ANÁLISE DO PADRÃO DE MARCHA DO ESPECTRO AUTISTA

II Congresso de Pesquisa e Extensão da FSG
http://ojs.fsg.br/index.php/pesquisaextensao
ISSN 2318-8014
ANÁLISE DO PADRÃO DE MARCHA DO ESPECTRO AUTISTA
Amanda Pereraa, Ana Caroline Bittencourt da Cruzb, Caroline Lodi Bonattoc, Franciele
Zandoná Rechd, Luana Schizzi Simonaggioe, Daiane Giacometf, Rodrigo Costa Schusterg
a
Graduanda em Fisioterapia (FSG). Faculdade da Serra Gaúcha (FSG). [email protected]
b
Graduanda em Fisioterapia (FSG). Faculdade da Serra Gaúcha (FSG). [email protected]
c
Graduanda em Fisioterapia (FSG). Faculdade da Serra Gaúcha (FSG). [email protected]
d
Graduanda em Fisioterapia (FSG). Faculdade da Serra Gaúcha (FSG). [email protected]
e
Graduanda em Fisioterapia (FSG). Faculdade da Serra Gaúcha (FSG). [email protected]
f
Mestre em Saúde Coletiva (Unisinos). Docente da Faculdade da Serra Gaúcha (FSG). [email protected]
g
Mestre em Ciências Médicas (UFRGS). Docente da Faculdade da Serra Gaúcha (FSG). [email protected]
Informações de Submissão
Rodrigo Costa Schuster
Rua Os Dezoito do Forte, 2366
Caxias do Sul - RS
CEP: 9502-472
Palavras-chave:
Autismo. Marcha.
Resumo
Este artigo teve como objetivo fazer de forma sistematizada um
estudo sobre o autismo, buscando visar principalmente a análise do
padrão de marcha autista, identificando suas alterações. O método
utilizado para a realização deste estudo foi a revisão bibliográfica,
obtendo-se assim resultados de pesquisas experimentais na marcha
típica do autista, redução na amplitude de movimentos e dificuldade
de seguir linha de projeção de marcha.
Distúrbios Neurológicos da Marcha
1 INTRODUÇÃO
O autismo é caracterizado por um distúrbio do desenvolvimento humano que vem
sendo estudado pela ciência há muito tempo, definido por alterações presentes desde idades
muito precoces, normalmente antes dos três anos de idade. Estas anormalidades são
detectadas atingindo a idade adulta, que varia de pessoa a pessoa, dependendo do grau de
autismo que ela apresentar. (MOORE; MONACO, 2000). Sendo assim, o autismo se trata de
uma síndrome de comportamento, que se manifesta de maneira heterogênea com diferentes
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níveis de gravidade, instalando-se precocemente na infância, onde ocorrem alterações
cerebrais, comprometendo o desenvolvimento psiconeurológico da criança (FERNANDES,
2008). Muitas delas emitem alguns comportamentos que podem levar a família ou
profissionais a suspeitarem de surdez. Apresentam também atraso importante para fala, ou até
mesmo a ausência dela. Quando querem alguma coisa se jogam no chão, se mordem, batem a
cabeça, ou agridem e mordem o cuidador. (MARTELETO, et al.,2011). Existem algumas
crianças com autismo que interagem ao meio da sociedade, outras que não tem nenhum tipo
de convívio social, e algumas delas podem apresentar retardo mental, ou serem mais
quocientes. A criança que apresenta esta doença ela não atende pelo nome e não olha nos
olhos do interlocutor. (LAMPREIA, apud.,2004, BEJEROT, apud., 2007 p. 5).
Segundo Mello (2004), “o autismo incide igualmente em famílias de diferentes raças,
credos ou classes sociais”. Embora o autismo seja bem mais conhecido, ele ainda surpreende
pela diversidade de características que pode apresentar e pelo fato de na maioria das vezes a
criança autista ter uma aparência totalmente normal e harmoniosa e ao mesmo tempo um
perfil irregular de desenvolvimento, com habilidades impressionantes em algumas áreas,
enquanto outras se encontram bastante comprometidas. (MELLO, 2004)
Conforme Baptista e Bosa (2002), por muitos anos as pessoas com autismo eram
vistas como sendo alheias ao mundo ao redor, não tolerando o contato físico, se interessando
mais por objetos do que por pessoas. A mídia busca pesquisar os diversos graus de autismo.
