ANÁLISE DO PADRÃO DE MARCHA DO ESPECTRO AUTISTA
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II Congresso de Pesquisa e Extensão da FSG http://ojs.fsg.br/index.php/pesquisaextensao ISSN 2318-8014 ANÁLISE DO PADRÃO DE MARCHA DO ESPECTRO AUTISTA Amanda Pereraa, Ana Caroline Bittencourt da Cruzb, Caroline Lodi Bonattoc, Franciele Zandoná Rechd, Luana Schizzi Simonaggioe, Daiane Giacometf, Rodrigo Costa Schusterg a Graduanda em Fisioterapia (FSG). Faculdade da Serra Gaúcha (FSG). [email protected] b Graduanda em Fisioterapia (FSG). Faculdade da Serra Gaúcha (FSG). [email protected] c Graduanda em Fisioterapia (FSG). Faculdade da Serra Gaúcha (FSG). [email protected] d Graduanda em Fisioterapia (FSG). Faculdade da Serra Gaúcha (FSG). [email protected] e Graduanda em Fisioterapia (FSG). Faculdade da Serra Gaúcha (FSG). [email protected] f Mestre em Saúde Coletiva (Unisinos). Docente da Faculdade da Serra Gaúcha (FSG). [email protected] g Mestre em Ciências Médicas (UFRGS). Docente da Faculdade da Serra Gaúcha (FSG). [email protected] Informações de Submissão Rodrigo Costa Schuster Rua Os Dezoito do Forte, 2366 Caxias do Sul - RS CEP: 9502-472 Palavras-chave: Autismo. Marcha. Resumo Este artigo teve como objetivo fazer de forma sistematizada um estudo sobre o autismo, buscando visar principalmente a análise do padrão de marcha autista, identificando suas alterações. O método utilizado para a realização deste estudo foi a revisão bibliográfica, obtendo-se assim resultados de pesquisas experimentais na marcha típica do autista, redução na amplitude de movimentos e dificuldade de seguir linha de projeção de marcha. Distúrbios Neurológicos da Marcha 1 INTRODUÇÃO O autismo é caracterizado por um distúrbio do desenvolvimento humano que vem sendo estudado pela ciência há muito tempo, definido por alterações presentes desde idades muito precoces, normalmente antes dos três anos de idade. Estas anormalidades são detectadas atingindo a idade adulta, que varia de pessoa a pessoa, dependendo do grau de autismo que ela apresentar. (MOORE; MONACO, 2000). Sendo assim, o autismo se trata de uma síndrome de comportamento, que se manifesta de maneira heterogênea com diferentes Caxias do Sul – RS, de 27 a 29 de Maio de 2014 II Congresso de Pesquisa e Extensão da Faculdade da Serra Gaúcha (FSG) 361 níveis de gravidade, instalando-se precocemente na infância, onde ocorrem alterações cerebrais, comprometendo o desenvolvimento psiconeurológico da criança (FERNANDES, 2008). Muitas delas emitem alguns comportamentos que podem levar a família ou profissionais a suspeitarem de surdez. Apresentam também atraso importante para fala, ou até mesmo a ausência dela. Quando querem alguma coisa se jogam no chão, se mordem, batem a cabeça, ou agridem e mordem o cuidador. (MARTELETO, et al.,2011). Existem algumas crianças com autismo que interagem ao meio da sociedade, outras que não tem nenhum tipo de convívio social, e algumas delas podem apresentar retardo mental, ou serem mais quocientes. A criança que apresenta esta doença ela não atende pelo nome e não olha nos olhos do interlocutor. (LAMPREIA, apud.,2004, BEJEROT, apud., 2007 p. 5). Segundo Mello (2004), “o autismo incide igualmente em famílias de diferentes raças, credos ou classes sociais”. Embora o autismo seja bem mais conhecido, ele ainda surpreende pela diversidade de características que pode apresentar e pelo fato de na maioria das vezes a criança autista ter uma aparência totalmente normal e harmoniosa e ao mesmo tempo um perfil irregular de desenvolvimento, com habilidades impressionantes em algumas áreas, enquanto outras se encontram bastante comprometidas. (MELLO, 2004) Conforme Baptista e Bosa (2002), por muitos anos as pessoas com autismo eram vistas como sendo alheias ao mundo ao redor, não tolerando o contato físico, se interessando mais por objetos do que por pessoas. A mídia busca pesquisar os diversos graus de autismo. “Estudos recentes têm comprovado o que os profissionais envolvidos com a criança já sabem: nem todos os autistas mostram aversão ao toque ou isolamento” (TREVARTHEN citado por BAPTISTA; BOSA, 2002, p. 34). Muitos que apresentam o autismo podem buscar o contato físico, inclusive de uma forma intensa, também existem muitas crianças com autismo que são apegadas aos pais. A forma como os autistas expressam suas necessidades e desejos, são diferentes do que pessoas sem