et al. - anakarkow

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) “[...] emergiu da interpretação e integração de
princípios e conceitos de importantes abordagens da psicoterapia e da aprendizagem” (BORBA,
2005, p. 23). Dentre as abordagens que contribuíram para o surgimento da TCC “[...] destacam-se
a psicologia animal, o Behaviorismo Metodológico, o Neobehaviorismo, a Análise Experimental do
comportamento, o Behaviorismo Radical, a teoria de Aprendizagem Social, a terapia RacionalEmotiva-Comportamental e a Terapia Cognitiva” (BORBA, 2005, p. 23). É necessário destacar as
abordagens cognitiva e comportamental, que de fato deram origem a TCC, onde a ação
terapêutica destas agem na alteração das relações entre o comportamento e seus determinantes
ambientais ou cognitivos. Os terapeutas comportamentais e/ou cognitivos passam a utilizar das
duas abordagens de forma integrada, se tornando orientação cognitivo-comportamental.
A TCC teve seu início entre as décadas de 60 a meados de 70, quando Aaron Beck entrou
em conflito com o dogma freudiano e assim modificou o tratamento da depressão e de outros
transtornos mentais com sua técnica cognitiva. Segundo Abreu (2002, p. 277) salienta que:
[...] a partir da década de 60 que o esforço de vários pesquisadores, dentre eles
Michael Mahoney, Aaron Beck e Albert Ellis, fez com que os primeiros passos
fossem efetivamente dados. [...] o foco de estudos de Mahoney, esteve voltado
aos processos cognitivos, enquanto o trabalho de Beck estava focado no
tratamento da depressão.
O termo terapia cognitiva inicialmente foi utilizado por Beck, que juntamente com Albert Ellis,
Lazarus, Mahoney, e outros, se destacam por serem os primeiros a escreverem sobre o
tratamento dos transtornos emocionais.
O psicanalista Beck observou durante seus
atendimentos “[...] certas características no processamento cognitivo de seus pacientes
deprimidos e a relação destas como sintomas por eles apresentados” (RANGÉ, 1995, p. 89).
Para Dobson, Backs- Dermott, Dozois ( 2000 apud KNAPP, 2004, p. 44) “o desenvolvimento
da terapia cognitivo comportamental se deu em um momento histórico em que as abordagens
dominantes eram a psicanálise, o behaviorismo e, em menor escala, o humanismo”. Vários
fatores que contribuíram para o desenvolvimento da terapia cognitivo-comportamental (KNAPP,
2004) auxiliando no seu crescimento e identificação:
Em primeiro lugar o fator que levou ao desenvolvimento foi “[...] a insatisfação
com os modelos estritamente comportamentais do comportamento humano era
cada vez mais evidente no final dos anos 60”. E segundo “[...] a medida que a
insatisfação com o modelo restrito não-mediacional de estímulos e resposta do
comportamento aumentava, o modelo psicodinâmico de personalidade e de
terapia, que mantinha a posição de perspectiva alternativa mais forte, continuava
sendo rejeitado”. O terceiro fator diz respeito “[...] as intervenções
comportamentais ou não-cognitivas eram irrelevantes para alguns problemas, tais
como o pensamento obsessivo. O enfoque em sintomas comportamentais para
mudança nesses transtornos não era inadequado ou ineficaz; entretanto,
problemas inteiros ou seus principais componentes ficavam sem tratamento”. O
quarto fator para o desenvolvimento foi “[...] a crescente atenção dada aos
aspectos cognitivos do funcionamento humano na psicologia em geral, com
desenvolvimento, pesquisa, estabelecimentos de diversos conceitos mediacionais
na psicologia experimental. [...] a crescente identificação de diversos terapeutas e
teóricos como de orientação cognitivo-comportamental [...]” é o quinto fator. O
último fator diz respeito a identificação “[...] nas pesquisas de resultados
geralmente positivos das intervenções cognitivo-comportamental, as quais se
mostraram igualmente ou mais eficazes do que as abordagens estritamente
comportamentais.
