Cuidados paliativos, exercício

CUIDADOS PALIATIVOS, EXERCÍCIOS FÍSICOS E REABLITAÇÃO:
desafios da Atenção Primária à Saúde
Palliative Care, physical exercise and rehabilitation: a challenge for primary health care
Simone Piccoli Vitoriano(a), Débora Dupas G. Nascimento(b), Matthew Maddocks(c)
(a)
(b)
(c)
Fisioterapeuta Especialista em Saúde da Família – FASM/CSSM/MS. São Paulo, SP, Brasil.
E-mail: [email protected]
Fisioterapeuta. Mestre em Enfermagem em Saúde Coletiva. Tutora da Residência
Multiprofissional em Saúde da Família – FASM/CSSM/MS. São Paulo, SP, Brasil.
PhD MCSP– Kings College London, Cicely Saunders Institute, Department of Palliative
Care, Policy & Rehabilitation. London, England, United Kingdom.
Resumo
Intrudução: Vivenciamos um crescente envelhecimento populacional e aumento da prevalência de
doenças e agravos não transmissíveis afetando a qualidade de vida desta população, o que tem gerado
diversas demandas relativas aos cuidados paliativos. Neste sentido, o Ministério da Saúde instituiu a
Política Nacional de Dor e Cuidados Paliativos em 2002, estabelecendo uma linha de cuidados ao
doente terminal no âmbito do Sistema Único de Saúde, visando o desenvolvimento de ações integrais
a partir da Atenção Primária à Saúde. Objetivos: Identificar na literatura científica como o exercício
físico e a reabilitação são desenvolvidos no contexto de cuidados paliativos e avaliar sua
aplicabilidade na Atenção Primaria à Saúde. Metodologia: Estudo de revisão bibliográfica realizada
busca nas bases de dados MEDLINE, SciELO e LILACS no periodo de 1994 a maio de 2012
utilizando os descritores: Cuidados Paliativos, Exercício Físico e Reabilitação. Resultados: Foi
evidenciado que os pacientes em Cuidados Paliativos aderem às intervenções de exercícios físicos e
que os programas de reabilitação melhoram a fadiga, dispneia e qualidade de vida. Foi possível
identificar que os sujeitos em cuidados paliativos gostariam de iniciar um programa de exercício
físico e a maioria prefere que seja desenvolvida em seu domicilio. Conclusão: Tal afirmação aponta
para a possibilidade de atuação dos profissionais da Atenção Primária à Saúde devido à proximidade
do domicílio, família e comunidade onde essas pessoas vivem, fazendo desta característica um
incentivo aos exercícios físicos.
Palavras Chave: Cuidados Paliativos, Exercício Físico, Reabilitação.
Abstract
Introduction: We live in a growing aging population with a high prevalence of non-communicable
diseases and injuries, which impact adversely on patients quality of life and generate demand for
palliative care. The Ministry of Health in Brazil established the National Policy of Pain and Palliative
Care in 2002, creating a line of care to the terminally ill under the Unified Health System, carrying
out actions that seek the entirety of its users on Primary Health Care. Objectives: Identify the
scientific literature about exercise and rehabilitation programmes being developed in palliative care
and evaluate their applicability in Primary Health Care. Methodology: A search was conducted in
MEDLINE, SciELO and LILACS databases period 1994 to May 2012 with the descriptors: Palliative
Care, Physical Exercise and Rehabilitation. Results: From the evidence synthesis we demonstrate
that it is possible for palliative care patients to adhere to exercise programs and that participation in
a rehabilitation program can alleviate fatigue and dyspnea, and improve quality of life. It was also
observed that patients receiving palliative care express an interest in exercise and that most prefer a
program to be offered at home. Conclusion: These findings suggest physical exercise and
rehabilitation may usefully be integrated into the practice of Primary Health Care professionals, who
work near their home, family and the community where these patients live.
Keywords: Palliative Care, Physical Exercise, Rehabilitation.
Introdução
Cuidados Paliativos (CP) é um conceito de assistência no final da vida, onde se busca
valorizar a morte como processo do ser humano. Os Cuidados Paliativos podem ser
oferecidos a indivíduos e famílias em qualquer idade, desde a criança mais jovem até o idoso,
que esteja vivenciando esse processo. Apesar desta premissa, essa forma de cuidado esta
tradicionalmente mais presente no paciente com câncer e em idosos, uma vez que em nossa
sociedade atualmente observamos que a pirâmide demográfica vem se modificando com um
aumento crescente da faixa etária acima de 60 anos (1), com 600 milhões de idosos ao redor
do mundo (2).
Associado ao envelhecimento populacional há a prevalência de doenças e agravos não
transmissíveis (DANT) como a hipertensão arterial, diabetes mellitus, câncer e demências.
Nesta população, 75,5% dos idosos referem ser portadores de pelo menos uma doença
crônica (3).
No tocante aos aspectos físicos, é comum observarmos a deterioração física e o déficit
funcional no final da vida, assim como sintomas de fadiga e dispneia que podem ser
observados na maioria dos casos de doença crônicas avançada. Tais sintomas foram avaliados
em um estudo, com uma população com câncer avançado que se mostraram piores nos
últimos dias de vida, levando a diminuição das atividades de vida diária e a dependência de
um cuidador (4).