“Estudos recentes têm comprovado o que os profissionais envolvidos com a criança já sabem:
nem todos os autistas mostram aversão ao toque ou isolamento” (TREVARTHEN citado por
BAPTISTA; BOSA, 2002, p. 34). Muitos que apresentam o autismo podem buscar o contato
físico, inclusive de uma forma intensa, também existem muitas crianças com autismo que são
apegadas aos pais.
A forma como os autistas expressam suas necessidades e desejos, são diferentes do
que pessoas sem esta patologia, mas devemos adotar um sistema de comunicação
convencional com eles, assim podemos nos comunicar facilmente, buscando compreende-los.
Um olhar mais cuidadoso e uma escuta atenta faz toda a diferença para que também eles
venham a se sentir inseridos na sociedade. (BAPTISTA; BOSA 2002). A primeira descrição
da patologia foi elaborada por Leo Kanner no ano de 1943, onde com base na análise de onze
casos infantis que possuíam características em comum tais como: incapacidade de
relacionamento com o seu próximo, distúrbios agudos na linguagem e uma compulsão por
manter a rotina. Este conjunto de aspectos observados ficou conceituado como autismo
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infantil precoce (KANNER apud 1943; BOSA & CALLIAS ap, 2000).
Segundo Kanner, as características mais observadas em um autista são uma boa
capacidade de memorização mecânica, expressão inteligente e ausente, mutismo ou
linguagem sem intenção comunicativa efetiva, hipersensibilidade aos estímulos, relação
estranha e obsessiva com objetos. (KANNER, 1943; BOSA & CALLIAS, 2000). O autista
pode apresentar um acentuado défice no uso de vários comportamentos, como o contato
ocular, a expressão facial, a postura corporal e gestos reguladores da interação social. Muitas
crianças que possuem o autismo não tem interesse nenhum em ter amizades, já os mais velhos
até fazem amizade, porém não tem compreensão exata do que seria uma interação social com
este amigo. Os autistas preferem às atividades solitárias, não participam em brincadeiras
sociais simples ou jogos. O défice da fala é uma das características mais persistentes, como
citado anteriormente, onde atinge as aptidões verbais e as não verbais, podendo assim ter um
atraso na linguagem verbal. Os autistas que apresentam um pouco de fala, pode-se observar
uma dificuldade em iniciar ou manter uma conversação com os outros ao seu redor. (VILA, et
al., 2009). As crianças com autismo têm padrões de comportamentos, atividades restritas,
repetitivas, estereótipos e padrões de interesse. Os movimentos corporais apresentados no seu
desenvolvimento incluem as mãos, onde elas vão conseguir abanar, bater com os dedos, ou
todo o corpo que fará com que ela se balance se incline ou se mexa com mais facilidade. Esta
patologia faz com que a criança também apresente anomalias posturais, andar na ponta dos
pés, que ao longo do artigo iremos comentar mais sobre estes detalhes da marcha do autismo,
movimentos estranhos das mãos e posturas corporais estranhas. Estas são um pouco das
características dentro do desenvolvimento motor de um autista, que é um desenvolvimento
muito acima do esperado para uma pessoa com retardo mental. Uma das características que se
deve destacar também, que muitas vezes os autistas preocupam-se com objetos inanimados,
como a luz, a água corrente ou até mesmo objetos giratórios. Isso tudo vai chamar muito a
atenção do autista e que muitas vezes é capaz de satisfazê-los por horas. (VILA, et al., 2009).
O autismo, porém não é uma doença específica, mas sim, é resultante de uma perturbação do
desenvolvimento embrionário, contudo, não é possível o diagnóstico pré-natal desta patologia,
nem este se manifesta por quaisquer traços físicos daí que o seu diagnóstico não seja, em
princípio, possível de ser feito nas primeiras semanas ou meses de vida. (REGO, 2012). Nas
brincadeiras, então, observa- se que a criança possui ausência de jogo simbólico, manipulação
gestual e visual excessiva dos brinquedos, objetos indefinidamente manipulados da mesma
forma. Dentro da linguagem e cognição se o desenvolvimento cognitivo está diminuído, se
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apresenta emissão de ruídos bizarros, produção e compreensão da linguagem diminuída e
tonalidade da voz alterada. Dificuldade em se relacionar com as pessoas. Défices sensoriais e
motores que irão apresentar fixação do olhar, inspeção obsessiva dos objetos, diminuição ou
aumento da reatividade ao som ou outros estímulos sensoriais (por exemplo, a dor),
diminuição do nível de atividade e das habilidades motoras, maneirismos motores
estereotipados e repetitivos. Por fim, alterações nas funções relacionadas com o sono, atenção
e alimentação. (REGO, 2012).