Beck em 1970 fundou o Centro de Terapia Cognitiva, onde dirigiu até o ano de 1995,
juntamente de seus discípulos e colaboradores desenvolveu a Terapia Cognitiva (TC) como um
novo sistema de psicoterapia, foi influenciado pelo construtivismo, pela fenomenologia e por
filósofos clássicos a expandir os limites e aprimorar os métodos da psicoterapia. Como nesta
época estavam afastados a psicanálise e o behaviorismo radical por vários de seus adeptos,
destacavam-se outras abordagens como esta em discussão. Neste sentido Rangé (1998 a apud
BORBA, 2005, p. 28) enfatiza que “[...] houve uma mudança paradigmática do modelo de saúde
existente na década de 60 e que representou a passagem do modelo médico para o modelo
psicossocial”.
No modelo médico existia a idéia de “curar” o paciente e a crescente insatisfação pela
incapacidade de gerar diagnósticos válidos e fidedignos abrindo espaço para o modelo
psicossocial, onde de fato a psicoterapia tradicional não conseguia transmitir sua efetividade
(BORBA, 2005).
Entre as teorias comportamentais e cognitivas podem ser identificados alguns pontos em
comum, tais como:
[...] a semelhança metodológica, no sentido de visarem um estudo objetivo,
baseado em evidências, cientificamente comprovado, o desenvolvimento das
hipóteses e práticas sistematizadas, que pudessem ser sistematizadas, que
pudessem replicadas por outras pessoas, o pradigmatismo, pelo objetivo de
aplicar o conhecimento desenvolvido, a perfeita compatibilidade entre as
intervenções cognitivas e comportamentais, que maximizam de vida de uma
pessoa, e a noção de que grande parte dos problemas apresentados por um
indivíduo tem a ver com sua história de aprendizagem (BORBA, 2005, p. 29).
O surgimento da (TCC) no Brasil tem se proliferado nos últimos 15 anos, através de
atendimentos clínicos e cursos nessa abordagem em clínicas e institutos. Por ser um “[...] modelo
integrado, a fundamentação científica, o curto prazo, a eficácia e a aplicabilidade a uma ampla
gama de transtornos, evidências que lhe tem assegurado o respeito de cientistas, clínicos e
pacientes ao redor do mundo” (PSIQUE, ano I, nº3). Segundo Edela A. Nicoletti em seu artigo a
evolução da terapia cognitiva no Brasil , o primeiro centro de orientação cognitiva se estabeleceu
em 1992, em São Paulo, no Rio de Janeiro em 1996 nucleos de TCC se estabeleceram tendo
como destaque o representante Bernard Range, sendo este conhecido por sua contribuição ao
desenvolvimento da Terapia Comportamental no Brasil. Recentemente em Florianópolis foi criado
o Instituto Catarinense de Terapia Cognitiva (ICTC) coordenado pelo psicólogo Marco Callegaro
(PSIQUE, ano I, nº 3).
Em meados da década de 70 ocorreu o grande desenvolvimento e reconhecimento da
terapia comportamental devido ao surgimento de técnicas novas especialmente no tratamento de
fobias, obsessões e disfunções sexuais (LIMA e WIELENSKA, 1993 apud BAHLS e NAVOLAR,
2004, p. 7). De acordo com Hawton et al. (1997), foi nesta época que Lang, Rachman e outros
desenvolveram a idéia de que um problema psicológico poderia ser compreendido sob três
enfoques diferentes (ou “três sistemas”) ligados entre si tais como os sistemas comportamental,
cognitivo/afetivo e fisiológico. Esta idéia representou uma quebra com a visão unitária dos
problemas psicológicos que até então existia” (BAHLS e NAVOLAR, 2004, p. 7).
Hammen e Glass (1975 apud Hawton et al., 1997), desenvolveram estudos com pacientes
depressivos e perceberam que apesar de os pacientes realizarem com maior freqüência
atividades agradáveis (ao contrário do que se pensava a partir de trabalhos anteriores), era
comum que avaliassem negativamente tais atividades e o seu desempenho em realizá-las. Estes
fatos chamaram a atenção para influência dos fatores cognitivos na forma como um indivíduo
reage aos fatores do meio e na constituição das psicopatologias, contribuindo assim para que
muitos terapeutas comportamentais passassem a utilizar também conceitos e técnicas cognitivos
na prática clínica” (BAHLS e NAVOLAR, 2004, p. 7).
