12 de Novembro de 2014 AS AMEAÇAS AO MUTUALISMO E À

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12 de Novembro de 2014
AS AMEAÇAS AO MUTUALISMO E À SUSTENTABILIDADE DOS PLANOS DE
SAÚDE.
JORNAL DO COMMERCIO RJ - Por Antonio Carlos Abbatepaolo - 11/11/2014.
Um serviço essencial compartilhado e financiado por todos. É dessa maneira que os planos de saúde funcionam: em uma
base coletiva, ou seja, no mutualismo.
O financiamento do sistema de saúde suplementar se dá com a contribuição dos beneficiários de uma determinada faixa
etária que, por meio das mensalidades pagas, permitem que alguns usuários da mesma faixa etária possam utilizar mais os
serviços assistenciais e outros, menos.
Assim, é possível diluir o risco e cobrar uma mensalidade mais acessível a todos. Porém, o que tem se observado com mais
frequência no Brasil é uma tendência de não considerar o que foi estabelecido nos contratos dos planos de saúde.
No entender do beneficiário, ainda que um determinado procedimento não conste em seu contrato ou no rol de
procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ele tem o direito a receber esse
atendimento, recorrendo à Justiça para pleiteá-lo. Está em curso no País um fenômeno cada vez mais frequente: a
judicialização.
Não é errado buscar um direito. Entretanto, quando a via judicial é acionada para casos em que esse direito inexiste
contratualmente, cria-se um cenário de insegurança jurídica.
É preciso considerar que os custos assistenciais, antes determinados pelos cálculos atuariais feitos pelas operadoras de
planos de saúde para estabelecer o conteúdo e os valores dos contratos, já não podem mais ser previstos somente com
base nos riscos contratados. Dessa forma, os outros beneficiários do plano são obrigados a arcar com mensalidades cada
vez maiores, reduzindo inclusive a oportunidade de outras pessoas contratarem um plano de saúde.
A escalada crescente de ações levadas à justiça tem consumido mais e mais recursos das operadoras de planos de saúde,
ou seja, cerca de 1% do faturamento anual das mesmas.
Parece pouco, mas o percentual já se reflete em balanços com prejuízos de algumas no ano passado. Sem falar do risco à
saúde, já que os medicamentos importados sem registro na ANVISA estão no topo da lista de motivos que levam os
beneficiários a recorrerem aos tribunais.
Muitos deles ainda estão em fase experimental, e não sabemos os reais efeitos desses tratamentos. Os tribunais têm muitas
vezes julgado as ações movidas pelos beneficiários com base no Código de Defesa do Consumidor, sem que haja um
conhecimento mais aprofundado da repercussão das decisões para os demais usuários dos planos de saúde.
Da parte do beneficiário, também é preciso haver um entendimento de que as operadoras estão dispostas - e são obrigadas
- a cumprir tudo aquilo que estiver estabelecido no contrato. Portanto, em muitos casos que vão parar na Justiça, não há
negativa de atendimento.
As decisões favoráveis aos beneficiários para os pleitos não contemplados em contrato ou no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde da ANS representam uma ameaça à sustentabilidade das operadoras. Isso porque os fundos de recursos
que as operadoras têm de formar com as mensalidades pagas pelos beneficiários serão insuficientes para arcar com
procedimentos e outros serviços que não eram obrigatórios por contrato.
Uma boa nova para o setor e para o País, é que já existem iniciativas para se discutir o direito na saúde, tanto que o
Conselho Nacional de Justiça aprovou enunciados que esclarecem aos juízes as principais questões envolvendo o setor.
Além disso, há discussões no âmbito da ANS para manter a sustentabilidade do setor no longo prazo, como o
desenvolvimento de novos produtos e uma estratégia para incentivar a venda de planos individuais. Quanto aos contratos,
toma-se mais urgente a necessidade de serem seguidos à risca, do contrário, a pena sobrecarregará financeiramente as
operadoras de planos de saúde e os próprios beneficiários da saúde suplementar.
Da parte do beneficiário é preciso haver um entendimento de que as operadoras estão dispostas-e são obrigadas a cumprir
tudo aquilo que estiver estabelecido no contrato. Portanto, em muitos casos que vão parar na Justiça, não há negativa de
atendimento.
COMO A INTERFERÊNCIA DO GOVERNO TEM PREJUDICADO OS PLANOS.
ASSPREVISITE - Por Marcelo Caixeta – 11/11/2014.
1) Existe uma coisa chamada "Lei de Mercado": pouca oferta, o preço sobe. Dou um exemplo na Psiquiatria (área que
conheço). Em Brasília, o plano de saúde X está tendo dificuldade para arranjar psiquiatras: resultado, passou o preço da
"consultinha" para 200 reais. Planos piores, médicos piores, (não adianta chiar, sempre vai ter isso) vão cobrar e pagar
menos. Mas é a "Lei de Mercado" que regula tudo. O governo não quer deixar a "lei de mercado" resolver os problemas pois
é seu interesse manter seu "poder comunista" através do SUS. O objetivo final de todo Estado comunista é a estatização da
saúde. Por isto, cria uma série de medidas que impedem os Planos de adotarem uma lei de mercado e funcionarem a
contento. Por exemplo, vai arrumar meios de fazer ingerências junto ao plano X para que não pague diferencialmente para
os psiquiatras. Visando isto quer uma "lei de isonomia" de preços de consultas dentro dos planos, ou seja, tudo para
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atrapalhar a lei de mercado. Toda vez que o governo ver a lei de mercado atuando e melhorando um plano, ele tem o
objetivo de ir lá e desmanchar o funcionamento desta lei. Por exemplo, pode começar a taxar com mais virulência os
“planos mais ricos”, os “planos para ricos”.
2) O problema é que, no Brasil, existe um “governo comunista” (para quem a única saída é a Estatização Médico-Hospitalar)
que "tenta regular" o setor, produzindo seríssimas distorções (assim como na Economia): 2.a. Tenta transformar os planos
em SUS. 2.b. P.ex, recentemente, o governo obrigou todos os planos, inclusive cooperativas médicas, a contratarem
profissionais não médicos desnecessários, e o que é pior, para concorrerem com os próprios médicos (que é o caso, p.ex.,
de psicólogos contra psiquiatras). Tais profissionais, dentro de um plano, geram “concorrência desleal”. Por exemplo, se um
médico tem de pagar uns 60 mil para entrar em uma cooperativa médica, estes concorrentes não médicos não precisam
pagar nada. Se um médico tem de arcar com as despesas, prejuízos e indenizações, caso sua cooperativa quebrar, tais
profissionais não médicos não precisam pagar nada. Então, p.ex., ao invés de aumentar o preço de uma consulta
psiquiátrica melhorando a assistência do plano, ao invés de permitir que um psiquiatra veja seu paciente a cada semana
(atualmente só pode fazê-lo a cada 3 semanas), o governo boicota o plano, boicota o médico, e exige que uma cooperativa
médica contrate psicólogos para fazerem o trabalho do psiquiatra, e isto, inclusive, ao contrário do médico, podendo ver o
paciente toda semana em terapia. Os custos sobem para o convênio médico e a qualidade cai (ou seja, desabastecimento
progressivo de psiquiatras, pois sem melhora das condições eles vão deixando de atender). 2.c. Com este tipo de medida
obrigatória (há muitas outras), os custos dos planos vão lá em cima, não há espaço para nenhum "aumento de consulta".
2.d. Com estas medidas obrigatórias do governo, os preços ficam artificiais, jogados para baixo (tanto é que a maioria dos
planos já sofre de desabastecimento médico), há uma "bagunça" na lei de mercado.
3) A oferta de "consultas, exames, internações", pelo SUS, mesmo que seja tudo engambelação, mesmo que não funcione,
etc, abaixa o preço destes serviços no mercado. ("pra que é que eu vou pagar um psiquiatra, "caro", se posso ir no postinho
da esquina e "repetir minha receita"?).
4) Com o "barateamento" do médico, ele fica subempregado, tende a aceitar planos de saúde que pagam pouco, abaixando
o preço de mercado da "consultinha". Abaixa enormemente a qualidade também. E aumenta os custos para o plano - que
serão repassados ao consumidor - pois o médico ineficiente irá pedir exames demais, e gerará uma “via crucis” do paciente
em vários e diferentes profissionais. Por exemplo, um paciente com doença do pânico mal diagnosticada irá para o
cardiologista, irá para o pneumologista, para o endocrinologista, neurologista, otorrinolaringologista, etc, gerando assim
enormes custos operacionais.