esta patologia, mas devemos adotar um sistema de comunicação convencional com eles, assim podemos nos comunicar facilmente, buscando compreende-los. Um olhar mais cuidadoso e uma escuta atenta faz toda a diferença para que também eles venham a se sentir inseridos na sociedade. (BAPTISTA; BOSA 2002). A primeira descrição da patologia foi elaborada por Leo Kanner no ano de 1943, onde com base na análise de onze casos infantis que possuíam características em comum tais como: incapacidade de relacionamento com o seu próximo, distúrbios agudos na linguagem e uma compulsão por manter a rotina. Este conjunto de aspectos observados ficou conceituado como autismo Caxias do Sul – RS, de 27 a 29 de Maio de 2014 II Congresso de Pesquisa e Extensão da Faculdade da Serra Gaúcha (FSG) 362 infantil precoce (KANNER apud 1943; BOSA & CALLIAS ap, 2000). Segundo Kanner, as características mais observadas em um autista são uma boa capacidade de memorização mecânica, expressão inteligente e ausente, mutismo ou linguagem sem intenção comunicativa efetiva, hipersensibilidade aos estímulos, relação estranha e obsessiva com objetos. (KANNER, 1943; BOSA & CALLIAS, 2000). O autista pode apresentar um acentuado défice no uso de vários comportamentos, como o contato ocular, a expressão facial, a postura corporal e gestos reguladores da interação social. Muitas crianças que possuem o autismo não tem interesse nenhum em ter amizades, já os mais velhos até fazem amizade, porém não tem compreensão exata do que seria uma interação social com este amigo. Os autistas preferem às atividades solitárias, não participam em brincadeiras sociais simples ou jogos. O défice da fala é uma das características mais persistentes, como citado anteriormente, onde atinge as aptidões verbais e as não verbais, podendo assim ter um atraso na linguagem verbal. Os autistas que apresentam um pouco de fala, pode-se observar uma dificuldade em iniciar ou manter uma conversação com os outros ao seu redor. (VILA, et al., 2009). As crianças com autismo têm padrões de comportamentos, atividades restritas, repetitivas, estereótipos e padrões de interesse. Os movimentos corporais apresentados no seu desenvolvimento incluem as mãos, onde elas vão conseguir abanar, bater com os dedos, ou todo o corpo que fará com que ela se balance se incline ou se mexa com mais facilidade. Esta patologia faz com que a criança também apresente anomalias posturais, andar na ponta dos pés, que ao longo do artigo iremos comentar mais sobre estes detalhes da marcha do autismo, movimentos estranhos das mãos e posturas corporais estranhas. Estas são um pouco das características dentro do desenvolvimento motor de um autista, que é um desenvolvimento muito acima do esperado para uma pessoa com retardo mental. Uma das características que se deve destacar também, que muitas vezes os autistas preocupam-se com objetos inanimados, como a luz, a água corrente ou até mesmo objetos giratórios. Isso tudo vai chamar muito a atenção do autista e que muitas vezes é capaz de satisfazê-los por horas. (VILA, et al., 2009). O autismo, porém não é uma doença específica, mas sim, é resultante de uma perturbação do desenvolvimento embrionário, contudo, não é possível o diagnóstico pré-natal desta patologia, nem este se manifesta por quaisquer traços físicos daí que o seu diagnóstico não seja, em princípio, possível de ser feito nas primeiras semanas ou meses de vida. (REGO, 2012). Nas brincadeiras, então, observa- se que a criança possui ausência de jogo simbólico, manipulação gestual e visual excessiva dos brinquedos, objetos indefinidamente manipulados da mesma forma. Dentro da linguagem e cognição se o desenvolvimento cognitivo está diminuído, se Caxias do Sul – RS, de 27 a 29 de Maio de 2014 II Congresso de Pesquisa e Extensão da Faculdade da Serra Gaúcha (FSG) 363 apresenta emissão de ruídos bizarros, produção e compreensão da linguagem diminuída e tonalidade da voz alterada. Dificuldade em se relacionar com as pessoas. Défices sensoriais e motores que irão apresentar fixação do olhar, inspeção obsessiva dos objetos, diminuição ou aumento da reatividade ao som ou outros estímulos sensoriais (por exemplo, a dor), diminuição do nível de atividade e das habilidades motoras, maneirismos motores estereotipados e repetitivos. Por fim, alterações nas funções relacionadas com o sono, atenção e alimentação. (REGO, 2012). Para