TEORIA E PRÁTICA
A Terapia Cognitivo-Comportamental “[...] é um termo genérico que abrange uma variedade
de mais de 20 abordagens dentro do modelo cognitivo e cognitivo-comportamental” (MAHONEY e
LYDDON, 1988, apud KNAPP, 2004, p. 19), em diversos transtornos neuropsiquiátricos vem
comprovando sua eficácia no tratamento.
A abordagem da terapia cognitiva comportamental diz respeito a um sistema integrado de
psicoterapia, cientificamente fundamentado e associado a aos modelos de personalidade, de
psicopatologia e ao modelo aplicado. Quando Aaron Beck propôs o modelo cognitivo de
depressão, ou seja, “[...] a depressão na Terapia Cognitiva, assim como os demais transtornos
psiquiátricos, é tratada levando o paciente a identificar e alterar estes pensamentos disfuncionais
(BIGGS e RUSH, 1999; SHAW e SEGAL, 1999: BAHLS e BAHLS, 2003 apud BAHLS e
NAVOLAR, 2004, p. 8), resultando então no surgimento da psicoterapia e conceituando a
depressão como transtorno de pensamento e não um transtorno emocional apresentou a TC
(terapia cognitiva) como um novo sistema de psicoterapia que contribui para a ampla gama de
transtornos – depressão, transtornos de ansiedade, transtornos alimentares, dependência
química, psicoses, terapia conjugal e familiar, etc.
Segundo Rangé (1996 apud Borba, 2005, p.32) o objetivo da TCC esta em “[...] auxiliar o
paciente a reconhecer e modificar padrões de pensamento e comportamentos disfuncionais, para
outros que sejam mais racionais, realistas e eficientes na direção de metas por ele desejadas”.
Sendo uma abordagem por tempo limitado (HAWTON et al. 1997), ativa, diretiva e estruturada
(RANGÉ, 1995, p. 90) este autor destaca que é:
[...] usada no tratamento de uma variedade de problemas psiquiátricos,
fundamentada no modelo cognitivo e caracterizada pela aplicação de uma
variedade de procedimentos clínicos como introspecção, insight, teste de
realidade e aprendizagem visando aperfeiçoar discriminações e corrigir
concepções equivocadas que se supõe basearem comportamentos, sentimentos
e atitudes perturbadoras.
É característica da TCC a sua ênfase no presente onde faz a avaliação mais realista
possível, e assim identificar as situações especificas que são as mais aflitivas para o paciente no
momento.
A atenção somente se volta para o passado quando o trabalho presente resultar
em pouca ou nenhuma mudança cognitiva, comportamental ou emocional ou
quando o clínico julgar importante entender como e quando as idéias
disfuncionais se originaram (e como atualmente afetam o indivíduo) (ABREU e
GUILHARDI, 2004, p. 284).
A TCC pode ser aplicada individualmente, em grupo, adultos, crianças e adolescentes. Em
transtornos orgânicos, contextos institucionais, corporativos, educacionais e em esporte, é
utilizada com grande eficiência para o tratamento. Por ser um método diretivo e semi-estruturado
se direciona a resolução de problemas, pois é colaborativa em um processo, ou seja, ambos
terapeuta e paciente possuem papel ativo no processo terapêutico. Onde o terapeuta “[...]
estabelece uma parceria com o cliente, num sistema de co-participação ativa em que são
estimuladas atividades de enfrentamento, realização pessoal e capacitação, com estratégias
cognitivas e comportamentais, dentro e fora do setting terapêutico” (BORBA, 2005, p. 32). Para
que a relação terapêutica seja efetiva é necessário como condição a empatia, ou seja, é essencial
estar presente em todo terapeuta cognitivo-comportamental o “[...] interesse genuíno, calor
humano, autenticidade [...]” (RANGÉ, 1995, p. 91). O processo psicoterapêutico segundo este
autor “é visto como um esforço colaborativo entre terapeuta e paciente [...] que, em conjunto,
estabelecem os objetivos da terapia e de cada sessão, o prazo e a duração do contrato
terapêutico”.