5) Sem condições de pagar decentemente para o médico, sem condições de lhe dar boas condições de trabalho, o governo
começa a ficar sem médicos no SUS. Para resolver isto, aumenta artificialmente o número de médicos no país, trazendo
cubanos, bolivianos, etc, deixando paramédicos fazerem serviços de médicos, abrindo faculdades de medicina sem a menor
condição. Este aumento artificial do número de médicos (e consequente piora da qualidade) também abaixa o preço da
"consultinha de plano de saúde".
6) O governo patrocina a piora da qualidade do médico, p.ex., por mais que diga o contrário, o governo não está
preocupado em oferecer especialização, pois quanto mais "clínicos-gerais-precarizados" houver no país, melhor para o
governo, que os terá como mão de obra barata e farta, futuros médicos do SUS. Tanto é que, para o governo, a prioridade
são os cubanos, são os “médicos de família” (estes ganham mais, como residentes; o governo também estimula mais a
criação de residencias em Medicina de Família, etc) , são os estudantes de medicina e médicos residentes obrigados a
trabalhar no Sus, como escravos. Com a baixa de qualidade na medicina em geral, também o plano pode abaixar o preço da
"consultinha", ninguém vai chiar.
7) Com a baixa de qualidade médica, um plano, ao invés de pagar uma única consulta, tem de pagar 5 para que o paciente
tenha seu problema resolvido. Então, ele tem de pagar pouco por cada uma das 5 consultas ruins ao invés de pagar bem
por uma consulta boa.
8) Tudo isto leva a aumentos de custos para os pacientes e redução de honorários para os médicos, piorando o
desabastecimento.
ANS OUVE MERCADO SOBRE LEI 13.003.
FENASAÚDE - 10/11/2014.
Audiência pública ocorrerá amanhã, dia 11, para receber sugestões e subsídios à legislação.
Uma audiência pública programada pela ANS nesta terça-feira vai discutir a regulamentação da Lei nº 13.003, que trata da
contratualização entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços. A ideia é receber sugestões e subsídios
para a proposta de resolução normativa da referida lei, que entrará em vigor em 24 de dezembro.
As discussões resultantes da audiência terão caráter consultivo e não vinculante e irão subsidiar a ANS na edição da
regulamentação setorial. Entre os temas prioritários para debate e regulamentação da lei, estão os critérios de equivalência
para substituição de prestadores, cláusulas obrigatórias dos contratos estabelecidos entre as partes, definição do anocalendário para reajuste dos prestadores de serviço, modo pelo qual se dará o cálculo e utilização do índice de reajuste
definido pela ANS, formas de comunicação com os beneficiários para a substituição de prestadores pelos planos e
necessidade de adaptação dos contratos vigentes à nova lei.
A audiência será às 9h, no Centro de Convenções SulAmérica (Av. Paulo de Frontin, 1 - Cidade Nova - Centro - Rio de
Janeiro – RJ). Os interessados em participar devem fazer inscrição prévia. Atividade podem ser obtidos no portal da ANS na
internet (www.ans.gov.br).
Para tanto, é necessário enviar e-mail para [email protected] com o assunto “Audiência pública, Regulamentação da lei
nº 13.003”. No ato da inscrição, o interessado deverá indicar o nome, CPF, os pontos a defender, criticar ou sugerir, e, se
for o caso, a instituição que representa ou à qual é vinculado.
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ESPERA POR CONSULTA É DE ATÉ 65 DIAS.
ASSPREVISITE - Por Rodrigo Rezende – 10/11/2014
Pacientes de planos de saúde podem levar meses para marcar uma consulta médica.
O Agora telefonou para médicos que atendem a beneficiários de sete convênios e descobriu que em alguns locais o cliente
só conseguirá ser atendido no ano que vem.
O maior prazo foi de 65 dias para marcar uma consulta com ginecologista.
Os prazos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para agendar consulta nas especialidades de cardiologia,
gastroenterologia, ginecologia, pediatria e clínica geral são de 14 dias, no máximo.
Mas nem sempre o prestador de serviço consegue atender os pacientes.
A reportagem verificou com a central de atendimento da Prevent Senior, por exemplo, qual seria a solução para um
paciente que procurava por um cardiologista na rede credenciada e a consulta só poderia ser marcada após 57 dias.
A central informou que o cliente poderia usar um médico da rede própria, mas a agenda estava lotada, com data só a partir
de janeiro.
RECLAMAÇÕES CONTRA PLANOS DE SAÚDE
CRESCEM 30% NO PA, DIZ PROCON.
PORTAL G1 - 08/11/2014.
Órgão recebeu 141 denúncias contra planos de saúde em 2014.
Segmento é o terceiro em número de reclamações no estado.
As reclamações contra os planos de saúde cresceram 30% em 2014 no estado do Pará, segundo levantamento do PROCON.
Neste ano, o órgão de defesa do consumidor recebeu 141 denúncias contra planos de saúde, que é o terceiro segmento com
o maior número de reclamações, perdendo apenas para a energia elétrica e a telefonia.
De acordo com a Agência Nacional de Saúde (ANS), o Pará é o estado da região norte com o maior número de usuários do
serviço: são quase 900 mil pessoas, e boa parte delas tem demonstrado insatisfação com a prestação dos serviços,
movimentando o PROCON com várias reclamações. As principais queixas são falta de cobertura, reembolso de serviços e
atendimento ruim.
O motoboy Fábio Marques é um desses clientes insatisfeitos. Ele conta que teve problemas para internar o filho de quatro
anos, que apresentava problemas de saúde, em um hospital particular em Belém.
"Ele teve muita febre, passou 25 dias nessa situação. Precisávamos da internação, e quando fomos atrás, o plano não nos
acolheu", conta Marques.
Segundo a ANS, em 2014 foram registradas mais de 78 mil reclamações em todo o país. Desse total, 1.577 na região norte
e 706 no Pará. "Quando esse consumidor tiver qualquer tipo de procedimento negado pelo plano de saúde, deve procurar o
Procon, que irá acionar a prestadora e dar retorno seguro ao usuário", orienta Rafael Braga, diretor do Procon no PA.
A FALÊNCIA MORAL DOS PLANOS DO DIREITO À SAÚDE NO BRASIL.
SAÚDE EM PAUTA - 08/11/2014.
Ao longo dos anos, todos os principais rankings de reclamações dos Procons têm sido pródigos em mostrar os problemas
que os consumidores têm com os bancos e com as telecomunicações. Não obstante muitas dessas manifestações serem
procedentes, porém é de se estranhar a insistência e recorrência sempre focada nestes dois únicos setores. Fico tentando
entender se isso não se deve ao excesso de competitividade de ambos os setores ou apenas à eloquente necessidade em
atender com qualidade dezenas de milhões de consumidores nos mais diferentes canais.
A minha maior indignação se verifica quando fazemos um contraste destes segmentos altamente competitivos comparandoos com a saúde no Brasil. Somos mais de 45 milhões de brasileiros que possuem um plano de saúde privado e que pagam
uma mensalidade para ter a ilusão de possuir uma cobertura médica. A bem da verdade, cada brasileiro tem garantido pela
Constituição o direito à saúde. Porém, por razões mais do que conhecidas, o Sistema Único de Saúde (SUS) não consegue
comportar e atender as necessidades do cidadão brasileiro. Este serviço já é pago também nos impostos diretos e indiretos
que nos são tributados para dar sustentação aos benefícios sociais do governo. A única questão é que, como bons
brasileiros e amantes dos desperdícios, pagamos ainda uma terceira vez a cada necessidade a um atendimento de
emergência ao recorrermos a uma consulta particular.
Os consumidores reclamam, muitas vezes com razão, pelas cobranças indevidas que recebem nas faturas de seus cartões
de crédito ou nas contas de suas empresas de telecomunicações. O que dizer então do descalabro do reajuste dos planos de
saúde? Os planos de adesão coletiva podem chegar a cobrar de duas a três vezes mais de reajuste anual em relação
àqueles regulados nos planos individuais pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Os planos de saúde simplesmente
abdicaram de atender ou ofertar serviços aos consumidores individualmente. Fico imaginando o que aconteceria se uma
empresa de telefonia se negasse a vender celulares a pessoas físicas.
