Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica

Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica
INDICAÇÃO DE BIÓPSIA HEPÁTICA
(Na era dos exames não invasivos)
Helma Pinchemel Cotrim
Prof. Associada- Doutora- Faculdade Medicina
Universidade Federal da Bahia
Doença Hepática
Gordurosa Não Alcoólica
– DHGNA -
Esteatose
Esteatoepatite
ESPECTRO & EVOLUÇÃO DA DHGNA
ESTEATOSE
20-30%
ESTEATOEPATITE
ESTÁVEL
1-2%
CIRROSE
CHC
(NASH)
c/ FIBROSE
CHC
INSUFICIÊNCIA
HEPÁTICA
ÓBITO
TRANSPLANTE
PROGNÓSTICO DA DHGNA
Sobrevida X população
geral
ESTEATOSE
NASH Mortalidade pela doença hepá-ca Mortalidade cardiovascular Maior potencial evolu-vo -­‐
> Cirrose-­‐ > CHC Ong, 2008; Dunn,2008; Sorderberg, 2010 ESTEATOSE
TRATAMENTO DA DHGNA
♦ Controle dos fatôres de risco ou
doenças associadas (obesidade,
dislipidemia, diabetes, hipertensão)
♦ Medidas de comportamento
(atividade física e dietas equilibradas)
ESTEATOEPATITE
Medicamentos
DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO DO
PACIENTE COM DHGNA
•  DIAGNÓSTICO DA DHGNA
- AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL
- MÉTODOS DE IMAGEM
•  ESTADIAMENTO DA DOENÇA
- ESCORES PREDITIVOS DE GRAVIDADE
- BIOMARCADORES
- BIÓPSIA HEPÁTICA
DIAGNÓSTICO DA DHGNA
AVALIAÇÃO CLÍNICA
•  Identificação de fatores de risco e de síndrome metabólica
•  História da ingestão alcoólica:
≤ 140g/ semana/homens; ≤ 70g/semana/mulheres.
•  Exclusão de outras doenças hepáticas: VHB, VHC, auto-imune,
hemocromatose
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
•  Perfil hepático (ALT, AST, GGT, albumina, protrombina, bilirrubinas)
•  Perfil lipídico (colesterol total, HDL, LDL, triglicérides)
•  Glicemia/ insulina -> Índice de Resistência à Insulina
•  Ferritina, saturação de transferrina
•  Auto anticorpos (anti núcleo, músculo, LKM, mitocôndria)
•  HBsAg, antiHCV.
FATÔRES DE RISCO DA DHGNA
PRIMÁRIOS
• Obesidade e sobrepeso (obesidade central)
• Diabetes mellitus
• Dislipidemia
Síndrome Metabólica
•  Hipertensão arterial
SECUNDÁRIOS
•  Medicamentos: amiodarona, corticosteroídes, estrógenos, tamoxifeno, etc.
● Toxinas ambientais: produtos químicos
● Cirurgias: bypass jejunoileal, derivações biliodigestivas, etc.
DHGNA ASSOCIADA A OUTRAS DOENÇAS
•  Hepatite crônica VHC
•  Síndrome de ovários policísticos
•  Hipotiroidismo
•  SAHOS
•  Hipogonadismo
•  Lipodistrofia, abetalipoproteina, galactosemia, tirosinemia.
MÉTODOS DE IMAGEM -> DIAGNÓSTICO DE ESTEATOSE
•  Ultrassonografia:
Sensibilidade: 60-94 %; Especificidade: 77-95 %.
•  RM (espectroscopia): Sensib: 60-94%; Especific:77-95 %.
• TC: Sensibilidade: 60-94 %; Especificidade: 77-95 %.
Limitações:
- Nenhum dos métodos permite identificar graus de
fibrose ou alterações necro-inflamatórias.
- São métodos operadores dependentes.
Lee SS et al/ 2010
DIAGNÓSTICO: ELASTOGRAFIA
DHGNA
- A elastografia hepática (FibroScan) é proposta para
avaliar grau de fibrose.
- Meta-análise – Fibroscan- elevada SE/ES no diagnóstico da
fibrose avançada na DHGNA.
- CAP (Controlled Attenuation Parameter ): ferramenta
baseada no FibroScan. Útil para detecção e quantificação
da esteatose hepática.
- Sonoelastografia, RM elastografia.
Sasso M et al/2010; Myers RP et al/2012.
BIOMARCADORES
DHGNA: BIOMARCADORES
Wieckowska, McCollough and Feldstein/ 2007
DHGNA: MARCADORES DE FIBROSE
▪ AST/ALT> 1 -> índice de gravidade
▪ HAIR escore : Hipertensão arterial; ALT elevada; ↑ RI
≥ 2 fatores->NASH
(Dixon et al/ 2000).