A TCC por utilizar do método socrático utiliza-se de “[...] perguntas que o terapeuta faz
para o paciente de modo que este possa questionar os fundamentos de seus pensamentos
automáticos e que, reconhecendo a essência destes, possa modificá-los” (RANGÉ, 1995, p. 91).
Desta forma ajuda o paciente a elaborar suas informações, “[...] para atingir seus objetivos de
mudança na situação problemática específica. [...] ensinar [...] recursos e habilidades para lidar
sozinho com novas situações com as quais se defronte no futuro” (RANGÉ, 1995, p. 92). O
trabalho de casa é outro método central da TCC utilizado para a eficácia do tratamento, pelas
sessões serem limitadas no tempo, “[...] o tempo fora das sessões pode ser eficientemente
utilizado para novas experiências e exercícios corretivos de suas crenças disfuncionais. A
resistência em realizá-los deve ser examinada nas sessões, de modo a detectar os possíveis
fatores que estimulem esta evitação” (RANGÉ, 1995, p. 92). É essencial que o terapeuta tenha
consciência da importância de seu papel no processo terapêutico contribuindo na aceitação e
resistências do paciente pelo tratamento.
PAPEL DO TERAPEUTA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
O terapeuta cognitivo-comportamental tem um papel ativo, colaborativo e educativo, J. Beck
(1995 apud ABREU e GUILHARDI, 2004, p. 282) traz as seguintes contribuições:
1. Auxiliar o paciente na identificação dos pensamentos automáticos e das crenças
disfuncionais associadas a eles;
2. Propor técnicas de reestruturação cognitiva, visando à modificação desses mesmos
pensamentos automáticos;
3. Levantar hipóteses sobre a categoria de crença central (desamparo ou pouca amabilidade)
da qual os pensamentos automáticos específicos parecem ter surgido;
4. Especificar a crença central preponderante;
5. Apresentar ao paciente sua hipótese sobre a
crença central, solicitando dele uma
confirmação (ou não);
6. Educar o paciente sobre crenças centrais em geral e sobre sua crença central especifica,
orientado-o a monitorar a (s) operação (ões) de sua crença central;
7. Começar a avaliar e modificar a crença central junto com o paciente, auxiliando-o a
especificar uma crença central nova e mais adaptativa.
A relação entre terapeuta e paciente envolve a empatia e a confiança, pois para que a
relação terapêutica seja efetiva “[...] são fundamentais a empatia e a assertividade do terapeuta.
[...] determinantes da mudança do comportamento durante a terapia” (KNAPP, 2004, p. 211)
envolvendo o processo que é semi-estruturado em certas tarefas entre as sessões. Para Hawton
(et al. 1997, p. 23) “o terapeuta deve mostrar solidariedade e preocupação pelos problemas e
dificuldades do paciente, sem emitir julgamentos; isso pode proporcionar grande alívio, sobretudo
se o paciente se sentir constrangido, culpado ou sem esperanças, como ocorre com freqüência”.
As características do terapeuta cognitivo-comportamental são essenciais no processo terapêutico
para que o paciente possa “[...] se sentir seguro para revelar informações importantes, e muitas
vezes perturbadoras” é preciso haver “[...] uma atmosfera de cordialidade e de confiança, sem
risco de censura” pelo terapeuta ao ter empatia “[...] com o paciente e estiver claramente
empenhado em ajudá-lo a superar as dificuldades existentes” (HAWTON; et al. 1997, p. 20).
PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO
A TCC é focal e breve, pois necessita de uma definição concreta e especifica dos problemas
do paciente e das metas terapêuticas. No início do tratamento o paciente é informado que “[...] a
terapia tem a função pedagógica destinada a ensinar a detectar e reduzir os seus sintomas, de
modo que possa, gradativamente, se tornar habilitado a conduzir a terapia sem a ajuda do
profissional” (ABREU e GUILHARDI, 2004, p. 283). Para que o paciente seja educado sobre a
abordagem cognitivo-comportamental é necessário:
Oferecer ao paciente um folheto impresso, contendo informações sobre a
doença, a disfunção e os princípios gerais da terapia é bastante útil para garantir
uma compreensão mais ampla do que será abordado durante as consultas que
se seguirão. (ITO et al., 1998 apud ABREU e GUILHARDI, 2004, p. 282).
