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A fisioterapia nos cuidados paliativos a pacientes com
câncer – uma revisão baseada em evidências
Physiotherapy in palliative care for patients with cancer - a review
based on evidence
Caroline Vaz Da Cunha1, Giulliano Gardenghi2
1. Fisioterapeuta, Hospital de Câncer de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil
2. Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do
Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do
CEAFI Pós-graduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em
Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão, São Paulo/SP
– Brasil.
Autor correspondente: Caroline Vaz Da Cunha
Endereço: Vila 03 casa 01 Setor Oeste Morada do Ouro
Cuiabá – MT CEP 78053-054
Email: [email protected]
2
Resumo
Introdução:Os Cuidados Paliativos consistem em uma abordagem humanista
e integrada no tratamento de pacientes sempossibilidade de cura,
especialmente os oncológicos, a fim de minimizar os sintomas e aumentar a
qualidade de vida. Para tanto, faz-se necessário o trabalho sincronizado de um
equipe multidisciplinar, onde a fisioterapia se insere com grandes
possibilidades de contribuição. Objetivo: O objetivo deste trabalho é delinear a
atuação do profissional fisioterapeuta nos Cuidados Paliativos do paciente
oncológico. Método: Trata-se de uma revisão não sistemática da literatura.
Discussão: As principais intervenções que a fisioterapia pode realizar nos
cuidados paliativos do paciente com câncer são os recursos analgésicos, de
alívio dos sintomas psicofísicos, de redução e prevenção das complicações
linfáticas e de melhora da função pulmonar. Considerações finais: Diante do
grande potencial de atuação da fisioterapia nos cuidados do paciente
oncológico sem possibilidade de cura e da escassez de trabalhos científicos
que comprovem os efeitos dos recursos terapêuticos empregáveis, fazem-se
necessários o debate sobre os temas pertinentes e a realização de maiores
investigações que contribuam com o avanço do saber e otimizem a atuação do
fisioterapeuta nos processos oncológicos.
Descritores: cuidados paliativos, câncer, fisioterapia.
3
Abstract
Introduction: The Hospice Care consist of a humanitarian and integrated
approach to the treatment of patients without the possibility of cure, especially
cancer, in order to minimize the symptoms and improve quality of life.
Therefore, it is necessary to synchronize the work of a multidisciplinary team,
where physiotherapy is inserted with great possibilities for contribution.
Objective: The objective of this study is to delineate the role of the
physiotherapist in palliative care of cancer patients. Method: This is a nonsystematic literature review. Discussion: The main interventions that physical
therapy can accomplish in the palliative care of cancer patients are pain
relievers resources, relieving psychophysical symptoms, reduction and
prevention of lymphatic complications and improving lung function. Final
considerations: With the large potential role of physiotherapy in the care of
cancer patients without the possibility of healing and the scarcity of scientific
studies that prove the therapeutic effects of employable resources make up the
necessary debate on the relevant issues and to enhanced investigations that
contribute to the advancement of knowledge and optimize the role of the
physiotherapist in the oncological processes.
Keywords: palliative care, cancer, physiotherapy.
4
INTRODUÇÃO
Os cuidados paliativos constituem uma modalidade emergente no fim
da vida, construídos dentro de um modelo de cuidados totais, ativos e integrais
oferecidos ao paciente sem possibilidades terapêuticas de cura, legitimados
pelo direito do paciente de morrer com dignidade1. Devido ao grandenúmero de
indivíduos portadores de processosoncológicos sem disponibilidade de
tratamento curativo,os Cuidados Paliativos são de extrema importância parao
atendimento integrado destes pacientes2.
Os cuidados paliativos são definidos pela Organização Mundial de
Saúde3 como medidas que melhoram a qualidade de vida dos pacientes e de
seus familiares, atravésda prevenção e alívio do sofrimento identificado
precocemente. Estabelece, ainda, assistência ampla, com foco no tratamento
da dor e de outros problemas físicos, psicossociais e espirituais.
Pela complexidade que o cuidado paliativo apresenta, há evidente
necessidade de um planejamento interdisciplinar e de ação multiprofissional4.É
neste contexto que o fisioterapeuta pode atuar deforma a complementar a
abordagem paliativa a fim de obter, dentro de seu alcance profissional, o
cuidado queo paciente necessita.
