destes 37
idosos, 70% eram do sexo masculino, e a idade média foi
de 68,8 ± 7,5 anos. O tempo médio de tratamento hemodialítico foi de 51,4 ± 34,5 meses.
A FPP mostrou-se abaixo da média por idade em
35,1% dos idosos, demonstrando “baixa força muscular”.
Observou-se que, quanto maior a FPP, maior também o peso
do paciente, como pode ser observado na Figura 1.
Em relação ao estado nutricional, classificado pelo IMC,
o excesso de peso foi prevalente (45,9%), seguido de eutrofia
(29,7%) e baixo peso (24,3%). Já segundo a CMB, 95% dos
pacientes apresentaram-se eutróficos.
Tabela 1 – Valores de referência (FPM) em homens e mulheres, respectivamente.
Homens
Mulheres
Idade
Número
Média
Esquerda
Média
Direita
Número
Média
Esquerda
Média
Direita
0-24
134
47,4
53,3
133
27,9
30,6
25-29
149
50,0
53,9
142
30,8
33,8
30-34
120
49,2
52,8
141
31,8
33,8
35-39
117
51,6
58,3
141
30,2
33,2
40-44
111
49,8
54,1
133
29,3
32,8
45-49
110
48,7
50,4
133
30,8
33,9
50-54
100
45,2
50,6
116
28,8
30,9
55-59
100
41,0
44,1
123
27,2
29,9
60-64
120
38,7
41,7
132
23,0
25,9
65-69
82
38,2
41,7
118
22,9
25,6
70-74
120
36,2
38,2
166
22,5
24,2
75+
217
29,8
28,0
361
16,4
18,0
Adaptado de Bhanhon et al.12. O dinamômetro usado foi o JAMAR e a população dos EUA, Austrália, Canadá, Ucrânia e Suécia.
Rev Bras Nutr Clin 2015; 30 (4): 297-302
299
Bertoni VM et al.
Figura 1 – Resultado da correlação de Pearson entre força de preensão palmar (PP) e peso.
Quanto à qualidade alimentar analisada pelo R24h usual,
todos os pacientes apresentam ingestão energética abaixo da
recomendada para pacientes em hemodiálise (23,5 ± 5,2
kcal), a quantidade de proteína ingerida por kg se mostrou
adequada em 49% dos pacientes, mas na média ficou abaixo
do recomendado para pacientes em hemodiálise (0,98 ±
0,37 g/kg).
Em relação aos exames bioquímicos, a média da albumina apresentou-se 3,5 ± 0,3 mg/dL, além de 83,7% dos
pacientes apresentarem valores séricos de albumina inferiores
a 4,0 g/dl, e 49% menores que 3,5 g/dL. Colesterol total
apresentou-se com média de 180 ± 24,89 mg/dL.
De acordo com os critérios propostos por Fouque et
al. para classificar o estado nutricional de pacientes com
DRC, 19% da nossa amostra apresentavam desnutrição
energético-proteica.
13
DISCUSSÃO
A população masculina predominou entre os idosos
estudados. Resultado semelhante foi encontrado por
Machado et al.14, que verificaram que 64% dos pacientes
em hemodiálise eram homens.
Sobrepeso e eutrofia encontrados em nosso estudo apresentaram maior incidência que desnutrição, e esse resultado
também foi observado em estudo de Detregiachi et al.15.
Porém, alguns pesquisadores mostram que um IMC maior
tem correlação positiva com a sobrevida dessa população,
e a isto chamam de epidemiologia reversa da obesidade16.
Segundo Fouque et al.13, a desnutrição energéticoproteica indica perda das reservas corporais de proteína
e energia na DRC e está presente em 18% a 75% destes
pacientes, semelhante aos resultados deste estudo.
No entanto, o termo desnutrição energético-proteica
pode estar equivocado, porque pode haver progressão dessa
desnutrição por alterações funcionais antes mesmo das alterações de composição corporal. Ou seja, existe déficit não
só de calorias e proteínas, mas de outros nutrientes, como
minerais e vitaminas10.
Em relação à FPP, 35,1% de nossa amostra apresentaram
valores abaixo da normalidade para a idade, inferior aos
Rev Bras Nutr Clin 2015; 30 (4): 297-302
300
Desnutrição energético-proteica de idosos em hemodiálise
resultados de Leal et al.6 (55,8%), que usaram o mesmo
ponto de corte deste estudo.