Solano et al. (5) avaliou em seu estudo de revisão bibliográfica a predominância dos
sintomas de dor, fadiga, dispneia e depressão, encontrados em cinco doenças fora de
possibilidade de cura, sendo elas: câncer avançado, AIDS, doenças cardíacas, Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e doenças renais.
Em outro estudo, o mesmo autor demonstrou que os mesmos quatro sintomas - dor,
fadiga, dispneia e depressão, foram observados em idosos da periferia de São Paulo, no
último ano de vida e na última semana de vida e que foram mais bem paliados nos últimos
dias de vida e dentro da assistência terciária a saúde (6).
As DANTs não causam morte abrupta, mas passam por um longo período de
aquisição de comorbidades que afetam a qualidade de vida dos indivíduos. Devendo os
serviços de saúde estar preparados para receber e desenvolver ações com vistas a estes
usuários que necessitam de cuidados especializados e multiprofissionais, uma vez que muitos
apresentam graus variados de dependência devido à presença de déficits funcionais (7).
Para atender as necessidades e demandas deste perfil populacional, a estruturação dos
cuidados no fim da vida tem se ampliado em nosso meio nos últimos anos por meio de
algumas iniciativas governamentais. Tais iniciativas priorizam ações que absorvam as
necessidades advindas do envelhecimento, mantendo o compromisso com a qualidade da
assistência, partindo de uma reorganização do sistema de saúde pública (8). Assim, pertence
ao campo da Saúde Pública o planejamento e implantação de ações e serviços de sistemas de
saúde que contemplem o cuidado no fim da vida, assim como políticas setoriais específicas,
inclusive na formação de recursos humanos em saúde (9).
Como forma de direcionar os cuidados paliativos no país, o Ministério da Saúde em
2002 instituiu a Política Nacional de Dor e Cuidados Paliativos, estabelecendo uma linha de
cuidados ao doente terminal, que envolve os três níveis de atenção à saúde e produz
estratégias que permitam, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), uma abordagem
multidisciplinar destes pacientes, abordando os diversos aspectos físicos, psicológicos,
familiares, sociais, religiosos, éticos, filosóficos do paciente, seus familiares, cuidadores e
equipe de saúde (10).
Para um cuidado integral aos pacientes com doenças sem possibilidade de tratamento
curativo, a realização de uma abordagem ampla incluindo todos os níveis de atenção e a
equipe multidisciplinar articulados em rede geraria o desenvolvimento de estratégias seguras
e humanas de paliar.
Nos três níveis de atenção à saúde, o trabalho das equipes da Atenção Primária à
Saúde (APS)/Estratégia de Saúde da Família (ESF) engloba ações coletivas na comunidade,
atividades de grupo, e incentivo à participação das redes sociais dos usuários sendo recursos
indispensáveis para atuação nas dimensões cultural e social (11). Este modelo permite a
manutenção das ações ao usuário em CP no seu lar por maior período de tempo, além de
garantir vínculo e proximidade dos familiares, em acordo com a linha internacional de
valorização da morte no domicílio, reduzindo assim, fatores de estresse e custos de uma
internação (9,12).
A ESF conta com o apoio do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), que
trabalha na perspectiva da interdisciplinaridade, com profissionais de diversas áreas da saúde
- incluindo fisioterapeuta, e utiliza ferramentas próprias que também os qualificam para
desenvolver os cuidados necessários no fim da vida (13). Aveiro et al. (14) apresenta uma
gama de possibilidade de intervenção do fisioterapeuta para idosos dentro do Programa de
Saúde da Família e caracteriza a atuação desse profissional em diversas doenças e
comorbidades, incluindo as DANTs, que em algum momento da evolução da patologia vai
necessitar dos cuidados paliativos.
De acordo com o Caderno de Atenção Básica nº 27 – Diretrizes do NASF, “as
atividades clínicas em reabilitação são importantes ferramentas para a ampliação das
possibilidades de um processo adequado de recuperação, contemplando necessariamente o
caráter biopsicossocial inerente ao ser humano” (13 p.60), fazendo dos profissionais do
NASF agentes importantes no controle dos sintomas físicos e mentais no processo de finitude
e morte.
Dentro deste processo multidisciplinar a equipe de reabilitação e da fisioterapia
paliativa se integra aos cuidados do paciente terminal com o objetivo principal de melhora da
qualidade de vida dos pacientes, redução dos sintomas e promoção da independência
funcional (15).
A reabilitação pulmonar no paciente com DPOC consiste em um programa
individualizado que contempla aspectos físicos, utilizando o programa de fortalecimento,
ganho de resistência e treino aeróbico, e aspectos psicológicos. É preconizado pelo American
College of Chest Physicians (ACCP/AACVPR) para melhora dos sintomas de dispneia e
cansaço, e pode ser replicável para controle de outras doenças crônicas respiratórias (16).
O mesmo é observado no indivíduo idoso com benefícios para a manutenção da
independência, funcionalidade e qualidade de vida (17,18,19,20), mas poucos estudos
investigaram os benefícios da atividade física em cuidados paliativos e no fim da vida, e em
sua maioria, estão relacionados ao paciente de câncer terminal.
