Protocolo Atendimento Baseado em Sinais e Sintomas

Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
PROTOCOLO: Atendimento Baseado em Sinais e Sintomas – CLÍNICA MÉDICA
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento Multiprofissional
PROCESSO ESPECÍFICO: Atendimento de Urgência e Emergência
SUBPROCESSO: Atendimento de Urgência e Emergência
DESCRITORES: clínica médica, atendimento de urgência e emergência
Página: 1/4
Emissão: Nov/2007
1ª Revisão: Jun/2009
2ª Revisão: Março/2017
Validade: 2 anos
SUMÁRIO
1. OBJETIVO: Otimizar o fluxo de usuários no Serviço de Urgência e Emergência.
2. APLICAÇÃO: A todos os usuários que procuram o Serviço de Urgência e Emergência.
3. RESPONSABILIDADE: Enfermeiros.
Descrição dos passos
Realizar acolhimento do usuário.
Identificar motivo da procura do Serviço de Urgência e Emergência.
Identificar risco e vulnerabilidade, por meio da consulta de enfermagem.
Classificar as prioridades e direcionar atendimento à especialidade necessária de acordo com o protocolo
preestabelecido.
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO BASEADO EM SINAIS E SINTOMAS – CLÍNICA MÉDICA
1. CLASSIFICAÇÃO: VERMELHO (atendimento imediato)
•
Alteração súbita do estado mental, com ou sem história de uso de drogas;
•
Desconforto respiratório grave, ventilação ou oxigenação ineficaz, saturação O2 < 88%, incapacidade
de falar, confusão mental, FR > 40 ou < 8 mrm;
•
Pacientes traqueostomizados com sinais de obstrução de vias aéreas (“rolha”);
•
Intoxicações exógenas (álcool, drogas ilícitas, medicamentos, etc.) com rebaixamento do nível de
consciência. Os casos de intoxicação por abuso de medicamentos ou substâncias tóxicas (“venenos”),
mesmo que sem alteração do nível de consciência, serão classificados como VERMELHO caso
tenham ocorrido até duas horas da entrada;
•
Reações alérgicas associadas a insuficiência respiratória;
•
Glicemia capilar HI (superior a 500mg/dL) ou LO (inferior a 20mg/dL) com alteração do estado mental,
sudorese, visão turva, febre, vômitos, taquipneia, taquicardia;
•
PCR;
•
Rebaixamento do nível de consciência, diminuição da frequência cardíaca, respiração agônica;
•
Alteração de sinais vitais em paciente sintomático: P ≥ 140 ou < 50 bpm, PA inaudível, PA diastólica>
130 mmHg, PA sistólica < 90 ou > 220 mmHg, FR > 32 ou < 10 mrm;
•
Palidez, pele fria, sudorese, pulso fino (“sinais de choque”).
Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
PROTOCOLO: Atendimento Baseado em Sinais e Sintomas – CLÍNICA MÉDICA
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento Multiprofissional
PROCESSO ESPECÍFICO: Atendimento de Urgência e Emergência
SUBPROCESSO: Atendimento de Urgência e Emergência
DESCRITORES: clínica médica, atendimento de urgência e emergência
Página: 2/4
Emissão: Nov/2007
1ª Revisão: Jun/2009
2ª Revisão: Março/2017
Validade: 2 anos
2. CLASSIFICAÇÃO: LARANJA (tempo estimado de atendimento é de até 10 minutos)
•
Paciente oncológico com nadir* de quimioterapia entre 7 e 14 dias, com hipotensão (PA sistólica < 90
mmHg);

Paciente em uso de varfarina com quadro de sonolência;

Glicemia capilar HI (superior a 500mg/dL) sem alteração do estado mental;

Diarreia e/ou vômitos com sinais de desidratação (mucosas ressecadas, turgor de pele diminuído) com
alteração do nível de consciência;

Alteração de sinais vitais em paciente assintomático: P ≥ 140 ou < 50 bpm, PA diastólica > 130
mmHg, PA sistólica < 90 ou > 220 mmHg;

Desconforto respiratório moderado, saturação O2 88-90%;

História de síncope com alteração de sinais vitais (PA, P, FR) ou alteração do nível de consciência;

Intoxicações exógenas (álcool, drogas ilícitas, medicamentos, etc.) com agitação psicomotora;

Sinais sugestivos de síndrome de abstinência alcoólica (agitação psicomotora, ansiedade, alterações
de humor, tremores, náuseas, vômitos, taquicardia, hipertensão arterial e convulsões);

Picadura por animais peçonhentos – até 12 horas do evento.

Pacientes ascíticos com queixa de cansaço, desconforto respiratório, aumento do volume abdominal,
com FR > 24 mrm e/ou saturação 88-90%;