Para identificar esta patologia, o pediatra é quem faz o diagnóstico, onde ele irá avaliar
inúmeros fatores tanto genéticos como cognitivos e motores ao longo do desenvolvimento da
criança. Deve confiar nos relatos dos pais, ter um bom julgamento clínico e habilidade para
reconhecer os critérios base de comportamento. Ele deve observar na comunicação do
paciente, se o olhar é vago e ausente, com dificuldade de fixar. Se possui ausência de sorriso
social, sem interesse social e prazer compartilhado (negação de contato físico), ausência de
resposta ao nome, coordenação dos diferentes modos de comunicação.
Nos Estados Unidos, e em muitos outros países, a média de idade das crianças
diagnosticadas tem sido de 3 a 4 anos, porém mesmo assim, muitos pais já começam a notar
que existe algum problema com a sua criança antes do segundo ano de vida e, em alguns
casos, até no primeiro ano de vida da criança. No Brasil, muitas crianças ainda permanecem
com um diagnóstico sem resultado preciso até as idades de 6 ou 7 anos e até mesmo por mais
tempo. (SILVA; MULICK, 2009).
O tratamento no autismo é muito complexo, usam-se medicações para a redução dos
sintomas apresentados por esta patologia, representados principalmente por agitação,
agressividade e irritabilidade. Este tratamento deve se estender por longos períodos, exigindo
dos profissionais que tratam estas pessoas uma monitoração constante para que tenham uma
dimensão exata do problema. (ASSUMPÇÃO; PIMENTEL, 2000).
Os casos de autismo têm crescido de forma muito elevada em todo o mundo,
especialmente durante as últimas décadas. (SILVA; MULICK, 2009).Esta patologia atinge
cerca de vinte entre cada dez mil nascimentos, sendo que os casos mais registrados são do
sexo masculino, e sua sintomatologia aparecerá antes dos três anos de idade (ROCHA;
GUERREIRO, 2006).
Análise da Marcha
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Marcha humana pode ser definida como uma série de movimentos alternados rítmicos,
nas extremidades inferiores e do tronco, o qual permite o movimento do corpo, através da
ação coordenada de cada um dos componentes que compõem o sistema locomotor humano.
Ela pode ser afetada por um grande conjunto de lesões e doenças que alteram
significativamente as dinâmicas naturais de movimento. (CIFUENTES et al., 2010).
Desenvolvimento Motor do Autista
O autismo é um transtorno do desenvolvimento caracterizado principalmente pela
prejudicada interação social e comunicação, padrões repetitivos e estereotipados de
comportamento (APA apud, 1994).
As pessoas com autismo demonstram também uma grande variedade de sintomas
motores incluindo: alterações no desenvolvimento motor (PROVOST apud et al.2007;
Teitelbaum et al, 1998), hipotonia , rigidez muscular, acinesia e bradicinesia ( DAMASIO
apud e MAURER, 1978; KOHEN apud- RAZ et al, 1992). Crianças autistas podem ter
comprometidas suas atividades de vida diária, devido a esses padrões motores de marcha
alterados, podendo levar à dor, fadiga e stress das articulações, afetando assim suas
capacidades cinéticas funcionais. (CALHOUN; LONGWORTH; CHESTER, 2010).
Segundo Esposito et al., (2010) muitos estudos têm destacado que o diagnóstico
precoce de autismo pode levar a uma melhoria significativa nas condições de vida das
crianças. Por esta razão, a busca por bio-marcadores da síndrome é extremamente importante.
Embora haja controversias, o desenvolvimento motor tem sido frequentemente implicado
como um bio-marcador precoce de autismo.
As desordens do desenvolvimento do trato motor podem ser identificadas antes
mesmo que as desordens sociais e anormalidades linguísticas. Vários estudos têm como foco
o desempenho motor em crianças e adultos com autismo, no entanto, poucos deles têm
investigado essas alterações motoras mais precocemente. As conclusões sobre crianças e
adultos com autismo mostram alterações: de equilíbrio, movimentos repetitivos, padronizados
e estereotipias motoras. (ESPOSITO et al., 2010).