Como ferramenta, os exercícios físicos são largamente conhecidos no contexto do
indivíduo saudável e para a reabilitação física e mental, no entanto, existe uma série de
estudos, ainda pouco conclusivos, referentes aos benefícios do exercício físico para melhora
de sintomas como fadiga e dispneia em pacientes com câncer avançado, por exemplo, com
incremento para sua qualidade de vida (21).
Neste sentido, este estudo pretende discutir o uso de exercícios físico como forma
terapêutica em pacientes em cuidados paliativos e doentes terminais, assim com suas técnicas
e formas de aplicação. Estima-se que a aplicabilidade e eficácia de um programa de
exercícios físicos - na perspectiva da saúde funcional, no âmbito da Atenção Primária à
Saúde/ Estratégia de Saúde da Família, busque a melhora do quadro geral do paciente em
cuidados paliativos, incrementando suas atividades de vida diária, qualidade de vida,
autonomia e funcionalidade.
Metodologia
Estudo de revisão bibliografica desenvolvido por meio de busca nas bases de dados
MEDLINE, SciELO e LILACS no periodo de 1994 a maio de 2012 com os descritores:
Cuidados Paliativos, Exercício Físico e Reabilitação e seus sinônimos. Os títulos e resumos
das obras foram primeiramente analisados e textos completos de todos os artigos utilizados,
foram levantados, seguindo os critérios de inclusão: estudos em lingua portuguesa ou inglesa,
quantitativos e qualitativos, estudos clínicos que abordaram o exercício físico em cuidados
paliativos e doentes terminais, sem restrições quanto diagnóstico ou de gênero e que
apresentaram intervenção e eficácia a partir de exercícios físicos, qualidade de vida,
experiência e preferências dos pacientes em cuidados paliativos.
Foram excluidos artigos que não abordavam a temática em questão, relatos de caso
com apenas um sujeito, revisão bibliográfica, estudos que continham população mista de
pacientes em cuidados paliativos e tratamento curativo e referente a cuidados paliativos
pediátricos.
Os dados sobre o tipo de estudos, os pacientes, a intervenção e os resultados foram
registrados por um único revisor e apresentados em um formato de tabela. Não foi
considerado adequado utilizar uma avaliação de qualidade nos estudos devido aos diferentes
modelos teórico metodológicos. Em vez disso, os diferentes aspectos de qualidade relevantes
para cada estudo foram considerados, como por exemplo, o processo de aleatorização,
tamanho da amostra, notificação incompleta etc. Pela mesma razão, não seria possível
combinar resultados entre estudos, portanto houve a opção de realizar uma análise descritiva.
No levantamento bibliográfico foi possível identificarmos 951 artigos e todos tiveram
seus resumos lidos. Destes, 48 abordavam o assunto relativo à atividade física, no entanto,
apenas 16 foram incluídos na revisão por estarem em consonância com os critérios de
inclusão (Figura 1). Os artigos foram organizados por ano de publicação em ordem
cronológica, iniciando do mais antigo para o mais novo e serão apresentados posteriormente
(Quadro 1).
Figura 1. Método de Seleção dos estudos.
Resultados
Dos artigos avaliados e selecionados todos discutiram a temática acerca dos Cuidados
Paliativos, Exercícios Físicos e Reabilitação em pacientes com câncer avançado e terminal.
Outros diagnósticos como, por exemplo, DPOC (22) e fibrose pulmonar (23) foram
encontrados, apenas em revisão de literatura.
Dos 16 artigos avaliados, 9 são estudos quantitativos e 7 qualitativos, sendo 25% dos
estudos randomizado (n=4). Na soma total dos estudos analisados foram avaliados 1298
participantes, sendo que observamos uma porcentagem de 55,8% dos participantes do sexo
feminino e 44,11% do sexo masculino. Um dos estudos com n=49, não forneceu o dado do
gênero dos participantes (24). A média da idade dos participantes foi de 62,77 anos, tal dado
foi calculado a partir de 15 estudos, pois Buss et al. (24) não forneceu a média de idade de
seus sujeitos.
Em 100% dos estudos foram incluídos pacientes com diagnóstico médico de câncer.
Dos tipos de câncer existentes houve uma divisão de pacientes em 2 grupos principais, a
saber: misto (75%) ou com câncer de pulmão (25%), com uma faixa de expectativa de vida
para inclusão nos estudos que variou de 1 mês a 2 anos.
Sete dos estudos analisados não delimitaram a expectativa de vida como critério de
inclusão e exclusão e consideraram para seus estudos o doente terminal sem perspectiva de
cura. Dois artigos que não forneceram expectativa de vida relataram em seus resultados a
sobrevida dos sujeitos e no total 6 (37,5%) estudos conseguiram observar a sobrevida desses
pacientes atingindo média de 6,88 meses.
Dos estudos avaliados, 3 foram realizados em Hospice, 7 em pacientes ambulatoriais,
3 no domicilio do sujeito e 3 em dois locais (ambulatório e domicilio).