Dantas16 observou maior mortalidade tanto em homens
quanto em mulheres com menor FPP, bem como relação
dos valores de FPP com o estado nutricional. A importância
desses achados advém da frequente discussão atual sobre o
“paradoxo da sobrevida” dos pacientes em hemodiálise, já
que marcadores de um prognóstico ruim na população geral,
como um elevado IMC, comportam-se como protetores na
população dialítica. O autor apontou, ainda, a FPP como
única preditora independente de desfechos relacionados à
depleção energético-proteica.
A qualidade da dieta avaliada pelo R24h usual demonstra
que nossos pacientes têm uma alimentação aquém do que
deveriam segundo o K/DOQI10, tanto em calorias, quanto
em proteína, apesar de a maioria estar em sobrepeso.
O fato de todos os pacientes apresentarem um consumo
de energia reduzido (<30 kcal/kg/dia) e 51%, consumo baixo
de proteínas (<1,2 g/kg/dia) sugere que esses pacientes
possam estar em balanço nitrogenado negativo, sendo este
fator importante na determinação do estado nutricional
dessa população. A pesquisa de Machado et al.14 também
reporta essa deficiência, onde o consumo médio de energia
e proteína correspondeu a 19,0 ± 6,2 kcal/kg e 0,9 ± 0,4
g/kg, respectivamente.
Kim et al.17 concluíram que a falta de apetite é o fator mais
influente na ingestão deficiente de pacientes em hemodiálise,
sintoma presente em 70% dos sujeitos. Pacientes com DRC
frequentemente experimentam a anorexia, que se desenvolve durante a progressão da doença. Falta de apetite foi
estreitamente associada a desnutrição, inflamação e saúde,
resultado desfavorável em pacientes em HD de manutenção.
O colesterol total desta população foi de 180 ± 24,89
mg/dL, valor limítrofe para esse grupo de pacientes. Porém,
evidências estão sendo apresentadas de que pacientes em
tratamento de substituição renal, em especial a hemodiálise,
com níveis de colesterol na faixa normal-baixa (150-180mg/
dL), apresentam maior mortalidade do que os pacientes com
níveis elevados18. Assim, pacientes em tratamento hemodialítico com colesterol abaixo de 150-180 mg/dL devem
ser avaliados, objetivando identificar precocemente déficits
nutricionais10.
Analisando outros exames bioquímicos, observou-se que
83,7% dos pacientes apresentaram albumina sérica menor
que 4,0 g/dl. Resultados semelhantes ao estudo de Pereira et
al.4. Estudos demonstram que valores de albumina menores
que 4,0 g/dL estão fortemente associados à probabilidade
de morte19.
A albumina é uma proteína sintetizada pelo fígado. A
expressão de albumina é bloqueada em estados inflamatórios. A redução na filtração glomerular não predispõe, por
si só, à hipoalbuminemia em pacientes com DRC, porém,
estes pacientes possuem condições clínicas que contribuem
para essa diminuição, acredita-se que, durante o processo
inflamatório, o aumento da liberação ou ativação de citocinas
possa levar à supressão do apetite, à proteólise muscular, à
hipoalbuminemia, por diminuição da síntese e aumento da
taxa catabólica dessa proteína20.
CONCLUSÃO
Conclui-se que, frente aos parâmetros de avaliação
nutricional utilizados neste estudo, a maioria dos pacientes
apresenta sobrepeso pelo índice de massa corporal. A desnutrição energético-proteica também se faz presente no grupo
estudado. Dessa forma, os dados revelam que há necessidade de uma abordagem interdisciplinar nos aspectos clínico
e nutricional, com a intenção de minimizar a deterioração do
estado nutricional que promove desfechos não favoráveis.
Além disso, é imprescindível o acompanhamento nutricional
de rotina, envolvendo avaliação antropométrica, dietética
e bioquímica, em especial na população idosa, tanto para
o eixo da desnutrição quanto para o da obesidade. Esses
aspectos são de extrema importância para prevenir complicações e reduzir as taxas de morbimortalidade associadas
ao estado nutricional desses pacientes.
REFERÊNCIAS
1.Orlandi FS, Gesualdo GD. Avaliação do nível de fragilidade de
idosos com doença renal crônica em tratamento hemodialítico.