Outro desaforo que encontramos nas relações de consumo na saúde verifica-se quando um consumidor opta por um plano
por conta da qualidade dos hospitais e laboratórios conveniados. Meses depois, ao tentar utilizar o serviço, ele constata que
estes hospitais, mais qualificados, não mais fazem parte da cobertura e recebem a sugestão para utilizar alguma clínica da
rede credenciada. Seria o mesmo que uma empresa de telefonia comunicar aos consumidores que o telefone somente teria
sinal em alguns raros bolsões da cidade.
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Outro ponto que realça o abuso da prestação de serviço deste setor se encontra no verdadeiro presente que recebemos a
cada passagem de faixa etária. Neste caso, celebram com a respectiva vítima aumentos que podem chegar a mais de 70%.
Novamente, imagino o que ocorreria com uma empresa de telefonia que ousasse reajustar o valor das mensalidades dos
cidadãos que completassem mais de 59 anos.
Não satisfeitos com todas essas práticas que afrontam, literalmente, as regras do nosso Código de Defesa do Consumidor
(CDC), os planos infernizam a vida do usuário na hora de obter um justo reembolso de despesas quando utiliza serviços
particulares. É notória a prática estimulada pelos departamentos jurídicos dessas empresas em violar os direitos
fundamentais dos consumidores previstos na Constituição e negar qualquer reembolso, seja ele de uma consulta ou
internação. É constrangedor verificar que a própria entidade que representa o setor procura pedir o respeito ao que é
estabelecido em lei e, simplesmente, se esquece de pedir aos seus associados para cumpri-la.
Os nossos defensores públicos, em todas as suas estâncias, tão pródigos em destacar as falhas dos setores mais pujantes
da economia, pecam muito ao não adotar essa mesma mão de ferro para enquadrar e exigir das empresas de saúde o
maior respeito à legislação e o real cumprimento do que foi prometido na contratação de cada plano. Este item é importante
uma vez que em todos os setores nos quais as empresas prometem aquilo que não entregam as mesmas são
responsabilizadas e acabam cumprindo com os seus deveres. Isso não ocorre no segmento de saúde. Por fim, seria ótimo se
a ANS, como agência reguladora, começasse a dar um retorno àqueles que ainda perdem tempo procurando assistência e
amparo a quem deveria se preocupar em coibir estas práticas tão abusivas e características de um Brasil que não deixa
saudades. Afinal, quem nos protege de quem deveria nos proteger quando temos um problema de saúde?.
Por: Roberto Meir, especialista internacional em relações de consumo, varejo e estratégias de relacionamento com
stakeholders. Além disso, Meir responde pela autoria dos livros O Brasil que Encanta o Cliente, Ativos Intangíveis O Real
Valor das Empresas , Do Código ao Compromisso Propostas Efetivas para a Melhoria dos Serviços ao Consumidor no Brasil
e, os mais recentes, Feitas para o Cliente As Verdadeiras Lições das Empresas Feitas para Vencer e Durar no Brasil e A Era
do Diálogo .
AÇÃO COLETIVA CONTRA PLANOS DE SAÚDE.
ASSPREVISITE - 07/11/2014.
Os consumidores não têm passado por boas experiências quando o assunto são os planos de saúde. Diariamente os
usuários vêm expondo o quanto os serviços tem deixado a desejar quando eles mais precisam.
Diante desse quadro em que milhares de brasileiros, diariamente, ficam sem assistência adequada, a Associação Brasileira
de Apoio aos Aposentados, Pensionistas e Servidores Públicos (ASBP), unidade Recife, está promovendo uma ação coletiva
em benefícios dos seus associados. A proposta é respeitar aqueles que são ignorados pelas regras da ANS nos planos de
saúde.
“Os usuários de plano de saúde merecem respeito e não podem ficar sem assistência médica. Estamos lutando a favor dos
nossos associados! E para isso não é preciso temer a retaliações. O acesso ao Poder Judiciário é um direito constitucional.
Assim, caso isso ocorra, a questão também poderá ser levada à Justiça” afirmou o Dr. Leandro Vicente, advogado da ASBP,
Recife.
Entre os transtornos mais constantes estão os aumentos abusivos nas faixas etárias, negativas de atendimento, demora nas
marcações de consultas ou recusas de liberação de exame ou cirurgia, reajustes exorbitantes, descredenciamentos de
profissionais de saúde, hospitais e laboratórios.
Ainda conforme informações do Dr. Leandro Vicente, mesmo que o plano alegue que o usuário não tem direito ao
procedimento indicado pelo médico, é possível mover um processo contra o plano. “Mesmo que o plano de saúde tenha
negado a cobertura com base no contrato, é direito do consumidor questionar a validade da negativa na Justiça. É comum
que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas abusivas. Nesse caso, as cláusulas são anuladas e o
procedimento é liberado pelo Poder Judiciário” pontuou.
Outros problemas verificados são a rescisão inesperada, a substituição ou alteração de contrato, cancelamento inesperado
da apólice, falta de previsão contratual, expulsão de idosos do plano, problemas assistenciais e de carteirinha. “São
inúmeros os casos e fatos desrespeitosos aos segurados de planos de saúde, infringindo não só a lei consumerista, como
também o estatuto do idoso, e a nossa Constituição Federal” concluiu o Dr. Leandro Vicente.
Para buscar seus direitos contra seu plano de saúde é preciso ter em mãos os documentos pessoais e os comprovantes de
seu plano.
A Associação encontra-se a disposição para sanar as dúvidas e auxiliar no que for necessário. Para mais informações
acesse: www.aposentados.org.br, buscando unidade Recife ou ligue para (81) 3037 2929 / 3326 8728.
PLANO: PAGAMENTO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL.
ASSPREVISITE - 07/11/2014.
Caso de homem com câncer na língua é inédito.
Governo já estuda incluir novos tratamentos nas coberturas.
Uma decisão inédita da Justiça brasileira determina que um plano de saúde pague o tratamento experimental de um
paciente que se curou de um câncer. É uma esperança para outros pacientes que podem ser tratados com terapias e
remédios alternativos, mas que são muito caros. Para evitar esta luta na Justiça o governo estuda incluir novos tratamentos
na cobertura dos planos.
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Foram dez anos de espera até a decisão da Justiça, mas agora o plano de saúde terá que pagar os R$ 375 mil do
tratamento experimental contra o câncer na língua de João. “Isso fica como exemplo em termos de jurisprudência. Espero
poder ajudar outras pessoas também", diz Maria da Graça Zago, mulher do paciente.
Uma vítima de hepatite C também luta contra o plano de saúde e prefere não aparecer. Há mais de 30 anos ela sofre com o
tratamento convencional, cheio de efeitos colaterais. “Eu perdi quase 10 kg, sinto fraqueza, insegurança. O remédio é
devastador”, diz a mulher.
A esperança de cura sem sofrimento surgiu há quatro meses, quando ela leu sobre novos remédios que já estão sendo
usados nos Estados Unidos e na Europa. O hepatologista Flair Carrilho fala sobre as perspectivas das novas drogas: “Estes
novos medicamentos têm uma taxa de resposta que vai de 90% a praticamente 100%. Eles curam a hepatite C”, afirma.
Mas o tratamento custa caro, cerca de R$ 250 mil se a compra for particular e individual. Por isso 20 pacientes do doutor
Flair entraram na Justiça para conseguir dos planos de saúde o remédio que pode evitar o transplante e o câncer de fígado
em pacientes com hepatite C.
A urgência de quem luta pela vida, de um lado, e o custo dos novos tratamentos, de outro, gera conflitos éticos e
financeiros que governos e planos de saúde com frequência não conseguem resolver. No fim das contas, a decisão muitas
vezes acaba sendo dada pela Justiça.
Há dois anos o Ministério da Saúde criou uma comissão para acelerar a entrada de novos remédios e tratamentos. Isso
poderá evitar que muitos tenham que recorrer à Justiça.
Carlos Gadelha, representante do ministério, explica: “A ideia é que haja uma racionalidade em todo o sistema de saúde
brasileiro. Não apenas no sistema público, mas também no privado. A questão central não é o valor, mas o benefício que
ele traz, já que a saúde é um direito constitucional”.