Dentre os 16 estudos, 10 passaram por intervenção terapêutica, sendo 5 em programa
com fortalecimento e treino aeróbico, 3 com cinesioterapia e 2 com outro tipo de intervenção
(NEMS, DEEP e relaxamento), aplicadas em 37,5% dos estudos de forma individual, 25%
em grupo e em 37,5% não foi mencionado ou não se aplicava ao estudo. 10 estudos relataram
a intensidade dos exercícios sendo 5 de intensidade leve e 5 moderada.
As sessões duraram em média 73,75 minutos (relatado em 8 estudos) com duração de
4 a 12 semanas (relatado em 9 estudos), com uma frequência média de 4,22 vezes por semana
(relatado em 9 estudos). Foi observado em 9 estudos que realizaram intervenção a
porcentagem de sujeitos que completaram o estudo abrangendo uma faixa de 44 a 100%.
Os resultados e características dos artigos revisados foram ilustrados nos quadros
abaixo. (Quadro 1)
Quadro 1 – Distribuição dos estudos segundo, autores, tipo, método adotado e resultados da pesquisa.
Autor
Yoshioka, 1994 (25)
Porock et al.,2000 (26)
Oldervoll et al.,2006 (27)
Clark et al.,2007 (28)
Temel et al.,2009 (29)
Maddocks et al.,2009 (30)
Low e et al., 2009 (31)
Low e et al.,2009 (32)
Buss et al., 2010 (24)
Cheville et al., 2010 (33)
Oechsle et al., 2010 (34)
Maddocks et al., 2010 (35)
Adamsen et al., 2011 (36)
Gulde, 2011 (37)
Quist et al., 2011 (38)
Oldervoll et al., 2011 (39)
Tipo de
Estudo
Expostfacto
Estudo
Piloto
Estudo
Piloto
Pesquisa
Quali
Estudo
Piloto
Estudo
Piloto
Pesquisa
Quali
Pesquisa
Quali
Estudo
controlado
Estudo
Controlado
Pesquisa
Quali
Pesquisa
Quali
Pesquisa
Quali
Pesquisa
Quali
Estudo
Piloto
Estudo
Controlado
Randomizado
N
(n)
301
Genero
(M:F)
Média de
idade
Grupo
Expectativa
Sobrevida
de Vida
(Meses)
(meses)
122|179
61.5
Misto
6
1,6
N
9
3|6
59.87
Misto
1
NA
N
34
15|19
65
Misto
12
N
128
54|74
59.8
Misto
N
25
9|16
68
S
16
N
Local
Hospice
Tipo de
Forma de
Intensidade
Exercícios aplicação
Cinesiotera
pia
I
Tempo da Frequencia
Duração Completaram
sessão
(por
(semanas)
(%)
(min.)
semana)
NA
NA
NA
NA
NA
I
Leve
variável
7
4
82
NA
Hospice
DEEP
ambulatorio
e Hospice F+A
G
Moderado
50
2
6
100
6
NA
ambulatorio NA
NA
NA
NA
NA
NA
100
CA Pulmão
NA
12,98
ambulatorio F+A
I
moderado
120
2
12
44
9|7
64c, 56 int. CA Pulmão
NA
8,8
domicilio
NMES
I
Leve
60
7
4
100
50
20|30
61.5
Misto
12
3,4
domicilio
NA
NA
NA
NA
NA
NA
100
N
50
20|30
61.5
Misto
12
3,4
domicilio
NA
NA
NA
NA
100
S
49
NA
NA
Misto
3
NA
Leve
30
3
4
78.94
S
103
66|37
59
Misto
6
NA
NA
NA
Cinesiotera
ambulatorio pia
I
Cinesiotera
ambulatorio pia
I
Leve
90
3
4
89.3
N
53
24|29
58
Misto
NA
NA
ambulatorio NA
NA
NA
NA
NA
NA
100
N
200
97|103
64
Misto
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
89
N
15
7|8
66
CA Pulmão
NA
NA
ambulatorio NA
ambulatorio
e domicilio F+A
G
moderada
90
5
6
100
N
11
5|6
61.4
Misto
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
100
N
23
13|10
63
CA Pulmão
NA
NA
hospice
NA
ambulatorio
e domicilio F+A
G
moderada
90
7
6
73.3
S
231
87|144
62
Misto
24
11,1
ambulatorio F+A
G
Leve
60
2
8
70.5
Dados avaliados na revisão de literatura para formulação dos resultados. S=Randomizado N= não randomizado; CA= câncer; NA = Não se aplica ou não
informado; F+A = Treino de força muscular e aeróbico; I = individual G= Grupo.
Discussão
Força, Resistência e Treino Aeróbio.
Como intervenção terapêutica 5 dos artigos selecionados usaram um programa
padronizado de exercícios físicos com treino de força e resistência somado a treino aeróbico
em esteira ou bicicleta ergométrica, para avaliar seus efeitos nos sintomas de fadiga e
dispneia e na qualidade de vida dos pacientes terminais. Uma forma semelhante de
assistência vem sido preconizada pela revisão de literatura feita pela ACCP/AACVPR em
2007 para a reabilitação pulmonar (16).
O estudo piloto Oldervoll et al. (27) avaliou um programa de exercício físico aplicado
em pacientes em cuidados paliativos oncológicos executado em grupo durante 6 semanas. Foi
observado nesse estudo melhora nos aspectos emocionais e diminuição do sintoma de fadiga.