O objetivo deste trabalho é delinear a atuação dofisioterapeuta e
investigar os recursos terapêuticosdisponíveis nos Cuidados Paliativos do
paciente com câncer.
MÉTODO
A pesquisa da literatura foi realizada nas bases de dados Medline,
LILACS, Cochrane, Pubmed e Scielo, no período de 2012 a 2013, cruzando os
descritores
rehabilitation.
cancer,
palliative
care,physical
therapy,physiotherapye
5
A busca foi limitada para os idiomas português, inglês e espanhol, com
estudos publicados nos últimos cinco anos. Não foram excluídos na pesquisa
resumos de dissertações ou teses acadêmicas.
Foi realizada uma análise de títulos e resumos para obtenção de
estudos, sendo encontrados apenas sete artigos potencialmente relevantes. Os
textos foram analisados e sintetizados deforma reflexiva a fim de obter
informações consistentes.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os Cuidados Paliativos implicam numa visãoholística, que considera
não somente a dimensão física,mas também as preocupações psicológicas,
sociais e espirituais do paciente5. Para tanto, o fisioterapeuta deve ver o
paciente como ser ativo no seu tratamento com a possibilidade de participar
dos processos de decisão e dos cuidadosvoltados para si.
Em geral, aspectos sobre o diagnóstico,evolução da patologia e
tratamento médico ficam a cargoda equipe médica e da enfermagem. Aos
fisioterapeutasé necessário manter um contato aberto com toda aequipe para
não conflitar com as opiniões de outrosprofissionais, o que pode afetar a
credibilidade da equipe.É preciso deixar claro os objetivos da fisioterapia
tantopara a equipe quanto para os pacientes e familiares,facilitando assim a
aceitação e a efetividade doatendimento2.
Outro aspecto a ser sempre considerado nafisioterapia é o caráter
preventivo. Antecipar possíveiscomplicações é de responsabilidade de todos
osprofissionais envolvidos, implementando as medidaspreventivas necessárias
e
aconselhando
os
desnecessários.Quando
pacientes
o
efamiliares
profissional
está
para
evitar
apto
a
sofrimentos
prever
as
possíveiscomplicações conseqüentemente estará mais bempreparado para o
caso destas ocorrerem. A ocorrênciade úlceras de decúbito, infecções,
dispnéia
ou
paradacardiorrespiratória,
são
alguns
exemplos
de
complicaçõesque se forem deixados para terem seus cuidadosdecididos na
hora em que acontecem podem levar atomada de decisões equivocadas ou
errôneas, além decausar um custo adicional ao tratamento desta complicação5.
6
Para a terapia física a seleção de técnicas deverespeitar sua utilidade e
os
resultados
esperados.Implementar
técnicas
fisioterapêuticas
sem
estabelecerobjetivos claros gera insegurança para o profissional ediminuem a
confiança do paciente2.
O benefício a ser buscado é preservar a vida e aliviaros sintomas,
dando oportunidade, sempre que possível,para a independência funcional do
paciente5. A fisioterapia possui um arsenal abrangente detécnicas que
complementam os Cuidados Paliativos,tanto na melhora da sintomatologia
quanto da qualidade de vida, os principais recursos estão descritos a seguir de
acordo com os objetivos que podem ser incluídos no plano de tratamento do
paciente oncológico.
Terapia da dor
O
controle
da
dor
aumenta
a
tolerância
dos
pacientesaos
procedimentos diagnósticos e terapêuticos do câncer.A dor éconstituída por
componentes
físicos,
mentais,
sociais
eespirituais,
o
que
revela
a
complexidade do seu tratamento e a importância da atuaçãomultiprofissional.
Dentre as intervenções fisioterapêuticas para a dora eletroterapia traz
resultados rápidos, no entanto trazalívio variável entre os pacientes. No
contextoterapêutico atual, não é possível tratar a dor oncológicasomente com o
uso de corrente elétrica analgésica, masé possível diminuir de forma
significativa o uso de analgésicos e consequentemente seus efeitos colaterais6.