identificar esta patologia, o pediatra é quem faz o diagnóstico, onde ele irá avaliar inúmeros fatores tanto genéticos como cognitivos e motores ao longo do desenvolvimento da criança. Deve confiar nos relatos dos pais, ter um bom julgamento clínico e habilidade para reconhecer os critérios base de comportamento. Ele deve observar na comunicação do paciente, se o olhar é vago e ausente, com dificuldade de fixar. Se possui ausência de sorriso social, sem interesse social e prazer compartilhado (negação de contato físico), ausência de resposta ao nome, coordenação dos diferentes modos de comunicação. Nos Estados Unidos, e em muitos outros países, a média de idade das crianças diagnosticadas tem sido de 3 a 4 anos, porém mesmo assim, muitos pais já começam a notar que existe algum problema com a sua criança antes do segundo ano de vida e, em alguns casos, até no primeiro ano de vida da criança. No Brasil, muitas crianças ainda permanecem com um diagnóstico sem resultado preciso até as idades de 6 ou 7 anos e até mesmo por mais tempo. (SILVA; MULICK, 2009). O tratamento no autismo é muito complexo, usam-se medicações para a redução dos sintomas apresentados por esta patologia, representados principalmente por agitação, agressividade e irritabilidade. Este tratamento deve se estender por longos períodos, exigindo dos profissionais que tratam estas pessoas uma monitoração constante para que tenham uma dimensão exata do problema. (ASSUMPÇÃO; PIMENTEL, 2000). Os casos de autismo têm crescido de forma muito elevada em todo o mundo, especialmente durante as últimas décadas. (SILVA; MULICK, 2009).Esta patologia atinge cerca de vinte entre cada dez mil nascimentos, sendo que os casos mais registrados são do sexo masculino, e sua sintomatologia aparecerá antes dos três anos de idade (ROCHA; GUERREIRO, 2006). Análise da Marcha Caxias do Sul – RS, de 27 a 29 de Maio de 2014 II Congresso de Pesquisa e Extensão da Faculdade da Serra Gaúcha (FSG) 364 Marcha humana pode ser definida como uma série de movimentos alternados rítmicos, nas extremidades inferiores e do tronco, o qual permite o movimento do corpo, através da ação coordenada de cada um dos componentes que compõem o sistema locomotor humano. Ela pode ser afetada por um grande conjunto de lesões e doenças que alteram significativamente as dinâmicas naturais de movimento. (CIFUENTES et al., 2010). Desenvolvimento Motor do Autista O autismo é um transtorno do desenvolvimento caracterizado principalmente pela prejudicada interação social e comunicação, padrões repetitivos e estereotipados de comportamento (APA apud, 1994). As pessoas com autismo demonstram também uma grande variedade de sintomas motores incluindo: alterações no desenvolvimento motor (PROVOST apud et al.2007; Teitelbaum et al, 1998), hipotonia , rigidez muscular, acinesia e bradicinesia ( DAMASIO apud e MAURER, 1978; KOHEN apud- RAZ et al, 1992). Crianças autistas podem ter comprometidas suas atividades de vida diária, devido a esses padrões motores de marcha alterados, podendo levar à dor, fadiga e stress das articulações, afetando assim suas capacidades cinéticas funcionais. (CALHOUN; LONGWORTH; CHESTER, 2010). Segundo Esposito et al., (2010) muitos estudos têm destacado que o diagnóstico precoce de autismo pode levar a uma melhoria significativa nas condições de vida das crianças. Por esta razão, a busca por bio-marcadores da síndrome é extremamente importante. Embora haja controversias, o desenvolvimento motor tem sido frequentemente implicado como um bio-marcador precoce de autismo. As desordens do desenvolvimento do trato motor podem ser identificadas antes mesmo que as desordens sociais e anormalidades linguísticas. Vários estudos têm como foco o desempenho motor em crianças e adultos com autismo, no entanto, poucos deles têm investigado essas alterações motoras mais precocemente. As conclusões sobre crianças e adultos com autismo mostram alterações: de equilíbrio, movimentos repetitivos, padronizados e estereotipias motoras. (ESPOSITO et al., 2010). Teitelbaum apud et al. (1998), realizou estudos de transtornos de desenvolvimento motor nos primeiros meses de vida, analisando o sentar, o engatinhar, o ficar em pé e o andar. Encontrando já nesta fase, padrões de assimetria de movimento, alguns reflexos ainda não inibidos na idade apropriada em desenvolvimento, enquanto outros não apareceram quando deveriam, como os