▪ BAAT escore
BMI (IMC) > 28 Kg/m2
Age (idade) ≥ 50 anos
ALT ≥ 2 vezes normal
Triglicérides ≥ 1.7 mmol/L
- Fibrose e cirrose
(Ratziu V et al/ 2000)
▪ FIBROTEST: alfa 2 macroglobulina, apolipoproteina, bilirrubinas e GGT
->Marcador de fibrose avançada (Ratziu V et l/2006).
Limitações: doenças ictéricas e colestáticas.
Dificuldade no diag de leve e moderada fibrose .
▪ NAFLD Fibrosis Score: idade, hiperglicemia, IMC, plaquetas,
albumina, índice AST/ALT -> Marcador de fibrose avançada (Angulo P et
al /2007).
Limitações: - 33% dos casos de fibrose presença e ausência avançada
não foram identificadas;
- 25% dos casos a fibrose foi considerada indeterminada.
▪ FIBROMAX: FibroTest, SteatoTest and NashTest (Munteanu M et al/2008)
Utilizado para identificar agressão hepática em grupos de risco
para DHGNA como diabéticos, dislipêmicos e obesos graves.
DHGNA
DIAGNÓSTICO: LIMITAÇÕES DOS MÉTODOS
•  Biomarcadores e os diversos escores não são ainda
de fácil aplicação na clínica.
Muitos precisam de validade externa.
•  Os métodos de imagem são eficazes para
diagnóstico da esteatose, mas não são eficazes para
estadiamento da DHGNA (esteatoepatite e fibrose).
•  A elastografia e CAP são úteis no diagnóstico de
esteatose e fibrose avançada.
BIÓPSIA HEPÁTICA
PORQUE E QUANDO INDICAR?
BIÓPSIA HEPÁTICA E DHGNA: PORQUE INDICAR
▪ Estadiamento da DHGNA
- diagnostica e quantifica a esteatose;
- faz diagnóstico da esteatoepatite (esteatose+
inflamação e balonização);
- estabelece os graus de fibrose;
- diagnostica a cirrose;
- estuda micro estruturas pela ME.
▪ Todos esses parâmetros fazem da histologia, ainda, o
melhor método para orientar tratamento, e para
estabelecer prognóstico dos pacientes.
BIÓPSIA HEPÁTICA & DHGNA: QUANDO INDICAR
▪ Pacientes com esteatose e enzimas hepáticas elevadas.
▪ Diagnóstico diferencial com outras doenças hepáticas,
associadas ou não com a DHGNA.
▪ DHGNA associada a SM, cujo fatores de risco são de difícil
controle.
▪ Decisão terapêutica (uso medicações).
▪ Protocolos científicos.
BIÓPSIA HEPÁTICA & DHGNA: QUANDO INDICAR
GUIDELINE AASLD, AGA, ACG -2012
•  Liver biopsy should be considered in patients with NAFLD who are at
increased risk to have steatohepatitis and advanced fibrosis. (Strength
– 1, Evidence - B)
•  The presence of metabolic syndrome and the NAFLD Fibrosis Score
may be used for identifying patients who are at risk for steatohepatitis
and advanced fibrosis. (Strength – 1, Evidence - B)
Liver biopsy should be considered in patients with suspected NAFLD in
whom competing etiologies for hepatic steatosis and co-existing
chronic liver diseases cannot be excluded without a liver biopsy.
(Strength – 1, Evidence - B)
Chalasani N et al/2012
DHGNA NO OBESO GRAVE
▪ Obesos (n=141); idade: 37±11 anos
▪ 76,4% mulheres; IMC≥40 kg/m² em 77,7% casos
▪ Sinais clínicos de doença hepática ausentes em 100% dos casos
▪ Enzimas normais: ALT: 72% ; AST: 88%
▪ Biópsia Hepática: DHGNA em 88,7%:
- esteatose isolada em 2,8%
- esteatoepatite: 85,1% ; EH com fibrose 76,6%
- cirrose em 0,7%.
Bittencout A, Cotrim HP et al./ Acta Gastroent/ 07
LIMITAÇÕES
BIÓPSIA HEPÁTICA
▪ Risco do procedimento (método invasivo).
▪ Complicações: 1-3%; mortalidade: 0,01%
2001).
(Bravo AA et al/
▪ Custo elevado
- Internamento hospitalar
- Exames prévios
- Honorários médicos
- Análises histopatológicas.
▪ Patologista experiente em histologia hepática.
BIÓPSIA HEPÁTICA & DHGNA
♦ Em resumo a biópsia hepática ainda é o único
método capaz de estadiar a DHGNA (esteatose,
esteatoepatite com e sem fibrose e cirrose).
♦ Na
prática clínica, a indicação deve ser discutida
com o paciente, avaliando os benefícios e os
custos do procedimento, e considerando uma
melhor orientação terapêutica e prognóstica.
Salvador, Bahia