Teitelbaum apud et al. (1998), realizou estudos de transtornos de desenvolvimento
motor nos primeiros meses de vida, analisando o sentar, o engatinhar, o ficar em pé e o andar.
Encontrando já nesta fase, padrões de assimetria de movimento, alguns reflexos ainda não
inibidos na idade apropriada em desenvolvimento, enquanto outros não apareceram quando
deveriam, como os reflexos de proteção ao cair, atraso no desenvolvimento dos estágios de
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caminhar e posicionamento anormal de marcha. Estas anormalidades foram atribuidas à
retenção anormal de reflexo primitivo devido à um sistema neural imaturo.
Esposito e Venuti apud (2008), relatam que crianças com diagnóstico tardio de
transtorno autista, apresentaram problemas no padrão motor da marcha, onde utilizavam a
ponta dos pés para tal, mostraram também uma postura assimétrica do braço durante a
caminhada e anomalias no movimento geral. Os autores sugerem que o movimento anormal
do braço, pode estar relacionado com o controle do equilíbrio, sugerindo assim um
envolvimento do cerebelo, devido ao seu papel na coordenação motora e controle de balanço.
Tal como sugerem Leary e Hill apud (1996) as anomalias de movimento devem ser
vistas como um problema neurológico, sendo um sintoma principal de autismo ao invés de
uma função adicional.
Com base nesta hipótese, anormalidades no sistema motor podem ser mais facilmente
avaliadas em comparação com outros sistemas das funções cognitivas. O movimento pode ser
considerado um marcador confiável para que haja um diagnóstico do autismo. (NAYATE
apudet al., 2005).
Nos últimos anos, o movimento tem sido considerado como um possível sinal
precursor do autismo. (ESPOSITO e VENUTI apud, 2008).
2 METODOLOGIA
O objetivo deste estudo é realizar uma revisão bibliográfica de forma sistematizada
sobre o transtorno autista, buscando dados a respeito do quadro clínico, diagnóstico,
classificação, tratamento, incidência e com enfoque maior na questão de alteração da marcha.
Este trabalho foi elaborado através das bases de dados do PubMed, Scielo e Elsevier.
No PubMed a busca foi feita através de três descritores: autismo and gait and disorders; onde
foram encontrados 65(sessenta e cinco) artigos científicos. Já no Scielo foi feita a busca com
os seguintes descritores: transtorno, autismo e marcha, obtendo-se 30 (trinta) artigos. Destes,
foram limitados os artigos em língua portuguesa e língua inglesa que estavam disponíveis online para acesso. Foram selecionados os artigos de casos, clínicos e experimentais. Onde 90
artigos não foram utilizados, pelo fato de não estarem de acordo com o interesse da pesquisa e
com os critérios de inclusão.
3 RESULTADOS
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Após realizar a busca nas bases de dados mencionadas anteriormente, foram
encontrados 5 (cinco) artigos, sendo 2 (dois) do PubMed e 3 (três) do Scielo. Podemos
encontrar os resumos dos artigos abaixo:
Tabela 1 Resumo dos Artigos Encontrados
Autor
Michael J. W et al
Ano
2013
Tipo de estudo
Experimental
Nº de pctes
09
Victoria L. C et al
2012
Experimental
14
5 a 9 anos
Calhoun M. et al
2010
Experimental
12
5 a 9 anos
Esposito G. et al
2010
Experimental
55 crianças divididas:
20 com transtorno
autista; 20 com
desenvolvimento
normal e 15 com
atrasos de etiologia
mista
16 crianças com
transtorno autista e 16
crianças saudáveis
12 a 14 anos
Nobile M et al
2011
Experimental
Faixa etária
16 a 22 anos
Sexo
1Fe8M
Resultados
Andar mais lento, com
passos curtos. Em posição
de postura balançam
membros superiores.
Não mencionado Não houve diferença na média
de simetria e velocidade entre
o autismo e grupo controle.
10 M e 2F
Diferenças significativas entre
o autismo e grupo controle
foram encontradas para
cadência, e pico de quadril e o
tornozelo e cinética.