No desempenho físico houve aumentando em média de 29 metros no teste de caminhada de 6
minutos, diminuição no tempo do teste de sentado para de pé passando de 5.1 para 4.1
segundos e no teste de alcance passando de 30.4 para 32.8 metros (27).
No estudo controlado randomizado do mesmo autor, com desenho semelhante ao
anterior aplicado a pacientes com câncer avançado e incurável, mostrou melhora do
desempenho físico em comparação do grupo de intervenção para o grupo controle nos testes
de 6 minutos de caminhada, sentado para de pé, grip strength test e número máximo de
passos diários, mas não houve melhora estatisticamente significante no sintoma de fadiga que
foi explicado devido à gravidade da doença e sua rápida progressão (39).
Para Temel et al. (29) após a intervenção não houve mudança estatisticamente
significativa na qualidade de vida, no sintoma de fadiga e humor, mas por outro lado não
houve piora destas características. No teste de 6 minutos de caminhada houve aumento na
distância percorrida, mas não foi estatisticamente significante. Na avaliação de força houve
melhora dos resultados apenas com significância para a extensão de ombro. Os pacientes que
completaram o programa de exercícios (11 de 20 sujeitos que iniciaram a pesquisa)
vivenciaram benefícios em relação aos sintomas o que instigam os pesquisadores para novas
abordagens (29).
Na mesma linha, Quist et al. (38) conseguiu observar aumento na capacidade
aeróbica- VO2 máximo, capacidade funcional, também avaliada pelo teste de 6 minutos de
caminhada, e da força muscular. Na avaliação de qualidade de vida houve melhora
significante apenas no item de bem estar emocional.
De forma qualitativa, Adamsen et al. (36) explorou a aplicabilidade e os benefícios à
saúde vivenciados por pacientes com câncer de pulmão avançado recebendo quimioterapia,
em um programa estruturado de 6 semanas, com uma programação diária de exercícios,
sendo 3 vezes na semana realizados em casa e mais duas vezes por semana em grupo
supervisionado em um hospital.
A partir de respostas abertas dos participantes o estudo indicou que mesmo os
pacientes sedentários podem incrementar sua vitalidade realizando exercícios moderados e de
relaxamento. Os mesmos podiam vivenciar dores devido à fadiga muscular, mas era
interpretada como algo bom na perspectiva dos sujeitos. O momento de relaxamento teve
uma participação importante na sensação de bem estar, preparando os participantes antes de
retornar as atividades diárias (36).
No início, alguns participantes se mostraram resistentes em realizar exercícios e em
participar de um programa de atividade física em grupo, mas o grupo ofereceu melhor
esclarecimento sobre algumas questões relativas à doença, como por exemplo, prognóstico e
fraqueza. Estar com outros pacientes com o mesmo problema aliviou a sensação de
isolamento e solidão além do ganho social. Entretanto, apesar dos participantes considerarem
o programa desenvolvido para casa fácil de compreender e aderir à prática, eles não o fizeram
com frequência e os motivos relatados foram: falta de autodisciplina e dúvida acerca da
eficácia dos exercícios (36).
As sessões realizadas no hospital obtiveram uma taxa de adesão de 76% (35),
semelhante à encontrada por Quist et al. (38) em seu programa em grupo (73.3%), enquanto
no programa domiciliar apenas dois participantes realizaram o que lhes foi orientado (8.7%)
(36).
Apesar dos estudos diferirem na metodologia todos demonstraram relação positiva do
programa de exercícios físicos aplicado nos cuidados paliativos e que inserida no cotidiano
dessa população pode melhorar a capacidade física, funcional e o bem estar dos indivíduos.
Sachs (22) em sua revisão bibliográfica acerca da Reabilitação Pulmonar nos Cuidados
Paliativos, concluiu que incorporar tal abordagem nessa população pode aperfeiçoar a
capacidade funcional e reduzir os sintomas.
Incluir pacientes em CP no início da trajetória da doença nos programas de atividade
física pode prevenir perda de massa muscular com a evolução da doença (27), além de
promover a manutenção da independência em pacientes com expectativa de vida curta, e de
controlar os principais sintomas (39), mantendo assim a funcionalidade e qualidade de vida.
O uso de exercícios físicos como modalidade de reabilitação tem se mostrado
aplicável até mesmo na exacerbação dos sintomas em pacientes com DPOC, possibilitando
menor perda muscular e tempo de recuperação (40), além disso, quanto maior o período de
realização dos programas, melhor são os resultados, quando o programa de reabilitação
pulmonar e aplicado por um período de 6 meses há aumenta do desempenho na
funcionalidade (41).
Podemos transpor essas afirmações para inserção de programas semelhantes na APS
em pacientes de CP que no cotidiano de trabalho da ESF e NASF os exercícios físicos podem
aparecer no contexto por meio das Práticas Corporais Terapêuticas que inclui a Medicina
Tradicional Chinesa, caminhada, danças circulares, entre outras práticas integrativas e
complementares em saúde. Estas formas de mobilização corporal e comunitária atingem em
média 70% dos equipamentos da rede municipal de saúde (42).
A análise evidenciou que há boa aceitação de um programa de exercícios físicos em
grupo, demostrando assim que é factível para o contexto Atenção Primária à Saúde (APS).