Acta Paul Enferm. 2014;27(1):29-34.
2.Leining CE, Moraes T, Ribeiro S, Riella MC, Olandoski M,
Martins C, et al. Predictive value of malnutrition markers
for mortality in peritoneal dialysis patients. J Ren Nutr.
2011;21(2):176-83.
3.D’Amico LF, Franco S, Brecailo MK, Freitas AR, Chiconatto P.
Caracterização do estado nutricional de pacientes com insuficiência renal crônica em programa de hemodiálise na cidade de
Guarapuava – Paraná. Unic. 2013;17(1):17-24.
4.Pereira RA, Caetano AL, Cuppari L, Kamimura MA. Espessura do músculo adutor do polegar como preditor da força de
preensão manual nos pacientes em hemodiálise. J Bras Nefrol.
2013;35(3):177-84.
5.Vegine PM, Packness AC, Simas MR, Torres G, Barreto MI,
Avesani CM. Avaliação de métodos para identificar desnutrição
energético proteica de pacientes em hemodiálise. J Bras Nefrol.
2011;33(1):55-61.
6.Leal VO, Stockler-Pinto MB, Farage NE, Aranha LN, Fouque
D, Anjos LA. Handgrip strength its dialysis determinants in
hemodialysis patients. Nutrition. 2011;27(11):1-5.
7.Lipschitz DA. Screening for nutritional status in the elderly. Prim
Care. 1994;21:55-67.
8.Acuña K, Cruz T. Avaliação do estado nutricional de adultos e
idosos e situação nutricional da população brasileira. Arq Bras
Endocrinol Metab. 2004;48(3):345-61.
9.National Center for Health Statistics. NHANES III. Plan and
operation of the third National Health and Nutrition Examination
Survey, 1988-94. Vital Health Stat. 1994;1(32).
10.National Kidney Foundation: Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative (NKF-KDOQI): clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis. 2006;35(2):17-55.
Rev Bras Nutr Clin 2015; 30 (4): 297-302
301
Bertoni VM et al.
11.Desrosiers J, Bravo G, Hébert R, Dutil E. Normative data for
grip strength of elderly men and women. Am J Occup Ther.
1995;49(7):637-44.
12.Bohannon RW, Peolsson A, Massy-Westropp N, Desrosiers
J, Bear-Lehman J. Reference values for adult grip strength
measured with a Jamar dynamometer: a descriptive metaanalysis. Physiotherapy. 2006;92(1):11-5.
13.Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N, Chauveau P,
Cuppari L, et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria
for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease.
Kidney Intern. 2008;73(4):391-8.
14.Machado AD, Bazanelli AP, Simony RF. Avaliação do consumo
alimentar de pacientes com doença renal crônica em hemodiálise. Rev Ciên Saúde. 2014;7(2):76-84.
15.Detregiachi CRP, Quesada KR, Oliveira AAM, Valença MRS,
Cazañas EF. Qualidade de vida e estado nutricional de pacientes
em hemodiálise. Rev Bras Ciên Saúde.2014;12(40):48-55.
16.Dantas MAS. Investigação de associações da força de preensão
manual medida por dinamômetro com o estado nutricional e a
sobrevida de pacientes iniciando hemodiálise de manutenção:
estudo PROHEMO [Dissertação]. Salvador: Universidade
Federal da Bahia; 2014.
17.Kim H, Lim H, Choue R. A better diet quality is attributable to
adequate energy intake in hemodialysis patients. Clin Nutr Res.
2015;4:46-55.
18.Calado IL, Silva AAM, França AKTC, Santos AM, Salgado
Filho N. Diagnóstico nutricional de pacientes em hemodiálise
na cidade de São Luís (MA). Rev Nutr. 2009;22(5):687-96.
19.Teixeira FIR, Lopes MLH, Silva GAS, Santos RF. Sobrevida de
pacientes em hemodiálise em um hospital universitário. J Bras
Nefrol. 2015;37(1):64-71.
20.Siew ED, Ikizler TA. Insulin resistance and protein energy metabolism in patients with advanced chronic kidney disease. Semin
Dial. 2010;23(4):378-82.
Local de realização do trabalho: Serviço de Nefrologia do Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo, RS, Brasil.
Rev Bras Nutr Clin 2015; 30 (4): 297-302
302