A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS),é um método que
utiliza a corrente elétrica para induziranalgesia. Um estudo7envolveu 13
pacientes comdiferentes tipos de câncer e indicou que a TENS tem um
importante papel no alívio da dor causada pelo câncer. O estudo concluiu que
alguns
pacientespassaram
a
consumir
menor
quantidade
de
analgésicosdurante a eletroestimulação. Os parâmetros demodulação da TENS
foram baseados na preferência eno máximo conforto dos pacientes. A
porcentagem daredução do consumo de analgésicos não foi fornecidaneste
estudo.
Esse efeito também foi verificado por Hamza8 que comparou o uso da
TENS com aquantidade de morfina utilizada para analgesia empacientes após
7
cirurgia ginecológica (histerectomia oumiomectomia), e verificou que o uso de
TENS diminuiem até 47% o uso de morfina comparado com o TENSplacebo
(não ligado). Para a percepção de dor o uso deTENS diminuiu o escore da
escala análoga visual (VAS),a incidência de náuseas e de prurido local de
formasignificativa. Resultados semelhantes foram encontrados por Ahmed8 e
colaboradores para metástase óssea.
Os recursos de terapia manual podem atuar como coadjuvantes no
tratamento da dor, oferecendo benefícios como a diminuição da ansiedade e da
tensão muscular além da melhorada circulação tecidual do paciente9. Também
paradiminuição da tensão muscular gerada pela dor, o usode alongamentos é
eficaz e pode ser utilizado com relativafacilidade e baixo custo, sempre que
possível comorientação de um fisioterapeuta10. Antes porém de aplicar a
terapia manual em pacientes comdor oncológica, é importante avaliar a região
a sermanipulada, já que ela pode estar alterada pelo própriotumor ou pelo
tratamento realizado11.
A termoterapia superficial (bolsa térmica ecompressa de parafina)
também pode ser citada como um eficiente recurso no aliviodador oncológica
de pacientes em controle paliativo12. Seu efeito consiste na promoção do
relaxamento
muscularinterferindo
no
ciclo
dor-espasmo-dor,
em
indivíduosportadores de tumores primários ou secundários, osquais podem
estar comprimindo estruturasneuromusculares e, dessa forma, causando
dor13,14.
Apesar dos evidentes benefícios que a termoterapia pode proporcionar
no tratamento da dor, alguns cuidados devem ser tomados quando se trata da
sua aplicação em um paciente oncológico, como a sua contra-indicação se
aplicada diretamente sobre as áreas de tumor maligno. Isso porque a
vasodilatação provocada pelo calor superficial podeapresentar riscos na
disseminação de células tumoraispor via sanguínea e/ou linfática. Também
estão contra-indicadas todas as formas de calor profundo(ondas curtas, ultrasom e laser) onde o aumento dometabolismo local gerado pelo calor pode
disseminar as células tumorais neoplásicas15. Além disso, a termoterapia deve
serevitada nas áreas desprovidas de sensação térmica esobre as áreas de
insuficiência vascular, dos tecidoslesados ou infectados e de radioterapia
localizada13,15,16.
8
Não foram encontrados na literatura estudos que utilizaram acrioterapia
em pacientes oncológicos. Entretanto, os seus efeitos analgésicos podem ser
eficazes no controle da dor inflamatória que pode surgir emdeterminados tipos
de câncer como os carcinomasinflamatórios14. Deve-se evitar no entanto, a sua
aplicação em regiões onde não há integridade sensorial, em casos de alergia
ou intolerânciaao frio, comprometimento arterial periférico, em casosonde o
tumor compressivo pode estar causandodiminuição da circulação local e em
regiões detratamento com radioterapia localizada13,15,16.
Alívio dos sintomas psicofísicos
Para pacientes queenfrentam uma doença sem terapêutica curativa
disponível, o estresse é intenso e contínuo, agravandouma doença para a qual
já não há tratamento2. Nesses casos, as técnicas de relaxamento envolvidas
naprática fisioterapêutica podem ser proveitosasquando há possibilidade de
um trabalho conjunto com o psicólogo, psiquiatra e oeducador físico. Dentre as
diversas técnicas cita-se comoexemplo as técnicas de terapias manuais, o
watsu, oyoga, o relaxamento induzido, o tai-chi-chuan e exercícios físicos17.