No entanto, os estudos que utilizaram como complemento a realização dos exercícios no
domicilio demonstraram falta de aderência para tal (38), mas vemos esta abordagem como
possível na ESF e NASF pois contamos com profissionais voltados para o acompanhamento
direto da comunidade.
Outras abordagens terapêuticas.
Outras formas de exercícios físicos na modalidade terapêutica foram avaliadas. Nos
estudos onde a cinesioterapia foi aplicada objetivando ganho funcional dos pacientes
terminais foi observado melhora no estado geral dos sujeitos, na mobilidade, fadiga e outros
sintomas (24,25,33). A cinesioterapia aplicada regularmente pode manter a forma física, a
flexibilidade, força e equilíbrio em mulheres pós-menopausa (43), ou quando aplicada em
pacientes que sofreram acidente vascular encefálico pode prevenir dores e favorecer melhora
motora do segmento acometido (44).
No estudo retrospectivo de Yoshika (25) apresentou melhora da mobilidade e dos 239
pacientes que receberam atendimento de fisioterapia, 46 puderam ser liberados para retornar
ao domicilio por um período devido a essa melhora e consequentemente em suas atividades
de vida diária.
Para Cheville et al. (33) que avaliou um programa ambulatorial de 4 semanas em
pacientes com câncer terminal recebendo quimioterapia houve melhora da qualidade de vida
e bem estar físico no grupo de intervenção em relação ao grupo controle, mas não houve
mudança do nível de fadiga.
Diferentemente em Buss et al. (24) que se propôs a avaliar a influência da
cinesioterapia no controle da fadiga e na qualidade de vida em pacientes terminais de um
hospice, no qual no grupo de intervenção houve diminuição da intensidade da fadiga após 3
semanas enquanto no grupo controle houve piora progressiva.
Outros sintomas físicos também diminuíram após duas semanas no grupo de
intervenção, por outro lado no grupo controle houve aumento da intensidade. O estado mental
no grupo de intervenção não apresentou melhora, mas manteve-se estável, já no grupo
controle houve tendência à deterioração da qualidade de vida (24).
A cinesioterapia traz benefícios na qualidade de vida e na capacidade funcional (45), é
de fácil aplicação podendo ser desenvolvida em diferentes cenários, na APS o profissional
fisioterapeuta inserido nas equipes do NASF torna-se um facilitador ao acesso dos pacientes a
este recurso, podendo fazer parte de um programa voltado para pacientes em cuidados
paliativos desde o diagnóstico até o momento da terminalidade como forma de prevenção e
alivio dos sintomas.
Nessa revisão mais duas formas de exercícios físicos foram encontradas como
terapêutica em cuidados paliativos. No estudo de Porock (26) os pesquisadores utilizaram o
“Duke Energizing Exercise Plan” (DEEP) como intervenção. O DEEP é um programa
individualizado que considera o estado de saúde, capacidade funcional, tratamento, metas e
preferência de exercícios do paciente.
O estudo demostrou uma leve melhora das atividades diárias, motivação e fadiga
mental. Houve incremento na qualidade de vida que foi confirmada pelo relato dos pacientes
(26). Esse estudo por ser piloto possui um número de sujeitos pequeno e melhor ilustrou o
trabalho com três casos os quais continham resultados semelhantes de melhora do estado
geral e qualidade de vida. O achado mais importante foi o de que os participantes gostaram
do programa de exercícios individualizados e que o mesmo não causou piora da fadiga (26).
Já Maddocks (30) apresentou um estudo piloto randomizado com a proposta de
avaliar o uso da Estimulação Elétrica Neuromuscular (NMES) no Músculo Quadríceps em
molde padronizado para reabilitação em pacientes com câncer avançado. Esse dispositivo já
foi utilizado em pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva e DPOC mostrando bons
resultados quando aplicado aos músculos da deambulação, sendo assim uma opção de recurso
para os pacientes com intolerância ao exercício físico (46).
O uso do NMES foi domiciliar, auto administrado e diário, com média de 80% de
aderência. Na avaliação do desempenho demonstrou aumento da força do músculo
quadríceps e na atividade livre diária com incremento em média de 136 passos diários (11%).
Já no grupo controle não houve alterações do músculo quadríceps e apresentou piora na
quantidade de passos (30).
As intervenções relacionadas à cinesioterapia, NMES e DEEP foram conduzidas
individualmente, podendo ou não ser adaptada para cada indivíduo. Dentre as modalidades de
Cinesioterapia e DEEP há a possibilidade de aplicação em qualquer nível dos equipamentos
de saúde inclusive na APS por necessitar de pouco ou nenhum recurso físico. Já o NMES por
ser um dispositivo tecnológico só poderia ser aplicado em centros de reabilitação, hospitais
ou por meio de protocolo de pesquisa.
Explorando as Preferências e Desejos.
Outra proposta dessa revisão foi investigar a correlação da prática de exercício físico
com qualidade de vida e preferências em relação à modalidade do exercício aplicado ou já
realizado pelos pacientes em cuidados paliativos. Essa avaliação possibilita o planejamento
futuro de ações voltadas para os cuidados paliativos, seja para a clínica ou para a pesquisa.