Não mencionado Os resultados identificaram
diferenças significativas nos
padrões de marcha entre o
grupo de crianças com
transtorno autista , em
oposição à grupos de controle
6 a 14 anos
12 M e 6 F
Redução global de amplitude
de movimento (ADM) para
articulações ( quadril, joelho e
tornozelo) durante todo o
ciclo da marcha e, ao
o dedo do pé -off , uma menor
flexão plantar do tornozelo , e
uma maior flexão do joelho.
Legenda:Pctes = pacientes, F= sexo feminino, M= sexo masculino e ADM= Amplitude de movimento.
4 DISCUSSÃO
Conforme Michael J.W et al, não notou-se diferença nas bases de apoio do grupo de
nove pacientes em análise. Os pacientes demonstram uma variação na posição dos pés em
relação aos controles de linha de marcha em progressão, isto é consistente com os dados de
neuro-anatômicos e neuro-imagiologia demonstrando aberrações significativas do cerebelo e
os gânglios basais. Há evidências claras de que as diferenças no cerebelo devem ter ocorrido
de má formação durante o desenvolvimento embrionário precoce.
Segundo Victoria L.C et al, não há estudos anteriores que examinaram a simetria da
marcha usando a captura de movimento em crianças mais velhas com autismo. Já em crianças
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e bebês revelaram assimetrias no movimento, este estudo porém não encontrou diferenças
significativas nos dados espaço-temporal ou índices de simetria entre o grupo de autismo e os
controles pareados por idade.
O estudo de Calhoun M. et al concluiu que a marcha padrão de crianças com autismo é
significativamente diferente devido aos dados de controle baseado em bases plantares e
ângulos do quadril e tornozelo. Indicam que a fraqueza plantar é uma possível causa de
alteração nos padrões de marcha. No quadril a diminuição da extensão do movimento pode
ser parcialmente devido ao aumento da flexão do quadril durante a marcha. No entanto, o
aumento da flexão da pelve é incerto. Este estudo analisou dados de marcha utilizando
métodos de parametrização.
O objetivo de Esposito G. et al foi analisar a marcha na idade em que as crianças
atingem a autonomia andando . Usando dois instrumentos específicos para a observação
de andar e de simetria durante a caminhada foram identificados diferenças nos padrões da
marcha de crianças com autismo por oposição aos controles. Durante os estudos
experimentais observou-se maior assimetria em crianças do espectro autista do que as demais
do grupo controle. A partir deste ponto de vista pode-se correlacionar que o motor assimétrico
poderia ser a expressão atípica de assimetria hemisférica ou de um distúrbio da conectividade
do cérebro que parecem caracterizar o desenvolvimento do cérebro no início do autismo.
Na análise da marcha realizada por Nobile M et al temos uma percepção de uma
marcha caracterizada mais dura com alterações posturais do tronco e dificuldades muito
significativas para manter uma linha reta. Os dados obtidos sugerem a presença de uma
deficiência generalizada nos movimentos envolvendo não apenas as habilidades motoras
básicas (parâmetros lineares da marcha), mas também de controle motor aonde envolve o
processo de integração de informações e processamento. O estudo revelou não só o
envolvimento
da
região
fronto-gânglios
basais
do
estriado
e
a região do cerebelo, mas também um possível déficit na integração da parte sensório-motora
entre as conexões fronto-cerebelo-tálamo-frontal.
5 CONCLUSÃO
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Através da análise de dados acima, pode-se concluir que as bibliografias e pesquisas
científicas trazem como resultados de pesquisas experimentais assimetria na marcha típica do
autista, redução na amplitude de movimentos, dificuldade de seguir linha de projeção de
marcha bem como alteração nos ângulos de quadril, tornozelo e joelhos. As hipóteses de
causa destas disfunções se baseiam no déficit da conexão das redes sensório-motoras destes
indivíduos, afetando parte frontal, cerebelo, gânglios da base e tálamo.
Os estudos encontrados se baseiam na análise mais de crianças e bebês do que de
jovens e adultos, portanto ainda se faz necessário um maior empenho em futuras pesquisas
baseadas em neuroimagens, análise biomecânica e função neuromuscular, para auxiliar na
funcionalidade de pacientes com diagnóstico de autismo, colaborando para o melhor
entendimento da base neural do sistema motor destes pacientes e qualificando métodos de
diagnóstico e reabilitação desta patologia.
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