Direito que para alguns, como a paciente com hepatite C que mostramos, é um sonho: “Eu espero que daqui a três meses
eu acorde e diga, após 35 anos, que estou curada”, diz.
Muitos advogados entram na Justiça para que o governo pague tratamentos e remédios caros. Eles se baseiam no artigo
136 da Constituição, que diz que a saúde é direito de todos e dever do Estado, mas nem todos os juízes interpretam este
artigo como sendo uma obrigação do governo de pagar todo e qualquer tratamento.
CARTA-RESPOSTA DA ANS.
SAÚDE EM PAUTA – 06/11/2014. Em relação à carta da leitora Izabel Avallone, publicada terça-feira (4), a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
esclarece que vem implementando medidas mais rigorosas para fiscalizar e cobrar melhorias das operadoras de planos de
saúde. São exemplos a fixação, a partir de 2011, de prazos máximos para a realização de consultas, exames e cirurgias e a
suspensão do direito da operadora de comercializar os planos que apresentam mais reclamações.
Por meio da mediação de conflitos, a ANS tem resolvido 3 de cada 4 reclamações de natureza assistencial. Além disso,
desde 2012 a Agência suspendeu a comercialização de 991 planos de 141 operadoras. Cabe ressaltar que do total de
reclamações sobre cobertura feitas à ANS em 2013, apenas 25% foram julgadas procedentes. Ou seja, em apenas 25% dos
casos o consumidor tinha direito ao que estava sendo reclamado. Isso demonstra a importância do consumidor se manter
informado e consciente de seus direitos.
Hoje, o beneficiário de plano de saúde reconhece na ANS o seu canal de orientação e de reclamação porque sabe que sua
queixa é ouvida e que são tomadas providências. Isso não significa que a Agência desconheça ou ignore os problemas que
ainda persistem no setor, ao contrário: a manifestação dos consumidores é essencial para que a fiscalização da ANS
continue cada vez mais rigorosa e tenha efeito prático, provocando a melhoria da assistência prestada pelos planos de
saúde.
GESTÃO DE SAÚDE INTEGRADA PODE LEVAR À REDUÇÃO DE CUSTOS
NAS EMPRESAS.
SAÚDE EM PAUTA - Por Vivian Ito - 06/11/2014.
Depois da folha de pagamento, o segundo maior gasto das companhias são os planos médico-hospitalares. Para
especialistas, com a estratégia correta é possível diminuir as despesas.
A gestão integrada de saúde corporativa pode ser uma solução para reduzir gastos nas empresas. De acordo com
especialistas do setor, mais da metade das companhias não realiza um planejamento estratégico para diminuir o
absenteísmo e os custos com benefícios de planos de saúde.
Pesquisa realizada pela Associação Paulista de Recursos Humanos e de Gestores de Pessoas (AAPSA) revela que o segundo
maior custo das empresas é com o benefício de planos, e mesmo assim, 79% dos motivos de falta no trabalho e
afastamento são por razões de saúde.
"Uma coisa é oferecer o plano, outra coisa é promover campanhas de saúde e bem-estar", afirma a diretora do grupo de
saúde corporativa da AAPSA e advogada especialista na área de saúde suplementar, Milva Gois.
Para ela, as empresas ainda não perceberam que oferecer apenas um plano médico-hospitalar não é a solução. "O
investimento não deve ser visto apenas como estratégia de retenção de talentos, mas também como uma forma de reduzir
outras despesas", diz Milva.
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Ação conjunta.
A melhor estratégia é aquela na qual o resultado dos exames ocupacionais, dados ambulatoriais (internos) e informações do
plano de saúde coletivo são interligadas para promover campanhas de bem-estar. Se a empresa conhecer com mais
profundidade os principais problemas do funcionário é possível realizar ações mais efetivas, afirma o presidente do Conselho
de Administração da Aliança para Saúde Populacional (ASAP), Paulo Marcos Senra.
Para ele, as empresas brasileiras não integram os dados assistenciais e ocupacionais do funcionário. Além de tornar as
ações mais efetivas, é possível ter gastos mais focados no que é realmente necessário. "Para que gastar com campanhas de
tabagismo se os funcionários não fumam?", brinca Senra.
Com a estratégia de saúde integrada, a utilização do plano é reduzida e, consequentemente, o reajuste anual do plano será
menor. "A maior parte dos gestores desconhece a lei de reajuste de planos corporativos", diz Milva Gois. Os reajustes não
são regulamentados pela ANS, sendo estabelecido através de uma livre negociação entre a operadora e o representante do
grupo contratante. "O que eles não sabem é que o reajuste é feito em cima da utilização do plano". Segundo ela, se o uso
da cobertura atingir 70% da receita, a operadora entra no vermelho e deve reajustar o valor.
Falso benefício.
Ainda segundo a pesquisa, 58% das empresas consultadas utilizam planos contributários - quando parte do valor é
descontada do salário do funcionário. Para a especialista, apenas uma mínima parte conhece a regulamentação deste
modelo que obriga a empresa a manter o vínculo do empregado demitido por justa causa ou afastado por motivos de saúde
no período entre seis e 24 meses com o plano.
"Mesmo que o antigo funcionário pague 100% do valor, a utilização deste plano irá influenciar no reajuste anual".
Para ela, na maioria dos casos não existe um controle de número de beneficiários desligados das empresas. "A companhia
acredita que ao deixar o valor integral com o ex-colaborador não está tendo gastos, mas isso não é verdade".
Medicamentos.
Outro benefício que pode ser utilizado como estratégia é o plano que prevê a cobertura de medicamentos. Contudo, apenas
13% das empresas proporcionam este benefício.
Para Gois, a oferta do benefício pode impactar diretamente no uso do plano de saúde. Já que possibilitando o tratamento de
doenças crônicas, como diabetes, com o tempo a procura por cobertura médica diminuirá.
O modelo médico-hospitalar abre as portas para o sistema de saúde, mas para completar um tratamento é necessário ter
acesso a medicamentos. "O brasileiro tem o costume de ir ao pronto-socorro sempre que sente algo", diz. Para ela, isso
proporciona um custo muito grande para os planos e, consequentemente, para as empresas. Sendo que na maioria das
vezes, o paciente não volta para retirar os exames cobrados e não realiza o tratamento adequado.
Evento.
Hoje começa a segunda edição do Fórum de Saúde Corporativa promovido pela AAPSA, realizado no WTC Events Center, em
São Paulo. O evento inicia às 9hs e tem duração de dois dias. Segundo os organizadores, o objetivo é promover palestras e
discussões sobre a estratégia competitiva na saúde corporativa, além da apresentação de cases de gestão e a apresentação
de novos produtos de saúde suplementar. Entre as empresas participantes estão: Philips, Mapfre, Abbott, Santander,
Bradesco e Basf.
PLANOS DE SAÚDE: LUPA NA ANALISES DOS CONTRATOS.
ASSPREVISITE - Por Mauro Filho - 06/11/2014.
Nas listas principais das reclamações de clientes estão as operadoras de planos de saúde. As principais queixas giram em
torno da negativa de atendimentos. A frustração da clientela com os serviços tem saído caro para as operadoras, que
acumulam dívida de aproximadamente R$ 925 milhões com a Agência Nacional de Saúde (ANS) nos últimos cinco anos.
Esses valores são normalmente questionados na Justiça e lotam as gavetas dos tribunais. Mas quem é o vilão e quem é o
mocinho? O presidente da Associação Brasileira de Medicina de Grupo, Flávio Wanderlei, diz que o consumidor também tem
culpa nesse processo: Falta uma consciência dos consumidores sobre os seus direitos e deveres. A ausência de uma leitura
apurada dos contratos seria a principal razão para as reclamações.
Outra questão: na hora de vender, muitos anunciam mais serviços do que o oferecido. Nesse caso, as operadoras devem
rever o seu marketing para realizar um plano de expansão de forma mais consciente e sem frustrar tanto a sua clientela.
Wanderlei conta que há um contrato padrão, com letras maiores, mas os clientes não costumam ler o que está escrito e isso
provoca boa parte da frustração.
E quanto às multas? Nesse caso, o presidente da Associação afirma que esse é outro problema e reflete a forma de atuação
da ANS. Ele diz que a instituição normalmente abre processo administrativo e multa o plano depois das reclamações, mas
há uma briga na justiça e os valores são questionados.
