DHGNA/NASH: diagnóstico Invasivo x não

Mesa redonda – Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA)
DHGNA/NASH: diagnóstico Invasivo x não invasivo
Prof Ana Martinelli
Departamento de Clinica Médica FMRP-USP
Pontos para discutir
DHGNA: definição e subclassificação
Métodos disponíveis para o diagnóstico de esteatose
Métodos disponíveis para o diagnóstico de NASH/Fibrose
Limitações dos métodos
Propostas de organograma na avaliação do paciente pelo médico não
especialista e pelo médico especialista
Diagnóstico de NAFLD
Caracterizada por excessivo acúmulo de lipídeos (ESTEATOSE principalmente
macrovesicular) na ausência de uso significativo de
álcool
(30g etanol/dia homens e 20 g/d mulheres).
Frequentemente associada com obesidade, resistência insulínica, DM2 e hiperlipidemia
ESTEATOSE em >5% dos hepatócitos
Espectro: subclassificação
1 em cada 5
NAFLD tem
NASH
Diagnóstico de NAFLD
Caracterizada por excessivo acúmulo de lipídeos (esteatose principalmente macrovesicular) na ausência de uso
significativo de álcool (30g etanol/dia homens e 20 g/d mulheres).
Frequentemente associada com obesidade, resistência insulínica, DM2 e hiperlipidemia
esteatose em >5% dos hepatócitos
História clinica e
Métodos que permitem avaliar presença (quantificação) de ESTEATOSE
Invasivo: Biopsia hepática- tem riscos, permite avaliar outro parâmetros
Não Invasivo:
Imagem (US, CT): sensibilidade limitada (esteatose moderada e grave). Us mais indicado pelo custo
e segurança
Espectroscopia (proton magnetic resonance spectroscopy- 1H-MRS): caro
RNM: quantitative fat/water selective magnetic resonance imaging (MRI): caro
CAP (controlled attenuation parameter): avalia presença esteatose (papel ainda não estabelecido)
Biomarcadores séricos de esteatose: fatty liver index (FLI), SteatoTest® e NAFLD liver fat score
(validados para presença de esteatose e não gravidade)
Acurácia para detectar esteatose é semelhante entre US e CT (limitada em casos de esteatose leve).
MRI e MRS: acurácia alta e reprodutível e permite quantificação.
** US: menor custo, mais disponível, não expõe paciente a radiação e pode ser repetido para
reavaliações. Mais indicado.
normal
US: alta sensibilidade (>80%) e especificidade (>95%) nos
casos de moderada a grave esteatose (>30% da área total de
hepatócitos).
Nos graus menos intensos de esteatose a sensibilidade cai
para 50%.
Significativa variabilidade intra e inter observador
(operador dependente)
não avalia fibrose
esteatose
Espectroscopia por RNM
•
Alta acurácia
•
Possibilita quantificação gordura em
pequena área do fígado (3x3x3 cm)
•
Método caro, não disponível, exige
treinamento
•
Usado em estudos para avaliar
tratamento
Elastografia transitória usada na avaliação da esteatose pelo cálculo do controlled attenuation parameter (CAP)
•
AUROC:
0.79-0.93 (esteatose estágio ≥1)
•
•
•
•
0.76-0.94 (esteatose ≥ estágio 2),
acurácia semelhante MRS e FLI
Acurácia diminui em pacientes com fibrose avançada
Falha em 6-8% (associada com alto IMC, sexo feminino e síndrome metabólica)
sonda XL: aguarda validação
Diagnóstico de NAFLD
Caracterizada por excessivo acúmulo de lipídeos (esteatose principalmente macrovesicular) na ausência de uso
significativo de álcool (30g etanol/dia homens e 20 g/d mulheres).