Reabilitação de complicações linfáticas
A principal complicação linfática originada dos processos oncológicos é
o linfedema pós-mastectomia18. O linfedema pode ser definido como o
acúmuloanormal de líquido rico em proteínas no espaçointersticial decorrente
da drenagem linfática deficiente,sendo frequente para os casos pósmastectomia devidoa retirada de nódulos linfáticos axilares juntamente como
câncer ou devido a irradiação terapêutica19.
A fisioterapia exerceparticipação fundamental no manejodo linfedema,
tanto na prevenção quanto no tratamento, uma vez queo uso de medicamentos
como os diuréticos não éapoiado devido à pouca efetividade e possíveis
efeitoscolaterais2. Tem-se observado melhor efetividade terapêutica na
combinação do uso de bandagens elásticas, drenagemlinfática manual e
aparelhos de compressão pneumática18,20,21.
Melhora da função pulmonar
9
A degradação da função pulmonar é frequente em pacientes acamados
por tempo prolongado e se caracteriza pelo desenvolvimento de atelectasias,
dispneia e o acúmulo de secreção pulmonar.
A atelectasia é descrita como o fechamento parcial ou total doalvéolo
com resultado de diminuição da capacidadefuncional residual, da respiração
superficial e diminuiçãodos movimentos ativos e mudanças de decúbito. Suas
consequências são hipoxemia e aumento desecreção. O tratamento da
atelectasia geralmente envolve frequente mudança no posicionamento e
aspiração de secreções respiratórias, terapia de percussão, espirometria de
incentivo, ou pressão positiva intermitente na respiração espontânea do
paciente22.
Um sintoma comum entre os pacientes sob assistência paliativa é a
sensação subjetiva e desconfortável de falta de ar, denominada dispneia, que
acomete cerca de 45 a 70% com câncer avançado2. As possíveis causas da
manifestação desse sintoma são as alterações no parênquima pulmonar ou
redução da tramavascular com aumento do espaço morto como resultado
de quimioterapia, de excesso de secreção e descondicionamento físico23,24.
Os meios fisioterapêuticospara o manejo da dispnéia são exercícios de
controlerespiratório e relaxamento, úteis na diminuiçãoda ansiedade ealívio da
tensão muscular gerada pelo esforço respiratório24. Segundo recomendações
da Sociedade Brasileira de Pneumologia25, a oxigenioterapia é indicada quando
ocorre a queda da saturação paramenos de 85% em ar ambiente, em repouso.
Para esse fim, podem ser utilizados recursoscomo ventilação não-invasiva por
pressão positivaintermitente (VNPPI), CPAP (pressão positiva contínua)ou
BiPAP (pressão positiva com níveis alternados).
Outra complicação pulmonar em pacientes acamadosé o acúmulo de
secreção pulmonar devido à diminuiçãoda movimentação do transporte
mucociliar eenfraquecimento da tosse23. As percussões, a drenagem postural,
as manobras respiratórias, o posicionamento do leito, a tosse assistida e os
instrumentos deoscilação expiratória são muito úteis no tratamento dessas
complicações com forte evidencia científica26–28. Em casos
onde a higiene brônquica não é suficiente ou em pacientes submetidos à
ventilação mecânica, pode ser necessária a realização da aspiração por meio
de sonda28.
10
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A Fisioterapia nos cuidados paliativos tem como objetivo principalà
melhora da qualidade de vida dos pacientes sempossibilidades curativas,
reduzindo os sintomas epromovendo sua máxima independência funcional. O
profissional fisioterapeuta detém métodos e recursosexclusivos de sua
profissão que são imensamente úteisnos cuidados ao paciente oncológico
terminal, e sua atuação corrobora como tratamento multiprofissional e
integrado necessáriopara o atendimento a esses pacientes.
Ainda são escassos os trabalhos que apresentam evidencias científicas
da efetividade dos recursos fisioterapêuticos nos cuidados paliativos do
paciente terminal com câncer. Torna-se cada vez mais necessário difundir aos
fisioterapeutas a discussão de temas relacionados à humanização,morte e
Cuidados Paliativos bem como a realização de maiores investigações para
otimizar a atuação deste profissional nosprocessos oncológicos.
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