Diante dessa situação, em que nem a saúde pública ou a privada atendem às demandas, só resta uma saída: olhar os
contratos e analisar o currículo de reclamações dos planos antes de contratar.
NORDESTE: VOLUME MAIOR DE RECLAMAÇÕES.
O Nordeste concentra 37% das reclamações contra os planos no País. Esse volume é bastante justificável, principalmente
em função do esforço que as pessoas fazem para pagar uma operadora e obter o serviço, mesmo tendo uma renda menor.
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MÉDICOS SUSPENDERÃO ATENDIMENTO EM SÃO PAULO.
ASSPREVISITE - 05/11/2014.
Os médicos paulistas suspenderão o atendimento eletivo aos planos de saúde Green Line, Ameplan, CET, Correios,
Intermédica e Notredame, no próximo dia 14 de novembro. O objetivo é de alertar a sociedade sobre uma série de conflitos
recorrentes no sistema de saúde suplementar, que inviabilizam o adequado exercício da medicina, além de gerar prejuízos
aos cidadãos.
Para não prejudicar os pacientes, os médicos orientam a remarcação de consultas e procedimentos simples para outras
datas. Também informam que será mantida a assistência às urgências, emergências e cirurgias-pré-agendas.
Conforme dados do Datafolha de 2013, 79% dos usuários de planos no estado de São Paulo têm reclamações. Entre os 10,4
milhões de usuários de operadoras privadas, 8,2 milhões estariam insatisfeitos. No levantamento há queixas recorrentes em
relação à dificuldade de acesso aos prontos-socorros (80%), consultas médicas (66%), exames e diagnósticos (47%),
internações (41%) e cirurgias (24%).
Outra pesquisa, também do Datafolha, atesta que os médicos também estão descontentes com os baixos honorários
praticados, e ainda com interferências de determinadas empresas em seus exercícios profissionais, como pressões para
reduzir exames e procedimentos, antecipar altas hospitalares, evitar internações, entre outras.
PLANOS: CONSUMIDORES RECLAMAM DE SERVIÇOS PRESTADOS.
ASSPREVISITE - Por William Moura - 05/11/2014.
O aumento de reclamações é decorrente das negativas de atendimento dos planos de saúde aos seus assegurados, de
acordo com a Agência Nacional De Saúde (ANS), o número de queixas nacionais registradas no órgão cresceu cinco vezes
mais nos últimos quatro anos.
Na Bahia, o cenário é o mesmo. O número de reclamações nos Procons do estado tem crescido muito e a cada ano só
aumentam. Em 2012 foram 391 reclamações no órgão, no ano de 2013 aumentou para 469 o número de reclamantes e até
o mês de outubro desse ano o Procon-Ba já registrou 552 queixas contra empresas de planos de saúde, até o final de 2014
esse número deve crescer ainda mais.
Usuários de plano de saúde estão enfrentando sérios problemas para ter direito a um atendimento médico de qualidade,
que normalmente deveria ocorrer de forma satisfatória. Um dos problemas mais recorrentes é a negativa de atendimento a
procedimentos médicos, o que muitas vezes compromete a saúde do assegurado e em casos mais raros pode levar o
paciente a correr risco de morte.
A Agência Nacional De Saúde (ANS) e os Procons através do Código de defesa do Consumidor (CDC) dispõem de leis que
protegem os assegurados de planos de saúde em casos de recusa a algum procedimento médico.
De acordo com o Art. 22 do código de defesa do consumidor (CDC), os serviços essenciais devem ser contínuos e sem
interrupções. A negativa de cobertura afronta o princípio da continuidade dos serviços públicos essenciais e um direito
básico do consumidor que é a proteção da vida, saúde e segurança.
“Serviços relacionados à saúde das pessoas não podem ser negados aos consumidores, caso contrário um dano irreversível
pode ser causado ao paciente em questão”, disse o Coordenador do Procon-BA, Iratan Vilas Boas. Os consumidores que se
sentirem lesados podem procurar atendimento em um dos postos do Procon-BA, mas em casos de urgência e emergência
os consumidores deverão buscar liminarmente a prestação dos serviços junto ao Poder Judiciário.
A advogada Itana Viana, que é Presidente da Comissão de saúde da OAB-BA, também explica que diante de uma negativa
da operadora, o único caminho a ser tomado pelo consumidor é a demanda judicial. Esse tipo de processo é rápido e,
dependendo da emergência, o reclamante recebe uma liminar da justiça em até 72 horas.
“A decisão dos juízes para esse tipo de processo é rápida. Algumas vezes a demora é por parte dos oficiais de justiça para
comunicar às empresas prestadoras de serviço” diz a advogada, que ainda justificou que esse atraso é consequência da
falta de servidores públicos.
Para entrar com uma ação judicial o consumidor deve ter em mãos documento que comprove a negativa do atendimento
por escrito. Isso será fundamental para provar ao juiz a recusa do atendimento pelo plano de saúde. Esse tipo de ação pode
render até indenização por danos morais e materiais.
A advogada Itana Viana explica porque isto pode acontecer: “Esse tipo de situação faz o consumidor ter desgastes,
angústias e estresse, além dos custos financeiros para andamento do processo. Isso tudo pode ser cobrado judicialmente à
empresa de saúde” finalizou.
Os consumidores que necessitem fazer denúncia ou tirar dúvidas sobre planos de saúde poderão entrar em contato com o
Disque-ANS (0800 701 9656) ou acessar o sítio eletrônico da ANS.
PLANO DEIXA CONSUMIDOR SEM ATENDIMENTO.
ASSPREVISITE - 05/11/2014.
O Profissão Repórter de ontem mostrou planos de saúde que não cumprem o contrato, clientes que recorrem à Justiça para
conseguir um tratamento, a revolta de quem paga um plano de saúde que não funciona e uma mãe que até hoje não
recebeu explicação sobre a morte do filho.
Mariana Vitória é uma menina de oito anos que nasceu com síndrome de Down, problemas cardíacos e no esôfago. Ela
passou o primeiro ano de vida no hospital. O convênio Greenline suspendeu o home care, atendimento que ela tinha em
casa e está previsto no contrato.
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Desde 2011, os pais têm uma limitar da Justiça que obriga o convênio a dar atendimento domiciliar. A família foi até o
fórum levar os laudos de médicos da saúde pública que comprovam que Mariana Vitória necessita do home care. A Justiça,
novamente, concedeu à criança o direito a home care e uma enfermeira passou a acompanhar Mariana durante o dia.
Até hoje nunca falaram comigo, mas o boleto do João do mês onze já está lá para pagar-Alecsandra Campos, mãe do bebê
João Pedro. Enquanto acompanhava o caso de Mariana, a repórter Danielle França conheceu o bebê João Pedro e sua mãe,
Alecsandra Campos. O menino morreu após fazer uma broncoscopia. A família não recebeu nenhuma informação sobre o
que aconteceu com o bebê durante o exame. Segundo laudo do IML, João Pedro morreu de insuficiência respiratória
provocada por complicações decorrentes da ruptura da membrana dos pulmões.
Em nota, a Greenline diz que após o procedimento o bebê teve um desconforto e foi levado a UTI e que as inúmeras
patologias que a criança tinha aumentaram os riscos de complicações. O convênio garante que a mãe foi informada dos
motivos que provocaram a morte do menino. A mãe nega que tenha recebido qualquer esclarecimento e revela que a
Greenline continua cobrando pelo plano de saúde do filho morto.
A Viva Planos de Saúde LTDA é a líder em reclamações na Agência Nacional de Saúde Suplementar. A operadora é de
Pernambuco, tem 108 mil segurados e recebe um número de reclamações 10 vezes maior do que as concorrentes. Ao saber
que o Profissão Repórter estava acompanhando uma paciente do plano, que não conseguia marcar consulta, a assessoria de
imprensa do convênio conseguiu o agendamento.
A agência da Viva que atende os conveniados para marcação de consultas e exames está sempre fechada. Pacientes com
doenças graves ou crônicas ficam sem atendimento.
A ANS recebeu 102 mil reclamações de clientes de planos de saúde em 2013. Um aumento de 31% comparado com 2012.