reflexos de proteção ao cair, atraso no desenvolvimento dos estágios de Caxias do Sul – RS, de 27 a 29 de Maio de 2014 II Congresso de Pesquisa e Extensão da Faculdade da Serra Gaúcha (FSG) 365 caminhar e posicionamento anormal de marcha. Estas anormalidades foram atribuidas à retenção anormal de reflexo primitivo devido à um sistema neural imaturo. Esposito e Venuti apud (2008), relatam que crianças com diagnóstico tardio de transtorno autista, apresentaram problemas no padrão motor da marcha, onde utilizavam a ponta dos pés para tal, mostraram também uma postura assimétrica do braço durante a caminhada e anomalias no movimento geral. Os autores sugerem que o movimento anormal do braço, pode estar relacionado com o controle do equilíbrio, sugerindo assim um envolvimento do cerebelo, devido ao seu papel na coordenação motora e controle de balanço. Tal como sugerem Leary e Hill apud (1996) as anomalias de movimento devem ser vistas como um problema neurológico, sendo um sintoma principal de autismo ao invés de uma função adicional. Com base nesta hipótese, anormalidades no sistema motor podem ser mais facilmente avaliadas em comparação com outros sistemas das funções cognitivas. O movimento pode ser considerado um marcador confiável para que haja um diagnóstico do autismo. (NAYATE apudet al., 2005). Nos últimos anos, o movimento tem sido considerado como um possível sinal precursor do autismo. (ESPOSITO e VENUTI apud, 2008). 2 METODOLOGIA O objetivo deste estudo é realizar uma revisão bibliográfica de forma sistematizada sobre o transtorno autista, buscando dados a respeito do quadro clínico, diagnóstico, classificação, tratamento, incidência e com enfoque maior na questão de alteração da marcha. Este trabalho foi elaborado através das bases de dados do PubMed, Scielo e Elsevier. No PubMed a busca foi feita através de três descritores: autismo and gait and disorders; onde foram encontrados 65(sessenta e cinco) artigos científicos. Já no Scielo foi feita a busca com os seguintes descritores: transtorno, autismo e marcha, obtendo-se 30 (trinta) artigos. Destes, foram limitados os artigos em língua portuguesa e língua inglesa que estavam disponíveis online para acesso. Foram selecionados os artigos de casos, clínicos e experimentais. Onde 90 artigos não foram utilizados, pelo fato de não estarem de acordo com o interesse da pesquisa e com os critérios de inclusão. 3 RESULTADOS Caxias do Sul – RS, de 27 a 29 de Maio de 2014 II Congresso de Pesquisa e Extensão da Faculdade da Serra Gaúcha (FSG) 366 Após realizar a busca nas bases de dados mencionadas anteriormente, foram encontrados 5 (cinco) artigos, sendo 2 (dois) do PubMed e 3 (três) do Scielo. Podemos encontrar os resumos dos artigos abaixo: Tabela 1 Resumo dos Artigos Encontrados Autor Michael J. W et al Ano 2013 Tipo de estudo Experimental Nº de pctes 09 Victoria L. C et al 2012 Experimental 14 5 a 9 anos Calhoun M. et al 2010 Experimental 12 5 a 9 anos Esposito G. et al 2010 Experimental 55 crianças divididas: 20 com transtorno autista; 20 com desenvolvimento normal e 15 com atrasos de etiologia mista 16 crianças com transtorno autista e 16 crianças saudáveis 12 a 14 anos Nobile M et al 2011 Experimental Faixa etária 16 a 22 anos Sexo 1Fe8M Resultados Andar mais lento, com passos curtos. Em posição de postura balançam membros superiores. Não mencionado Não houve diferença na média de simetria e velocidade entre o autismo e grupo controle. 10 M e 2F Diferenças significativas entre o autismo e grupo controle foram encontradas para cadência, e pico de quadril e o tornozelo e cinética. Não mencionado Os resultados identificaram diferenças significativas nos padrões de marcha entre o grupo de crianças com transtorno autista , em oposição à grupos de controle 6 a 14 anos 12 M e 6 F Redução global de amplitude de movimento (ADM) para articulações ( quadril, joelho e tornozelo) durante todo o ciclo da marcha e, ao o dedo do pé -off , uma menor flexão plantar do tornozelo , e uma maior flexão do joelho. Legenda:Pctes = pacientes, F= sexo feminino, M= sexo masculino e ADM= Amplitude de movimento. 