O problema sendo conceituado é necessário se estabelecer o plano de tratamento com
metas e estratégias específicas, ou seja, identificar pensamentos padronizados e crenças que
podem vir a impedir de por em prática as metas e assim a melhora no tratamento. Desta forma
Abreu e Guilhardi (2004, p. 283) afirmam que a TCC “[...] ensina o paciente a colocar em foco, a
cada sessão, seus pensamentos e crenças disfuncionais, identificando, avaliando e respondendo
cada situação disfuncional”. Como as sessões são estruturadas a:
Cada atendimento é iniciado com a elaboração de uma agenda na qual o
paciente e o terapeuta sugerem os assuntos que gostariam de incluir, definindo
prioridades e organizando o tempo que será dedicado a cada tópico. [...] No final
de cada sessão [...] permitir que o paciente sintetize e registre claramente os
aspectos centrais debatidos na sessão. Ao se observar essa seqüência de
trabalho, o indivíduo consegue sistematizar as lições estudadas naquela sessão e
a utilidade desse aprendizado para as situações futuras. (ITO et al., 1998 apud
ABREU e GUILHARDI, 2004, p. 283).
Ao se estruturar por um meio de estilo focal, na TCC, “[...] as tarefas escolhidas no início [...]
corresponderão a um alvo que necessite de uma intervenção imediata, devendo respeitar [...] o
grau de capacidade do paciente para executá-las, a fim de não gerar frustrações desnecessárias”
(ABREU e GUILHARDI, 2004, p. 283). Neste sentido esta terapia utiliza de várias técnicas com o
propósito de modificar o pensamento, o humor e o comportamento do paciente. Por ser uma
terapia focada “[...] nos problemas e sintomas, colaborativas e envolvem demonstrações,
exercícios e tarefas de casa, uso de registros, instrumentos de automonitoramento e,
eventualmente, a realização de tarefas junto com o terapeuta” (CORDIOLI, p. 12).
O tempo é variável na TCC, desta forma Beck (1976 apud ABREU e GUILHARDI, 2004, p.
284) “sugere de quatro a quatorze sessões semanais para vários casos. [...] alguns pacientes
podem necessitar de 1 a 2 anos para modificar suas crenças e seus comportamentos
disfuncionais”. Enquanto que em algumas situações “[...] a melhora significativa dos sintomas
apresentam-se após doze a vinte sessões [...] o tempo de tratamento estará associado à
motivação e disponibilidade do cliente, assim como à natureza e à possibilidade de resolução”
(BECK e FREEMAN, 1993 apud ABREU e GUILHARDI, 2004, p. 284).
INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES
Existem evidências de indicações ao uso da TCC, em quadros clínicos que precisam ser
investigados com mais profundidade pelo fato de serem pouco estudados e por apresentarem
resultados contraditórios. Knapp (2004) cita as indicações ao uso da TCC no tratamento da
depressão, fibromialgia, insônia, transtorno de pânico e agorafobia, transtorno obsessivocompulsivo (TOC), transtornos de comportamentos infantis, esquizofrenia, bulimia nervosa, fobia
social, transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtornos de estresse pós-traumático
(TEPT), transtornos por uso de substâncias, síndrome da fadiga crônica, jogo patológico,
comportamento de automutilação, dispepsia não-ulcerosa, tricotilomania, personalidade borderina
e transtornos de personalidade e transtorno bipolar.
Para Knapp (2004, p. 164) “não há contra-indicações [...] ao uso da TCC. É recomendado
uma análise de cada pessoa, problema ou situação”.