Em relação ao Viva Saúde, a agência nomeou um interventor para tentar resolver os problemas. A operadora tem até dois
anos de prazo para voltar à normalidade. “Na pior das hipóteses, que não é a nossa expectativa, a operadora pode ser
indicada para a liquidação ou cancelamento de registro. Com a sua saída coordenada do mercado e a recolocação dos
consumidores em outras operadoras”, afirma Carla Coelho, secretária geral da ANS.
Quem me ajuda?
Em caso de problema com o plano de saúde, o primeiro passo é procurar o atendimento ao consumidor do convênio. As
empresas têm endereços online e telefones para reclamações e consulta em caso de dúvidas. Se não for atendido pelo SAC,
a ouvidoria do plano de saúde é o próximo passo. É para eles que são encaminhadas as reclamações não resolvidas pelo
atendimento ao consumidor.
Se o problema persistir, procure uma agência do Procon na sua região. Você também pode fazer uma reclamação para a
ANS. A Agência Nacional de Saúde Suplementar é quem regulamenta os planos de saúde e tem informações sobre quais
serviços são obrigatórios e os prazos de espera por consultas e exames. Também há uma área para reclamações e
acompanhamento de processos.
As denúncias públicas em redes sociais ou sites de reclamação contra empresas também levam à solução dos problemas.
Nos dois casos, a operadora do plano de saúde pode entrar em contato com o consumidor para tentar resolver a questão, já
que o problema foi exposto na rede e pode prejudicar a imagem da empresa.
UM PAÍS SEM SAÚDE.
SAÚDE EM PAUTA - MARÍLIA - 05/11/2014.
O Brasil é um dos países que mais "fabricam" leis através do governo e do Congresso Nacional. Grande parte delas é
inócua! Outras tantas são decorativas e a maioria sequer é cumprida por falta de fiscalização e, principalmente, por falta de
boa vontade política. Há leis importantes que estão na Constituição Federal, mas o próprio governo descumpre e uma delas
é muito séria: a Constituição diz: "Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas
sociais e econômicas que visem à redução dos riscos de doença e de outros agravos e o acesso universal e igualitário às
ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". É uma grande piada em relação à triste e sórdida realidade
da saúde no País, apesar dos extorsivos impostos. Já se inventou até imposto para aplicação do dinheiro na saúde pública,
mas a situação não melhorou... e até piorou! Mas o dinheiro sumiu também!
Era o famoso imposto do cheque (CPMF). Aliás, muito criticado pelo PT de Lula e que adentrou o governo do ex-presidente,
que ainda queria prorrogação, mas foi barrado pelo Congresso Nacional. Cada vez mais abandonada, a população muitas
vezes apela para a justiça para conseguir de consultas a cirurgias e até remédios de alto custo. A questão da
"judicialização" da saúde já dura anos e ainda persistirá, em razão da contínua e reiterada omissão do Estado em,
efetivamente, garantir a saúde digna dos cidadãos. Pelo menos é o que prega a Constituição Federal. Como o SUS Sistema Único de Saúde - não funciona (paga mal com uma tabela super defasada) e só faz aumentar as reclamações
diárias da falta de atendimento médico, a população acaba, cada vez mais, empurrada para os famigerados planos de
saúde. Há uma verdadeira proliferação dessas "empresas urubus" por todo o País, sempre com muita propaganda para
vender os planos, mas também com muita reclamação dos usuários.
Segundo levantamento divulgado nesta semana, as queixas de quem tem planos de saúde aumentaram cinco vezes nos
últimos três anos. A principal reclamação é a demora para agendar uma consulta. A pessoa paga para ter um atendimento
de qualidade e acaba nem sendo atendida pelo médico. Foram 72 mil reclamações e o consumidor está aprendendo a
reivindicar e defender seus direitos. O caminho é sempre a queixa dirigida à Agência Nacional de Saúde, que vem
registrando cada vez mais reclamações: 72 mil reclamações em 2013, cinco vezes mais que em 2010. E neste ano já chega
a quase 100 mil queixas. A quantidade de planos de saúde aumentou bastante nos últimos anos, hoje são mais de 30 mil
registrados na ANS. O problema é a qualidade do serviço. São todos de péssima qualidade. O cliente paga caro pelos planos
de saúde (quanto mais idade, mais caros e como é a faixa de idade que mais precisa de atendimento médico é também a
que mais sofre).
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Enquanto o cliente está pagando a mensalidade e não precisa dos serviços, tudo vai muito bem. Mas quando precisa de
consultas começa o martírio: primeiro conseguir agendar a consulta, que normalmente só tem data para uma semana
depois, um mês ou vários meses, dependendo da especialidade. Ora, se uma pessoa procura por atendimento médico é
porque está doente e necessita de ajuda imediata. Mas é comum ouvir-se da secretária do médico que só há data para o
mês que vem. E olhe lá! A situação fica ainda pior quando há necessidade de internação e cirurgia. Aí a burocracia aumenta
e várias cirurgias têm sido proteladas por causa na demora de aprovação pelos planos médicos. Tem paciente que não
consegue esperar... e morre! Isso fez aumentar as queixas à ANS. Desde 2012 a agência suspendeu a comercialização de
991 planos de saúde de 141 operadoras, mas 809 foram reativados depois da melhora (mas nem tanto) no atendimento.
Entre as cirurgias, a bariátrica, ou redução do estômago, foi a mais negada pelas empresas. Mas no topo da lista está a
dificuldade em marcar consultas. Como se costuma dizer popularmente, a população brasileira está mesmo "no mato sem
cachorro". Abandonada pelo Estado (União, governos estaduais e municípios) e nas mãos de planos de saúde mercenários,
que exploram com o alto custo, mas que nega o atendimento adequado descaradamente. Queixas não faltam e só têm
aumentado. Enquanto isso aumenta o abandono, mas sobram promessas eleitoreiras. Pobre saúde dos brasileiros!
QUEIXAS CONTRA PLANO DE SAÚDE.
SAÚDE EM PAUTA – 05/11/2014
A insatisfação crescente com os planos de saúde, mais uma vez atestada por estatísticas oficiais, não constitui novidade. O
problema vem de longe e as suas principais causas, já bem conhecidas, não sofreram alteração significativa. O que
surpreende é o tamanho do descontentamento mostrado em reportagem do Estado. Entre 2010 e 2013, as queixas de
clientes dos planos aumentaram 440%, um número impressionante para período tão curto.
No ano passado, foram encaminhadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) 72 mil notificações (média de 8 por
hora) de clientes inconformados por não terem conseguido aprovação para procedimentos médicos a que julgam ter direito.
Em 2010, esse número foi pouco superior a 13 mil. O que torna essa situação ainda mais revoltante para os clientes é o
contraste dela com as suas obrigações para com os planos. As mensalidades são generosamente reajustadas e qualquer
atraso em seu pagamento é sancionado. O mesmo rigor não se observa do outro lado. Em outras palavras, paga-se caro
por um serviço que não é prestado como deveria.
Segundo o diretor-presidente da ANS, André Longo, há duas explicações para o forte aumento do número de queixas. A
primeira é que os clientes dos planos estão mais atentos a seus direitos e apelando com mais frequência para a ANS em sua
defesa. "Hoje, estamos recebendo mais queixas do que todos os Procons do País", diz ele. E é bom que assim seja, porque
a ANS tem meios mais poderosos e eficientes para enquadrar os planos. A segunda é que "o número de beneficiários de
planos vem aumentando e algumas operadoras têm dificuldade de acompanhar essa demanda".
O que está por trás dessa explicação neutra, em linguagem técnica, é muito simples quando ela é traduzida, o que deve ser
feito para que todos os interessados tenham uma ideia clara do que aconteceu e continua a acontecer. As empresas
operadoras dos planos de saúde venderam - e continuam a vender - mais do que podem entregar. Em termos ainda mais
simples: deram e continuam a dar um passo maior do que as pernas. Isso ocorreu sob as barbas do governo, que a tudo
assistiu sem reagir, quando não muito satisfeito com o acesso de camadas populares aos planos.
Embora isso tenha começado antes, fiquemos no período considerado para medir o aumento das queixas. Em 2010, havia
45,1 milhões de clientes de planos de saúde, número que saltou para 50,5 milhões em 2013. Esse aumento não foi seguido,
como seria natural, pela ampliação das redes de médicos, laboratórios e hospitais. É por isso que não têm funcionado a
contento as regras estabelecidas pela ANS, em 2011, fixando prazos máximos para o atendimento dos vários tipos de
procedimentos médicos.