Clark et al. (28) procurou investigar o interesse e o planejamento de iniciar a pratica
de exercícios físico em pacientes com câncer avançado recebendo quimioterapia. Foi relatado
por 50% dos entrevistados o planejamento de iniciar a pratica de exercícios físicos e 47%
reportaram ter o interesse de se tornar mais ativo. Os sujeitos descreveram expectativas
positivas sobre iniciar a pratica de exercício físico e que o bom aspecto emocional e
orientação profissional estariam relacionados à eficácia do exercício.
Lowe et al. (31) correlacionou o exercício físico com qualidade de vida em pacientes
com câncer avançado recebendo cuidados paliativos. Nesse estudo não houve uma
intervenção, mas sim procurou investigar os exercícios físicos referidos e a qualidade de vida
desses pacientes por meio de questionários.
Dos entrevistados que realizavam 30 minutos ou mais de caminhada (50%) e os que
realizavam 60 minutos o mais por dia de exercícios físico (50%) apresentaram maior
pontuação no questionário de qualidade de vida (MQOL). Apesar de não ser estatisticamente
significante, há uma correlação entre os participantes que realizaram 30 minutos ou mais por
dia de caminhada na última semana e um menor índice de fadiga (ESAS) (31).
Em continuação do estudo anterior (32) a mesma população de pacientes foi
questionada sobre as preferências e interesses no exercício físico através de questionário
elaborado especificamente para a pesquisa e concluiu-se que 92% dos entrevistados estavam
dispostos a participar de um programa de exercício físico e 84% gostariam realizar o
programa em casa.
Dentre a preferencia de tipo de atividade 72% dos participantes indicaram que
caminhar seria a atividade em que estariam mais interessados no momento do questionário,
enquanto o treino de resistência seria o segundo tipo de atividade mais escolhida (12%) (32).
No estudo de Oechsle et al. (34) o interesse em um programa individual e adaptado de
treino físico foi de 60% dos entrevistados. Sobre o tipo de atividade esportiva 20%
escolheram a bicicleta e 16% a natação ou técnicas de relaxamento. Outros exercícios físicos
escolhidos foram a caminhada (13%), treino de força e ginastica (10%) e corrida em trote
(8%). Demostrando assim grande variedade de preferencias do tipo de exercícios físicos.
Mantendo a linha de preferências e aceitabilidade, Maddocks (35) explorou a
aceitabilidade, de pacientes com câncer incurável, de 6 programas baseados em diferentes
tipos de exercícios (aeróbios e resistidos). Dos 200 pacientes entrevistados todos disseram
estar fisicamente capaz de participar de um ou mais programa de exercícios. Mais de 80%
consideram-se capaz de participar de um programa que inclui treino de resistência, vibração
ou estimulação neuromuscular, enquanto apenas metade se sentia capaz de participar de um
programa que inclui caminhada, caminhada na esteira ou bicicleta ergométrica (35).
Um dos motivos do interesse em participar de um programa de atividade física seria
manter independência e mobilidade (34,35), enquanto que das razões dadas para não se sentir
capaz de realizar algum exercício físico foram citadas a falta de ar, cansaço, fadiga, dor,
desequilíbrio, problemas articulares, desconhecimento dos equipamentos ou técnicas de
exercício e fraqueza respiratória e de MMII (35).
A maioria dos entrevistados também referiu preferir realizar o exercício físico em
casa, sozinhos e sem a necessidade de supervisão e apenas 12% prefere o grupo de exercícios
em um centro comunitário (35), mas. Esses dados são contrários aos observados na pesquisa
quantitativa de Quist et al. (38) onde o programa em grupo obteve uma aderência de 73.3%,
enquanto no programa domiciliar apenas dois participantes realizou o que lhes foi orientado
(8.7%). Um programa em centros comunitários se torna facilitador para transpor as barreiras
da distância entre domicilio e hospital gerando maior aderência aos programas propostos
pelos profissionais de saúde (47).
Há uma aparente dificuldade de adesão nos programas direcionados à realização no
domicilio e essa correlação é observada nos pacientes que não tinham a pratica de exercícios
físicos inserida no seu cotidiano. Por outro lado Oechsle (34) revelou que dos 53 pacientes
entrevistados em seu estudo 38 (72%) referiram praticar exercícios físicos regularmente, mas
o tempo gasto com a prática diminuiu em média de 1.6 horas por semana para 0.8 horas por
semana após o diagnóstico.
Há uma correlação da malignidade da doença e a necessidade de repouso e tal
orientação ainda é dada, principalmente quando ocorre o sintoma de fadiga, devido à falta de
estudos que demonstrem efetivamente tal melhora (34). No entanto, o Instituto Nacional do
Câncer (INCA) propõe como terapêutica da fadiga o incentivo a pratica de exercício físico
para manutenção da força muscular (48).
Para pacientes de câncer a prática de exercícios traz benefícios físicos, psicológicos,
sociais e espirituais refletindo positivamente na qualidade de vida (49), e revelou que
pacientes que se mantinham ativos mostraram menor intensidade no sintoma de fadiga(34). É
interessante observar que esses pacientes ainda aproveitavam de forma prazerosa o exercício
físico apesar da doença terminal e da diminuição do tempo gasto com tais atividades após o
diagnóstico (34).