PRINCIPAIS TÉCNICAS
Sendo o objetivo da terapia cognitiva “identificar, examinar e modificar as cognições
distorcidas ou disfuncionais em três níveis [...] os pensamentos automáticos (PA) [...] crenças
intermediárias (pressupostos subjacentes e regras) [...] e [...] crenças nucleares (esquemas)”
(KNAPP, 2004, p. 133) a mudança cognitiva produz modificação no comportamento e vice-versa.
Segundo Knapp (2004) existe as técnicas cognitivas citadas acima e as técnicas comportamentais
que tem o propósito em sua intervenção comportamental “[...] aumentar o comportamento positivo
enquanto diminui o negativo” (LEAHY, 1996 apud KNAPP, 2004, p. 153).
Os pensamentos automáticos um dos níveis a serem identificados pela técnica cognitiva
podem ser palavras, imagens ou memórias, podem ocorrer antes mesmo da situação em si,
durante ou posteriormente à situação. É necessário segundo Knapp (2004) perguntar diretamente
sobre os pensamentos que estão passando pelo pensamento do paciente, e assim identificar
mudanças ou intensificações do humor durante a sessão, a descrição de uma situação ocorrida
fora da sessão, o foco das emoções, foco nas situações, recriação de situação vivenciada pelo
paciente, role-play do que foi vivenciado, a utilização de uma imagem que passou pela cabeça ou
que melhor descreve o pensamento, o terapeuta sugere um pensamento plausível que o paciente
pode ter tido, o terapeuta sugere um pensamento contrário ao que pode ser esperado na situação,
sugestão de pensamentos derivados da prática clínica, a obtenção de pensamentos que uma
pessoa próxima do paciente poderia ter, a conversão da incerteza em possibilidade, conversão de
perguntas em afirmações.
Beck (1976 apud KNAPP, 2004, p. 133) destaca que “[...] a terapia cognitiva não é definida
pelas técnicas que são empregadas, mas pela ênfase que o terapeuta dá ao papel dos
pensamentos na causa e na manutenção dos transtornos”.
Neste sentido para que as técnicas utilizadas pela TCC sejam efetivamente desempenhadas
é necessário que o profissional seja um bom estrategista, saber dirigir o processo terapêutico,
“sempre com base no desenvolvimento de um bom relacionamento terapêutico e fundamentado
no método de questionamento socrático e na colaboração empírica [...]” (KNAPP, 2004, p. 133)
levando o paciente a descobertas e mudanças.
Segundo Rey e Pacini (2006) técnicas como a de relaxamento, de treinamento de
habilidades sociais, reestruturação cognitiva e de exposição são utilizadas como ferramentas para
o tratamento da TCC.
ÁREAS DE ATUAÇÃO
As áreas de atuação da TCC, segundo Rangé (1995) estão voltadas para os seguintes
campos:




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
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


Medicina comportamental;
Neuropsicologia comportamental;
Instituições de saúde;
Instituições escolares;
Instituições de trabalho;
Psicologia e odontologia;
Enfermarias psiquiátricas;
Manejo do estresse;
Psiquiatria e psicofarmacologia;
Psicobiologia da ansiedade;
Análise experimental do comportamento na posição sentada: ergonomia do mobiliário
escolar;
 Separação conjugal;
Segundo Caballo (2007) a TCC utiliza suas técnicas de intervenção em:

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
Catástrofes e primeiros socorros;
Pessoas que tem problemas com álcool;
Tratamento do tabagismo;
Tratamento do vício em heroína e cocaína;
Transtornos da alimentação;
Transtorno da obesidade;
Transtornos do sono;
Tratamento cognitivo-comportamental de parafilias;
Enfrentamento do estresse;
Tratamento das cefaléias;
Síndrome pré-menstrual;
Intervenções com HIV / AIDS;
Intervenção psicológicas com pessoas na fase final da vida;
Transtornos da personalidade;
Problemas conjugais;
Problemas familiares;
Controle da ira;
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2004.
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REY, Gustavo J. Fonseca D’El; PACINI, Carla Alessandra. Terapia cognitivo-comportamental da
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PSIQUE. (Edição Especial Ciência e Vida) Terapia Cognitiva e construção do pensamento. São
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