Porque foram além do que podiam, agora os planos, mesmo que queiram, não conseguem cumprir aqueles prazos. O
resultado, como admite Longo, é que "mais de um terço das reclamações por negativas de cobertura se refere aos prazos
descumpridos". E as duas formas de punição, destinadas a obrigar os planos a cumprir suas obrigações, não têm dado os
resultados esperados. Uma é a suspensão temporária dos que não respeitam prazos. Eles não vão respeitar mesmo, com
suspensão ou não, enquanto a capacidade de atendimento das redes não for ampliada para se ajustar à demanda.
Outra é a aplicação de multas aos faltosos pela ANS. Elas também têm se multiplicado. Entre 2009 e 2013 foram 8.335, no
valor total de R$ 1,09 bilhão. Mas, como acontece com a ANS e outras agências reguladoras, só uma parte pequena das
multas é efetivamente paga, porque as empresas lançam mão com êxito de todos os recursos processuais possíveis para
postergar - quando não anular - sua quitação. Por isso, daquele total só R$ 167 milhões foram pagos.
Está mais do que na hora de o governo rever sua relação com os planos, de modo a levá-los a se ajustar à demanda e,
daqui para a frente, a só vender o que podem entregar, além de simplificar a cobrança efetiva das multas, sem o que elas
perdem toda eficácia.
SAÚDE E A CARGA DE TRABALHO.
VALOR ONLINE - Por Olímpio J. Nogueira V. Brittar – 05/11/2014
Muitos seguimentos de negócios prestam serviços 24 horas, sete dias por semana, mas nenhum oferece um produto tão
especial como a saúde da população. Produzir saúde implica atender muitas vezes em situação de emergência/ urgência,
com risco de morte.
Mesmo nos atendimentos de rotina existe a expectativa por parte do cidadão que o problema seja resolvido rápida e
satisfatoriamente, o que em qualquer circunstância resulta em pressão sobre os profissionais e a organização dos serviços.
O foco das discussões sobre a questão da (falta de) saúde é colocado frequentemente no déficit de médicos e leitos, visão
reducionista do problema que incorre em erro de diagnóstico da situação.
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Produzir saúde com qualidade significa aprimoramento constante em assistência, pesquisa e ensino, agregando modernas
técnicas administrativas e de outras ciências sociais e exatas, o que requer qualidade e quantidade de recursos humanos,
conhecimento técnico específico de cada especialidade e também conhecimento interdisciplinar.
A boa gestão de saúde exige considerar todas as variáveis que interferem na produção, permitindo oportunidade de análise
e síntese das questões que envolvem o sistema como um todo, facilitando a tomada de decisões.
As variáveis carga horária e modelo de contratação são determinantes para a qualidade, produtividade e o financiamento do
setor.
Para operar ininterruptamente, o setor agrega diferentes regimes e horários de trabalho, (comercial, plantões ou turnos),
de acordo com a legislação de cada modalidade. Além dos profissionais da saúde propriamente ditos, que têm contato
direto com os pacientes, são necessários os que produzem as atividades de infraestrutura, (logística, manutenção,
recepção, segurança).
Parte destes profissionais também têm jornadas de trabalho diferenciadas (plantões administrativos e manutenção).
Os profissionais de saúde em contato direto com os pacientes distribuem-se no ambulatório, emergência, serviços
complementares de diagnóstico e tratamento e internação clínico-cirúrgica legalmente contratados por 44, 40, 36, 30, 24,
20 ou 12 horas semanais, com variações no setor público ou privado, ou influenciada por regras sindicais. Em alguns
hospitais, visando agilizar o atendimento, evitar filas de espera e aumentar a produtividade dos equipamentos, a rotina é
realizada em horários noturnos.
Essas diferenças trazem consequências para as instituições, pela dificuldade de administrá-las, como a elaboração de
escalas, o relacionamento entre os membros de equipes e treinamento.
Esta interferência na capacitação e treinamento periódico se dá por dificuldades de encontrar horários adequados, pelo
custo da fragmentação dos treinamentos, aumentando número de horas de líderes e consultores.
As relações trabalhistas não são fáceis nem no setor público, com o Estatuto do Funcionário Público, nem no setor privado,
com a CLT, necessitando de áreas jurídicas competentes e atuantes na defesa das instituições. Estas dificuldades são
extensivas aos profissionais terceirizados.
Existem ainda outras formas de relacionamento entre instituições e prestadores de serviços, como manutenção de
equipamentos de alta tecnologia, e com os profissionais autônomos, como os médicos, estes sem carga horária fixa.
As 14 categorias profissionais de saúde de nível universitário, com mais de 340 especialidades, interferem na busca por
economia de escala quando a demanda por determinadas especialidades não alcança volumes expressivos.
Diferentes jornadas de trabalho, inclusive as que comportam horários reduzidos, permitem que os profissionais de saúde
tenham mais de um vínculo empregatício (regidos pela CLT ou mesmo os estatutários no serviço público); prática que é
fonte de desgaste físico e mental pelo desdobramento em árduas rotinas diárias acrescidas muitas vezes de plantões, não
raro em locais sem condições de trabalho ou conforto, tempo perdido em deslocamentos (alto custo socioeconômico) e com
salários que não condizem com a responsabilidade.
À medida que o profissional envelhece há também um limite físico na capacidade de trabalhar em regime de plantão.
Entre os médicos observa-se a preferência pela realização indiscriminada de plantões (em diferentes instituições)
substituindo a jornada diária, impedindo o acompanhamento dos pacientes, afetando a relação médicopaciente, acarretando
prejuízo pela perda de oportunidade de aprendizado que o seguimento a cada caso oferece, como a confirmação do
diagnóstico elaborado, da terapêutica prescrita e do aprendizado com as intercorrências possíveis.
Isto também se traduz num baixo índice de resolubilidade dos casos, fazendo com que pacientes se matriculem em diversos
serviços, formando uma fila virtual que é expressa pelo absenteísmo nas consultas em unidades de saúde.
Empresas e profissionais de sucesso em outros segmentos do mercado contam com seus cargos executivos e equipes
especializadas no seu negócio em período integral, resultando em maior comprometimento e melhores resultados.
Um sistema de remuneração condizente com o cargo/responsabilidade, plano de carreira e condições de trabalho adequadas
é o princípio básico para atrair um novo perfil de profissional da saúde, mais comprometido, que perceba que desenvolver
suas atividades em uma mesma instituição em período integral (não dedicação exclusiva), sem prejuízo em seus
rendimentos, pode ser positivo e agregar maior qualidade de vida.
Todas as variáveis que interferem na produção assistencial de saúde devem ser levadas em conta.
Para que políticas, programas e serviços apresentem melhores resultados serão necessárias mudanças culturais que tragam
novos comportamentos a curto, médio e longo prazos, quebrando atitudes cristalizadas há décadas, incrustadas nas
instituições, nos profissionais e na sociedade. A área da saúde requer planejamento cuidadoso, modernização e inovação,
trabalhadas continuamente.
MUDANÇA NA RESCISÃO UNILATERAL DE PLANOS DE SAÚDE SERÁ TEMA
DE AUDIÊNCIA.
SAÚDE EM PAUTA – 05/11/2014
Representantes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e dos consumidores de planos de saúde privados deverão
participar de audiência pública para debater prós e contras de modificações propostas pelo Senado à legislação que rege
tais contratos. A realização de audiência pública foi decidida pela Comissão de Assuntos Sociais (CAS) nesta quarta-feira (5)
e será agendada nos próximos dias.
A audiência busca subsidiar a votação do substitutivo ao Projeto de Lei do Senado (PLS) 433/2011, resultado da fusão de
vários projetos. O texto propõe que os contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde só poderão ser
suspensos ou rescindidos pela entidade prestadora por fraude ou nos casos em que haja atraso superior a 60 dias
consecutivos do pagamento. Além disso, determina que não possa haver, por parte da operadora, a suspensão ou rescisão
unilateral dos chamados planos coletivos. O relator é o senador Paulo Davim (PV-RN). Segundo Humberto Costa (PT-PE), a
proposta afeta o equilíbrio econômico, por isso deve ser tratada com atenção.
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Newsletter 12 de Novembro de 2014
Aposentadoria.