Pacientes com queixa de cefaleia com pressão arterial elevada (PA sistólica > 220 mmHg e/ou PA
diastólica > 130 mmHg).
3. CLASSIFICAÇÃO: AMARELO (tempo estimado de atendimento é de até 60 minutos)
•
Paciente oncológico com nadir de quimioterapia entre 7 e 14 dias, sem alteração de sinais vitais
•
Desconforto respiratório leve, saturação O2 92-94%;
•
Glicemia capilar > 400 mg/dL e < HI (superior a 500mg/dL) assintomático;
•
Diarreia e/ou vômitos com sinais de desidratação (mucosas ressecadas, turgor de pele diminuído) sem
alteração do nível de consciência;
•
Pacientes em programa dialítico, distúrbios hidroeletrolíticos, risco de arritmias (fraqueza muscular, cãibra,
náuseas/vômitos, alteração do ritmo e/ou frequência cardíaca);
•
Pacientes ascíticos com queixa de cansaço, desconforto respiratório, aumento do volume abdominal, com FR <
24 mrm e saturação > 90%;
•
Alteração de comportamento em paciente idoso (> 60 anos);
•
Febre ( T ≥ 39ºC);
•
Imunodeprimidos ou imunossuprimidos com febre (T > 37,7ºC). Obs: Importante realizar controle de
temperatura, mesmo que sem sinais ou sintomas de febre.
Hospital São Paulo
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Hospital Universitário da UNIFESP
PROTOCOLO: Atendimento Baseado em Sinais e Sintomas – CLÍNICA MÉDICA
MACROPROCESSO: Assistência
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PROCESSO ESPECÍFICO: Atendimento de Urgência e Emergência
SUBPROCESSO: Atendimento de Urgência e Emergência
DESCRITORES: clínica médica, atendimento de urgência e emergência
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Emissão: Nov/2007
1ª Revisão: Jun/2009
2ª Revisão: Março/2017
Validade: 2 anos
Pacientes acomodados em macas ou escoltados (“risco para o ambiente”). Obs: Encaminhar para atendimento
no 1º andar.
•
4. CLASSIFICAÇÃO: VERDE (tempo estimado de atendimento é de até 120 minutos)

História de síncope sem alteração dos sinais vitais (PA, P, FR) ou alteração do nível de consciência;

Paciente em uso de varfarina com sangramento ativo (gengivorragia, hematúria, metrorragia, etc.), sem
alteração de sinais vitais;

Paciente portador de retocolite ulcerativa referindo sangramento retal, com sinais vitais estáveis;

Vômitos e diarreia sem sinais de desidratação;

Febre (até 38,9ºC);

Dor torácica não aguda, sem dispneia, sem antecedentes pessoais ou familiares;

Tosse, falta de ar, sem alteração de sinais vitais;

Mialgia;

Artralgia;

Disúria, polaciúria, dor em baixo ventre;

Dor epigástrica, náuseas, vômitos;

Edema simétrico de MMII;

Picadas de insetos;

Mal estar inespecífico, fraqueza, tontura não rotatória;

Troca de sonda nasoenteral.
Obs: Classificar de acordo com a especialidade de origem.
5. CLASSIFICAÇÃO: AZUL (tempo estimado de atendimento é de 240 minutos)
•
Dispepsia;
•
Fadiga;
•
Alopécia;
•
Lesões cutâneas, sem febre;
•
Queixas crônicas sem alterações agudas.
Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
PROTOCOLO: Atendimento Baseado em Sinais e Sintomas – CLÍNICA MÉDICA
Página: 4/4
Emissão: Nov/2007
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento Multiprofissional
PROCESSO ESPECÍFICO: Atendimento de Urgência e Emergência
SUBPROCESSO: Atendimento de Urgência e Emergência
DESCRITORES: clínica médica, atendimento de urgência e emergência
1ª Revisão: Jun/2009
2ª Revisão: Março/2017
Validade: 2 anos
OBSERVAÇÕES
• Não será realizada reclassificação de pacientes a pedido médico. Os casos deverão ser passados de uma
especialidade para outra pelo próprio médico, conforme necessidade verificada durante o atendimento.
* O tempo entre a administração do quimioterápico e o aparecimento do menor valor de contagem hematológico é
chamado de NADIR, que varia de 7 a 14 dias, dependendo do quimioterápico empregado.
Bibliografia consultada:
1. Current Internal Medicine 2010, ano 2009. Editora Sauders.
2. Emergências Clínicas: Abordagem Prática. Herlon Saraiva Martins et al. 3ª edição ampliada e revisada.
Barueri, SP. Editora Manole, 2007.
3. Guia de Medicina de Urgência 2ª edição. Barueri, SP. Edtora Manole, 2008.
(Série Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. Editor Nestor Schor)
4. Guia de Bolso de Pronto-Socorro. Aécio Flávio Teixeira de Góis et al. São Paulo: Editora Atheneu,
2013.
5. Maia VR et al. Protocolos de Enfermagem- Administração de quimioterapia antineopláscia no
tratamento de hemopatias malignas. 1a. Ed. Hemorio.2010.
6. Manual Clínico para o Médico Residente. Editora Atheneu, 2009. Álvaro Nagib Atallah, Aécio Flávio
Teixeira de Góis, Luciana Wang Gusukuma, Márcio Gianotto.
7. http://gbacr.com.br/ (acessado em 19/10/2009)
8. http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/impressos/folheto/05_0050_FL.pdf (acessado em 19/10/2009)
ELABORAÇÃO
Elaborado por:
Revisado por:
Aprovado por:
2007/2009
2007/2009
2007/2009
Alessandra A. Machado COREN/SP 72947
Renata F. Leite COREN/SP 65833
Maria Isabel S. Carmagnani COREN/SP 16708
Cláudia Maria V.R.B. Marques COREN/SP 30290
Maria Nazaré P. Ribeiro COREN/SP 51390
Luiza Hiromi Tanaka COREN/SP 18905
Eurico Adonias Magosso CRM/SP 13933
Aécio Flávio T. De Góis CRM/SP 83792
2017
Raquel Feliciano COREN/SP 210573
2017
2017
Viviane Ribeiro de Paula COREN/SP 111193
Angélica G. S. Belasco COREN/SP 46874
Katilene Pereira da Silva COREN/SP 247559
Orlando de Sant'Ana Jr. CRM/SP 80423
Leila Blanes COREN/SP 68603