Frequentemente associada com obesidade, resistência insulínica, DM2 e hiperlipidemia
esteatose em >5% dos hepatócitos
Biomarcadores séricos de esteatose:
Fatty liver index (FLI)
SteatoTest®
•
NAFLD liver fat score
Validados para presença de esteatose e não gravidade
*
*
**
**
*CK18: citoqueratina-18; maior proteína filamento intermediário no fígado e níveis plasmáticos de fragmentos de CK-18
gerados pela caspase refletem apoptose celular (acurado, mas não facilmente disponível)
** FLI (Fatty liver index): IMC/circunferência abdominal/triglicerídeos/GGT (mais promissor)
LAP(lipide accumulation product): gênero/circunferência abdominal/triglicerídeos
Hepatic steatosis index: gender/DM2/IMC/ALT/AST
Steatotest: alfa-2 macroglobulina/apoA-1/haptoglobina/BT/GGT/glicemia/triglicerídeos/colesterol/ALT
•
Métodos não invasivos de
esteatose
(imagem e sorológicos)
NASH: fibrose e progressão da doença
Esteatose
Esteatohepatite-NASH
CHC
Cirrose
Diagnóstico NASH: importante informação prognóstica e indica
aumentado risco de progressão da fibrose e de complicações (CHC)
Métodos para avaliar fibrose hepática
Métodos invasivos
biopsia hepática
medidas da pressão portal: medida do gradiente de pressão venosa
hepática- HVPG
Métodos não invasivos
métodos sorológicos (±dados clínicos)
indiretos: testes de rotina
diretos: marcadores de fibrogênese/fibrólise (turnover EMC
métodos de imagem
US, TC, RNM
elastografia por RNM
elastografia: Fibroscan
Espectro da DHGNA
Esteatose pura ou esteatose com mínima inflamação lobular
Espectro da DHGNA
NASH: subtipo da DHGNA caracterizada por balonização de hepatócitos na zona 3,
esteatose, inflamação e frequentemente fibrose.
Diagnóstico histopatológico: biopsia hepática é essencial.
Biópsia hepática: fibrose
Essencial para o diagnóstico de NASH: subtipo da DHGNA caracterizado por
balonização de hepatócitos na zona 3, esteatose, inflamação e
frequentemente fibrose
Fibrose perisinusoidal
(finas fibras de colágeno
) F1
Fibrose em ponte
F3
Fibrose perisinusoidal
avançada
F2
Cirrose
F4
Importância da avaliação da fibrose na NAFLD
Advanced fibrosis and not
inflammation is a predictor
of NAFLD-related mortality
(cardiovascular and liver related).
Fibrose >3
Diagnóstico de NASH
Biópsia hepática
Essencial para o diagnóstico de NASH
LIMITAÇÕES !!!
método invasivo: risco para o paciente (raro; mortalidade 1;10.000)
erro de amostragem
representa 1:50.000
distribuição heterogênea da fibrose
tamanho do fragmento/número espaços-porta:
2,5cm (16 G)
11 espaços-porta
variação na interpretação da biópsia: intra e inter-observador
caro
(Perrault et al, 1978; Bedossa & Patel 2016 )
Métodos sorológicos (±dados clínicos)
Permitem excluir fibrose e identificar graus avançados de fibrose
Marcadores indiretos de fibrose (NASH)
Marcadores de lesão/função hepática (consequências da lesão)
Permitem excluir
fibrose e identificar
graus avançados de
fibrose com alta
acurácia.
Marcadores indiretos (de lesão/função hepática)
Permitem excluir fibrose com alta acurácia.
Marcadores diretos de fibrose (NASH)
Moléculas derivadas diretamente da matrix extracelular ou que são produzidas pelas
células estreladas hepáticas.
Refletem fibrogênese e/ou fibrólise.
Métodos de imagem para avaliar fibrose
Permitem excluir fibrose e identificar graus avançados de fibrose
•
Métodos não invasivos de
Fibrose
(imagem e sorológicos)
The Evaluation of Suspected Nonalcoholic Fatty Liver Disease
•
Associação de
Métodos não
invasivos de
Fibrose
•
Método
invasivo para
casos
selecionados
•
Associação de Métodos não invasivos de Fibrose (sorológicos: FIB-4 e APRI) e na
sequencia, se necessário, método de imagem e biópsia
•
Associação de Métodos não invasivos de Fibrose (sorológico: NAFLD fibrosis score e
elastografia transitória) e na sequencia, se necessário, biópsia
Mensagens
DHGNA: condição comum na prática clinica.
Engloba esteatose pura, NASH, cirrose.
Padrão ouro para diagnostico de NASH é a biópsia hepática.
Existem métodos invasivos e não invasivos para detecção de esteatose e de fibrose.
Métodos não invasivos podem ser usados no screening do paciente para avaliar
esteatose e fibrose.
Métodos não invasivos de fibrose são úteis para excluir fibrose ou diagnosticar fibrose
avançada. Fibrose intermediária ou leve não são identificadas.
Proposta de associação de 2 métodos não invasivos.
Discordância dos métodos ou dúvida diagnóstica: propor biópsia.
Obrigada!