Apesar de estar pronto para análise na CAS, o PLS 58/2014, a pedido do senador Romero Jucá (PMDB-RR), deverá ser
avaliado também pela Comissão de Constituição, Justiça e Cidadania (CCJ).
Pelo texto, o fornecimento de equipamento de proteção individual (EPI) não descaracterizará as condições prejudiciais à
saúde ou à integridade física que justificam a aposentadoria especial. O autor, Paulo Paim (PT-RS), apresentou a proposta
por ser contra iniciativa do Instituto Nacional de Seguro Social (INSS), que, por meio de recurso extraordinário no Supremo
Tribunal Federal (STF), defende que o fornecimento de EPI retira do trabalhador o direito de pleitear aposentadoria especial.
Paim mostrou-se indignado com o que considerou uma manobra para atrasar a votação da proposta. Segundo acredita, o
governo querer fazer crer que o fornecimento de luvas, botas ou óculos acaba com a exposição ao perigo de uma série de
atividades profissionais é "uma maldade".
Designer.
Outro requerimento aprovado cancela o pedido de audiência pública sobre a regulamentação da profissão de designer (PLC
24/2013). Com isso, a matéria retornará à pauta na próxima reunião da CAS. O presidente da comissão, senador Waldemir
Moka (PMDB-MS), frisou a necessidade de se firmar um acordo de procedimentos e critérios com os Ministérios do Trabalho
e da Previdência para evitar que a Presidência vete projetos com regulamentação de profissões, o que tem ocorrido com
frequência.
A análise do PLS 260/2013, que impõe a necessidade de informar a presença de lactose nas embalagens dos alimentos, foi
adiada por um pedido de vista da senadora Ana Rita (PT-ES).
PLANOS DE SAÚDE: REAJUSTES E INTERVENÇÕES.
ASSPREVISITE – 05/11/2014
O setor de saúde suplementar vivencia um problema crônico. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), no
cumprimento de seu dever, tem exigido das operadoras adequações constantes para que se ofereça um melhor serviço na
saúde privada, cobrando-se valores mais justos.
No entanto, no que se refere ao controle de índices de reajustes dos planos coletivos, a agência alega haver uma condição
de igualdade entre as empresas (contratante e contratada), de forma que o usuário não estaria sendo prejudicado, dado ao
poder de negociação dos envolvidos. A saber, os planos coletivos são os que utilizam uma pessoa jurídica para fazer a
intermediação entre o titular do plano e a operadora. Eles existem nas modalidades empresarial, geralmente contratado
pela empresa empregadora, e por adesão, contratado por associações e sindicatos.
Não obstante, a variação entre os percentuais de reajuste das mensalidades e a inflação tem preocupado aos consumidores.
É fato que os custos na área de saúde têm aumentado além dos índices oficiais. A tecnologia disponível sem dúvida
colabora para o aumento de custos. Não se questiona a importância da incorporação de exames com equipamentos mais
modernos e precisos, mas não se pode negar que o impacto sobre o custo é alto. Poderia também ser indicado como fator
de alta a ampliação de procedimentos com cobertura obrigatória. Como explicar que um plano tenha aumento de 6% e
outro seja reajustado em 45%?
Diante desse cenário, tramita no Senado Federal um projeto de lei pelo qual os reajustes dos planos de saúde coletivos
terão de ser submetidos à Agência Nacional de Saúde (ANS). A proposta do PLS 282/2014 e de acrescentar um artigo à Lei
9.656/1998 para que os índices dos planos coletivos sejam regulados e limitados pela ANS. Atualmente, só os planos
individuais sofrem a intervenção direta da agência.
Os planos coletivos estão dominam o mercado nacional, cerca de 79% dos 50 milhões de beneficiários brasileiros de planos
de saúde, conforme dados da ANS. Se comparado aos individuais, os planos coletivos apresentam uma legislação mais
branda, a qual é atraente para as operadoras. O resultado tem sido o desaparecimento da oferta de planos individuais, pois
mesmo o consumidor não beneficiado por um plano empresarial está sendo levado a contratar planos coletivos através da
filiação à associações falsas, criadas especialmente para este fim.
Esses grupos de menos de 30 usuários, porém, têm como característica o desnível de forças quando da negociação não
somente de reajustes, mas também das alterações da rede credenciada, acesso aos serviços e o que mais for necessário.
A exigência da ANS no momento para com esses grupos é a de que todos os contratos das operadoras com menos de 30
beneficiários deverão apresentar o mesmo índice, independe da sinistralidade que cada um representa; o que pode ser
positivo ou negativo para o grupo, já que alguns grupos acabarão por pagar mais do que pagariam, sem que fosse por uma
média entre todos, o chamado pool de risco.
Para se ter uma ideia, o índice aprovado pela ANS para o aumento dos planos individuais foi de 9,65%. Tal índice incide
sobre os contratos de 8,8 milhões de consumidores, o que representa 17,4% do total de 50 milhões de beneficiários de
planos de assistência médica no Brasil, segundo a própria agência. De outro lado, os planos coletivos apresentaram reajuste
de até 45% de aumento.
A ideia é a de beneficiar o consumidor. Não obstante, as operadoras entendem que o benefício é relativo a longo prazo, pois
as empresas, diante de um cenário de perda financeira pelo desequilíbrio de preços e de despesas, acabarão por diminuir a
oferta desse produto, tal como ocorreu com os planos individuais.
Embora aparentemente mais fácil, talvez a interferência constante dos agentes reguladores na saúde privada não seja ainda
o melhor remédio para conter abusos. Uma conversa comprometida de gente grande, envolvendo economistas da área da
saúde, técnicos atuarias, representantes das operadoras, membros do Mistério da Saúde e da ANS para que se chegue mais
próximo de um real benefício para a sociedade seria o melhor caminho.
Evidente que o desequilíbrio na balança financeira das operadoras poderá trazer um efeito adverso: os planos de saúde,
enquanto um benefício para muitos trabalhadores estarão com a existência comprometida, pois as empresas deixarão de
arcar com um elevado custo. E, certamente se os milhões de usuários desses planos migrarem para o SUS, aumentarão os
problemas da já saturada saúde pública.
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Newsletter 12 de Novembro de 2014
Existem certos males que realmente vêm para o bem. Não estaríamos diante de um desses casos? Não seria necessário
repensar a intervenção constante do Estado?
SÍRIO QUER ESTIMULAR ACESSO DO PACIENTE AOS PRÓPRIOS DADOS
CLÍNICOS.
PORTAL SAÚDE BUSINESS – 04/11/2014
Portal do Paciente busca aumentar transparência na relação entre o hospital e os usuários. Ferramenta quer
aumentar engajamento.
Sírio quer estimular acesso do paciente aos próprios dados clínicos
Uma plataforma web em que o paciente pode não só acessar resultados de exames laboratoriais e de imagem, mas também
ao prontuário médico, com histórico de atendimentos ambulatoriais, internações, uso medicamentos e cirurgias. Esse é o
objetivo do Portal do Paciente, website do Hospital Sírio-Libanês que busca incluir o paciente na gestão do próprio cuidado,
e que acabou de entrar no ar.
Para o hospital, o Portal do Paciente faz parte de uma política de transparência no trato das informações, de forma a tornar
o paciente um sujeito ativo na gestão da própria saúde.
As informações são acessíveis com login e senha individuais, criptografados e intransferíveis, de computadores ou aparelhos
móveis – um aplicativo foi desenvolvido e deve estar disponível em breve tanto para iOS e Android. É possível ainda
atualizar dados cadastrais ou fazer o pré-agendamento de exames. No campo “Registro Pessoal de Saúde” é possível
acessar o prontuário e as passagens do paciente pela instituição.
O objetivo é oferecer ao paciente formas de avaliar, com auxílio médico, qual a melhor forma de cuidar da própria saúde.
Segundo Margareth Ortiz de Camargo, superintendente de tecnologia da informação do Hospital Sírio-Libanês, a plataforma
foi desenvolvida para ser amigável e intuitiva, facilitando a navegação e o acesso às informações, e os dados ficam
armazenados em data center próprio.
Antonio Carlos Onofre de Lira, superintendente técnico-hospitalar do Sírio, diz que o estímulo à participação do paciente no
próprio cuidado, utilizando sistemas informatizados, é uma “tendência sem volta”.
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MILLIMAN
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