4 DISCUSSÃO Conforme Michael J.W et al, não notou-se diferença nas bases de apoio do grupo de nove pacientes em análise. Os pacientes demonstram uma variação na posição dos pés em relação aos controles de linha de marcha em progressão, isto é consistente com os dados de neuro-anatômicos e neuro-imagiologia demonstrando aberrações significativas do cerebelo e os gânglios basais. Há evidências claras de que as diferenças no cerebelo devem ter ocorrido de má formação durante o desenvolvimento embrionário precoce. Segundo Victoria L.C et al, não há estudos anteriores que examinaram a simetria da marcha usando a captura de movimento em crianças mais velhas com autismo. Já em crianças Caxias do Sul – RS, de 27 a 29 de Maio de 2014 II Congresso de Pesquisa e Extensão da Faculdade da Serra Gaúcha (FSG) 367 e bebês revelaram assimetrias no movimento, este estudo porém não encontrou diferenças significativas nos dados espaço-temporal ou índices de simetria entre o grupo de autismo e os controles pareados por idade. O estudo de Calhoun M. et al concluiu que a marcha padrão de crianças com autismo é significativamente diferente devido aos dados de controle baseado em bases plantares e ângulos do quadril e tornozelo. Indicam que a fraqueza plantar é uma possível causa de alteração nos padrões de marcha. No quadril a diminuição da extensão do movimento pode ser parcialmente devido ao aumento da flexão do quadril durante a marcha. No entanto, o aumento da flexão da pelve é incerto. Este estudo analisou dados de marcha utilizando métodos de parametrização. O objetivo de Esposito G. et al foi analisar a marcha na idade em que as crianças atingem a autonomia andando . Usando dois instrumentos específicos para a observação de andar e de simetria durante a caminhada foram identificados diferenças nos padrões da marcha de crianças com autismo por oposição aos controles. Durante os estudos experimentais observou-se maior assimetria em crianças do espectro autista do que as demais do grupo controle. A partir deste ponto de vista pode-se correlacionar que o motor assimétrico poderia ser a expressão atípica de assimetria hemisférica ou de um distúrbio da conectividade do cérebro que parecem caracterizar o desenvolvimento do cérebro no início do autismo. Na análise da marcha realizada por Nobile M et al temos uma percepção de uma marcha caracterizada mais dura com alterações posturais do tronco e dificuldades muito significativas para manter uma linha reta. Os dados obtidos sugerem a presença de uma deficiência generalizada nos movimentos envolvendo não apenas as habilidades motoras básicas (parâmetros lineares da marcha), mas também de controle motor aonde envolve o processo de integração de informações e processamento. O estudo revelou não só o envolvimento da região fronto-gânglios basais do estriado e a região do cerebelo, mas também um possível déficit na integração da parte sensório-motora entre as conexões fronto-cerebelo-tálamo-frontal. 5 CONCLUSÃO Caxias do Sul – RS, de 27 a 29 de Maio de 2014 II Congresso de Pesquisa e Extensão da Faculdade da Serra Gaúcha (FSG) 368 Através da análise de dados acima, pode-se concluir que as bibliografias e pesquisas científicas trazem como resultados de pesquisas experimentais assimetria na marcha típica do autista, redução na amplitude de movimentos, dificuldade de seguir linha de projeção de marcha bem como alteração nos ângulos de quadril, tornozelo e joelhos. As hipóteses de causa destas disfunções se baseiam no déficit da conexão das redes sensório-motoras destes indivíduos, afetando parte frontal, cerebelo, gânglios da base e tálamo. Os estudos encontrados se baseiam na análise mais de crianças e bebês do que de jovens e adultos, portanto ainda se faz necessário um maior empenho em futuras pesquisas baseadas em neuroimagens, análise biomecânica e função neuromuscular, para auxiliar na funcionalidade de pacientes com diagnóstico de autismo, colaborando para o melhor entendimento da base neural do sistema motor destes pacientes e qualificando métodos de diagnóstico e reabilitação desta patologia. 6 REFERÊNCIAS ASSUMPÇÃO, Francisco B; PIMENTEL, Ana Cristina M. Autismo Infantil. In Revista Brasileira de Psiquiatria. Vol.22. Nº 2. São Paulo. Dec 2000. Disponível em:< http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-44462000000600010&script=sci_arttext>. Acesso em 18 de outubro, 2013. BOSA, Cleonice; CALLIAS Maria. Autismo: breve revisão de diferentes abordagens, 2000. Disponível em: http://www.educadores.diaadia.pr.gov.br/arquivos/File/2010/veiculos_de_comunicacao/PRC/ VOL13N1/17.PDF>. Acesso em 16 de outubro, 2013. 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