Na pesquisa qualitativa de Gulde et al. (37), pacientes de cuidados paliativos que
participaram de um grupo conduzido por um fisioterapeuta, mas sem um programa
específico, revelaram em entrevistas aberta, ligação entre quatro domínios principais: rotina
do dia a dia, menos fadiga, orientação profissional e esperança.
Para os participantes o exercício físico fez com que eles se sentissem mais em forma,
favorecendo a energia e força para realizar outras atividades. Também vivenciaram
diminuição do sintoma de fadiga enquanto estavam fisicamente ativos, contradizendo a
orientação comum de repouso. Em varias entrevistas a esperança em relação ao futuro foi
tema recorrente e para muitos melhorar a função física se tornou o incentivo para realizar os
exercícios (37).
Os exercícios físicos eram aplicados de forma individual ou em grupo, mas o grupo
trazia um senso de comunidade e se tornou importante, pois os pacientes tinham algo para
fazer durante a semana que tinha significado e resultado positivo no aspecto físico e mental
além de ser mais um motivador. Os exercícios físicos permitiram aos participantes realizar
coisas que já não eram mais possíveis devido à doença como, por exemplo, encontrar os
amigos ou fazer compras, trouxe estruturação para a vida diária e esperança para o futuro
(37).
O mesmo foi observado em Adamsen (36) onde na aplicação do programa de
exercícios em grupo iniciado a partir do diagnóstico encorajou pacientes com câncer de
pulmão inoperável, mesmo apresentando um estilo de vida sedentário, a serem mais ativos
fisicamente e com isso, houve mudanças no estilo de vida preexistente e reafirmação de sua
identidade dentro da sociedade.
Os pacientes com câncer avançado e em cuidados paliativos estão interessados e
dispostos a incluir exercícios físicos no em sua rotina como forma de melhorar a qualidade de
vida e manutenção da funcionalidade. Um dos limites mencionados pelos sujeitos foi a
dificuldade de se locomover até os hospitais e se deslocar para locais longe de seus
domicílios (36).
Apesar dessa afirmação os estudos dessa revisão demostraram que um programa
aplicado em hospital ou ambulatório atinge uma faixa de aderência maior que os programas
direcionados para casa. A dificuldade de aderência às terapêuticas esta presente em todo tipo
de abordagem e há grande empenho dos profissionais de saúde em buscar novas formas de
conscientização dos pacientes e familiares.
As equipes de ESF e NASF procuram esse entendimento dos usuários com um
contato próximo e intimo estabelecendo uma relação de confiança tanto do paciente e família
quanto dos profissionais. O NASF com sua abordagem multidisciplinar e ferramentas
facilitadoras podem dar guia para as linhas de cuidado e auxiliar as equipes da ESF a
coordenar o cuidado (13), considerando as vontades e desejos e desenhando ao programa
mais adequado para cada usuário.
Promover um cenário para ações em grupo, não apenas de exercícios físicos, mas de
educação e orientações de controle dos sintomas no futuro, instrumentaliza a família,
cuidadores e comunidade para coordenação, enfrentamento e participação ativa dos cuidados
e no processo da morte. No entanto a inserção do exercício físico nos CP no contexto da APS
traz a melhora física e movimento para o cotidiano dos usuários. Visa também o
desenvolvimento da capacidade de negociação, o fortalecimento da identidade, da
solidariedade, o empoderamento e entendimento de sua própria vida e condição de saúde
(42,50).
Considerações Finais
Para humanizar os Cuidados Paliativos a morte necessita ser tratada como um
processo natural sem a necessidade de ser velada ou significar desistir, mas sim conduzir a
morte a um nível confortável tanto para o paciente quanto para seus familiares.
Esta revisão pode evidenciar que os pacientes em cuidados paliativos, mesmo sem
haver possibilidade de cura para sua doença, aderem às intervenções de exercícios físicos
enquanto proposta e de modo geral apresentam melhora e controle dos sintomas de fadiga e
dispneia, além de apresentarem melhora da qualidade de vida e funcionalidade. Foi
observado também que os sujeitos em cuidados paliativos gostariam de iniciar um programa
de exercícios físico, e a maioria preferem que seja desenvolvida no seu domicilio.
Os estudos abordaram apenas pacientes com câncer terminal e dentro das pesquisas
em cuidados paliativos essa população ainda é a mais pesquisada. Na prática clínica,
observamos que muitos pacientes com diferentes patologias se encontram nesse processo,
mas que devido à falta de evidencias da evolução da doença deixam de receber os cuidados
paliativos, como por exemplo, a inserção em alguma prática de exercícios físicos e práticas
corporais no cotidiano para manutenção da força muscular e funcionalidade.
Apesar dos diferentes modelos observados nesta revisão todos foram realizados em
hospitais e ambulatórios, mas com metodologia fácil de ser aplicada no contexto da
APS/ESF. No entanto estes programas seriam melhor desenhados se houvessem estudos com
esse tema para aplicação pelo profissional fisioterapeuta em conjunto com seus colegas do
NASF. Pesquisas sobre cuidados paliativos na APS/ESF trariam novas perspectivas de
abordagem multiprofissional, buscado o cuidado humanizado e integral.
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